Lezione1

CORSO DI
RIABILITAZIONE
COGNITIVA
Corso Integrato di:
Metodi e Tecniche della Riabilitazione Neuropsicologica (III anno II sem)
Docente: Dr. Laura Bonanni
email: [email protected]
tel: 0871/562019
Anno Accademico 2008-2009
Programma del Corso Integrato di Metodi e Tecniche
della Riabilitazione Neuropsicologica III anno II sem.
1.
2.
3.
4.
5.
La riabilitazione cognitiva: definizioni e
principi
Basi neuroscientifiche della
riabilitazione cognitiva: la plasticità
neuronale
La riabilitazione cognitiva nei traumi
cranici
La riabilitazione cognitiva nelle
demenze: malattia di Alzheimer e
Demenza a Corpi di Lewy
Strumenti di misura dell’efficacia della
riabilitazione cognitiva
Definizione di
Riabilitazione Cognitiva

Uso sistematico di istruzioni ed
esperienze strutturate per manipolare il
funzionamento dei sistemi cognitivi al
fine di migliorare la qualità o la quantità
del processamento cognitivo in un
dominio particolare
•Funzioni esecutive
•Funzioni mnesiche
•Rallentamento della capacità di processazione
di informazioni
•Attenzione e concentrazione
•Comunicazione
•Consolidamento di informazioni lette
•Capacità di organizzazione del pensiero
Gli obiettivi della
riabilitazione cognitiva
(I.H. Robertson, Current Opinion in Neurology, 1999, 12: 703-708)
Ricostituzione delle
funzioni cognitive
compromesse
Strategie di
compenso
LA VALUTAZIONE DELLE
FUNZIONI COGNITIVE
1. ASPETTI METODOLOGICI
L’ indagine neuropsicologica considera
almeno quattro dimensioni del comportamento:
 L ‘ATTIVITÀ COGNITIVA
 LE FUNZIONI ESECUTIVE
 LE FORZE EMOTIVE E LA MOTIVAZIONE
 LA CONSAPEVOLEZZA
LA VALUTAZIONE DELLE
FUNZIONI COGNITIVE:
2. GLI STRUMENTI
La fase preliminare dell’indagine psicodiagnostica si avvale di
alcuni strumenti:






COLLOQUIO–INTERVISTA
OSSERVAZIONE
RACCOLTA DI DATI ANAMNESTICI
PROVE STANDARDIZZATE
USO DI SCALE FUNZIONALI
COLLOQUIO DI RESTITUZIONE
LA VALUTAZIONE DELLE
FUNZIONI COGNITIVE
LE FINALITÀ

Diagnosticare la presenza ed il tipo di
danno anche i relazione alla
localizzazione della lesione cerebrale

Fornire una valutazione esauriente del
disturbo neuropsicologico iniziale che
permetta di osservarne l’evoluzione nel
tempo

Proporre interventi di valutazione e
rieducazione di cerebrolesioni
acquisite o degenerative

Analizzare i deficit e le abilità residuali
da utilizzare come guida per una
riabilitazione adeguata
LE FINALITÀ (continua …)

Fornire un supporto alla diagnosi differenziale

Svolgere un ruolo di indirizzo nella programmazione
terapeutica e nel piano di riabilitazione funzionale

Fornire consulenza e follow-up periodico all’equipe
medica multidisciplinare

Preparare trials di riabilitazione neuropsicologica,
studi osservazionali che si pongano come obiettivo
la verifica dell’efficacia del trattamento
I DESTINATARI
L’esame psicodiagnostico si rivolge a:

Persone che in fase molto precoce accusano
sintomatologia riconducibile a “mild cognitive impairment”

Soggetti con lesioni del capo (TCE chiuso o TCE lieve)

Pazienti con lesioni focali su base vascolare o emorragica

Pazienti con disturbi progressivi del SNC con cospicui
effetti neuropsicologici

Individui che necessitino di diagnosi differenziale tra
disturbo nevrotico o di personalità o depressivo
LA RIABILITAZIONE
NEUROCOGNITIVA
“La riabilitazione cognitiva è lo studio delle opportunità
riorganizzative assunte dal cervello che è stato leso;
parte dal presupposto che le capacità neuroplastiche del
nostro cervello, presenti dopo la lesione, siano guidabili per
ottimizzare il trattamento riabilitativo orientato al
raggiungimento del massimo grado possibile di autonomia e di
indipendenza attraverso il recupero e/o la compensazione delle
abilità cognitive e comportamentali compromesse;
tale provvedimento risulta essere finalizzato, pertanto al
miglioramento della qualità della vita del paziente ed al
reinserimento dell’individuo nel proprio ambiente
familiare e sociale”
Mazzucchi, 1999
GLI SCOPI DEL
TRAINING RIABILITATIVO (1)
L’intervento riabilitativo può:

Migliorare l’adattamento funzionale del soggetto

Accrescere il benessere psicologico

Alleviare la disabilità del paziente nel proprio
contesto ambientale
GLI SCOPI DEL
TRAINING RIABILITATIVO (2)
… inoltre può:



Favorire il ri-apprendimento dell’informazione che è
talvolta relativamente integra, ma difficilmente
accessibile
Fornire ausili per condurre a termine un compito
utilizzando nuove strategie, o modificando le
preesistenti, per favorire un adattamento funzionale
nonostante la compromissione dell’efficienza mentale
Contribuire al miglioramento della qualità della vita e del
livello di autosufficienza dei pazienti negli stadi in cui la
gravità della patologia è di entità lieve o moderata,
ritardandone in parte la progressione
L’efficacia dell’intervento
dipende in larga misura
da un’accurata fase di valutazione preliminare
orientata alla persona
ed all’ambiente in cui vive
nella sua globalità e complessità
Lo scopo della riabilitazione non è di
modificare la prestazione ai test
neuropsicologici o a compiti cognitivi
specifici, ma di migliorare la capacità della
persona di apprendere e generalizzare nuove
strategie per risolvere i problemi quotidiani
in un contesto reale, modificando strategie
disfunzionali e fornendo abilità
compensative.
IL PROGETTO


Altamente individualizzato:
basato sulle capacità residuali dell’individuo in
trattamento e sulle sue esigenze primarie
Realistico:
gli obiettivi devono essere aderenti alla realtà (non
troppo ambiziosi perché rischiano di suscitare attese
troppo elevate ed indurre false speranze; troppo
modesti rischiano di produrre demotivazione e di
diminuire l’autostima)
Il percorso riabilitativo deve essere mirato non solo
alla presa in carico del paziente, ma al supporto
costante del nucleo familiare che se ne assume la cura.
GLI OBIETTIVI
La riabilitazione neurocognitiva si propone di:




Riapprendere le informazioni decadute in toto o solo
parzialmente
Facilitare l’accesso all’informazione conservata, ma al
momento irraggiungibile
Favorire l’acquisizione di strategie compensatorie dei deficit
Rafforzare l’autostima del soggetto e favorire la
generalizzazione delle nuove strategie nel contesto di vita
GLI STRUMENTI

RIABILITAZIONE CLASSICA:
Nella tradizione clinica gli strumenti, tuttora dotati di una certa
validità, sono costituiti da esercizi vocali o carta-penna, concepiti per
stimolare specifiche funzioni, o da ausili esterni attivi, quali agende,
diari, uso guidato del calendario, cartine geografiche, mappe e
stradari, lavagne, registratori, liste ed elenchi, ecc.
Si utilizzano, inoltre, le mnemotecniche e i metodi cognitivi fondati
sul reperimento dei nessi associativi, sull’organizzazione logica delle
informazioni, sull’acquisizione delle tecniche di metamemoria.

RIABILITAZIONE COMPUTERIZZATA:
Attualmente si giudica più proficuo l’ausilio del PC.
Al paziente vengono proposti esercizi compito-specifici stimolanti sia
dal punto di vista grafico che acustico.
IL TRAINING RIABILITATIVO
COMPUTERIZZATO
Il sistema computerizzato per la riabilitazione cognitiva
assume come precipua finalità la riduzione del deficit
derivato dal danno cerebrale
Secondo Wilson (1989) gli approcci metodologici alla
riabilitazione sono:



Restituzione delle funzioni
Compensazione funzionale
Sostituzione tramite funzioni integre
Come scegliere tra gli approcci?
(Robertson I.H. et al., Psychol Bull 1999; 125, 544-575)

Esempi:
-se un individuo non muove più il braccio, limitare le
risorse riabilitative al recupero del movimento o allo
sviluppo di strategie compensative che consentano
un vita il più normale possibile evitandone l’uso?
- in caso di disfasia grave, cercare di ottenere la
produzione del maggior numero di parole o insegnare
mezzi di comunicazione alternativi?
-in caso di problemi “disesecutivi”, focalizzare gli
sforzi nella strutturazione di un ambiente che supporti
un comportamento più organizzato o cercare di
recuperare almeno alcune abilità di controllo
esecutivo mediate internamente?
Approccio compensativo vs. restitutivo

Recenti scoperte sulla plasticità del
S.N.C. degli adulti
-cfr. genesi cellulare negli adulti (Eriksson P.S. et al.
Neurogenesis in the adult human hippocampus.
Nature Med 1998; 4: 1313-1317)
- proliferazione cellulare nel giro dentato
dell’ippocampo del ratto influenzata da training di
apprendimento associativo (Gould E. et al. Learning
enhances adult neurogenesis in the hippocampal
formation. Nature Neurosci 1999; 2: 260-265)
Approccio compensativo vs. restitutivo


Dati sul miglioramento nei circuiti sottostanti al
funzionamento normale delle capacità visuo-spaziali
dopo trattamento riabilitativo:
(Pizzamiglio et al. Recovery of neglect after right
hemispheric damage: H215O Positron Emission
Tomographic Activation Study. Arch Neurol 1998; 55:
561-568).
Effetto delle lenti prismatiche su pazienti con
emineglect spaziale che determinano cambiamenti
nella connettività sinaptica all’interno del sistema
percettivo-motorio dell’emisfero leso per brevi periodi
di tempo
(Rossetti et al. Prism adaptation to a rightward optical
deviation rehabilitates left hemispatial neglect. Nature
1998; 395: 166-169)
Approccio compensativo vs. restitutivo

Cambiamenti correlati a
comportamenti funzionali specifici
-recupero delle capacità di esplorazione dello
spazio controlaterale alla lesione in compiti
con una componente motoria (es. bisezione
di linee) in assenza di una ricostruzione dei
circuiti cerebrali sottostanti coinvolti, per cui il
deficit rappresentativo rimane (ad es. in
compiti di giudizio percettivo)
-mancanza di miglioramenti diretti e durevoli
nelle terapie mirate alla “restitutio” delle
capacità mnesiche
Come scegliere tra gli approcci?
(Robertson I.H. et al., Psychol Bull 1999; 125, 544-575)

Proposta di modelli teorici quantitativi
Es.: Constraint Induced Movement Therapy for
Hemiplegia
Al paziente viene proposto il trattamento
riabilitativo “restitutivo” soltanto se possiede un
certo grado di funzionalità residua dell’arto.
Approccio compensativo vs. restitutivo
(Robertson I.H. et al., Psychol Bull 1999; 125, 544-575)

Hp. Riconnessione dei circuiti cerebrali
danneggiati dipendente dall’esperienza:
Stati post-lesionali:
-piccola perdita nella connettività
recupero spontaneo
-perdita maggiore
deficit funzionale permanente
(necessità di un approccio compensativo)
Approccio compensativo vs. restitutivo
(Robertson I.H. et al., Psychol Bull 1999; 125, 544-575)

Un terzo gruppo ha invece dei circuiti
lesionati “potenzialmente” ricostruibili, ma il
recupero dipende dalla capacità del terapista
di fornire input “top-down” e “bottom-up”
finalizzati, mantenendo adeguati livelli di
arousal ed evitando l’attivazione di circuiti
competitivi che possano sopprimere l’attività
nei circuiti target (cfr. modelli dei network
neurali).

Sviluppo dei modelli connessionistici delle
funzioni cognitive
I PRESUPPOSTI TEORICI




E’ stato dimostrato che una specifica terapia riabilitativa stimoli
l’espansione della rappresentazione nervosa colpita da una
lesione vascolare
La più recente letteratura ribadisce il concetto di neuroplastiictà,
non solo osservabile in caso di lesioni verificatesi nelle fasi di
sviluppo cerebrale, ma anche in individui adulti, quindi con
sviluppo completato
Il modello di modularità dell’organizzazione cognitiva: è
possibile osservare una riorganizzazione strutturale,
accompagnata da mutamenti prestazionali nella corteccia
sensoriale e motoria
Il superamento della concezione di periodo critico come unico
momento possibile per riorganizzare le mappe neuronali
Variabili neurobiologiche:
Studio del potenziale plastico del sistema
nervoso
Dalle concezioni classiche
potere riorganizzazionale del SNC nullo o limitato
al di fuori di periodi critici,
Es. sviluppo del substrato nervoso della visione binoculare
nelle prime settimane di vita
Ai modelli sperimentali
Deprivazioni sensoriali
Apprendimento di particolari abilità
Plasticità del cervello adulto in seguito a lesioni del SNC
(riduzione/aumento delle informazioni
dalla periferia ai centri nervosi)
Deprivazioni sensoriali
Poichè il sistema somatosensoriale rappresenta
la
periferia
corporea
secondo
regole
somatotopiche, la sezione/lesione di un
determinato nervo depriva in maniera selettiva
ed ordinata la sua rappresentazione centrale.


Modifiche riorganizzazionali a diversi livelli
del sistema nervoso
Responsività neuronale alla stimolazione di
distretti cutanei mappati in aree corticali
adiacenti a quelle deafferentate (es.
Merzenich et al., 1984; Pons et al., 1991) e
percezioni “fantasma”
Apprendimento di particolari abilità
L’apprendimento implica cambiamenti funzionali
e/o strutturali nel SN e, in assenza di specifiche
patologie, può aver luogo a qualunque età.

cfr. ampliamento delle aree di rappresentazione
nervosa (corteccia somatosensitiva, corteccia
motoria primaria) riguardanti elettivamente
strutture coinvolte nell’apprendimento di un
determinato compito
Apprendimento di particolari abilità

reversibilità dei cambiamenti che supporta
ulteriormente l’elevata dinamicità connessionale
del cervello anche in età adulta
(es. espansione della rappresentazione nella
corteccia somatosensitiva delle mammelle nei
ratti durante l’allattamento)

Mutamenti dinamici delle rappresentazioni
cerebrali legate all’apprendimento di compiti
specifici
nell’uomo
(studi
PET,
fMRI,
stimolazione magnetica transcranica)
es.: rappresentazione somatosensitiva delle dita
della mano sinistra in suonatori di archi, lettori di
Braille
Apprendimento di particolari abilità
L’allenamento e la corretta esecuzione di un
determinato compito modificano il SN al fine di
ottimizzarlo, ma un esercizio strenuo ed
improprio induce cambiamenti neurali in senso
disorganizzativo e, quindi, dannoso.
Cfr. patogenesi di alcune malattie professionali da
iperuso (es. crampo dello scrivano)
La
mappatura
delle
aree
della
corteccia
somatosensoriale dedicate alle singole dita della mano
dopo induzione di distonia nelle scimmie (Byl et al.,
1996)
mostra
una
dedifferenziazione
delle
rappresentazioni.
Plasticità del cervello adulto in seguito a
lesioni del SNC
Studio delle possibilità riorganizzative del cervello leso.
Nell’animale:
-Lesioni sperimentali della corteccia visiva del gatto
inducono un aumento di neurotrasmettitori eccitatori e un
cambiamento di posizione e dimensione dei campi
recettivi nelle aree perilesionali (Eysel, 1997)
-lesioni controllate di zone della corteccia motoria
coinvolte nella motricità fine della mano/trattamento
specifico: recupero funzionale il cui substrato nervoso
sembra risiedere nei territori nervosi adiacenti a quello
danneggiato sperimentalmente (Nudo e coll., 1996)
Plasticità del cervello adulto in seguito a
lesioni del SNC
Studio delle possibilità riorganizzative del cervello leso.
Nell’uomo:
-studi PET in pazienti con lesioni vascolari del braccio
posteriore della capsula interna: i campi motori associati
a movimenti delle dita vengono allargati alla zona
abitualmente occupata dalla faccia (Chollet e Weiller,
1994)
-la stimolazione magnetica transcranica evoca potenziali
motori in aree dello scalpo più ampie dopo una terapia
riabilitativa mirata (espansione della rappresentazione
nervosa danneggiata da una lesione vascolare, Taub et
al., 1998)
Plasticità del cervello adulto in seguito a
lesioni del SNC
Un ampliamento delle superfici rappresentazionali non è
necessariamente espressione di miglioramento
funzionale.
-massima espansione corticale in pazienti con arto
fantasma doloroso
-studio PET su pazienti afasici non fluenti senza
recupero spontaneo migliorati dopo un programma di
intonazione melodica (Belin et al., 1996)
(ascolto e ripetizione di parole con modalità standard:
attivazione di zone dell’emisfero destro omologhe;
secondo le regole della terapia di intonazione melodica:
attivazione dell’area di Broca e della corteccia
prefrontale sinistra e deattivazione dell’omologo destro)
Meccanismi di recupero
Tassonomia delle principali forme di
neuroplasticità

Espansione delle mappe
rappresentazionali

Riassegnazione cross-modale
es.: attività nella corteccia visiva durante il
compito di lettura tattile in Braille in individui
ciechi dalla nascita
Tassonomia delle principali forme di
neuroplasticità

Adattamento di aree omologhe a quelle
lese
es.: recupero del linguaggio da attivazione di aree
perilesionali

Compenso mascherato
Un sistema cognitivo intatto prende in carico le funzioni
di un sistema leso riducendo la gravità del deficit, come
ad es. nella messa in atto di strategie verbali per
compensare alterazioni delle funzioni spaziali.