Linee Guida per la Gestione delle

Gestione della Faringotonsillite
in Eta' Pediatrica
LINEE GUIDA ITALIANE
PREMESSA
Infezione a carico delle tonsille e del faringe
caratterizzata da sintomi quali mal di gola con o
senza febbre, tosse, disfagia e disfonia che
riguarda prevalentemente l’età pediatrica.
PREMESSA



La causa più frequente di faringotonsillite sono i virus
(respiratori, enterovirus ed herpes)
Solo il 30% è di origine batterica, e tra queste lo SBEA è
il maggior responsabile
SBEA ed altre specie di patogeni (Hemofilus, Moraxella,
Staphylococcus) vengono frequentemente isolati dal
faringe di bambini sani
PREMESSA
All’esame
obiettivo
si
osserva
il
faringe
intensamente
arrossato
che può associarsi ad altri
sintomi quali essudato
tonsillare, petecchie sul
palato molle e più
raramente
lesioni
ulcerative.
1° - E' possibile la diagnosi eziologica clinica?


Nessun singolo elemento anamnestico né di obiettività
clinica è sufficientemente accurato per poter escludere
o confermare una faringotonsillite streptococcica
Esordio acuto, assenza di altre patologie respiratorie nel
nucleo familiare, insorgenza nel tardo inverno – inizio
primavera, età superiore ai 3 - 4 anni, febbre elevata,
faringodinia intensa, cefalea e adenopatia LTC dolente
sono suggestivi
1° - E' possibile la diagnosi eziologica clinica?


Tuttavia, poiché i sintomi si sovrappongono in modo
estensivo con altre cause infettive si raccomanda di
non formulare una diagnosi eziologica basata sui dati
clinici
Per tale ragione si è cercato di formulare dei sistemi a
punteggio.
2° - Esistono sistemi a punteggio basati su dati clinici
utili per la diagnosi?

Il punteggio pediatrico più noto è quello di Mc Isaac
Segno/sintomo e età
Punteggio
Temperatura > 38
1
Assenza di tosse
1
Linfoadenopatia satellite
1
Essudato o aumento di volume tonsillare
1
Età 3 – 14 anni
1
Età 15 – 44 anni
0
Età > 44 anni
-1
Nessuno dei sistemi a punteggio è sufficiente ad identificare
con ragionevole sicurezza le infezioni da Streptococco βemolitico di gruppo A.
Un punteggio basso (0 – 1) può essere considerato valido per
escludere un'infezione streptococcica e quindi non procedere
ad ulteriori indagini o terapie.
Raccomandazione 2, livello di evidenza III A
2 - METODI DIAGNOSTICI
. Test rapido

Esame colturale

Esami ematologici
Test rapido
Deve essere effettuato sfregando energicamente il tampone
sull'orofaringe e su entrambe le tonsille.
E' sufficiente eseguirlo una sola volta
Non devono essere stati usati disinfettanti del cavo orale
Deve essere eseguito in bambini con anamnesi, segni o sintomi
suggestivi per infezione da SBEA ma non in quelli con segni di
infezione virale (rinite, tosse, congiuntivite, diarrea, raucedine,
stomatite, aftosi orale etc)
Test rapido
Un test rapido positivo può essere considerato
diagnostico per infezione da SBEA ma non permette di
differenziare una faringotonsillite acuta da altra causa in
un bambino portatore di SBEA.
Quando un test correttamente eseguito risulti negativo
può essere ragionevolmente esclusa l'eziologia da SBEA.
Esame colturale
Pur rappresentando il gold standard, in considerazione
dell'elevata concordanza con il test rapido, l'esame
colturale non è necessario per la diagnosi di routine di
faringite da SBEA (costo elevato, risultato non prima di
48-72 ore).
Può essere utile a scopo epidemiologico (sensibiltà e/o
resistenza ai diversi antibiotici)
Esame colturale
Non è raccomandata la ripetizione dell'esame (sia il test rapido
che il colturale) a fine terapia se i sintomi sono risolti.
Non permette di differenziare una faringite acuta da SBEA da
una faringite da altra causa in un portatore di SBEA
Un esame colturale positivo per SBEA deve essere considerato
come possibile eziologia ai fini della decisione terapeutica.
In caso di mancata guarigione clinica si raccomanda una
rivalutazione clinico-diagnostica
Esame colturale
E' opportuno richiedere l'esame colturale in caso di test
rapido negativo?
In età pediatrica NON è raccomandato eseguire l'esame
colturale in caso di test rapido negativo
In caso di positività per germi diversi da SBEA non
esistono sufficienti prove che giustifichino il
trattamento antibiotico.
Esami ematologici
I test sono scarsi e poco utili:
I titoli anticorpali riflettono una situazione immunologica
passata e possono essere utili per confermare una
infezione streptococcica pregressa in pazienti in cui si
sospetti una malattia reumatica o una glomerulonefrite
post-streptococcica.
PTC più specifica di PCR.
TERAPIA


La terapia antibiotica è raccomandata e va iniziata il
prima possibile.
Il ritardo nell'inizio della terapia, anche sino a 9 giorni
dopo l'insorgenza dei sintomi, non comporta
l'incremento del rischio di complicanze o di insuccesso
o di ricorrenze.
QUALE ANTIBIOTICO UTILIZZARE?
1 scelta
2 scelta
3 scelta
4 scelta
Penicillina
Cefalosporine di II
Penicillina V o
Macrolidi solo nei
Benzatina im
generazione per 5
amoxicillina 50
soggetti con
600.000 UI se < 30 giorni, ma non di
mg/Kg/die in 2 -3
dimostrata allergia
Kg o 1.200.000 UI
routine (costo
somministrazioni
alle penicilline
se > 30 Kg in unica elevato e l'ampio
per 10 giorni
(elevata resistenza)
dose
spettro)
TERAPIA ANTIDOLORIFICA


Il trattamento del dolore e della febbre comprende
Ibuprofene e Paracetamolo
Non sono indicati né cortisonici né anestetici locali o
altri farmaci
E IL PORTATORE DI SBEA?

Ognuna delle varie sezioni delle alte vie respiratorie presenta
un microbiota caratteristico, ma un microbiota residente è
presente solo nel distretto faringotonsillare. Tra i batteri che
colonizzano questo distretto vi sono batteri aerobi non
patogeni, ma dalla faringe del bambino sano vengono
frequentemente isolate anche specie note per la loro
patogenicità, come Hemophilus influenzae, Moraxella
catharralis, Staphilococcus aureus, Streptococcus pneumoniae e
Streptococcus pyogenes (o SBEA)...
E IL PORTATORE DI SBEA?
In considerazione del fatto che lo stato di portatore di
SBEA non è associato ad un incrementato rischio di
complicanze o di contagiosità, il bambino portatore di
SBEA NON DEVE ESSERE RICERCATO NE' TRATTATO IN
ALCUN CASO, fatta eccezione nel caso di sospetta
faringotonsillite acuta da SBEA in quanto potrebbe aver
acquisito un nuovo sierotipo.
COMPLICANZE SUPPURATIVE
LOCOREGIONALI
Sono rappresentate da ascessi peritonsillari,
parafaringeo e retrofaringeo.
Dolore severo, intensa salivazione, odinofagia e disfagia,
a volte trisma.
L'ascesso retrofaringeo è più comune nei più piccoli e
determina una marcata sintomatologia cervicale.
ASCESSO PERITONSILLARE
Bombatura del palato
molle
Deviazione controlaterale
dell'ugola
12/05/13
COMPLICANZE SUPPURATIVE
LOCOREGIONALI
In caso di PTA l'agoaspirazione rappresenta la metodica
diagnostica di scelta (DD con cellulite peritonsillare)
In caso di PPA e RPA viene utilizzata l'imaging (Rx laterale
del collo, TAC)
La terapia medica è rappresentata da ABT endovenosa
(clindamicina, clindamicina + cefuroxime, cefuroxime o
ceftriaxone, amoxicillina clavulanata o sulbactamampicillina)