Fratture malleolari

Fratture malleolari
Dr.T.Bassarelli
EPIDEMIOLOGIA
• Fratture frequenti nella popolazione
anziana aumentate negli ultimi anni
• Il National Hospital Discharge Register of
Finland riscontra un’incidenza nei pazienti
con età maggiore di 60 aa pari a:
• 57 su 100.000 nel 1974
• 130 su 130.000 nel 1994
Più frequenti nel sesso femminile
(correlabile con la contemporanea
insorgenza della osteoporosi )
Radiologia
• L’Ottawa ankle rules (OAR)
Prevede lo studio obbligatorio mediante
Rx quando siano presenti queste tre
condizioni
Età maggiore di 55 aa.
Dolore sotto carico
Dolorabilità a livello di uno dei malleoli
Le radiografie devono essere
eseguite nelle seguenti
proiezioni
• Proiezione antero-posteriore
• Proiezione Mortise view
• Proiezione laterale
Misurazioni radiografiche
Talocrural Angle ( 83° 4°)
Importante per determinare la lunghezza fibulare
Medial clear space
patologico quando è di 4 mm.
Anatomia
Legamenti
•
•
•
•
3 gruppi principali:
Legamenti della sindesmosi
Legamenti collaterali laterali
Legamenti collaterali mediali
sindesmosi
È composta da tre distinte porzioni :
• Anteriormente il tibio fibulare anteriore(dal
tubercolo ant. Tibiale alla Fibula )
• Posteriormente il tibio fibulare posteriore ( dal
tubercolo posteriore al malleolo laterale )
• Legamento interosseo ( in continuità con la membrana
interossea )
legamenti
Legamenti collaterali laterali
• Legamento fibulo-astragalico anteriore
• Legamento calcaneo-fibulare
• Legamento fibulo-astragalico posteriore
Legamenti mediali
• Legamento deltoideo
Formato da un : fascio superficiale
fascio profondo
Strutture tendinee e neurovascolari
presenti a livello della caviglia
Vi sono :
• 5 NERVI
• 2 ARTERIE
• 2 VENE
• 13 TENDINI
Strutture posteriori
• Tendine di Achille
• Tendine Plantare
Lateralmente al tendine di Achille c’è il
nervo Surale
Lato mediale
•
•
•
•
•
•
Tibiale posteriore
Fles. Lungo dita
Art. tibiale post.
Vena tibiale post.
Nervo tibiale
Flessore lungo
dell’alluce
Lato laterale
• Tendine del peroneo breve ( giace
adiacente al malleolo laterale )
• Tendine del peroneo lungo
Quando si utilizza la via di accesso
laterale si deve stare attenti al nervo
superficiale peroneale prossimalmente
e al nervo surale distalmente
Anteriormente
Dal lato mediale a laterale si trova:
Il tibiale anteriore
L’estensore lungo dell’Alluce
Il Nervo peroneale profondo
L’estensore lungo delle dita
Il peroniero tertius
Classificazione delle fratture
malleolari
classificazione
Le più utilizzate sono :
La classificazione di Lauge-Hansen
La classificazione di Weber
La classificazione AO
Classificazione di Lauge-Hansen
Il tipo di frattura dipende da :
Dalla posizione del piede (supinato o
pronato)
Dalla Forza esterna che provoca
un’abduzione o una rotazione esterna o
un’adduzione
Sono descritti 4 tipi principali
•
•
•
•
Supinazione-adduzione
Supinazione-rotazione esterna
Pronazione-adduzione
Pronazione-rotazione esterna
Quando il piede è supinato il legamento
deltoideo è rilasciato per cui il danno
interesserà il lato Laterale
Quando il piede invece si trova in
pronazione il legamento deltoideo è
teso per tale motivo il danno iniziale
interessa sempre il lato Mediale
Risulta importante osservare sempre la
frattura fibulare seguendo questa
classificazione
• In quelle verificatosi con movimento di
supinazione-rotazione esterna la frattura è
obliqua ,( comincia dall’articolazione tibiotarsica )da distale e posteriore risale a
posteriore e anteriore.
• In quelle con meccanismo di supinazioneadduzione la frattura è distale con andamento
trasversale mentre a livello del malleolo
tibiale si presenta con andamento verticale
La classificazione di Danis-Weber
E’ una classificazione basata sul livello
della frattura del malleolo fibulare e si
distingue in :
• A
• B
• C
• Tipo A è una frattura che coinvolge il
malleolo peroneale al di sotto del
plafond tibiale
• Tipo B è una frattura del malleolo
peroneale che occorre vicino o a livello
della sindesmosi
• Tipo C è una frattura del malleolo
peroneale che avviene al di sopra la
sindesmosi
• Il tipo A non necessita di intervento chirurgico
• Il tipo B presenta spesso una frattura obliqua
o spiroide del malleolo laterale causata da
un’extrarotazione(supinazione –rot.est.).Il
50% circa presenta una lesione della
sindesmosi ma spesso incompleta poichè i
legamenti posteriori rimangono integri.
L’intervento è indicato sul malleolo laterale.
• Il tipo C presenta una lesione completa della
sindesmosi con interessamento del
compartimento mediale. E’ indicato
l’intervento chirurgico per la sindesmosi
• Il limite di tale classificazione è che il
grado del danno della sindesmosi non è
sempre ben evidenziabile
accuratamente dal livello della frattura
che interessa il malleolo peroneale .
• Inoltre non considera propriamente le
lesioni che coinvolgono il malleolo
tibiale e il legamento deltoideo
Classificazione AO
• 3 tipi
• 9 gruppi
• 27 subgruppi
E’ una evoluzione della classificazione di
Danis-Weber ma poco usata nella
pratica poiché molto complicata
Trattamento
Per quanto concerne il
trattamento di tali fratture bisogna
sempre analizzare la presenza di
alcune complicanze quali:
•
•
•
•
Se la frattura è esposta
L’età del paziente
Complicanze neuro vascolari
Diabete ( per la micro e
macroangiopatia e la neuropatia )
Frattura esposta
Il 2% di tutte le fratture presenta una
esposizione
(Court-Brown , Acta Orthop.Scand. 1998 ,69:437 )
È l’esposizione mediale è 2 volte più frequente
(Johnson EE,Dovlin , Clin Orthop.1993 ,292:118127)
(Wiss Da,Gilbert P., J.Ortop. Trauma 1998,2 ;265271)
Le fratture esposte sono spesso determinate in
conseguenza a traumi ad alta energia.
Per il loro trattamento si devono utilizzare
antibiotici quali Cefalosporine per piccole
lacerazioni mentre devono essere associati
degli Aminoglucosidi per esposizioni più
ampie.
Se si suppone eventuale contaminazione da
parte di ANAEROBI si deve aggiungere la
Clindomicina
Devono essere inoltre eseguiti :
- ripetuti lavaggi abbondanti
- Accurata pulizia del focolaio
Sindrome compartimentale
E’ estremamente rara , e se si instaura
generalmente interessa il
compartimento posteriore profondo
della gamba.(tibiale posteriore ,flessore
dell’alluce, flessore lungo delle dita )
Età del paziente
Il paziente anziano può presentare delle
arteriopatie che possono determinare
un minor afflusso sanguigno tale da
comportare problemi di guarigione della
ferita e della frattura stessa.
Inoltre bisogna sempre valutare e
considerare l’osteoporosi in tali persone
Uno studio comparativo condotto in pz.
con più di 60 aa. che presentavano
fratture instabili ha evidenziato un
miglior risultato nei pz. trattati
chirurgicamente
Anand N , Klenerman L,
Ankle fractures in the elderly MUA versus ORIF
INJURY 1993 ,24 116-120
Trattamento
La cosa più importante nella fase iniziale
è ridurre l’Astragalo nella sua posizione
sotto la Tibia. In quanto la mancata
riduzione può compromettere la
vascolarizzazione del piede oppure
dare ischemia da pressione in alcune
aree cutanee.
Successivamente va immobilizzato l’arto
con tutore o mediante applicazione di
apparecchio gessato.
La riduzione può essere fatta anche in
narcosi. Importante nella riduzione
flettere il ginocchio per rilasciare i mm.
posteriori della gamba (gastrocnemio).
Infatti anche piccole traslazioni della Tibia
o della Fibula comportano alterazioni
del “contact loading” ciò determina un
aumento delle forze di contatto locali
predisponendo ad una precoce artosi
della tibio-Tarsica
Rawnsey e Hamilton hanno evidenziato
che 1 mm di Lateral Shift della Tibia o
della Fibula , determinava un aumento
del “contact loading” a livello della TibioTarsica del 42%
Acta Orthop. Scand. 1985 ;211
Ma fino a che punto è accettabile una
traslazione laterale fibulare ?
Bauer ( Acta Orthop Scand 1985 ;56 ) ha
evidenziato che fino a 5 mm è accettabile la
traslazione della Fibula ottenendo buoni
risultati in 89 pz. su 94 così come Kristensen
( Acta Orthop Scand 1985 ; 56 ) in 48 su 49
confermava tale dato
Quale trattamento è indicato ?
• Naturalmente nei pazienti con danno isolato
del solo malleolo laterale con un
compartimento mediale integro e in assenza
di traslazione dell’Astragalo( con medial clear
space entro i 4 mm.) il trattamento
conservativo può dare buoni risultati.
Apparecchio gessato per 4-6 settimane
• Bauer M Acta Orthop. Scand. 1985 ;56
• Kristensen D Acta Orthop. Scand. 1985 ;56
• Ryd L. Acta Orthop. Scand. 1992 ;62
• Zeeger D. Acta Orthop. Scand. 1989 ;51
Fratture instabili
Sono quelle che hanno il malleolo laterale
fratturato con leso il compartimento
mediale.
Soprattutto se vi è una frattura del
malleolo posteriore possiamo ritenere
che la frattura della caviglia è instabile
Fratture instabili
Naturalmente per prima cosa bisogna
sempre ridurre l’Astragalo sotto la Tibia
Ad esempio se l’Astragalo è sublussato
lateralmente si deve ridurre mediante una
rotazione interna del piede.
Per poter effettuare tali manovre è
conveniente rilasciare il Gastrocnemio.
Fratture instabili
Una volta ridotto l’astragalo si posiziona
l’arto ( in attesa dell’intervento ) in una
stecca gessata tenendo l’arto
posizionato in scarico per risolvere o
prevenire l’eventuale edema .
Fratture instabili
Trattamento chirurgico .
Sono descritte 3 vie di accesso:
-VIA DI ACCESSO LATERALE
-VIA DI ACCESSO MEDIALE
-VIA DI ACCESSO ANTERIORE
Via di accesso laterale
Si esegue anteriormente
ai mm.peronieri.
Il piano di dissezione è tra
il peroniero terzo e il
peroniero lungo.Porre
attenzione al nervo
peroneale superficiale
prossimalmente .
Mentre il n.surale è
posteriore.
Via di accesso mediale
Incisione diretta
longitudinalmente
sopra il malleolo
tibiale.Si deve stare
attenti nella parte
anteriore dell’incisione
al n.safeno e vena
safena , posteriomente
al tendine del tibiale
posteriore.
Via di acceso anteriore
Utilzzata per la riduzione di fratture del
malleolo posteriore e si effettua
mediante incisione di 1-2 cm
direttamente sulla tibia distale .
Bisogna porre attenzione al nervo
peroneale superficiale ed al peduncolo
vascolare dorsale del piede.
Quando vi è una spostamento
dell’Astragalo associato ad una frattura
dei malleoli laterale e mediale il caso
diventa di pertinenza chirurgica.
Riabilitazione
Obiettivi :
1 - recupero ROM
2 -recupero Forza muscolare
ROM CAVIGLIA
Motion
Ankle plantar flexion
Ankle dorsiflexion
Foot inversion
Foot eversion
Normal
45°
20°
35°
25°
Functional
20°
10°
10°
10°
Recupero Rom
• Esercizi di mobilizzazione attiva e passiva
• idrochinesiterapia
• kinetec per la caviglia
Muscoli
Flessori plantari:
• Gastrocnemio
• Soleo
• Tibiale
posteriore(anche
inversione )
• Flessore lungo delle
dita
• Fles lungo Alluce
Dorsiflessori
• Tibiale
anteriore(anche
inversione)
• Estens lungo dita
• Estens lungo alluce
Muscoli
Eversori del piede
• Peroneo lungo
• Peroneo breve
Inversori del piede
• Tibiale posteriore (
che agisce anche come
flessore plantare )
• Tibiale anteriore ( che
agisce anche come
dorsiflessore )
Rinforzo muscolare
• Esercizi per il potenziamento muscolare :
dorsiflessori della caviglia
flessori plantari
peronieri(eversori)
riabilitazione
• Tutori e ortesi:
Fase iniziale ortesi rigide