Gli SCORE - Presidio Ospedaliero San Filippo Neri

L’Ospedale Reale
29 Giugno 1949
Gli SCORE CLINICI
2001
A.C.O.
S.Filippo Neri
DEA II Livello
Gli SCORE: a cosa servono?Chi li usa?
La Stratificazione del rischio clinico ed i livelli di cura
Luigi Zulli
Medicina D’Urgenza e Pronto Soccorso
Settembre
2010
REGIONE LAZIO e Suddivisione ASL
Regione Lazio Abitanti 6.200.000
Roma + Provincia Ab 4.200.000
Roma
Ab 3.850.000
Lombardia
Campania
Sicilia
Veneto
Friuli
Umbria
I nuovi
insediamenti
a Guidonia
ROMA
NORD
AREA 4
RME-RMF
Ab. 9.000.000
Ab. 6.400.000
Ab 5.000.000
Ab. 4.500.000
Ab 1.200.000
Ab 1.000.000
Città di Roma –
Suddivisione per Municipi
RME Municipi 18-19-20
Aurelio
Val Cannuta
Selva Candida
Fogaccia
Casalotti
Boccea
Primavalle
Trionfale
Monte Mario
Cassia
Ottavia
Ponte Milvio
Balduina
400.000 AB
+
RMF
ACO S.FILIPPO NERI
DEA II LIVELLO
Presidi Valle Fiorita e
Salus Infirmorum
OSPEDALI di RIFERIMENTO
S.Paolo Civitavecchia DEA I
Padre Pio Bracciano DEA I
S.Pietro FBF Cassia
DEA I
Policlinico S.Andrea DEA I
S.Spirito
DEA I
S.Carlo Nancy
DEA I
Aurelia H
DEA I
Cristo Re
PS
Cliniche Convenzionate
S.Feliciano
Villa Aurora
Cliniche RSA
Villa Verde
Villa Chiara
Ancelle del Buon Pastore
Villa dei Fiori
S.Valentino
Costruire i flussi dell’assistenza
LINEE GUIDA NICE
JULI
2007

DEFINIRE PERCORSO DI CURA
all’ammissione rilevare FC,PA,RR,GCS,Sat02

RILEVAZIONE PARAMETRI VITALI ALMENO OGNI 12 ORE
con
monitoraggio paziente

IN CASO DI DETERIORAMENTO

aumento frequenza di rilevazione

chiamata team medico di reparto

chiamata RRSS (Rapid Response System Structure) Consensus conference
TORONTO 2008


Sistema MET-AL IRC 2008
PREVEDERE LIVELLI DI RICOVERO INCREMENTALI
Riconoscimento dei pazienti critici
Modified Early Warning Score (MEWS)
Attenzione se punteggio > 4
3
Frequenza
cardiaca
PA sistolica mmHg
< 70
2
1
0
1
2
3
< 40
41-50
51-100
101-110
111-129
> 130
71-80
81-100
101-199
Frequenza
respiratoria
<9
9 -14
Temperatura °C
< 35
35-38.4
Livello di
coscienza
A
> 200
15-20
> 30
> 38,5
V
PROBABILITA’ DI DETERIORAMENTO CLINICO
0-2 low; 2-4 medium; >4 high
21-29
P
U
Graded response strategy
Low-score group
Increase frequency of observations and
alert the nurse in charge
Medium-score group
Urgent call to team with primary medical
responsibility for the patient
Simultaneous call to personnel with core
competencies for acute illness
High-score group
Emergency call to team with critical care
competencies and diagnostic skills
Il paziente critico: cosa fare?
 Per prima cosa:
 A-B-C Almeno tre operatori devono assistere un
paziente critico per un iniziale BLS ed un
valido ALS:uno di essi è il team-leader!
 Monitorizzazione-
 Per seconda cosa:
Defibrillazione
 Per terza cosa:
 Un quarto operatore dovrebbe essere
sempre a disposizione
 Accesso venoso duplice

Chi deve fare e cosa?
Ognuno deve conoscere il suo compito!
Il paziente critico: gli SCORE
I sistemi “a punteggio”
le SCALE di valutazione

MEWS

TIMI

GRACE

OESIL

EGSYS

ABCD2

NIH
 A cosa servono

WELLS
 Chi li conosce

FINE

CURB 65
 Chi li usa

SOFA

GCS e RTS

RANSON

BLATCHFORD

ROCKALL

EHRA

CHADS 2 + HAEMORR2AGES
 Quanti sono
 Quali sono
Modificato in CHADS2 VaSc
Come stabilire un codice di PrioritàGravità e attribuire il Codice -Colore
Definizione di malato critico: è un individuo nel quale è
assente almeno una delle tre funzioni vitali:
 COSCIENZA
 RESPIRO
 CIRCOLO
Il malato critico è un individuo nel quale sono compromessi i parametri
vitali cardiocircolatori e/o respiratori e/o metabolici
 PA/FC/FR/TC/HGT/SaO2
 La valutazione completa,in caso di paziente con trauma, comprende
anche la valutazione delle scale GCS ed RTS
CODICE-COLORE
ROSSO

Assenza di uno o più funzioni vitali : Coscienza-Respiro-Circolo

Alterazione di uno o più parametri vitali:

PAS
< 90 mm/Hg

PAD
>130 mm/Hg

FC
< 40 battiti/min o
> 160 battiti/min e/o alterazioni ritmo

FR
< 10 atti/min
>

TC
> 39° da almeno tre-cinque gg o < a 35 °

HGT < 40 mg/dl

Sa O2 < 86%
< 12
o
o
o
> 250 mm/Hg
34 atti /min
>…………..

GCS
RTS < 11

Convulsioni in atto

Cefalea acuta con defdicit neurologici

Alterazione stato di coscienza da overdose
SCALA V.A.S.
CODICE-COLORE

Presenza delle funzioni vitali : Coscienza-Respiro-Circolo

Alterazione di uno o più parametri vitali:

PAS
> 180 mm/Hg
e < 250 mm/Hg

PAD
> 120 mm/Hg
e < 130 mmHg

FC
> 40 battiti/min e < 60
> 110 battiti/min e < 160 bpm

FR

TC

Sa O2

GCS

GIALLO
e/o alterazioni ritmo
22-33 atti respiratori/minuto
> 39° o < a 35 °
86- 90 %
12-14
Cefalea acuta senza segni neurologici/Dolore toracico
Dispnea/Reazione allergica da meno di 30’
Ritenzione cuta di urina/
Epistassi massiva in atto
SCALA V.A.S.
> Grado 4
IL PAZIENTE con DOLORE
TORACICO
Chest Pain Score
Localizzazione Dolore
Restrosternale-Precordiale
+3
Emitirace inistro-Collo Epigastrio
+2
Apice
-1
Carattere
O ppressivo-lacerante-a morsa
+3
Peso-Restringimento
+2
Puntorio,pleuritico,pinzettante
-1
Irradiazione
Braccia-spalla-dorso-collo-mandibola
+1
Sintomi associati
Dispnea-nausea-sudorazione
+2
Storia di angina
+3
______________________________________________
Score < 4 Basso rischio
4-10 Probabilità intermedia
>10 Alto rischio
SINDROMI CORONARICHE ACUTE
(SCA -Angina instabile-NSTEMI)
 TIMI RISK SCORE
Età >65
1p
Presenza 3 FRC
1
Stenosi Coronarica Acuta
1
Variazione tratto ST-T
1
Due episodi di angina nelle 24 h
1
Terapia con ASA
1
Valore dei Markers
1
Score 1 punto 3-5% OBI
2-5p
>6 p
Cardiologia
UTIC
SINDROMI CORONARICHE ACUTE
(SCA -STEMI)
 TIMI RISK SCORE
Età >75
3p
Età 65-74
2
Presenza 3 FRC (Diabete-Ipertensione-Angina
1
PA <100 mmhg
3
FC >100bpm
2
Classi di Killip II-IV
2
Peso <67 Kg
1
IMA anteriore o BBSn
1
Tempo alla riperfusione >4 ore
1
_______________________________________________
Score 0 punti < 1%
>8 punti 36%
SINDROMI CORONARICHE ACUTE
(SCA)
 Global Registry Acute Coronary Events
 GRACE SCORE
(Punteggio totale possibile> 250)
 AGE <30=0/30-39=8/40-49=25/50-59=41/60-69=58/70-79=75/80-89=91/90=100
 HR
<50=0/50-69=3/70-89=9/90-109=15/110-149=24/150-199=38/>200=46
 SBP <80=58/80-99=53/100-119=43/120-139=34/140-159=24/160-199=10/>200=0
 Killip Class CLASS I=0/CLASS II=21/CLASS III=43/CLASS IV=64
 CREATININE mg/dl 0-0.39=1/0.40-0.79=4/0.80-1.19=7/1.20-1.59=10/1.60-1.99=13/
2.00-3.99=21/>40=28
 Cardiac Arrest at Admission : 39
 Elevated Cardiac Markers
;14
 ST Segment elevation
: 30
 PUNTEGGIO TOTALE INDICATIVO DI MORTE INTRA-H
SINCOPI e PRESINCOPI
OESIL RISK SCORE
Fattori indipendenti di rischio
 ETA’ > 65 anni
1p
 Anamnesi positiva per malattie cardiovascolari,
compresa l’ipertensione arteriosa
1p
 Sincopi senza prodromi
1p
 Alterazioni ECG , anche non specifiche
1p
Ad ogni fattore , come si vede,
attribuire
CALCOLO del RISCHIO :si ottiene sommando ogni singolo punto
Punteggio < a 2 punti
rischio di morte basso
Punteggio > a 2 punti
rischio di morte significativo
1
punto
EGSYS RISK SCORE
ASPETTI CLINICI SUGGESTIVI DI SINCOPE
CARDIOGENA
PARAMETRO
PUNTEGGIO
Palpitazioni precedenti la sincope
+4

Cardiopatia presente e/o ECG patologico
+3
Familiarità per morte improvvisa
Sincope durante lo sforzo
+3

Sincope supina e sincope durante
Sincope da supino
+2
Fattori precipitanti e/o predisponenti
+1
sforzo

Sindromi prodromici quali dolore
(caldo-prolungato ortostatismo-paura-dolore-emozione)
retrosternale,dispnea,palpitazioni
Prodromi neurovegetativi

Sincope senza prodromi

Sincope traumatica

Presenza di cardiopatia

Precedenti episodi sincopali

Assunzione di farmaci antiaritmici

ECG patologici di base
tipo nausea e/o vomito
-1
UN PUNTEGGIO >3 INDICA
UN RISCHIO AUMENTATO
DI SINCOPE CARDIOGENA
EGSYS risk score
• Malattia strutturale cardiaca
4
• Ecg anormale *
4
• Palpitazioni
3
• Sincope da supino
2
• Prodromi (nausea e vomito)
-1
• Fattori predisponenti **/precipitanti ***
-1
•Bradicardia sinusale, bav > 1°, blocco di branca, segni di ischemia (recente o pregressa),
•tachicardia sopraventicolare o ventricolare, segni di ipertrofia ventricolare dx o sin,
•preeccitazione ventricolare, qt lungo, Brugada.
** Luoghi caldi ed affollati, prolungato ortostatismo, post-prandiale
*** paura, dolore intenso, movimento del collo
EGSYS ≥ 3 alto rischio sincope cardiogena
EGSYS < 3 basso rischio
SINCOPE
STRATIFICAZIONE RISCHIO
BASSO
•1° episodio
•età < 40
•no cardiopatie
•no lesioni
traumatiche
•ECG normale
•no rischi
occupazionali
Dimissione
MEDIO
•sincope recidiva
•età > 40
•trauma moderato
•ipersensibilità SC
•rischio occupazionale
•FA;FFA,TPSV,BBdx,
EAS, EPS
Osservazione
breve intensiva
ALTO
•Cardiopatia nota o
sospetta
•Storia di aritmie
maggiori
•antiaritmici class I o III
•trauma severo
•BAV II; III; QT; WPW,
Brugada
•PM permanente
Ricovero su
letto monitorato
PERCORSO DIAGNOSTICO
Score di Wells
Segni clinici e Sintomi
VARIABILI
Alternative diagnosis is less likely than PE
Segni clinici e sintomi di TVP
Frequenza Cardiaca (FC)> 100 beats/min
FC >100
Immobilizzazione/ Recenti
Int Chirurgici
Immobilizzazione (> 3 giorni)
Pregressa DVT/PE
Emottisi
Chirurgia maggiore (4 settimane)
Neoplasie
SCORE
3.0
1.5
1.5
1.5
Precedenti diagnosi di TEP o TVP
1.5
Emottisi
1
3.0
3.0
1.5
1.5
1.5
1.0
1.0
Lo SCORE Tumori
ha un massimo di 12.5 punti 1
SCORE
< 4.0
sonoalternative
associati con <8% PE3
Esclusione
di diagnosi
Wells, Anderson, Rodger et al. Excluding pulmonary embolism at the bedside without
diagnostic imaging: management of patients with suspected pulmonary embolism
presenting to the emergency department by using a simple clinical model and D-dimer.
Ann Intern Med 2001;135:98
Diagnosi: Score di Wells
VARIABILI
SCORE
Segni clinici e sintomi di TVP
3.0
FC >100
1.5
Immobilizzazione (> 3 giorni)
1.5
SCORE > 6 ALTA PROBABILITA’ DI EP
Chirurgia maggiore (4 settimane)
SCORE 2-6
MODERATA PROBABILITA’1.5
DI EP
Precedenti diagnosi di TEP o TVP
1.5
Emottisi
1
Tumori
SCORE < 2 BASSA
BROBABILITA’ DI 1EP
Esclusione di diagnosi alternative
3
Wells, Anderson, Rodger et al. Excluding pulmonary embolism at the bedside without
diagnostic imaging: management of patients with suspected pulmonary embolism
presenting to the emergency department by using a simple clinical model and D-dimer.
Ann Intern Med 2001;135:98
Flow chart per la diagnosi di EP
anamnesi
esame obiettivo
ECG
aumentato
altra diagnosi
RX torace
D-dimero
normale
TC spirale
scintigrafia polmonare perfusionale
negativa
positiva
Considerare
angiografia
polmonare
dubbia
ECO doppler
altra diagnosi
TRATTAMENTO
positivo
negativo
PATOLOGIA RESPIRATORIA ACUTACAP
 FINE SCORE
 CLASSE 1
 Pneumonia Severity Index
<50
p

Età in anni

Residenza in istituzioni
10 p

Co-morbilità
30
 E.O. Alterato stato mentale
20
 CLASSE 2
>70
p

FR>30’
20
 CLASSE 3
71-90
p

PAS <90 mmHg
20

TC <35 o >39
15

FC >125’
10

Indagini strumentali

Ph <7.35
30

Azotemia>30 mg/dl
20
Classe 1 e 2 Rischio basso-Dom

Sodiemia<130 mmol/L
20
Classe 3
Rischio medio-DH

Glicemia >250mg/dl
10
Classe 4
Rischio medio-grave-H

HT <30%
10
Classe 5
Rischio grave-H (CR-

PaO2 < 60 o Sa O2<90
10

PRESENZA di VERSAMENTO PLEURICO
10
 CLASSE 4
91-130 p
 CLASSE 5
>130
p
UTIR)
POLMONITI
CURB65 o CURBA
C
: Confusione mentale
U
: Urea (Azoto non proteico >7mmol
R
: RespiratorY frequency > 30 minuto
B
: Blood pressure S<90mmHg D<60mmHg
A
: Age > 65 anni
Scala da 0 a 5 punti
0-1 punto--------bassa mortalità----------trattamento domiciliare
2 punti---------mortalità intermedia----ricovero ospedaliero
> 2 punti------- mortalità elevata-------ricovero in ICU
Indicazioni al Ricovero Immediato
 SaO2 < 90%
 Instabilità emodinamica
 Inaffidabilità del paziente nell’osservanza delle
prescrizioni
 Coesistenza di condizioni richiedenti il ricovero
Ann Em Med, Lug 2001; 38:107
Criteri PORT
Patient Outcomes Research Team
Obiettività
Anagrafe
Alterazione stato mentale
Età
(M punti = anni / F punti = anni -10)
Stato Psico-sociale “disagiato”
10
Anamnesi
Comorbidità
Neoplasie
Epatopatie
Cerebrovasculopatie
Nefropatie
Scompenso Cardiaco
Diabete Mellito
Nefropatie con IR
30
20
10
10
10
20
FR≥ 30
FC ≥ 125
TC ≥ 40 oppure<35
PAS<90
Glicemia ≥ 250
10
SAO2 <90% o PAO2 <60 mmHg
20
10
15
20
10
Laboratorio e Radiologia
pH<7,35
Na<130mmol/L
20
Ht<30%
Urea ≥ 30mg/dl
20
Presenza di Versamento Pleurico
30
10
10
Nejm, 1997; 336:243
Come leggere i Criteri PORT
( FINE score)
Mortalità
Stratificazione Classi di
Rischio
Indicazione al ricovero
secondo classe di rischio
Punteggio Rischio Classe
0.1%
<50
Basso
I
Classe I
Domicilio
0.6%
≤70
Basso
II
Classe II
Domicilio e DP
0.9%
71-90
Basso
III
Classe III
Ricovero DH
9.3%
91-130
Moderato
IV
Classe IV
Ricovero
>130
Elevato
V
Classe V
Ricovero T.I.
27%
Classe I -II
Basso rischio
Rinvio a domicilio con antibioticoterapia ragionata possibilmente per os
Classe III
Medio rischio
Ricovero in DH e/o ricovero ospedaliero breve con antibioticoterapia per
via parenterale
Classe IV-V
Elevato rischio
Ricovero ospedaliero in reparti specialistici e/o UTIR con antibioticoterapia
mirata per via endovenosa
Classe III - Medio rischio
 Pazienti inclusi in questa classe di rischio o con età
>65 aa possono essere ricoverati per 24 ore.
 Le prime 24 ore sono l’arco temporale critico dal punto
di vista prognostico.
Jama 1998, 279:1452
Fattori prognostici negativi per pazienti anziani
 Comorbidità
 Segni vitali anormali (T<36°C FC>110 b/min PAS <90mmHg)
 Età >85 aa
 Alterazioni dello stato mentale
 Creatininemia >1,5 mg/dl
Elevata mortalità
European Resp J 2003, 21:294
Algoritmo
Paziente con Polmonite
Paziente con età >50 anni
SI’
NO
Assegna
Paziente con comorbidità
II-V
Neoplasie-Malattie Cardiache
Cerebrovasculopatie
Nefropatie con IR-Epatopatie
SI’
NO
Paziente con alterazioni?
Alterazione stato mentale
FC>130’
FR>30’
PA<90mmHg
TC<35° o >39°
Assegna Classe I rischio
NO
SI’
classe rischio
DEFINIZIONE di
SIRSSEPSISEPSI GRAVESHOCK SETTICO

SIRS (Sindrome Infiammatoria Reattiva Sistemica)

TC Rettale >38° o < 36 ° C

Tachicardia > 90 b/p/m

Tachipnea > 20 a/r/m

PaCO2

GB >12000 o < 4000

SEPSI

SEPSI GRAVE

SHOCK SETTICO
< 32 mmHg
SIRS+Segni di infezione (Vedi 1-2 )
SEPSI + Disfunzione d’organo (Vedi 1-2-3)
SEPSI GRAVE+ MOFS –HF (Vedi 1-2-3-4)
Sofa - score
Respiratorio
PaO2/FiO2
Piastrine x
103/mm3
Bilirubina
micromol/l - mg/dl
Cardiovascolare
0
1
2
3
4
>400
300-400
200-300
100-200
<100
Normale
150-100
100-50
50-20
<20
<20
<1,2
20-32
1,2 1,9
33-101
2,0 5,9
MAP <70
Do
normale
mmHg
Db<or=5
102-204
>204
6,0 11,9
>12
D o Db>5
D o Db>15
Ao
NA<0,1 A o NA<0,1
S.N.C. Glasgow
coma score
15
14-13
12-10
9-6
<6
Renale Creatinina
1,2-1,9
2,0-3,4
3,5-4,9
>5
mg/dl micromol/l
110-170 171-299 300-440
>440
<110
Urine: ml/day
<500ml/day <200ml/day
I dosaggi dei farmaci inotropi sono in mcg/Kg/min
Ref : Vincent JL et al. The SOFA (Sepsis-related Organ Failure
Assessment) score to describe organ dysfunction / failure. Intensive
Care Med. 1996;22:707-710
GESTIONE PRECOCE PAZIENTE ADULTO
CON SEPSI
IDENTIFICAZIONE
SEPSI SEVERA, SHOCK SETTICO
A. RESUSCITAZIONE
! da completare in 6 ore !
1. OSSIGENAZIONE
Se SpO2<90% o
PaO2<60mmHg
VENTIMASK
0,4-10 l/M
2. VOLEMIA
PAM< 65 mmHg
500 ml cristalloidi in
30’
da ripetere fino a
PAM ≥65 mmHg o
OBIETTIVI
 Pressione
venosa centrale
(PVC) 8-12
mmHg
 Pressione
arteriosa media
(PAM)> 65
mmHg
 Diuresi >0,5
ml/Kg/h
3. METABOLISMO
emogasanalisi
lattatosierico
esami ematochimici
INFEZIONE
(certa o sospetta)
+
SIRS (almeno 2):
Temperatura >38 o <36 ° C
Frequenza cardiaca >90 bpm
Frequenza respiratoria>20 atti/min
Globuli bianchi >12000 o <4000/µl
SEPSI
+
DISFUNZIONE D’ORGANO
almeno 1:
SNC:sopore, agitazione
RES:PaO2<60 mmHg
PaO2/FiO2 <250 mmHg:
CVS:PAM < 65 mmHg
COA:Plt <100000/µl
REN:diuresi <0,5 ml/kg/h (2 H)
creat. > 50% basale
FEG:bilirubina > 2,0 mg/dl.
MET:lattacidemia > 18 mg/dl
SEPSI
SEVERA
+
PAM <65 mmHg:
 non responsiva riempimento idrico
(500ml/30min fino a PVC = 8mmHg)
 PA sostenuta da infusione di amine (i.e.
dopamina > 5/kg/min o noradrenalina).
SHOCK
SETTICO
GESTIONE
PRECOCE PAZIENTE ADULTO
GESTIONE PRECOCE PAZIENTE ADULTO CON SEPSI
CON SEPSI
B. DIAGNOSI
1. EMOCOLTURE
2-3 set di emocolture da vena periferica entro 60 min.
(anche da catetere venoso centrale se in situ da >2giorni).
.
2. ALTRI PRELIEVI COLTURALI
in base alla presentazione clinica:
rachicentesi, espettorato o BAL, liquido
pleurico/peritoneale, urinocoltura (ag.
pneumococco, legionella), coprocoltura
3. DIAGNOSTICA PER IMMAGINI
C. TERAPIA ANTIBIOTICA EMPIRICA
Entro 1 ora dopo avere eseguito i prelievi colturali
SCELTA DELL’ANTIBIOTICO TIPO E DOSE
in base al patogeno sospetto, al sito di infezione e alle
patologie concomitanti
ITER PROCEDURALE
1) Ricercare ed eradicare l’agente
 RICERCA DEL PATOGENO
 TERAPIA ANTIBIOTICA”PRECOCE”
 CONTROLLO FOCUS INFETTIVO
infettivo
Il problema del numero,dei modi e dei tempi di prelievo!
2) Contrastare le alterazioni delle funzionalità degli organi
 RIANIMAZIONE INIZIALE


FLUIDOTERAPIA
VASOPRESSORI
3) Correggere
i sintomi di insufficienza di organi ed apparati
Crebrovasculopatia Acuta.
TIA
ICTUS CEREBRI
Scale di valutazione
 CINCINNATI
 ABCD2
 NIHSS
 GCS
ABCD2 Score
Risk factor
Category
Score
Age-ETA’
Age > 60
1
Blood pressure at assessment
Systolic blood pressure > 140 mmHg
1
Pressione Arteriosa-Valutazione
Diastolic blood pressure > 90 mmHg
1
Unilateral weakness (Debolezza di lato)
2
Clinical Features (Segni clinici)
Speech impairment without weakness(Disturbo del linguaggio)
Duration (D1)
1
TIA duration ≥ 60 minutes
2
TIA duration 10 - 59 minutes
1
Diabetes(D2)
1
Score > 5 alto rischio
TOTALE
Lancet, 2007
ABCD2 Score (California e ABCD)
Stratificazione del rischio
 0-1 rischio di Ictus a 2 giorni 0%
 2-3 rischio di ictus a 2 giorni 1,3%
 4-5 rischio di ictus a 2 giorni 4,1 %
 6-7 rischio di ictus a 2 giorni 8,1%
 L’Ospedalizzazioe risulta costo-efficacia, se rischio superiore al 4%
quindi score > 5
 L’Ospedalizzazioe è ragionevole se TIA entro 72 ore,se
se ABCD2 score>3
se ABCD2 score 0-2 con impossibilità a completare indagini entro 48
ore
se ABCD2 score 0-2 con evento causato da ischemia
focale,dimostrabile elettivamente con RMN-DWI,che è la tecnica di
imaging preferita
NIHSS
 Scala di valutazione sistematica di tutti i
pazienti affetti da ictus
 Scala ordinale
 11 Item
 Valore numerico da 0 a 42
 Quantifica il danno neurologico
 Misura la sua evoluzione nel tempo
 PS,Stroke Unit,
 Reparti di medicina e di medicina d’urgenza
ICTUS CEREBRALE-STROKE

NIH SCALE Punteggio da 0 (esame neurologico normale)
a 42(grave danno neurologico)
Composta di 11 item:
1a) Livello do vigilanza
0-1-2-3- 1b) Orientamento 0-1-2- 1c) Esecuzione ordini semplici 0-1-2-
2)
Sguardo orizzontale 0-1-2-
3)
Campo visivo
0-1-2-3-
4)
Paralisi facciale
0-1-2-3-
5a) Forza arto sup sin
0-1-2-3-4-9-
5b) Forza arto sup dx 0-1-2-3-4-9-
6a) Forza arto inf sin
0-1-2-3-4-9-
6b) Forza arto inf dx
7)
Atassia
0-1-2-
8)
Sensibilità tattile
0-1-2-
9)
Linguaggio
0-1-2-3-
10)
Disartria
0-1-2-9-
11)
Emidisattenzione
0-1-2-
0-1-2-3-4-9-
GCS ADULTO
APERATURA
OCCHI
RISPOSTA
VERBALE
RISPOSTA
MOTORIA
(15-14/13-9/<9)
SPONTANEA
4
AGLI STIMOLI VERBALI
3
SOLO AL DOLORE
2
ASSENTE
1
ORIENTATA
5
CONFUSA
4
INAPPROPRIATA
3
INCOMPRENSIBILE
2
ASSENTE
1
AL COMANDO VERBALE
6
LOCALIZZA IL DOLORE
5
SI RETRAE AL DOLORE
4
FLETTE AL DOLORE
3
ESTENDE AL DOLORE
2
ASSENTE
1
G.C.S. PEDIATRICO
APERTURA DEGLI
OCCHI
MIGLIOR
RISPOSTA
VERBALE
MIGLIOR
RISPOSTA
MOTORIA
SPONTANEA
4
A RUMORE
3
A RICHIESTA
2
NESSUNA
1
COMPORTAMENTO SOCIALE
5
PIANTO INCONSOLABILE
4
CRISI FREQUENTI
3
AGITAZIONE, GEMITI
2
NESSUNA
1
OBBEDISCE AI COMANDI
6
LOCALIZZA IL DOLORE
5
INADATTA
4
FLESIONE AL DOLORE
3
ESTENSIONE AL DOLORE
2
NESSUNA
1
REVISED TRAUMA SCORE
GCS
FREQUENZA
RESPIRATORIA
PRESSIONE SISTOLICA
(15-12/<11)
13-15
4
9-12
3
6-8
2
4-5
1
3
0
>29
5
10-29
4
6-9
3
1-5
2
APNEA
1
>90
6
75-90
5
4
50-75
3
<50
2
ASSENTE
1
Moderata < 3 fattori
PA alcoolica o di altra natura non
biliare
Grave > 3 fattori
Moderata < 3 fattori
PA biliare
Grave > 3 fattori
1) Accettazione
Età > 70 anni
1)Accettazione
GB > 18000 mmc
Età > 55 anni
Glicemia > 220 mg/dl
GB >16000 mmc
LDH > 400 U.I./L
Glicemia > 200 mg/dl
GOT > 100 U.I./L
LDH > 350 U.I./L
GOT > 250 U.I./L
PA biliare
Moderata < 3 fattori
PA alcoolica o di altra natura non
biliare
Grave> 3 fattori
Moderata < 3 fattori
2) a 48 h
Hct – Riduzione > 10%
Grave > 3 fattori
2) a 48 h
Azotemia – Incremento > 2 mg/dl
Hct – Riduzione > 10%
Ca < 8 mg%
Azotemia – Incremento > 5 mg/dl
pO2 < 60 mmHg
Ca < 8 mg%
Deficit basi > 5 mEq/L
pO2 < 60 mmHg
Raccolte fluide endoaddominali > 4 L
Deficit basi > 4 mEq/L
Raccolte fluide endoaddominali > 6 L
INDICI di RANSON
Punteggio Rockall per la prognosi dei sanguinamenti del tratto gastrointestinale
superiore
0
1
2
3
Prima della endoscopia gastrointestinale superiore
< 60 anni
60-79 anni
=> 80 anni
Non shock, PA >
100 mmHg, e FC <
100
Tachicardia, PA >
100 mmHg, e FC >
100
Ipotensione, PA < 100
mmHg
Non comorbilità
maggiore
Patologia ischemica
cardiaca, insufficienza
cardiaca, alcune
comorbilita maggiori
Insufficienza renale
od epatica, Cancro
disseminato
Dopo l'endoscopia gastro intestinale superiore
Mallory-Weiss o nessuna
altra lesione trovata.
Assenza di segni di
recente emorragia
Nessuna o solo
piccole macchie
Tutte le altre
diagnosi
Cancro
gastrointestinale
Sangue nel tratto
gastrointestinale superiore,
assenza di sanguinamento
vasale visibile, spruzzi ematici o
coaguli aderenti.
Pazienti con punteggio di 0, 1, 2 presentano un basso rischio di emorragia, laddove
approssimativamente il 50% dei pazienti con un punteggio post endoscopia di 8 o più potranno
BLATCHFORD SCORE
BLATCHFORD SCORE
< 5
> 5
Fibrillazione Atriale e rischio di
stroke: CHADS2 INDEX

Cardiac failure x 1
Stroke Rate
(%/year)
CHADS2
index

Hypertension x 1

Age >75 yrs x 1
1.9
0

Diabetes x 1
2.8
1

Stroke (Doubled) x 2
4.0
2
5.9
3
8.5
4
12.5
5
18.2
6
Gage BF, et al. National Registry of AF.
JAMA 2001; 285: 2864-2870.
CHADS2 Scoring
CHADS2 Score
Stroke risk per 100
pt-year (95% CI)
CHADS2 Risk
Level
Warfarin
recommended/
NNT
0
1.9 (1.2-3.0)
Low
No- 415
1
2.8 (2.0-3.8)
Low - Mod
No -125
2
4.0 (3.1-5.1)
Moderate
Yes – 81
3
5.9 (4.6-7.3)
Moderate
Yes - 33
4
8.5 (6.3-11.1)
High
Yes -27
5
12.5 (8.2-17.5)
High
Yes - 18
6
18.2 (10.5-27.4)
High
Yes - 15
CHADS2 stroke risk index assigns 1 point for each of four risk factors (congestive
heart failure, hypertension, age > 75 years, diabetes mellitus) and 2 points for a
previous stroke. ACCP Guideline 2008 8th edition
Chads2 score
Congestive Heart Failure +1
Hypertension
+!
Age> 75
*1
Diabete Mellitus
+1
Stroke Syntoms or TIA +2
HEMORR2HAGES
American Heart Journal. 2006;151(3):713-719
Classification of AF-related symptoms
(EHRA symptoms score)
EHRA I
‘No symptoms’
•EHRA II
‘Mild symptoms’; normal daily activity not affected
•EHRA III
‘Severe symptoms’; normal daily activity affected
•EHRA IV
‘Disabling symptoms’; normal daily activity discontinued
Kirchhof P, et al. Outcome parameters for trials in atrial fibrillation: executive summary: Recommendations from a consensus conference
organized by the German Atrial Fibrillation Competence NETwork (AFNET) and the European Heart Rhythm Association (EHRA). Eur
Heart J 2007; 28: 2803–17.
Il paziente critico: gli SCORE
I sistemi “a punteggio”
le SCALE di valutazione

MEWS

TIMI

GRACE

OESIL

EGSYS

ABCD2

NIH
 A cosa servono

WELLS
 Chi li conosce

FINE

CURB 65
 Chi li usa

SOFA

GCS e RTS

RANSON

BLATCHFORD

ROCKALL

EHRA

CHADS 2 + HAEMORR2AGES
 Quanti sono
 Quali sono
Modificato in CHADS2 VaSc
INTERROGATIVI
CONCLUSIONI
TERRITORIO e FASE
EXTRAOSPEDALIERA
AREA della
CRONICITA’ e della
potenziale CRITICITA’
Primo
Soccorso
MEDICO DI BASE e MEDICI
EXTRAOSPEDALIERI
SINERGIA
Tra
Strutture
Extra-H ed
Intra-H
CO 118
Medico D’Urgenza
TERAPIA INTENSIVA
Centro Rianimazione
OSPEDALE
AREA della CRITICITA’
Trasporto ed Assistenza “in
itinere” del paziente
Pronto Soccorso
“DEA”
ITER DEL PAZIENTE CHE ACCEDE AL PS
PS
Letti Tecnici
<6H
OUT
Holding
Area
O.B.I.
H
6-36 H
Ambulatorio”FolloW Up”
PS
MEDICINA D’URGENZA
Letti Degenza
M.U. –Area CriticaLetti Sub-Intensiva
Divisioni
Specialistich
e
I.C.U.
L’ospedale a flusso per Intensità di cure
I Modelli
Flusso: velocita’ di processo di cura
Intensita’ di cure: livelli organizzativi (aree funzionali) e
assistenziali
Increasing level of care to meet acute patients needs
 Level 0 normal wards
 Level 1 monitored area, at risk of deterioration,
abnormal vital sign but not for ICU
 Level 2 semi intensive, support for one organ failure,
post operative
 Level 3 ICU, support for more than one organ
failure, advanced respiratory support