Qualità e risk management in area pediatrica

Cosa s i in te n d eco n ilte rm in e
“bestp ra ctice ? ”
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Co
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ra ctice ?
.partendo dall’assunto:
“tutto ciò che si fa può essere svolto in modo migliore!”
(Santullo,2004)
3
“Standardize to Excellence: Improving the Quality and
Safety of Care with Clinical Pathways”
Paul Kurtin, MDa,*, Erin Stucky, MDa,b
Pages 883-904 in “Pediatric Quality”
Guest Editors: Leonard G. Feld Md, PhD, MMM, FAMD, FAAP. (August 2009 – Vol. 56, issue 4)
Pediatric.theclinics.com, Agosto 2009.
The first of five barriers or challenges to high quality care addressed
by clinical pathways is the widespread unnecessary variation in care.
A second barrier to high quality care that is addressed by clinical
pathways is the gap between knowledge and practice.
4
The third barrier to high quality care addressed by clinical pathways is the failure of
many physicians to appreciate,understand, andworkwithin the complex systems of
care that existwithin hospitals today.Inpatient care is multi- and interdisciplinary
and involves a large number and variety of patient-provider interactions and
therapeutic
Interventions.
• Un report del 2005 del Joint Commission stabilisce che la principale causa
del 70% di più di 2400 eventi avversi è il fallimento della comunicazione tra
operatori o tra operatori efamiglie.
• D
i questo 70% di eventi,il 75% di pazienti è morto in seguito a questofallimento.
• Ibambini costituisconoun evento ancora piùvulnerabile perché lo staff spesso non
comunica o non può comunicare direttamente con loro ma con referenti quindi
riceve e basa l’anamnesi, gli interventi clinico-assistenziali e le terapie su dati
riferiti che possono costituire, quindi, una probabile maggiore fonte di
errore(Rockland,2002).
5
“Standardize to Excellence: Improving the Quality and Safety of Care
with Clinical Pathways”
• Afourth challenge to high quality care that is addressed by
clinical pathways and currently attracting a great deal of
national attention is the need to improve patient safety.
• The fifth challenge to high quality care addressed by
clinical pathways is the slow adoption and routine use of
practices by providers that can improve clinical
outcomes and patient safety.
6
o n im plem en ta re n
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tip o lo g
ie d ir is vo lt i:
RISCHIO CLINICO:
Riguarda anche
l’attività assistenziale
RISCHIO ECONOMICO:
Riguarda soprattutto
l’azienda sanitaria, manageriale
Il rischio manageriale
deriva dal rischio
Clinico ..
7
La qualità è il livello di salute più elevato possibile,
ottenibile con i mezzi più desiderabili ed
utilizzabili allo scopo.
(Donabedian)
La qualità è una proprietà dell’assistenza e si valuta
Attraverso due ambiti
1. AMBITO TECNICO:
utilizzando la scienza medica ed infermieristica
e la tecnologia per massimizzare i benefici per la
salute limitando i rischi
2. AMBITO INTERPERSONALE:
ottimizzando il grado di conformità ai
valori, norme ed attese dei pazienti e dei professionisti
coinvolti nell’assistenza al malato.
8
e st P
“B
ra ctice ? ”
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u
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ozia to ”tra :
- fornitori del servizio (i Professionisti)
- i fruitori ( Clienti/Utenti/Pazienti)
- coloro che controllano ad alto livello le risorse
(Manager, Politici)
9
appropriati
efficaci
Approccio clinico e
Assistenza infermieristica
di qualità quando risultano..
sicuri
accessibili
efficienti
i danni ai pazienti conseguenti a errori nella gestione
della terapia farmacologia sono tra i più diffusi eventi avversi
( Rothschild et al., 2002).
Ma all’interno, ad esempio, di un reparto pediatrico…
quali criticità possono minare la best practice?
0
1
10
efficace
efficiente
sicura
Centrata sul
paziente,
appropriata
IOM: le sei
dimensioni
della qualità
nell’assistenza
Imparziale ed
accessibile
tempestiva
Intendendo, quindi, con i vari termini:
Efficace: cioè capace in una situazione reale e documentata di raggiungere gli obiettivi
stabiliti e di soddisfare le necessità del fruitore.
Appropriata: cioè indicata per quel particolare utente tenendo conto delle sue effettive
condizioni, risorse, esigenze.
Efficiente: ( cioè costo-efficace) capace di raggiungere gli obiettivi fissati,
prevedendo, al contempo, un uso ottimale delle risorse disponibili..
Imparziale, cioè Accessibile a tutti: quindi, di facile accesso per il fruitore;
con la necessità, di abbattere le barriere economiche, organizzative, culturali,
emotive..
Sicura: cioè possibilmente tale da comportare il minimo rischio per l’utente.
Tempestiva: senza lunghe attese e latenze per i fruitori.
11
Making the Case to Improve Quality and Reduce Costs in
Pediatric Health Care
Ramesh C. Sachdeva, MD, PhD, JD, FAAPa,b,c, ShabnamJain, MDd,*
Pediatr Clin N Am 56 (2009) 731–743
..A recent study found that among 1000 children in
12 independent children’s hospitals, 1 in 15
children was exposed to wrong medications, side
effects, or drug interactions..
(Takata GS, Mason W, Taketomo C, et al. Development, testing, and findings of a pediatricfocused trigger tool to identify medication-related harm in US children’s hospitals. Pediatrics
2008;121:e927–35)
12
Governocli(clinagover)cioè.
atenziocm
vgrlsp.
•
Necessità di creareun contesto in cui i servizi sanitari si rendono responsabili
del miglioramento continuo dellaqualità clinica e dell’assistenza mantenendo
elevati livelli di prestazione e creandoun ambiente che favorisca l’espressione
dell’eccellenza clinica
Si attua attraverso:
Programmi di miglioramento dellaqualità, formazione, ricerca..
Valutazione delle tecnologie sanitarie (attrezzature, strumenti, procedure, interventi..)
Audit (metodi di valutazione che paragonano, in base a dei criteri, l’attività condotta conun sistema
predeterminato di riferimento)
Gestione dei rischi
Supervisione clinica
.
[ tratto da“Afirst class service: Quality in the new National Health Service,Departement ofHealth, 1998]
3
1
13
Definizione di qualità:
• Capacità di migliorare lo stato di salute e di
soddisfazione diuna popolazione nei limiti
concessi dalle conoscenze, dalle tecnologie, dalle
risorse disponibili e dalle caratteristiche
dell’utenza.
(Calamandrei e Orlandi, 2009)
L. Specialistica - Management in
Pediatria - P. Sabbion
14
Obiettivi del governo clinico :
• Centralità del cittadino
• Valorizzazione del personale
• Qualità delle prestazioni fornite
L. Specialistica -M
anagement inPediatria -P.
Sabbion
5
1
15
I principali punti del governo clinico:
.1
2.
3.
4.
5.
Esperienza del paziente al centro dell’assistenza
Elaborazione delle informazioni
Interventi di miglioramento della qualità
Supporto degli operatori sanitari sul posto di lavoro
Componenti basilari ( leadership e strategie di pianificazione dei
servizi).
Elementi del governo clinico:
Formazione
Audit clinico
Efficacia clinica
Risk management
ricerca
L.Sp ecialis tic a -M
an agem en t in P
ed iat r ia -P
.
Sabb
io n
16
6
1
Gestione dei rischi: Perché ne parliamo??
È stato accertato che un incidente favorisce il verificarsi di
altri eventi avversi in quanto la demotivazione che
subentra dopo il fatto influisce negativamente sulla
performance del team e sulla qualità delle cure …
La maggior consapevolezza
dell’Utente ed il nuovo nursing..
Rendono l’infermiere
più soggetto al rischio di
denunce …
… inoltre..
L. Specialistica -M
anagement inPediatria -P.
Sabbion
7
1
17
In Neonatologia ed in Pediatria
l’attesa di vita per il paziente è enorme:
quindi il rischio od il potenziale danno
sia dal punto di vista clinico sia
dal punto di vista aziendale - manageriale
hanno maggiori implicazioni ..
18
Pediatric nursing audit:
valutazione e revisione della qualità dell’assistenza inf.ca, cioè
l’attivazione di metodologie volte al suo miglioramento.
• Qualità dell’assistenza inf.ca => caratteristiche oggettive…
indicatori di qualità: elementi che descrivono la qualità diun servizio
Di esito
Di struttura
Di processo
L. Specialistica -M
anagement inPediatria -P.
Sabbion
9
1
19
generico modello di un sistema produttivo
PATIENTS
INPUT
Esempio:
-Risorse umane
-Risorse strutturali
-..
PROCESSO
ORGANIZZATIVO
OUTPUT
STAFF
20
INDICATORI DI QUALITA’:
(Cavallo 2003):
STRUTTURA: di quali risorse si dispone*
PROCESSO: che cosa si fa, chi fa, come, quando,
perché.**
ESITO: che cosa si ottiene***
*le risorse in un indicatore di struttura riguardano:
attrezzature, materiali, operatori, ambienti, sistemi di registrazione;
ma anche formazione e qualificazione del personale, organizzazione del lavoro, ec.
**il processo comprende tutte le modalità con cui sono pianificate ed attuate
le prestazioni professionali.
***gli indicatori di esito riguardano gli elementi che si riferiscono al risultato finale
raggiunto in termini di soddisfacimento dei bisogni dell’utente, di acquisizione di
nuove conoscenze, di miglioramento del livello di autonomia nel soddisfacimento
dei bisogni assistenziali.
Se si vuole, quindi, parlare di qualità assistenziale, occorre prendere in considerazione
tutti gli aspetti espressi non solo dall’utente, ma anche dai professionisti che operano
in sanità e dai loro manager.
21
In ambito pediatrico vi è un eccessivo numero di misure con poca standardizzazione. Non è
sicuramente sufficiente applicare semplicemente gli indicatori degli adulti nelle giovani età
proprio per la specificità dell’ambito pediatrico così come indicato nella seguente tabella
(McDonald, 2009):
Table 1:Special considerations for pediatric measures
Children’s Health Consideration
Description
Implication for Measuremen
Differential epidemiology
(versus adult care)
Relatively healthy
Seldom have multiple
illnesses
Special populations
Measure preventive care
Risk adjustment is simpler
Targeted indicators are needed
Dependency
Parents or other adults
involved in financing,
decisions, care
Care evaluation depends on
information derived from more
resources
Demographics
From neonate to
adolescent
More poverty
More ethnically/racially
diverse
Sample sizes vary by group
Risk adjustment potentially more
complex
Development
Constantly changing
physically, emotionally,
and cognitively
Different measures by age
group or development stage
22
Per quanto riguarda la misura degli esiti, quindi degli outcomes,
si possono avere misure oggettive e misure soggettive.
Per esempio, in ambito intensivo, la misura della sopravvivenza
( es. la percentuale di mortalità infantile, o la quantificazione
del rischio clinico correlato alla sopravvivenza in una terapia intensiva)
può essere una misura oggettiva.
Gli indicatori soggettivi possono includere misurazioni sulla qualità della
vita e/o indicatori di patient-satisfaction.
Factors contributing to high health care costs:
_ New technologies, especially those related to diagnostic imaging
_ Specialty drugs
_ Population health status (including increasing rates of obesity)
_ Misaligned payment systems
_ Emphasis on subspecialty care
_ Lack of care coordination
_ Insurance administrative costs
_ Defensive medical practice (redundant, inappropriate,
or unnecessary tests and procedures)
( ricavato da: Ramesh et al.2009),
23
Un discorso preoccupante, in ambito pediatrico è il difficile
contenimento dei costi: - possibili strategie 
•
Evitare la “medicina difensiva”
•
Trovare nuove strategie per limitare l’uso improprio del pronto soccorso
•
Evitare i ricoveri impropri (dettati più da motivazioni legali o sociali che da reali esigenze
sanitarie)
•
M
antenere dei requisiti certificati di qualità all’interno dellePediatrie
•
Cambiare i regimi di pagamento dei ricoveri prediligendo, là dove possibile, tipologie di
ricovero breve come “Le Osservazioni Brevi IntensivePediatriche”per snellire i percorsi di
assistenza ed offrireuna risposta più agevole all’utenza
•
D
ivulgareun sistema trasparente di percorsi clinico-assistenziali basati sulla qualità. 
24
D
efinizione di spreco per l’Organizzazione mondiale
della Sanità:
• Ricoveri per eventi evitabili
• Semplici inefficienze
• D
iagnostica non necessaria terapie ed interventi di
pocovalore
• P
ercorsi diagnostici e terapeuticivariati a discrezione del
medico ma non supportati dalle condizioni del paziente o
dalle evidenze scientifiche..
L. Specialistica - Management in
Pediatria - P. Sabbion
25
(Carta del Bambino inH,maggio1988;EACH:
European Association for Children inHospital)
Nuovi approcci
pediatrici .
CdL Specialistica - Dott.ssa Paola
Sabbion
26
26
CdL Specialistica - Dott.ssa Paola
Sabbion
27
27
Appropriatezza
Criteri generali
• Trattamento intensivo di patologie acute con
caratteristiche di reversibilità
• Inquadramento diagnostico e monitoraggio clinico
di patologie sospette o complesse
Media intensità o media complessità
CdL Specialistica -Dott.ssaPaola Sabbion
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28
Pazienti appropriati per O.B.
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Asma acuto
Laringite acuta
Broncopolmoniti ,Pleuro-polmoniti
Febbri di natura sospetta
D
olori addominali
Gastroenteriti
Convulsioni
Intossicazioni
Reazioni allergiche medio-gravi
•
•
•
•
•
•
•
•
Linfadeniti acute
Anemia
Sindromi emorragiche
D
isidratazione
Sindromi dolorose
Perdite di coscienza transitorie
D
isturbi dell’equilibrio, alterazioni dello
stato di coscienza
Trauma cranico
CdL Specialistica -Dott.ssaPaola Sabbion
29
29
Pazienti NON appropriati per O.B.
•
•
•
•
•
•
•
Insuficienza respiratoria
Shock
Ostruzione dellevie aeree
Cardiopatie o aritmie instabili
Coma
Intossicazionigravi
Sepsi conclamata e/o con shock
settico
• Febbre in pazienti neutropenici
• Pazienti in trattamento di tipo
onco-ematologico o sottoposti a
TMO
• Epiglottite
• M
eningite
• D
isturbi elettrolitici severi
• Neonati
CdL Specialistica -Dott.ssaPaola Sabbion
30
30
L’OB NON dovrebbe essere utilizzata per…
• “Appoggio” di ricoveri programmati o come attività
programmata
• Sostituzione di attività eseguibili in regime ambulatoriale o
diD
H
• Isolamento di malattie infettive
• Ricovero di pazienti con situazioni cliniche che facciano
presumereuna degenza >24 h
• Gestione di situazioni cliniche ad elevato rischio e/o
stabilizzazione pazienti critici
CdL Specialistica -Dott.ssaPaola Sabbion
31
31
Ministero della Salute, commissione consultiva: Piano per il
miglioramento del sistema di emergenza/urgenza pediatrica
–maggio 2005 Situazione di partenza:
L’accesso alP.S. pediatrico è spontaneo in circa il 90% dei casi, senza che
sia stato interpellato il pediatra di libera scelta o altre figure della
continuità assistenziale dell’area territoriale.
L’analisi degli accessi alP.S. mette in evidenza che in circa il 90% dei casi si
tratta di codici bianchi overdi, ossia casi nonurgenti ourgenze diferibili che
ingran parte potrebbero esserevalutati e risolti inun contesto
extraospedaliero.
Queste situazioni,unitamente alla carenza diP.S. pediatrico ed al mancato
coordinamento assistenziale ospedale-territorio, concorrono all’elevato
tasso di ospedalizzazione di bambini e adolescenti nel nostro paese che,
pur con sensibili diferenze a livello regionale, è all’incirca doppio rispetto a
quello rilevato in altri paesi europei.
CdL Specialistica -Dott.ssaPaola Sabbion
32
32
L’ emergenza-urgenza pediatrica in ospedale e la
tutela della salute materno-infantile
• Situazione di partenza:
• P
er quanto si riferisce all’area dell’emergenza, ancora nel 2002 solo il 40%
circa degli ospedali pubblici era dotato diun dipartimento di emergenza
ed anche negli ospedali sede diDEA di I e I livello per adulti non sempre è
predispostaun’area con personale medico ed infermieristico
specificatamente formato e adibito all’emergenza-urgenza pediatrica.
• Unagran parte delle strutture sanitarie accreditate per l’emergenza-urgenza
risultano pertanto inadeguate alla gestione ottimale in acuto del bambino
e dell’adolescente, per mancanza di professionalità pediatriche e/o di
ambienti, apparecchiature, attrezzature e materiali di consumo idonei a
questa fascia di età.
• Non è adeguatamentevalorizato il ruolo degli ospedali pediatrici.
CdL Specialistica -Dott.ssaPaola Sabbion
33
33
ALCUNI INTERVENTI:
• laPediatria digruppo, devegarantire la continuità assistenziale sul territorio
almeno12 ore su24 per 7/7giorni alla settimana da parte dei pediatri di
libera scelta, in linea con le indicazioni delPiano Sanitario Nazionale 2003-2005.
• Dedicare più tempo a bambini con problemi acuti o cronici.
• D
elegare a nuove figure professionali, come l’Infermiere/a Pediatrico/a diplomato
nello specifico Corso di Laurea breve, molte delle funzioni ora svolte dal pediatra di
libera scelta, come quelle di puericultura, di educazione alla salute e alimentare, di
contenimento delle ansie deigenitori e di primavalutazione di problematiche di
tipo socio-sanitario.
• Sperimentare nuovi modelli di organizzazione (osservazione temporanea, test rapidi,
sviluppo di alcune specialità pediatriche, ecc.).
• D
edicare maggiore attenzione alle problematiche dell’adolescenza.
• M
igliorare la qualità dell’assistenza.
• Attuare programmi di educazione e di prevenzione sanitaria collettiva con
interventi mirati nelle scuole e nelle famiglie.
CdL Specialistica -Dott.ssaPaola Sabbion
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34
ALCUNI INTERVENTI:
• D
edicare più tempo all’aggiornamento, alla valutazione, alla formazione.
• Sperimentazione di nuovi modelli di inserimento delPediatra di libera
scelta all’interno dellaM
edicina Generale digruppo, privilegiando
l’assistenza della popolazione pediatrica da 0 a6anni e prevedendo la
consulenza per le età successive e attività formative e di educazione alla salute
nella scuola medianteun rilancio della pediatria di comunità.
• D
ove non è possibile organizzareun servizio di continuità assistenziale
pediatrica o negli orari non coperti da quest’ultima, il servizio di continuità
assistenziale territoriale integra l’assistenza pediatrica di base, purché i
medici del servizio abbianouna adeguata formazione pediatrica, certificata
da corsi di formazione accreditati dalle Società scientifiche di area
pediatrica e da frequenza presso UU.OO. pediatriche e studi di pediatri
accreditati alla funzione di tutor.
CdL Specialistica -Dott.ssaPaola Sabbion
35
35
ALCUNI INTERVENTI:
• La riconversione dei piccoli ospedaliunitamente auna
migliore organizzazione dei distretti può essere l’occasione
per assicurare le migliori curegarantendo anche assistenza
ambulatoriale specialistica, osservazione temporanea, day
hospital là dove necessario.
• Il personale operante sui mezi di soccorso deve avereuna
specifica formazione mirata all’intervento di tipo
pediatrico.
• Tutti i mezi di soccorso devono essere dotati di dispositivi
e farmaci adatti all’intervento di tipo pediatrico.
CdL Specialistica -Dott.ssaPaola Sabbion
36
36
Linee guida per la riorganizzazione dei servizi di
emergenza ed urgenza pediatrica (Ministero della
Salute 9/05/05)
• Gli ospedali sedi diDEA di secondo livello sono ingrado di
assicurare, oltre alle prestazioni fornite daiDEA di primo livello,
le funzioni di alta specialità legate all’emergenza, tra cui cardiochirurgia,
neurochirurgia, la terapia intensiva neonatale, la chirurgiavascolare, la
chirurgia toracica. La responsabilità delDEA è attribuita aun dirigente
di secondo livello con documentata esperienza nel settore,
responsabile anche diuna delleunità operative delDEA. Nel 2003,
iDEA di primo livello presenti in Italia sono 224, mentre iDEA di
secondo livello sono128.
(M
inistero della Salute)
CdL Specialistica -Dott.ssaPaola Sabbion
37
37
.A proposito degli Infermieri
adeguatamente preparati..
L. Specialistica - Management in
Pediatria - P. Sabbion
38
• Anche se la maggior parte degli studi riguardano la popolazione adulta, due studi
pilota (Stratton,2005 eM
arket al.,2007) hanno studiato la correlazione tragli
outcomes dei pazienti pediatrici egli staffcomposti da infermieri laureati, con
elevati livelli di formazione.
• Queste ricerche, confermano la necessità diutilizzare, in area materno-infantile,
team infermieristici appositamente formati e preparati ingrado di
determinare la qualità elevata dell’assistenza e di dare lagiusta risposta
assistenziale ai pazienti ed alle loro famiglie contribuendo in maniera sensibile
al miglioramento della qualità divita dei pazienti.
• Ilavori sopra indicati, sugeriscono, come indicatori specifici degli outcomes
pediatrici i seguenti “Key Indicators nurse sensitive:
• infezioni del trattourinario
• polmoniti
• shock
• emorragie nel tratto superioregastrointestinale
• la durata di degenza per i pazienti di area medica
• il fallimento degli interventi di rianimazione nei pazienti chirurgici
39
Stratton KM.The relationship between pediatric nurse staffingand quality of care in the hospital setting
[dissertation].Denver (CO):University of ColoradoHealth Sciences Center; 2005.Dissertation
Abstract International,66(1
).DAI-B.(UMINo. AAT 3196584).
• Lo studio di Stratton (Stratton, 2005),condotto nel 2003 attraverso
i dati amministrativi di sette ospedali pediatrici mette in
correlazione la preparazione degli infermieri con la percentuale dei
seguenti eventi avversi:
• errori di terapia
• infezioni di cateteri centrali
• infezioni settiche
• infiltrazioni intravenose
• compliance del paziente e della famiglia.
• Le conclusioni indicanouna forte relazione inversa trauna più elevata
concentrazione di infermiere laureate rispetto ad altre tipologie di
staffassistenziali e la percentuale di infezioni ematiche o del
catetere centrale.
40
M
arkBA,HarlessDW, Berman WF.
Nurse staffingand adverse events in hospitalized children.
PolicyPolit NursPract 2007;8(2):83–92. Nursingand Quality 983
• Anche lo studio diM
ark(M
ark,2007),esamina la mortalità ed
altre complicanze attraverso le schede di dimissione di
288ospedaligenerali e pediatrici della California (3.65
milioni di SDO).
• Irisultati dimostrano chegli staffdi infermieri laureati
producevanouna significativa riduzione
• di infezioni ematiche post operatorie,
• di polmoniti postoperatorie,
• di complicazioni polmonari.
41
Indicatori di outcomes in area pediatrica:
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
gli indicatori di qualità pediatrici selezionati per inclusione dall’Agenzia per la Ricerca
della Healthcare.
Questi indicatori vengono evidenziati, attraverso i dati amministrativi alla dimissione dei
pazienti di 76ospedali pediatrici; sono quelli percentualmente maggiormente presenti alla
dimissione:
lesioni da decubito (40%)
sepsi postoperatorie (40%)
infezioni da germi resistenti provocate da terapie (43%)
(M
cDonald, 2002)
Alcuni studi compiuti sui tre anni, 2001,2003, 2005 sempre sulle schede di dimissione di 76
ospedali pediatrici hanno evidenziato, in tutti e tregli anni considerati, che possono
essere considerati indicatori di outcomes di area pediatrica:
le complicanze dell’esordio del diabete: chetoacidosi, iperosmolarità, coma
le infezioni del tratto urinario (bb 3mesi, 17aa)
gli attacchi d’asma
le gastroenteriti (bb 3mesi, 17aa)
(Chang,2008)
42
Cosa significa mettere al centro dell’assistenza il paziente pediatrico?
Si può parlare di…
• produttività ??
•
ottimizzazione dei tempi ??
• riduzione delle risorse ??
• Contenimento dei costi ??
L. Specialistica -M
anagement inPediatria -P.
Sabbion
43
43
Definizione di rischio clinico
• È la probabilità cheun paziente siavittima diun evento avverso, cioè subiscaun
qualsiasi danno o disagio imputabile alle cure o alle prestazioni ricevute durante il
periodo di ricovero che comportiun prolungamento del suo periodo di degenza,un
peggioramento delle condizioni di salute o la morte..
Ogni anno in Italia, su 8
milioni di persone
ricoverate, 320000 ne
escono con danni dovuti ad
errori di cura o a disservizi
ospedalieri
L. Specialistica -M
anagement inPediatria -P.
Sabbion
44
44
Definizione di risk management:
• Un particolare approccio di miglioramento della qualità delle cure che mette in
evidenza le occasioni in cui i pazienti possono essere danneggiati dai trattamenti
che ricevono durante il processo di cura (HANDS,1999).E che sia ingrado di
controllare queste circostanze.
PROCESSO DI RISK MANAGEMENT:
•Identificazione
•Valutazione
•Classificazione dei rischi
•Strategie di gestione del rischio.
L. Specialistica -M
anagement inPediatria -P.
Sabbion
45
45
Obiettivo del Risk Management:
• P
rogettare e prevedere dei sistemi sicuri ingrado di testare la
probabilità di errore riorganizzando, nel limite delle risorse
disponibili, le strutture nelle quali si opera, i processi clinico
assistenziali e prevedendo outcomes ottimali e percorsi idonei per
ciascun paziente.
L. Specialistica - Management in
Pediatria - P. Sabbion
46
lamentele
Documentazioni
cliniche
L’analisi della rischiosità di
Una situazione può identificare
I rischi:
Segnalazioni
Volontarie
Ricerca di eventi
sentinella*
Analizzando gli eventi dannosi si possono identificare
nella catena dell’errore i punti deboli responsabili del danno…
Inoltre è importante rivedere periodicamente i processi assistenziali
( audit clinico)
L. Specialistica -M
anagement inPediatria -P.
Sabbion
47
47
Cos’è un evento sentinella?
• Èun fenomeno che, per la sua importanza, anche se si verificauna sola volta,
necessita di indagine per accertarequali fattori hanno contribuito al suo
verificarsi e che in futuro possono essere corretti.
• D
efinizione delM
inistero della Salute:un evento sentinella èun evento avverso di
particolaregravità, indicativo diun serio malfunzionamento del sistema, che causa
morte ograve danno al paziente e che determina la perdita di fiducia dei
cittadini nei confronti del Servizio Sanitario.
L. Specialistica -M
anagement inPediatria -P.
Sabbion
48
48
PTIENT SAFETY IND
A
ICATORSo vero EVENTISENTINELLA:
so no in d ic ato ric h
e focal izzan o l’at ten zio n es u
m plic azio n ie vit abil ied e ven ti iat ro gen ico
co
m
eco n se gu
en zap re su
ntad ei
pro ce ssi as s is ten zial i.
EVENTI SENTINELLA
•. Morte
• Ritorno in sala operatoria entro 7 giorni
• Trasferimento da un reparto di cure generali a cure
intensive (dovuto a sepsi)
• Riammissione non pianificata entro 21 giorni dalla
dimissione
• Arresto cardiaco
• Trasferimento ad altro istituto di cura
• Lunghezza della degenza superiore a 21 giorni
• Cancellazione dalla lista della sala operatoria
• Ematoma o emorragia post-operatori
• Frattura del femore post-operatoria
• Squilibri fisiologici e metabolici post-operatori
• Embolia polmonare o trombosi venosa profonda postoperatorie
• Insufficienza respiratoria post-operatoria
• Sepsi post-operatoria
• Deiscenza di ferita operatoria in interventi chirurgici
pelvico-addominale
• Infezioni selezionate attribuibili a cure mediche
• Reazioni trasfusionali
..
EVENTI SENTINELLA
eventi iatrogeni:
• Punture accidentali e lacerazioni (per il
personale)
• Trauma alla nascita – lesione neonatale
(interventi ostetrici)
• Complicanze da anestesia
• Mortalità nei DRG a bassa mortalità
• Ulcera da decubito
• Corpi estranei lasciati durante un intervento
• Pneumotorace iatrogeno
• Trauma ostetrico, parto cesareo, parto
vaginale strumentale e non strumentale
(perché quando viene attuato una
manovra ad alto rischio come
l’applicazione di ventosa o forcipe sono
situazioni di evento sentinella perché si
potrebbe evitare).
49
La lista degli eventi sentinella:
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Procedura in paziente sbagliato
Procedura in parte del corpo sbagliata (lato, organo o parte)
Suicidio in paziente ricoverato
Strumento o altro materiale lasciato all’interno del sito chirurgico che
richiedaun successivo intervento oulteriori procedure
Reazione trasfusionale da incompatibilità ABO
D
ecesso, coma ogravi alterazioni funzionali derivanti da errori da terapia
Abuso supaziente ricoverato
D
ecesso materno o malattia grave correlata al travaglio e/o al parto
M
ortalità in neonato sano di peso maggiore di 2500gr. Entro 48ore dalla nascita
Ogni altro evento avverso che causa danno indicativo di malfunzionamento del
sistema…
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50
La catena dell’errore in pediatria:
•
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Livello della prima linea ( interfaccia uomosistema e/o paziente –medico):
Gli ambienti fortemente dinamici
Le troppe e diverse fonti di informazione
Il cambiamento frequente di obiettivi
La scarsa chiarezza degli obiettivi
L’utilizzo di informazioni indirette o riferite
Il passaggio rapido da situazioni di stress
elevato a situazioni routinarie
L’uso di tecnologie avanzate e complesse
La coesistenza di priorità differenti
La presenza di più leader in competizione tra
di loro
•
Livello dei piani alti:
1.
Interazioni non ben regolate tra gruppi
professionali diversi
Scarsa chiarezza del sistema delle regole
Compresenza di norme conflittuali
Cattiva progettazione dell’organizzazione
Scarsa o nulla attenzione alle politiche della
sicurezza
Disinteresse per la qualità
2.
3.
4.
5.
6.
G. Del Poeta, F. Mazzufero, M. Canepa,
“IL risk mamagement nella logica del governo clinico”, McGraw - Hill
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L’errore è un problema del singolo Operatore ??
• “Errori attivi”:
• “Errori latenti”:
• Sono commessi
direttamente dall’operatore
con effetto negativo
praticamente immediato
sull’assistito
• Interessano
l’organizzazione, si
intrecciano più cause
Es: eccessivo carico di lavoro, problematiche
organizzative,
tempi, spazi, strumenti inadeguati, poca
formazione,
scarsa comunicazione..
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Situazioni a rischio in pediatria:
Nella struttura:
•
Letti inadeguati;
•
Sporgenze strutturali (es. termosifoni..);
•
Finestre non protette, uscite pericolose;
•
Apparecchiature in bilico ( piantane, tv..);
•
Suppellettili non autorizzate;
•
Accesso in zone a rischio (es. sala medica..);
•
Armadi con farmaci facilmente raggiungibili;
•
Apparecchiature pericolose ( vedi forno a
microonde..);
•
…
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53
Situazioni a rischio in pediatria:
Nell’organizzazione ( processi ):
• Errore di dosaggio terapia;
• Scambio paziente;
• Errore di somministrazione (terapia incustodita..);
• Confusione al momento della preparazione del
farmaco;
• Difetto di comunicazione col team medico;
• Erroneo scambio di consegne; documentazione inf.
ca inadeguata;
• Incomprensione col genitore;
• Eccessiva fiducia/sfiducia nei confronti del parente
adulto;
• …
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Rianimazioni pediatriche
Pediatrie e neonatologie
sono ad alto rischio per gli
errori
di som.ne / dosaggio farmaci ..
Ciò è dovuto principalmente
all’eterogeneità
delle patologie a carico dei
bambini ricoverati ed al gran
numero di farmaci utilizzati in
queste aree
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Situazioni a rischio in pediatria:
Nell’esito:
• Comunicazione frettolosa al momento della
dimissione;
• Poco tempo dedicato a spiegare al genitore come
proseguire l’iter terapeutico a domicilio;
• Scarsa continuità con i controlli a distanza;
• Società multietnica,
• …
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Nursing malpractice
Una ricerca americana
( pubblicata da Accident Analysis and Prevention)
Afferma che il maggiore rischio di errore
(il 20% di tutti gli errori) deriva
da orari di lavoro innaturali
(es. il compito più delicato assegnato
nelle prime ore della sera o della notte,
soprattutto prima di una festività,
Due o più consecutivi turni impegnativi di notte…
Questo succede perché vi è interferenza
nei ritmi circadiani delle persone
(l’orologio biologico).
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• Un’attenzione particolare deve essere rivolta alla programmazione e, quindi,
alla gestione delle attività durante le ore lavorative dei tre turni perché è stato
evidenziato che il 40% degli adverse events e dei near misses accadono
durante la prima e l’ultima ora del turno. Si è stimato, poi, che, rispetto ad
altri reparti avocazione pediatrica (es. chirurgie, terapie intensive .)la carenza di
infermieri è maggiore nelle pediatrie ordinarie.
• (Festini et Al. 2008).
• (Festini et Al.,2009).
e•F stin i F,Biso gni S, Gal ic i V, N
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e 2009;1
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ppl.3p
; ag.s 24-s25.
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Cause evitabili:
•La mancanza di prevenzione
•Le carenze nell’igiene* e nel servizio sanitario
•I ritardi diagnostici e terapeutici
•Le principali cause di errore sono dovute:
•48,2% al fattore umano
•33% alla struttura
•5,4% al soccorso tardivo
•Ma…
•Fonti autorevoli internazionali
•citano il sistema sanitario italiano come il più efficiente
• in assoluto tra i grandi paesi del mondo occidentale.
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Carenze di igiene e mancanza di prevenzione:
In Italia vi sono ogni anno 450/700mila casi di Infezioni Ospedaliere;
Per carenze igieniche ogni100 pazienti,10 si ammalano diuna malattia diversa da quella
per cui sono stati ricoverati
…..
InunaPediatria Generale il problema principale è determinato dalle
Gatroenteriti acute… che non sono annoverate tra le IO…
Quali e quanti ospedali hanno attivatoun servizio divigilanza e controllo ad esempio
tramite il servizio infermieristico addetto al controllo delle infezioni??
Bleah!
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La dotazione dell’organico
infermieristico
(strategia di prevenzione del rischio
clinico..)
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È stato detto che..
• Obiettivo del risk management:
Prevedere sistemi sicuri, testando la probabilità di errore, creando
percorsi idonei e outcomes ottimali per ciascun paziente..
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La dotazione dell’organico infermieristico
• Tra gli strumenti gestionali
per affrontare i problemi in
sanità vi è la pianificazione
dei processi:
• v. ad es. la determinazione
del
• fabbisogno assistenziale:.
(gestione quantitativa della
risorsa umana)
Secondo obiettivi strategici
aziendali
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La dotazione dell’organico infermieristico:
• Ipotizzare quindi:
Staff assistenziale
specificamente
preparato + personale
di supporto (..che
collabora ed integra..
Ma non sopperisce!!)
• Secondo il Ministero
della salute (2003) le
categorie di errore nel
Risk Management in
Sanità comprendono:
• Errore umano (errori
attivi o latenti)
• Violazioni
• Errori organizzativi
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La dotazione dell’organico infermieristico:
Errori organizzativi
•
•
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Attenzione alla scelta e all’utilizzo del personale ..
Fattori che influenzano le gestione dei turni:
Contenimento dei costi
Conciliazione con le esigenze sociali della società
(domanda illimitata..) e dello staff
Collegamento con la rete territoriale e
alleggerimento dei PS
Effetti deleteri dell’ospedalizzazione nel bambino
Struttura logistica a disposizione..
Turnover dei pazienti
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Metodi per valutare la determinazione del fabbisogno
infermieristico:
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Provvedimenti normativi per la determinazione del
fabbisogno infermieristico:
• D:P:R: 128/69: ordinamento Interno dei Servizi Ospedalieri;
• Delibera CIPE del 1984: Standard di organizzazione;
• D.M. 1988 (legge Donat-Cattin): diversificazione dell’assistenza a
seconda della patologia del paziente;
• D.Lgs.1993 privatizzazione del Pubblico Impiego;
• L.n. 537 del 1993: Finanziaria;
• D.P.R. 1997: Requisiti strutturali, tecnologici ed organizzativi
minimi per l’esercizio delle attività sanitarie;
• D.Lgs 502/92 e successive modifiche ed integrazioni: le linee di
indirizzo e i livelli di assistenza sono stabiliti dal PSN;
• Deliberazione n. VI / 38133, 1998: Definizione di requisiti ed
indicatori per l’accreditamento delle strutture sanitarie della
Regione Lombardi;
L. Specialistica - Management in
Pediatria - P. Sabbion
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Norme riguardanti il fabbisogno
infermieristico in area pediatrica:
• Decreto Ministeriale del 13 settembre 1988: è il D.M. sugli
standard.
Assistenza diversificata a seconda della patologia del paziente.
la dotazione organica viene definita in base
;
pediatria = specialità a “media assistenza” che indica in 20 PL 16
infermieri e per ogni modulo successivo di 20 PL 16 infermieri; da
questi parametri viene desunto, il numero di minuti assistenziali
per paziente/die, cioè:
.
•
Deliberazione Giunta Regionale Lombardia 6 agosto 1998 (n.6/38133):
Definizione di requisiti e indicatori per l’accreditamento delle strutture
sanitarie.
L’area materno – infantile e pediatrica, è una struttura dove l’unità di
misura dell’assistenza infermieristica è il minuto/paziente/die. I
minuti/paziente/die da garantire in relazione all’intensità delle cure
sono i seguenti:
CdL Sp. in Sc. Infermieristiche ed
Ostetriche - Paola Sabbion -
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definizione del fabbisogno delle risorse
infermieristiche ad opera dell’Agenzia
Sanitaria della Regione Abruzzo – 2008.
secondo i seguenti criteri:
BASSA
COMPLESSITA’
• Stabilità clinica
• Comprensione/scelte adeguate
• autonomia
MEDIA
COMPLESSITA’
• Stabilità clinica
• Comprensione/scelte inadeguate
• Autonomia
• e/o dipendenza e/o instabilità clinica
ALTA
COMPLESSITA’
• Stabilità o instabilità clinica
• Comprensione/scelte inadeguate
• Instabilità clinica/dipendenza
ASSISTENZA
INTENSIVA
• Instabilità clinica
• Comprension/7scelte inadeguate
• dipendenza
CdL Sp. in Sc. Infermieristiche ed
Ostetriche - Paola Sabbion -
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definizione del fabbisogno delle risorse infermieristiche ad
opera dell’Agenzia Sanitaria della Regione Abruzzo – 2008.
• Per determinare il fabbisogno occorrente a ciascuna unità
operativa è necessario avere anche a disposizione il
numero dei posti letto ed il tasso di occupazione da
combinare, poi, con lo standard organizzativo e l’indice di
case-mix.
• Bassa Complessità
per valori di Case-Mix < 0,80
• Media Complessità
per valori di Case-Mix ≥ 0,80 ≤ 1,50
• Alta Complessità
per valori di Case-Mix > 1,50 ≤ 3,00
• Assistenza Intensiva
per valori di Case-Mix > 3,00
• ( ASR Abruzzo, 2008).
• La Pediatria viene definita un’area a media complessità
assistenziale
L. Specialistica - Management in
Pediatria - P. Sabbion
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