evidenze internazionali ed esperienze sul campo.

MEDICINA DELLE DIPENDENZE
Azienda Ospedaliera Universitaria Integrata
Policlinico GB Rossi - Verona
Zevio, 24 maggio 2011
Il fumatore ospedalizzato:
evidenze internazionali ed
esperienze sul campo
Marco Faccini
FeDerSerD
Il tabacco ucciderà più di 175 milioni di
persone nel mondo tra il 2005 ed il 2030
http://www.cancer.org/downloads/AA/TobaccoAtlas3/TA3_Chapt_10.pdf
Quasi tutti i fumatori
sono intenzionati a
smettere
Quasi tutti i fumatori
non vogliono farlo ORA
Quasi tutti i fumatori
non vogliono troncare
di colpo
… meno del 3% ci
riesce ogni anno
Smettere non è un evento ma un processo! (Fagerstrom)
Le frasi sui pacchetti
La più ricordata:
“Il fumo uccide” (80%
degli intervistati)
Le meno ricordate:
“la nicotina provoca
dipendenza”
“ rivolgiti al tuo medico o
farmacista per farti
aiutare a smettere”
…molto tempo prima del Surgeon General….
Nel “De Morbis
Artificum Diatriba”
Bernardino
Ramazzini (1700)
denuncia il tabacco
come responsabile
di affezioni
dell’apparato
respiratorio
…eppure lo consigliava il medico! (1930)
…ed anche l’infermiera! (1935)
Fumo e pratica clinica
Ogni medico, ogni
operatore di salute
deve fare la sua parte
Preoperative smoking cessation
Iniziare strategie per smettere di fumare in attesa
di intervento chirurgico 6-8 settimane prima
dell’intervento (grado A)
Cosa dice la letteratura sul fumatore
ospedalizzato
• Nonostante lo smettere possa ridurre del 50%
la mortalità post-MI raramente vengono attuate
in ospedale pratiche per aiutare il paziente a
smettere
• I fumatori astinenti ad un anno dopo un
ricovero per patologia CV è circa del 30%
• I fumatori con un basso reddito, senza
interventi di follow-up, hanno una probabilità di
astinenza ad un anno minore del 10%
• I fumatori con bassa autoefficacia dopo un IM,
senza interventi di follow-up, hanno probabilità
di smettere praticamente nulle
Cosa dice la letteratura sul fumatore
ospedalizzato
• Interventi telefonici di F-Up da parte di
personale infermieristico hanno mostrato
risultati significativamente positivi
• Interventi ospedalieri intensivi e specifici si
sono rivelati inferiori come risultati al F-Up
telefonico
• Gli studi che hanno valutato la terapia
farmacologica anche dopo la dimissione
sono scarsi
OTTAWA MODEL per pz. ospedalizzati*
• Identificare sistematicamente i fumatori
(pronto/non pronto/ex-fumatore recente)
• Counseling
• Trattamento farmacologico di routine sia nei
pz. pronti che non pronti a smettere
• Materiale informativo per il self-help
• Follow-up: contatti fissi a 3-14-30-60-90-120150-180 gg
• Disponibilità al counseling telefonico
• Collegamento con le risorse territoriali
* Seguito da 26 ospedali canadesi
OTTAWA MODEL
•
•
•
•
Punti essenziali:
Il counseling va fatto sia dai medici che
dagli infermieri
Valutare attentamente la storia del pz.
Farmacoterapia
Il follow-up è fondamentale
Linee guida per la cessazione del
fumo nel pz. ospedalizzato
OBBIETTIVI
Dare sollievo
attenuando la crisi
d’astinenza
nicotinica
Favorire la
cessazione dopo la
dimissione
Interventi per smettere di fumare
in pazienti ospedalizzati
un ricovero in ospedale può essere per i fumatori
un’occasione per smettere
gli individui possono essere più disponibili all’aiuto
nel momento in cui sono vulnerabili e può essere
più facile smettere in un ambiente dove fumare è
proibito o limitato.
offrire servizi per smettere di fumare durante
l’ospedalizzazione può aiutare più gente a provarci
e sostenere un tentativo di smettere
Interventi per far smettere di fumare
tabagisti ospedalizzati
Revisione di 30 studi - Rigotti - 2008
Tutti gli ospedali dovrebbero avere degli
operatori esperti nell’aiutare i pz a smettere di
fumare, perché dove ciò è stato creato in via
sperimentale si sono avuti dei successi
La revisione ha analizzato esperienze di
counseling durante il ricovero e nel mese
successivo, con contatti telefonici nei 12 mesi
successivi (migliori risultati con pz cardiopatici e
pneumopatici)
Interventions for smoking cessation in
hospitalised patients: a systematic review
Thorax 2001 - M Munafò, N Rigotti
• METHODS Database for studies of interventions
for smoking cessation in hospitalised patients.
Trials of behavioural, pharmacological, or multicomponent interventions to help patients stop
smoking.
• CONCLUSIONS High intensity behavioural
interventions that include at least 1 month of
follow up contact are effective in promoting
smoking cessation in hospitalised patients.
Interventi per far smettere di fumare
tabagisti ospedalizzati
European Respiratory Society (ERS) 19th Annual Congress, 2009.
• The data are from the first study of its kind to
examine postdischarge smoking cessation rates
after the use of 2 formulations of nicotinereplacement therapy (NRT) prescribed on
hospital admission for craving control.
• "Hospitals are an attractive setting for starting
cessation, given that they see a high number of
tobacco-related admissions and given that
smokers are forced to abstain during
admission."
Interventi per far smettere di fumare
tabagisti ospedalizzati
European Respiratory Society (ERS) 19th Annual Congress, 2009
• The nicotine patch and inhaler were used for
craving control during admission… Subjects
were enrolled at their first outpatient visit, and
chose the nicotine patch or inhaler formulations
or no NRT as part of their cessation attempt.
The researchers evaluated continuous
abstinence postdischarge after the use of NRT
during admission.
• A 30% quit rate at 1 year
Efficacy of a Smoking Cessation Program
for Hospital Patients Massachusetts General Hospital, Boston
Nancy A. Rigotti, MD; Arch Intern Med. 1997
…650
adult smokers admitted to the medical and surgical
services were randomly assigned to receive usual care or a
hospital-based smoking intervention consisting of a 15minute bedside counseling session, written self-help material,
a chart prompt reminding physicians to advise smoking
cessation, and up to 3 weekly counseling telephone calls…
Conclusions
A low-intensity, hospital-based smoking cessation program
increased smoking cessation rates for 1 month after
discharge but did not lead to long-term tobacco abstinence.
A longer period of telephone contact after discharge might
build on this initial success to produce permanent smoking
cessation among hospitalized smokers.
Cochrane Database Syst Rev. 2008 Jan 23;(1):CD001188.
Nursing interventions for smoking
cessation
Rice VH, Stead LF.
AUTHORS' CONCLUSIONS:
The results indicate the potential benefits of smoking
cessation advice and/or counselling given by nurses to
patients, with reasonable evidence that intervention is
effective. The evidence of an effect is weaker when
interventions are brief and are provided by nurses whose
main role is not health promotion or smoking cessation.
L’ospedalizzazione può essere l’occasione per
i fumatori di prendere coscienza del proprio
problema di salute correlato all’uso del
tabacco
Lo specialista ospedaliero e la credibilità delle
sue informazioni costituiscono uno degli
strumenti più potenti, utili e vantaggiosi per
ottenere la cessazione del fumo
…every smoker who does not receive
advice represents a
’missed opportunity’.
Stead LF, Bergson G, Lancaster T Cochrane Database Syst Rev. 2008 CD000165
EX FUMATORI:MOTIVI DI CESSAZIONE
Tutti gli ex-fumatori
%
Per la maggior consapevolezza
dei danni provocati \ perché fa male
40,0
Per motivi di salute (senza ulteriori specificazioni)
38,5
Gravidanza / nascita figlio
7,3
Imposto da partner / familiari
3,7
Non mi piaceva più, mi dava fastidio
1,5
Non volevo essere schiavo di un vizio
0,4
Me l'ha raccomandato il medico
3,6
Costo eccessivo / per risparmiare
2,8
Per i divieti (sul lavoro, nei locali pubblici, ecc.)
0,5
Altro
1,6
General Practitioners and the Economics of Smoking Cessation in Europe
Vendite prodotti anti-fumo ad
unità in Italia e UK (cumulato 12 mesi)
VENDITE UNITA’ (000) nel MERCATO PER SMETTERE DI
FUMARE- PERIODO: settembre 2007-agosto 2008
UK
TOTALE PRODOTTI PER SMETTERE DI FUMARE
8.852
722
Terapia sostitutiva con nicotina
7.578
623
Vareniclina
1.198
94
76
4
Altri prodotti etici
Fonte dati: IMS Health, Midas
ITALIA
Medicina delle dipendenze - M.D.D.
Attività clinica
AMBULATORIO
Circa 400 pz./anno
CONSULENZE
in altri reparti
Circa 180 pz./anno
RICOVERI in MDD
Circa 150 pz./anno
Consulenze MDD
La consulenza a Medicina delle
Dipendenze (MDD) per i fumatori
ricoverati viene chiesta per una
valutazione, per la terapia
antiastinenziale, ma soprattutto per
la presa in carico ambulatoriale post
ricovero
Spesso nei reparti medici la terapia
è già in atto (NRT) e l’intervento
richiesto è di solito solo la gestione
post ricovero (“aggancio”)
Consulenze MDD
Sono disponibili gratis presso la
farmacia ospedaliera solo NRT
(cerotto di vari dosaggi ed
inhaler), che vengono richiesti
per singolo paziente
Nel 2010 circa 1/3 dei pz visti in
consulenza ha avuto dopo il
ricovero un contatto con
l’ambulatorio di MDD, di solito
per stabilizzare l’astensione già
ottenuta, ma a volte per iniziare
la terapia
Consulenze MDD
Nel 2009 n.129 consulenze di cui 66
(51%) per fumatori (38% femmine)
Nel 2010 su n.175 consulenze 94 per
fumatori (54%); inoltre 16 soggetti
presi in carico alla dimissione dalla
Cardiologia dopo IM
Consulenze singole 52% dei casi,
doppie 29%, triple 16%, 3% oltre 3
incontri con il pz (in media ogni pz
ha due contatti con l’operatore
esperto)
Consulenze MDD
Circa un quarto dei pazienti ha
disturbi psichici associati alla
patologia organica che ha portato
al ricovero ospedaliero
La motivazione a smettere di
fumare è spesso medio-bassa
Parte della consulenza è spesso
dedicata al personale di reparto
(informazioni, …)
Consulenze MDD anno 2010
Sostanza
Femmine
Maschi
Totale
%
Accertamenti
Alcool
Alcol + altro
Benzodiazepine
Cocaina
Eroina
Oppioidi
Polidipendenza
Alcol + Tabacco
Tabacco + Alcol
Tabacco
TOTALE
2
2
3
3
1
2
2
2
2
2
17
38
4
27
3
2
3
13
9
3
13
6
54
137
6
29
6
5
4
15
11
5
15
8
71
175
3,4
16,6
3,4
2,9
2,3
8,6
6,3
2,9
8,6
4,6
40,6
100,0
Consulenze MDD anno 2010
Sostanza
Femmine
Maschi
Totale (n.)
%
Alcol + Tabacco
Tabacco + Alcol
Tabacco
TOTALE
+ Cardiologia BT
Fascia d’età
< 30 anni
31 - 40 anni
41 - 50 anni
51 - 60 anni
> 60 anni
TOTALE
2
2
17
21 (22%)
2
13
6
54
73 (78%)
14
15
8
71
94
16
n.
6
8
26
26
28
94
16,0
8,5
75,5
100,0
%
6,4
8,5
27,7
27,7
29,8
100,0
Consulenze MDD anno 2010
Reparto
Altro reparto
Chirurgie
ORL + Odontostomatologia
Totale n.
4
13
5
Malattie Infettive
Neurologia
Medicine
7
4
50
Psichiatria
Ematologia
Reumatologia
2
4
5
TOTALE
94
Cardiologia BT
14
%
13,8
53,2
100,0
Le Linee Guida dell’ISS
Riportare in cartella la condizione del
paziente come fumatore, ex-fumatore, non
fumatore
Valutare nei fumatori il grado di nicotino
dipendenza con test FTND (test di
Fagerström)
Scrivere la diagnosi di tabagismo nella
lettera di dimissione
DIAGNOSI
Motivazione
Tono dell’umore
Nicotinodipendenza,
Precedenti tentativi
Paziente fumatore: schema delle 5 “A”
5 “C”
Paziente in ambulatorio/H
(Dott Poropat )
Chiedi
Consiglia
Comprendi
Cura
Controlla
ASK
Chiedere se fuma
ADVICE
Raccomandare di smettere
ASSESS
Promuovere
motivazione
Identificare i fumatori motivati a smettere
MOTIVATO
ASSIST
Aiutare a smettere
ARRANGE
Pianificare follow up
Prevenire ricadute
NON
MOTIVATO
Fonte: Fiore MC et al.
Treating Tobacco Use
and Dependence.
2008 Update
Paziente fumatore: schema delle 5 “R”
Aumentare la motivazione
Relevance
Rilevanza
Risks
Rischi
Rewards
Ricompense
Roadblocks
Resistenze
Repetition
Ripetizione
Fonte: Fiore MC et al.
Treating Tobacco Use
and Dependence.
2008 Update
Il test di Fagerström
misura il grado di dipendenza da tabacco
orienta sul grado di impegno
necessario nel processo di
cessazione
orienta sul tipo di programma
di cessazione
fornisce informzione e consiglio
al paziente
bassa dipendenza
dipendenza elevata
counseling
volontà
terapia sostitutiva
bupropione
psicoterapia
Test di Fagerstroem per la dipendenza da
nicotina (FTND)
Domande
Risposte
Punti
2. Trova difficile astenersi dal fumare in
luoghi dove è vietato?
•
•
•
•
•
•
Entro 5 minuti
6-30 minuti
31-60 minuti
Dopo 60 minuti
Si
No
3
2
1
0
1
0
3. Quale tra tutte le sigarette che fuma in
un giorno trova più gratificante?
•
•
La prima del mattino
Qualsiasi
1
0
•
•
•
•
•
•
0-10
11-20
21-30
> 31
Si
No
0
1
2
3
1
0
•
•
Si
No
1
0
1. Quanto tempo dopo il risveglio accende
la prima sigaretta?
4. Quante sigarette fuma in una giornata?
5. Fuma con maggiore frequenza nelle
prime ore dopo il risveglio che nel resto
della giornata?
6. Fuma anche se è tanto malato da dover
rimanere a letto?
Il cambiamento:un fenomeno complesso
I “tre fattori” della motivazione al cambiamento
Frattura
interiore
Autoefficacia
Disponibilità
al
cambiamento
Frattura
interiore
• La dolorosa percezione delle contraddizioni esistenti
tra la propria attuale condizione, ed importanti
aspirazioni, valori personali e mete ideali.
Festinger, 1977
Autoefficacia
• La Fiducia nella propria capacità di attuare un
comportamento prestabilito, di raggiungere un
obiettivo specifico in un tempo determinato
Bandura
1977
Disponibilità al
cambiamento
• Il grado di riconoscimento del problema, di volontà
di modificare un comportamento o prendere una
decisione.
Prochaska e Di Clemente, 1986
Il pz. fumatore ospedalizzato, malato di fumo
Autoefficacia
Frattura
interiore
Disponibilità
al
cambiamento
?
•
•
•
•
•
•
•
•
•
LA SINDROME DA ASTINENZA DEL
TABACCO
irritabilità
ansia
irrequietezza
difficoltà a concentrarsi
sonnolenza
mal di testa
aumento dell’appetito
disturbi del sonno (insonnia)
disturbi gastrointestinali
L’insorgenza è rapida (24 ore) ed alcuni
disturbi possono durare settimane o mesi
I sintomi più comuni di astinenza e la
percentuale di persone che ne sono affette
Meno di ?
ore
Meno di 1
settimana
Meno di 2
settimane
Più di 2
settimane
Meno di 4
settimane

Leggera
10%
sventatezza
Insonnia
25%
notturna
Difficoltà
a concentrarsi
Craving
Irritabilità
60%
70%
50%
Ansietà
60%

Depressione
60%

Inquietudine
60%
Più di 10
settimane
Aumento di
appetito
70%
I sintomi possono essere ridotti usando sostitutivi della
nicotina, esercizi o cambiando il loro normale ambiente
Terapia del tabagismo
ovvero
come smettere
Impostazione terapeutica
BUPROPIONE
NRT, ter. combinata
VARENICLINA
ACUDETOX
BACLOFEN
ANTIDEP.
VARIE: HR,
NTB,Clonette
TER. C - COMP.
INDIVIDUALE e di GRUPPO
La Terapia Farmacologica:
ovvero come raddoppiare le
probabilità di successo ad
un anno
Slide source: R. West
Trattamenti attuali: efficacia
Data from Cochrane reviews; bars represent 95% CIs based on risk ratios versus placebo (for
medications) or brief advice/no treatment (for BehSup); figures for BehSup + NRT/Bup/Nor/Var involve
multiplying effect of BehSup and effect of medication
57
*Calculated as the product of the separate ORs for BehSup and medication
Metodi per smettere di fumare:
metanalisi sui risultati (Resp. Care 2003)
»
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Intervento breve del medico
Counseling gruppo
Counseling individuale
Counseling telefonico
Self-help
Gomme nicotina
Cerotti
Inhaler (spray*)
Bupropione
Vareniclina **
OR
1.69
2.19
1.62
1.56
1.24
1.66
1.74
2.09 (2.27)
2.54
2.96
Evidenza
A
A
A
A
A*weak
A
A
A
A*strong
1- RACCOMANDAZIONI
• NRT: di prima scelta se non controindicato*.
– Preferire cerotti (tenendo conto delle preferenze del
paziente)
– Dose: 21 mg per fumatori >10 sig/die; 14 mg per < 10
sig o per fumatori con peso < 50 kg
– Si possono aggiungere altre forme di NRT (inhaler)
se forte craving (chiedere!)
– Usare NRT anche se il pz. non è intenzionato a
smettere una volta dimesso
– Se il pz. è intenzionato (soprattutto se fortemente) a
smettere, continuare NRT anche dopo la dimissione
 Le indicazioni cui sopra vanno spiegate in chiaro in
lettera di dimissione per coinvolgere il MMG e
familiari
2 - RACCOMANDAZIONI
Controindicazioni all’uso di NRT:
• Allergia presente o passata al prodotto
• Ipertensione incontrollata (nessun problema se IP
sotto controllo)
• Aritmie ad alto rischio
• Angina instabile/sind. coronarica acuta (finchè il
dolore toracico è presente o fino all’intervento)
NRT è sicura nell’angina stabile o nell’IM pregresso*
In particolare, NRT: non altera la funzionalità
piastrinica e non attiva le thrombotic pathways, non
riduce il rilascio di ossigeno ai tessuti; altera polso e
PAO in modo nettamente inferiore del fumo
* Joseph et Al. New Engl J Med 1996
3 - RACCOMANDAZIONI
• Bupropione e Vareniclina sono di 2° linea per il loro
effetto non immediato, ma bisogna tenere conto della
preferenza del pz. e dalla presenza di astinenza
• Indicazioni: allergia/controindicazioni NRT, sfiducia del
pz. per precedenti fallimenti
• Continuare la terapia dopo la dimissione
• Controindicazioni Bupropione: allergia, convulsioni, IP
incontrollata. Vareniclina: allergia ed IR grave, se
moderata dimezzare la dose
Possibilità di combinazione: NRT e Bup. Sono
sinergici, Bup e Var forse, Var e NRT tendono ad
elidersi ma possono essere associati in alcuni casi
NRT
La NRT stimola i recettori nicotinici siti
nell’area tegmentale ventrale del cervello
con conseguente rilascio di dopamina.
Questa ed altre azioni periferiche della NRT
portano ad una riduzione dei sintomi
dell’astinenza nei fumatori abituali
sottoposti a disassuefazione tabagica.
CEROTTI TRANSDERMICI
•
•
Durata d’azione : 16 e 24 ore
3 posologie : 5 – 10 – 15 mg oppure 7 - 14 – 21 mg
VANTAGGI
•
•
•
Praticità
Discrezione
Potenzialità di dipendenza praticamente nulla
•
•
Irritazione cutanea
Non evidenze nel controllo ponderale
SVANTAGGI
Livelli plasmatici nicotina:
differenze NRT vs. sigaretta
Tobacco Advisory Group of the Royal College of Physicians 2000.
Plasma nicotine (ng/ml)
25
20
sigaretta
15
spray
10
gomma – inalatore - cpr
5
cerotto
0
10
20
30
Time (minutes)
40
50
60
Supporto Comportamentale (SC)
Consigliare ed incoraggiare a:
1.
2.
3.
4.
massimizzare la motivazione a rimanere astinenti
minimizzare la motivazione a fumare
Migliorare il self-control
Scegliere trattamenti/medicine
efficaci
opzioni
face-to-face
(in gruppo o
individuali)
telefono
internet
≥ 4 settimane
65
Terapia di Sostituzione Nicotinica (NRT)
devices per immettere nicotina nel sistema
circolatorio per ridurre la motivazione a
fumare
1.
2.
riducendo cravingopzioni
ed astinenza
riducendo gli effetti gratificanti del fumo
cerotti
Gomme, inhaler,
microtab, pastiglie
nasal spray,
mouth spray
Assorbimento
lento
Assorbimento
intermedio
Assorbimento
rapido
≥ 8 settimane
66
Silagy C et al (2004). Cochrane Database Syst Rev: CD000146
Bupropione (Zyban®, Wellbutrin®)
Antidepressivo atipico, agisce sulla ricaptazione
di dopamina e noradrenalina (NDRI) ed
antagonizza la nicotina:
1.
2.
riducendo il craving ed I sintomi astinenziali
riducendo gli effettiopzioni
gratificanti del fumo
300mg die
↓ 150mg se e.c.
≥ 8 settimane
• Hughes J et al (2004). Cochrane Database Syst Rev: CD000031
• Zyban® (Summary of Product Characteristics). 2009. GlaxoSmithKline, Uxbridge, UK.
67
Nortriptilina
anti-depressivo triciclico, attivo principalmente
sui recettori noradrergici:
1.
2.
Riduce il craving ed i sintomi astinenziali
riduce gli effetti gratificanti del fumo
opzioni
75–100mg die
≥ 10 settimane
68
Hughes J et al (2004). Cochrane Database Syst Rev: CD000031
Vareniclina (Champix®)
Agonista parziale dei recettori nicotinici α4β2 ;
riduce la motivazione a fumare:
1.
2.
riducendo craving ed i sintomi astinenziali
Riducendo gli effetti gratificanti del fumo
opzioni
Crescere fino a 2mg
die
↓ 1mg die se effetti
collaterali
12 settimane
2mg die, mantenimento i)
↓ 1mg die, se effetti
collaterali
+ 12 sett.
• Champix® (Summary of Product Characteristics). 2009. Pfizer Ltd, Sandwich, UK.
• Cahill K et al (2007). Cochrane Database Syst Rev: CD006103
69
I pazienti che non vogliono
tentare di smettere
Sono sufficientemente
informati sui danni del fumo?
Sono demoralizzati da precedenti
tentativi maldestri?
Sono depressi di base o con
scarsa autostima?
In che stadio del cambiamento sono?
“i ruoli”
Il ruolo dell’operatore
nella disassuefazione è
di ascoltare
attivamente il
fumatore, sostenerlo, e
fornirgli gli strumenti
per raggiungere gli
obiettivi concordati
•
•
•
•
•
•
Il ruolo
dell’operatore non
è quello di:
interrogare
predicare
minacciare
spaventare
convincere
impartire direttive
“Decalogo” di un buon operatore
• Avere conoscenze teoriche specifiche di
diagnosi e cura del tabagismo, avere una
formazione motivazionale e di prevenzione
della ricaduta
• Restare aderente al contratto terapeutico:
non scambiare un intervento per smettere di
fumare per una psicoterapia (vale sia per
l’operatore che per il paziente)
• Avere un atteggiamento non giudicante
(fumare non è un vizio ma una dipendenza)
• Essere empatici (saper ascoltare, mostrare
comprensione e fiducia nel risorse del
paziente)
Un operatore non è...
• Una soluzione magica (“lasci fare a me,
penso io a curarla, disponiamo dei metodi più
all’avanguardia: soddisfatti o rimborsati!”)
• La risposta ad un bisogno di accudimento
totale (“Le lascio il mio numero di cellulare, può
chiamarmi a qualsiasi ora del giorno e della notte.
Le ricorderò io l’appuntamento e se vuole passo
da casa sua…”)
• Un giudice che terrorizza e attribuisce
colpe (“Ma si rende conto che così facendo le
restano 3 anni di vita? Ma non pensa mai al
futuro della sua famiglia? Se non fa come le dico
è inutile che torni da me…”)