allergia al veleno di imenotteri

Allergia al veleno di
Imenotteri
Dott.ssa Daniela Dau
U.O. Neonatologia
ASL 3 - Ospedale Villa Scassi
Anafilassi: cenni storici

Le notizie riguardanti un presunto
episodio anafilattico risalgono al 2640
a.C.: in un geroglifico viene descritta
l’improvvisa morte del faraone Menes
in seguito alla puntura di un
imenottero.
Anafilassi: definizione
•E’ una reazione immunologica mediata dalla
interazione tra anticorpi specifici della classe IgE ed
un antigene bivalente o multivalente.
•L’interazione IgE-antigene induce il rilascio di
mediatori chimici vasoattivi (istamina, peptidoleucotrieni, PAF, PGD2, triptasi, chimasi, etc) e di
citochine dai granulociti basofili e dai mastociti
tissutali.
•Consiste, dunque, in una reazione di tipo I secondo
Gell e Combs in cui è possibile distinguere due fasi
Anafilassi: immunopatogenesi


Fase di sensibilizzazione: l’allergene (fosfolipasi,
ialuronidasi, melittina, etc) elaborato da macrofagi e
dendrociti viene riconosciuto in associazione ad antigeni
di calsse II dell’MHC che determina secrezione di
citochine con conseguente produzione di grandi quantità
di IgE
Fase di scatenamento: un nuovo contatto
dell’organismo con l’allergene verso cui è sensibilizzato
determina un legame a ponte tra esso e le IgE presenti
sulla membrana mastocitaria che determina il rilascio di
mediatori preformati e neoformati (istamina, fattori
chemiotattici per neutrofili ed eosinofili, enzimi,
idrolasi, proteoglicani e TNF)
Anafilassi: immunopatogenesi
Fase di scatenamento: la liberazione dei
mediatori preformati e neoformati determina le
manifestazioni allergiche (aumento della
permeabilità vascolare, dilatazione capillare,
spasmo della muscolatura liscia, aumento della
secrezione ghiandolare, cardiotossicità).
Lo spettro clinico è estremamente variabile,
coinvolgendo uno o più organi con manifestazioni da
lievi a forme assai severe
Allergia al veleno di imenotteri:
Epidemiologia-prevalenza
Autore
Anno
Paese
Settipane
Stuckey
Golden
Charpin
Bjornsson
Incorvaia
Grigoreas
Novembre
Fernandez
Bilò
1970
1982
1989
1992
1995
1997
1997
1998
1999
2011
USA
Australia
USA
Francia
Svezia
Italia
Grecia
Italia
Spagna
Europa
Popolazione
Adolescenti
Generale
Adulti
Generale
Generale
Adulti
Generale
Bambini
Generale
Bambini
Prevalenza (%)
0,4-0,8
3,7
3,3
0,9-3,3
1,5
2,7
3,1
0,34
2,3
0,3-0,7
Epidemiologia-mortalità
0,03-0,48 per 100.000 abitanti per anno
Fattori di rischio
che influiscono sulla gravità
di una reazione sistemica
Patologie croniche (cardiopatie, asma)
 Utilizzo di farmaci (β-bloccanti, ACEinibitori)
 Età avanzata
 Sede della puntura (testa, collo, gola)
 Mastocitosi
 Aumentato livello basale di triptasi (alto
rischio di SRs, anche durante ITS)

Fattori di rischio
che influenzano il
verificarsi di una reazione sistemica





Intervallo di tempo tra due punture consecutive (2
mesi)
Sensibilizzazione al veleno
Sensibilizzazione al veleno di ape
Apicoltori (soprattutto nei primi anni se <15-25
punture/anno)
Atopia
…nei bambini

Reazioni meno gravi che negli adulti

Reazioni prevalentemente cutanee

Prognosi migliore
Meccanismi di
sensibilizzazione allergica al
veleno di Imenotteri

E’ stato dimostrato che l’inoculazione di veleno d’ape in individui
negativi ai test allergologici per il veleno, determina lo sviluppo di
positività del RAST nel 62% dei casi. Nella maggior parte dei
casi, le IgE tendono a scomparire nel giro di qualche mese, a
meno che non si riceva un ulteriore stimolo alla loro produzione
attraverso una nuova puntura. Questo spiega l’alto rischio di
sensibilizzazione allergica in quella categoria di apicoltri che
ricevono poche punture all’anno
Tassonomia schematica degli imenotteri
di interesse medico in Italia
Famiglia
Apidae
Sottofamiglia
Apinae
Vespinae
Genere
Specie
Apis
A. mellifera
Bombus
B. terrestris
B. lapidarius
B. agrorum
Vespula
V. germanica
V. vulgaris
V. rufa
Vespa
V. crabro
V. orientalis
Vespidae
Polistinae
Polistes
P. anularis
P. gallicus
P. dominulus
Gli insetti





Apis mellifera
Bombus spp
Vespula spp
Vespa crabro
Polistes spp
Aspetti entomologici di
importanza medica degli
Imenotteri

Morfologia

Comportamento
Apis mellifera
Apis mellifera
Principali caratteristiche




Corpo: tozzo, ricoperto da peluria,
colorato di nero e ocra
Dimensioni: 1-1,5 cm
Pungiglione: seghettato
Aggressività: solo in prossimità
dell’alveare
Bombus species
Principali caratteristiche




Corpo: massiccio, ricoperto da peluria,
colorato di nero, bianco e oro
Dimensioni: 2-3 cm
Pungiglione: liscio
Aggressività: punge solo se provocato
Vespula species
Vespula species
Principali caratteristiche







Genere più diffuso e adattabile
Corpo: sottile, glabro, colorato di nero e
giallo, addome tronco nel tratto prossimale
Dimensioni: 1,5-2 cm
Pungiglione: liscio
Aggressività: elevata
Nidi sotterranei
Attirato da odore di cibi e rifiuti
Polistes species
Principali caratteristiche






Corpo: sottile, allungato, glabro, colorato
di nero e giallo, addome fusiforme
Dimensioni: 1,5-2 cm
Pungiglione: liscio
Aggressività: moderata
Nidi lontano dal suolo (sottotetti,
grondaie, cancelli)
Assetto di volo a zampe distese
Vespa crabro
Vespa crabro
Principali caratteristiche





Corpo: massiccio, quasi glabro, colorato di
giallo, nero e ruggine
Dimensioni: 2,5-3,5 cm
Pungiglione: liscio
Aggressività: elevata nei pressi del nido
(tronchi d’albero cavi e intercapedini dei
tetti)
Attitudine al volo notturno
Ruolo biologico del pungiglione
seghettato

Maggiore efficienza nel ferire i nemici

Facilita il rilascio di feromoni se infisso
naturali delle api
nella cute degli animali di grossa taglia
Ruolo biologico del pungiglione
liscio


Consente di pungere ripetutamente
senza danneggiare i tessuti della
preda
Consente di rilasciare quantità
variabili di veleno in rapporto agli
effetti da ottenere (paralisi parziale o
totale, morte)
Tra i veleni di Vespidi esiste cross-reattività,
in particolare tra:
Vespula – Polistes
Vespula – Vespa crabro
Tra i veleni di Apidi esiste cross-reattività:
Apis mellifera – Bombus spp
A differenza del genere Apidi, gli insetti
appartenenti al genere Vespidi non lasciano il
pungiglione infisso nella cute in quanto, avendo
una superficie liscia, può essere facilmente
retratto e riutilizzato
Allergeni del veleno di Imenotteri
Molecole cross-reattive
Apis mellifera
Vespula species
Polistes species
Nome comune
Fosfolipasi A2
Ialuronidasi
Melittina
Fosfatasi acida
Fosfolipasi A1
Ialuronidasi
Antigene 5
Fosfolipasi A1
Ialuronidasi
Antigene 5
Denominazione
Api m 1
Api m 2
Api m 3
Api m 4
Ves g 1
Ves g 2
Ves g 5
Pol a 1
Pol a 2
Pol a 5
P.M. (kd)
19
45
2,8
49
35
45
25
45
25
Patogenesi
La manifestazione allergica da veleno di Imenotteri:
segue un meccanismo immunologico di Tipo 1 (IgEmediato)

si verifica con un quadro clinico che varia dalla reazione
locale estesa all’anafilassi;


di regola si verifica entro 30 minuti dalla puntura.
Le reazioni allergiche IgE-mediate al veleno di imenotteri
interessano solitamente gli apparati cutaneo, digerente,
respiratorio e cardiovascolare;
Le reazioni non IgE-mediate, cosiddette “insolite”, possono
coinvolgere il sistema nervoso, il sangue, il rene, le
articolazioni
•Reazione locale estesa: è la più comune reazione alla puntura
di un Imenottero e si manifesta con un edema loco-regionale
che deve avere un diametro minimo di 8 cm.
•Reazioni sistemiche: presentano sintomi ad insorgenza
immediata e vengono classificate, a seconda della gravità
degli organi interessati, secondo il metodo di Mueller.
Aspetti clinici delle reazioni
Le reazioni sistemiche
Classificazione di Mueller




Grado I: orticaria, malessere, ansia
Grado II: i sintomi precedenti + angioedema,
nausea, vomito, diarrea
Grado III: i sintomi precedenti + dispnea
(edema laringeo)
Grado IV: i sintomi precedenti + ipotensione o
shock con perdita di coscienza
Allergia al veleno di imenotteri
Storia naturale


Dopo una reazione sistemica in circa il 50% dei casi si instaura
una tolleranza spontanea al veleno
Il rischio di nuove reazioni si correla alla gravità della reazione
precedente e all’età del soggetto:
Tipo di reazione
Grado I e II nei bambini
Grado I e II negli adulti
Grado III e IV

% di rischio
5-10%
20%
50-60%
Il rischio di reazioni sistemiche dopo una reazione locale estesa
è il 5-10%
La diagnostica




Anamnesi
Test cutanei (Skin Prick test)
Intradermoreazione
Dosaggio IgE specifiche (RAST)
Test cutanei
Skin Prick Test: veleno liofilizzato a concentrazione di 100 μg/ml
Intradermoreazione con 0,05 ml di veleno alla concentrazione
di 0,01 e 0,1 μg/ml
Intradermoreazione con 0,05 ml di veleno alla concentrazione
di 1 μg/ml
• I test cutanei vanno eseguiti come indagine di prima linea
e per tutti i veleni di Imenotteri
nell’eventualità di falsi negativi al RAST
Falsa positività del RAST: 50-80%
• Si esegue l’intradermoreazione nonostante SPT positivi
• Si esegue la seconda intradermoreazione solo nel caso di
negatività della prima
Il valore diagnostico del RAST è inferiore a quello dei
test cutanei
Reazioni sistemiche durante i test diagnostici cutanei:
0,25%
Indicazioni di comportamento per
soggetti allergici a VI

Prevenzione: ridurre il rischio di contatto con gli
Imenotteri (evitare attività all’aria aperta quali sport, giardinaggio, pic-nic
e comunque coprirsi e non camminare scalzi; non cogliere frutti; lavarsi le mani
dopo contatto con cibi dolci; evitare fattori di richiamo quali profumi, creme,
abiti a tinte vivaci, pattumiere aperte; applicare zanzariere alle finestre,
non viaggiare in auto con finestrini aperti; misure rigorose per apicoltori)

In caso di contatto, restare calmi e possibilmente immobili

In caso di puntura, se presente pungiglione, estrarlo il più
rapidamente possibile

In caso di reazione sistemica, utilizzare rapidamente
adrenalina (auto-iniettore)

Quando indicata, ITS
Terapia reazioni locali:
»Applicazione di ghiaccio
»Antistaminici per via orale
»Steroidi per via orale
Terapia reazioni sistemiche:
»Steroidi sistemici + antistaminici
(se orticaria e angioedema)
»Adrenalina (in caso di shock anafilattico)
Immunoterapia Specifica (1)
 L’unica terapia in grado di prevenire reazioni
anafilattiche in soggetti allergici
Indicata nel caso di reazioni sistemiche (respiratorie e
cardiovascolari) con SPT positivi
Indicata anche in caso di reazioni meno gravi per
soggetti a rischio (Vigili del Fuoco, apicoltori, parenti di
apicoltori)
La gravidanza non è una indicazione alla sospensione
Nei bambini è indicata solo in caso di reazioni molto
severe
Immunoterapia Specifica (2)
E’ sempre indicata in caso di reazioni sistemiche che
interessano l’apparato respiratorio e
cardiovascolare
L’orticaria generalizzata costituisce indicazione
all’ITS solo in presenza di fattori di rischio
addizionali (malattie cardiovascolari, età avanzata) e
per gruppi di popolazione ad elevato rischio di
ripuntura (V. del Fuoco, Apicoltori)
E’ essenziale eseguire un iter diagnostico accurato
per dimostrare la patogenesi IgE mediata
SCHEMI di TRATTAMENTO
1. Convenzionale: durata 1–15 settimane
2. Clustered: somministrazione dosi a concentrazioni
crescenti ad intervalli di 7–14 giorni
3. Rush: dosi crescenti ad intervalli di 30–60 minuti fino a
raggiungere la dose massima in 2–3 giorni
4. Rush modificata: metodica intermedia
5. Ultra Rush
L’ITS con veleno di imenotteri deve sempre essere effettuata
in ambiente ospedaliero o comunque in ambiente
adeguatamente attrezzato, da personale esperto
DURATA dell’ITS
»L’ITS deve essere proseguita per un periodo minimo di (3)–5
anni
»Il rischio di presentare nuovamente reazioni allergiche dopo
la sospensione aumenta proporzionalmente al numero delle
punture subite
»Il rischio di presentare reazioni sistemiche gravi dopo 5 anni
dalla sospensione dell’ITS è di circa il 5% (tale rischio è del
60% nei soggetti con RS non trattati con ITS)
»In caso di reazioni particolarmente gravi, è necessario
proseguire l’ITS per tempo indeterminato
REAZIONI INDESIDERATE durante ITS
 Si presentano durante l’incremento delle dosi nella fase di
induzione
Sono più frequenti nell’ITS per veleno di Apis mellifera per le
caratteristiche antigeniche del veleno
 Spesso sono costituite da reazioni locali
 E’ frequente la comparsa di astenia, affaticabilità e talora
cefalea nei giorni successivi all’inoculo
Precauzioni:
 Sospendere terapia con β-bloccanti (se possibile)
 Evitare ACE-inibitori
CONTROINDICAZIONI all’ITS
»Neoplasie
»Malattie autoimmuni
»Gravi malattie sistemiche
»Mancata compliance
EFFICACIA dell’ITS


Efficacia ITS per Vespidi: 95%
Efficacia ITS per Apis m.: 80%
…in ambito scolastico

Attenzione alla descrizione dei particolari
dell’imenottero che ha causato l’eventuale puntura;

Anamnesi relativa a pregresse punture/reazioni a
veleno di imenotteri;

Mantenere un contesto tranquillo;

Individuare l’eventuale presenza di pungiglione e
cercare di rimuoverlo;

…Come agire in caso di reazione allergica?...Terapia?