Il concetto di morte cerebrale

Azienda Ospedaliero-Universitaria Pisana
Dipartimento di Trapiantologia Epatica,
Epatologia e Infettivologia
U.O. Chirurgia Generale e Trapianti di Fegato
Corso di Laurea in Terapia Occupazionale
Corso Integrato di Fondamenti di Chirurgia
Cenni di Chirurgia dei Trapianti
Cenni di Etica dei Trapianti
Prof. F. Filipponi
Dr. E. Balzano
Foto di E. Cei - Trapianti
La medicina e chirurgia ha sempre dovuto affrontare grandi
questioni di “etica”.
In particolar modo il campo dei trapianti vive un eterno conflitto
tra ricerca, innovazione e sviluppo tecnologico da un lato e
grandi dilemmi etici dall’altro. Il dibattito è a più riprese regolato
dal legislatore (in modo non sempre chiaro).
In particolar modo il mondo dei trapianti si confronta
quotidianamente con 3 grandi tematiche:
1. La capacità della persona nel decidere autonomamente e
consapevolmente sulla volontà di donare i propri organi.
2. La necessità di proteggere sempre il “benessere” del
donatore.
3. Imparzialità ed equità nell’allocazione degli organi.
Beato Angelico. (1438-40) La guarigione del diacono Giustiniano (i santi Cosma e
Damiano trapiantano una gamba da un negro a un prete della chiesa romana).
Il donatore
• Nonostante i progressi della ricerca in ambito di
biotecnologie e xeno-trapiantologia per la realizzazione di
organi artificiali, nonché il recente diffondersi della cultura
della donazione da vivente, per alcuni organi (fegato, rene,
midollo osseo), il donatore cadavere rimane la principale
fonte di organi per trapianti.
• Nonostante la cultura della donazione d'organi si sia
progressivamente diffusa nell'opinione pubblica e in ambito
medico negli ultimi decenni, la carenza di donatori rimane il
fattore maggiormente limitante l'attività di trapianto.
Il concetto di morte cerebrale
(DPR 578 del 1993)
• Si intende per morte cerebrale l’assenza irreversibile di tutte
le funzioni encefaliche. Il decesso avviene quando cessano
irreversibilmente le funzioni encefaliche indipendentemente
dalla presenza o assenza di battito cardiaco.
• La perdita irreversibile della funzione cardiaca è una delle
cause di morte, ma non coincide con la morte. La perdita
irreversibile di tutte le funzioni encefaliche, invece, coincide
con la morte.
Diagnosi di morte cerebrale
• Stato di incoscienza senza farmaci
• Silenzio elettrico cerebrale (EEG privo di attività per una
durata continuativa di 30 minuti)
• Assenza di risposta allo stimolo ipercapnico (assenza di
respirazione spontanea dopo sospensione della ventilazione artificiale fino
al raggiungimento di ipercapnia accertata da 60 mmHg di pCO2 con pH
ematico < 7.40)
• Assenza dei riflessi dei nervi cranici (corneale, fotomotore,
oculocefalico e oculovestibolare, reazione a stimolo dolorifico
nel territorio del trigemino, carenale)
Norme per l’accertamento di morte cerebrale
(DMS 582 del 1994)
• Constatazione di perdita irreversibile di tutte le funzioni
encefaliche valutata per 6 ore (12 ore nei bambini di età < 5
anni e 24 ore nei bambini di età inferiore a 1 anno)
• La presenza simultanea di tutti i criteri diagnostici deve essere
rilevata dal collegio medico (rianimatore, neurologoelettrofisiologo, medico legale) per almeno 3 volte durante il
periodo di osservazione (inizio, metà, termine)
Il donatore cadavere in Italia
• 48% traumatizzati cranici
• 48% emorragie cerebrali
• 4% ipossia ischemica, tumori cerebrali
primitivi..
“Tutti i pazienti in morte cerebrale sono da
considerarsi potenziali donatori”
Donatore cadavere criteri di esclusione
assoluta
(livello di rischio inaccettabile)
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Neoplasie cerebrali maligne grado 4 WHO
Ca. mammario, linfomi, leucemie, melanoma
HIV
Sepsi intrattabile
Donatori marginali o a criteri
allargati (Extended criteria donors)
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età (65? 70? 80? anni)
steatosi epatica macrovescicolare >30%
HBV-positività (anti-HBc, HBsAg)
HCV-positività
alterazione degli indici di funzionalità epatica
Ipo-ipersodiemia
Elevate dosi di inotropi
Cerebropatia vascolare come causa di morte
Il consenso alla donazione: la regola del
"consenso-assenso"
Ancora oggi una grossa parte dei potenziali donatori non viene
utilizzata a causa della mancanza di consenso da parte delle famiglie.
La Legge del 1 aprile 1999, n. 91 ed il D.M.S. dell'8 aprile 2000 sanciscono la
regola del "consenso-assenso”, secondo cui tutti i cittadini siano tenuti ad
esprimere la propria volontà riguardo alla donazione di organi e tessuti. In
assenza di dichiarazione ogni cittadino, debitamente informato e a cui sia
stata esplicitamente richiesto di esprimere la propria volontà a riguardo,
viene considerato donatore.
Tale decreto è tuttora in attesa di attuazione.
Ad oggi quindi si lascia la possibilità di dissenso da parte dei parenti a morte
avvenuta. Il dissenso non ha valore legale per i cadaveri sotto Autorità
Giudiziaria o da sottoporre a riscontro diagnostico, anche se si usa comunque
tenere conto della volontà espressa dai parenti.
Il donatore vivente
(legge n° 458 del 26/6/1967)
• Secondo questa legge il donatore deve essere un parente
stretto, come una sorella, un fratello, madre o padre, ma in
casi particolari è possibile che il donatore sia anche il coniuge,
purché legato da un rapporto stabile e continuativo da
almeno tre anni.
• La legittimità della donazione è esaminata da un organo
giudiziario competente, che prima di ogni altra cosa tiene
conto della compatibilità di gruppo AB0 quindi del parere
favorevole del collegio dei medici, inoltre accertando il gesto
spontaneo da parte del donatore, accorda il suo benestare e
dunque l'autorizzazione a procedere.
Il donatore samaritano
• il termine "samaritano" viene riferito al donatore vivente che
offre un organo alla collettività, e non ad uno specifico
ricevente, senza alcun tipo di remunerazione o
contraccambio.
• Nel Maggio 2010 la Commissione nazionale per la Bioetica
dopo la richiesta di tre persone di donare all'ospedale e a
completi estranei un rene ha espresso il seguente parere: la
donazione degli organi samaritana, ovvero fatta da estranei
per motivazioni solidaristiche, «è legittima». Si tratta, infatti,
di un atto «eticamente apprezzabile per il movente
solidaristico che lo ispira». La procedura, inoltre, «non implica
rischi maggiori, dal punto di vista medico, per il donatore
vivente rispetto a quelli per qualsiasi genere di espianto
d'organo da vivente»
L’organizzazione
(legge n. 91 del 1 aprile 1999)
Il coordinamento nazionale dell'attività di prelievo d'organi spetta al Centro Nazionale
Trapianti (CNT) che ha sede a Roma presso l'Istituto Superiore di Sanità e che esercita
il controllo di tutte le attività di prelievo svolte in Italia, fissa criteri e procedure per
l'assegnazione degli organi per garantire la trasparenza delle assegnazioni e ne
controlla il rispetto.
Il coordinamento interregionale spetta al Centro Interregionale di Riferimento (CIR). In
Italia esistono tre organizzazioni interregionali:
1. NITp Nord Italian Transplant program
2. AIRT Associazione Interregionale Trapianti
3. OCST Organizzazione Centro-Sud Trapianti
NITp: Nord Italian Transplant program
Le regioni e province autonome afferenti:
•Liguria
•Lombardia
•Provincia autonoma di Trento
•Veneto
•Friuli Venezia Giulia
•Marche
AIRT: Associazione Interregionale Trapianti
Le regioni e province autonome afferenti:
•Piemonte e Valle d'Aosta
•Provincia autonoma di Bolzano
•Emilia Romagna
•Toscana
•Puglia
OCST: Organizzazione Centro-Sud Trapianti
Le regioni e province autonome afferenti:
•Umbria
•Lazio
•Abruzzo e Molise
•Campania
•Basilicata
•Calabria
•Sardegna
Funzioni e responsabilità dei CIR
• Aggiornamento delle liste dei pazienti in attesa di trapianto
nei singoli Centri
• Banca dei sieri dei candidati per analisi della compatibilità
immunologica
• Assegnazione degli organi ai Centri secondo criteri di
rotazione e gravità dei candidati
• Organizzazione del prelievo e trasporto degli organi
• Allestimento di protocolli operativi
• Controllo e verifica dell'utilizzo degli organi prelevati
• Elaborazione dei dati sui volumi di attività e sui risultati
• Politiche di sviluppo della cultura della donazione
CRT
Centro Regionale Trapianti
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Gestione delle liste d’attesa dei programmi di trapianto d’organo regionali
Allocazione organi e tessuti
Attivazione dei laboratori d’istocompatibilitità – sierologia - NAT regionali
Redazione dei verbali d’allocazione degli organi
Mantenimento dei rapporti operativi con i Centro Interregionale Riferimento AIRT
Mantenimento dei rapporti operativi con gli esperti della Sicurezza del Centro Nazionale
Trapianti
Produzione dei dati statistici relativi alle attività regionale di prelievo e di trapianto d’organi e
tessuti
Attivazione e gestione dei servizi di trasporto ( equipe di prelievo, campioni biologici, organi
ei tessuti)
Raccolta, trasmissione e conservazione completa della documentazione, compresa quella
prodotta dopo alla segnalazione/donazione/prelievo
Inserimento nel SIT del debito informativo donazione / trapianto, richiesto dal CNT
Gestione sistemi di raccolta e archiviazione degli eventi avversi accaduti nell’area OTT e
segnalazione al CNT d’eventi avversi gravi
Partecipazione alla redazione delle procedure e protocolli operativi dell’OTT
Diffusione delle procedure e documenti dell’OTT
CRT
Centro Regionale Trapianti
Il CRT gestisce il processo di donazione, prelievo
e trapianto interfacciandosi con altre strutture
regionali del Sistema Sanitario:
•Coordinamenti Locali
•Centri di Rianimazione
•Centri Trapianto di Organi
•Centri Conservazione Tessuti e Cellule
OTT
Organizzazione Toscana Trapianti
• L'Organizzazione Toscana Trapianti (OTT), istituita con
Delibera del Consiglio Regionale della Toscana del 29 luglio
2003, è la struttura organizzativa regionale che presiede alle
attività di donazione e trapianto di organi, tessuti e cellule
della Toscana.
• ha sede presso l'assessorato alle Salute e Politiche di
Solidarietà della Regione ed ha come obiettivo quello di
garantire equità di accesso alla medicina trapiantologica a
tutti i cittadini, in ottemperanza ai principi di sussidiarietà
sanciti dalla Costituzione della Repubblica Italiana ed assunti
dal Governo della Regione Toscana.
OTT
le attività
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impulso e controllo delle attività regionali di donazione e trapianto di organi,
tessuti e cellule
definizione e verifica degli standard qualitativi
programmazione dello sviluppo regionale della medicina trapiantologica e
dell'impiego delle risorse umane, economiche e strutturali
definizione di percorsi assistenziali regionali dedicati alla medicina trapiantologica
definizione e realizzazione di percorsi formativi dedicati al personale sanitario
(formazione permanente in medicina), in collaborazione con le Aziende Sanitarie
Locali, le autorità regionali e le istituzioni accademiche
interazione e collaborazione con le organizzazioni di volontariato e la Medicina di
Base
interazione funzionale con i Coordinamenti di Area Vasta, al fine di garantire la
piena realizzazione di una Rete Regionale Trapianti
interazione funzionale con le Regioni che compongono AIRT
interazione funzionale con CNT
Prelievo multiorgano da donatore cadavere
a scopo trapianto
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Principi di conservazione degli organi
Danno da ischemia-riperfusione
Tecnica chirurgica del prelievo multiorgano
Prelievo di cuore
Prelievo di polmoni
Prelievo di fegato
Prelievo di fegato parziale: “split liver” e Fegato ridotto
Prelievo in blocco di fegato e pancreas
Prelievo di pancreas
Prelievo di reni
La chirurgia di banco per la preparazione degli organi
Principi di conservazione degli organi
• La tecnica di preservazione più utilizzata
nella pratica clinica è la ”conservazione
statica alla temperatura di 4°C”
• Impiego di soluzioni particolari per la
perfusione allo scopo di limitare i danni
che insorgono nell'organo durante la fase
ischemica e la successiva
rivascolarizzazione
Danno da ischemia-riperfusione
Durante la preservazione dell'organo sono tre le fasi che agiscono in senso
negativo mediante meccanismi diversi, sia sulla funzionalità che sull'integrità
morfologica dell'organo stesso:
1.fase di ischemia fredda in cui l'organo, privato dell'apporto ematico, viene
conservato a freddo mediante l'ausilio di soluzioni particolari
2.fase di ischemia calda in cui l'organo, posizionato nel ricevente, risulta
esposto alla temperatura ambientale/corporea durante il confezionamento
delle anastomosi vascolari; in questa fase si verificano una prosecuzione ed
accentuazione dei fenomeni regressivi che hanno avuto luogo già nel periodo
di ischemia fredda
3.fase di riperfusione conseguente alla reintroduzione nell'organo di sangue
caldo e ricco di ossigeno
Soluzioni di Conservazione
Oltre all'ipotermia che riduce il fabbisogno di substrati energetici ed il
consumo di ossigeno, sono state elaborate particolari soluzioni di
preservazione con le seguenti caratteristiche:
•elevato contenuto in glucosio per sostenere il metabolismo cellulare
residuo
•soluzioni tampone per neutralizzare l'acidosi metabolica secondaria
alla glicolisi anaerobia
•macromolecole per contrastare l'edema cellulare
•potere antibatterico
•composizione elettrolitica del compartimento extracellulare
(EuroCollins, Celsior) o intracellulare (University of Wisconsin, Belzer)
Preparazione degli organi su banco
Criteri di allocazione degli organi
L'attribuzione degli organi oggi è un problema etico centrale nella medicina
dei trapianti. Attualmente vigono i principi etici fondamentali dell’«equità» e
del «beneficio medico». Tuttavia, questi due criteri possono talvolta essere in
contraddizione tra loro:
1.equità: tutti devono poter godere delle stesse probabilità di ricezione di un
organo
2.beneficio medico: devono avere la precedenza le persone alle quali il
trapianto dell'organo apporterà maggiori benefici.
Questi due principi sono talvolta in contraddizione: se da un lato i benefici di
un trapianto sarebbero maggiori per un paziente relativamente in buona
salute, dall'altro si rischierebbe di privare di un organo un'altra persona per la
quale il trapianto rappresenta forse l'ultima possibilità di sopravvivenza. Dal
punto di vista etico non si possono definire regole universalmente valide su
come vadano ponderati questi criteri; la decisione deve essere piuttosto il
risultato di una mediazione nel quadro di una discussione trasparente
all'interno della società.
Trapianto di cuore
INDICAZIONI
• Insufficienza cardiaca terminale non responsiva a
terapia medica e chirurgica con meno di 10% di
possibilità di sopravvivenza a 6 mesi (su base
ischemica, reumatica o miocardiopatie primitive)
• Pazienti in III-IV classe NYHA in terapia medica
massimale
• Reni e fegato normofunzionanti o con disfunzioni
reversibili
• Età < 55/65 anni (a discrezione dei centri)
Trapianto di polmone
INDICAZIONI
•Broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO) e enfisema
incluso il deficit di alfa-1-antitripsina
•Fibrosi polmonare idiopatica (FPI)
•Fibrosi cistica (FC)
•Ipertensione polmonare arteriosa (IPA) non responsiva alla
terapia medica, incluse quelle da cardiopatie congenite
•Altre malattie infiammatorie polmonari diffuse come Sarcoidosi
in stadio terminale, Linfangioleiomiomatosi, Istiocitosi X (a
cellule di Langherans),
•alcune malattie professionali come l'Asbestosi
•L'età massima è 60 anni per il trapianto bilaterale e 65 anni per
il trapianto singolo
Trapianto di rene
INDICAZIONI
Indicazione al trapianto di rene è l’insufficienza renale cronica nello stadio
terminale, cioè nello stadio in cui la terapia medica non è più sufficiente ad
aiutare i reni malati a garantire una adeguata depurazione dell'organismo.
I pazienti che si trovano in questa situazione vengono sottoposti ad un
trattamento dialitico.
Cause comuni di IRC:
1.Nefropatia diabetica
2.Glomerulonefriti croniche
3.Pielonefrite cronica
4.Policistosi renale
Trapianto di rene-pancreas
INDICAZIONI
1. Diabete mellito tipo I (diabete giovanile) con
associata nefropatia diabetica (Cl Cr < 30
ml/min) e nefropatia imminente (proteinuria
> 3 gr/die).
1. Età massima tra i 45 anni e i 55 anni.
Trapianto di pancreas isolato
INDICAZIONI
1. Diabete di tipo I documentato associato a buona funzionalita’
renale (CrCl ≥ 70 ml/min) e anamnesi positiva per
complicanze gravi, acute e frequenti della malattia diabetica
(es.: ipoglicemia, iperglicemia e chetoacidosi) o impedimenti
sociali o clinici alla terapia insulinica talmente gravi da
impedire una normale qualita’ di vita
1. Diabete di tipo I documentato con complicanze secondarie
progressive (come ad esempio: la retinopatia proliferativa, la
neuropatia autonomica sintomatica, nefropatia iniziale
:proteinuria < 3 gr/die; CrCl 30÷70 ml/min)
Trapianto di fegato
INDICAZIONI
Malattie croniche con insufficienza epatica conclamata:
• Epatopatia da virus B (±D), C
• Epatopatia alcolica
• Epatopatia da farmaci
• Epatopatia autoimmune
• Cirrosi biliare primitiva
• Colangite sclerosante primitiva
• Atresia delle vie biliari.
• Sindrome di Budd-Chiari
Malattie metaboliche
• Deficit di alfa1-antitripsina
• Malattia di Wilson
Trapianto di fegato
INDICAZIONI
Epatite fulminante
• Virale
• Da farmaci
• Da tossici
Neoplasie epatiche
• Carcinoma epatocellulare (per casi selezionati)
• Carcinoide
• Epatoblastoma
Insufficienza epatica post-trapianto
Farmaci dell’immunosoppressione
1. Corticosteroidi (dagli anni ‘50)
2. Inibitori della Calcineurina (Ciclosporina “1979” e
Tacrolimus “1993”)
3. Agenti antiproliferativi (Azatioprina – “1960” e
Micofenolato Mofetile)
4. Anticorpi monoclonali (OKT3)
5. Anticorpi anti-recettore IL-2 (Basiliximab “2001”)
6. Antiproliferativi (Sirolimus, Everolimus..)
Principali effetti collaterali dei farmaci
dell’immunosoppressione
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Infezioni batteriche, virali e parassitarie
Malattie linfo-proliferative
Ipertensione arteriosa
Diabete mellito
Insufficienza renale
Dislipidemie
Obesità
Tumori (pelle, gastrointestinali..)
La vita dopo il trapianto