telemedicina

L’ IMPIEGO DELLA TELEMEDICINA IN
AMBITO RESPIRATORIO
La Pratica
SANDRO AMADUCCI
DIRETTORE DIPARTIMENTO CUORE VASI
POLMONI
OSPEDALE SAN CARLO BORROMEO-MI
Ottobre 2004 Bari
Sandro Amaducci
TELEMEDICINA
FAR SPOSTARE LE
INFORMAZIONI,
NON IL PAZIENTE
Sandro Amaducci
TELEMEDICINA: CENNI
STORICI
telemedicina
Il primo esempio di telemedicina lo dobbiamo allo stesso Einthoven, che dopo
aver inventato l’elettrocardiografo, il 22 marzo del 1905 ha registrato ed
inviato alla distanza di 1,5 Km un elettrocardiogramma, attraverso il cavo
telefonico, dall’ospedale al proprio ambulatorio.
Sandro Amaducci
telemedicina
pts
medico
specialista
operatore
database
Sandro Amaducci
Sandro Amaducci
ESPERIENZE REGIONALI
Regione Veneto Ospedale Orlandi-Bussolengo
(VR):monitoraggio del paziente in ossigenoterapia
domiciliare
Regione Liguria Ospedale La Colletta-Arenzano
(GE):diagnosi precoce di asma e BPCO
Regione Lombardia INRCA-Casatenovo
(LC):monitoraggio del paziente in ventiloterapia
domiciliare
Regione Lombardia Ospedale San Carlo
Borromeo(Mi): monitoraggio domiciliare del
paziente affetto da asma grave e diagnosi BPCO
Regione Lazio Asl Roma :monitoraggio pazienti
BPCO in LTOT
Sandro Amaducci
Regione Veneto
Ospedale Orlandi-Bussolengo (VR)
(Prof. Dal Negro)
Monitoraggio del paziente in
ossigenoterapia domiciliare
Sandro Amaducci
Unità periferica domiciliare evoluta
Sandro Amaducci
Divisione di Pneumologia, ASL 22 Regione Veneto
Ricovero Domicilare
Respiratorio
Valutazione domiciliare quotidiana
telemetria
Valutazione bimestrale al Centro
Nurse
Specialistico
 EGA
 visita specialistica
 erogazione farmaci
Sandro
PazienteCare givers
Amaducci
Pneumologo
Pazienti gestiti in RD dal 1989
(n=274)
138 attivi a giugno 2003
300
200
150
100
attivi
totale
Sandro Amaducci
giu-03
2002
2001
2000
99
98
97
96
0
95
50
89-94
n° pazienti
250
Divisione di Pneumologia
A.S.L 22, Bussolengo (VR)
Ricoveri Domiciliari al 30/6/2003 (n=138)
NON COMPL.
n=5
DECESSI 2003
n=13
RD 2003 n=27
RD PREC.
n=129
Totale soggetti gestiti n° 156
Sandro Amaducci
Home - LTOT : costi/giorno in €
2001-2002
GA (+ other procedures)
O2 (1.5 L/min x 18h/day)
med. Staff (visit,med.reports, etc.)
nurses
(org. DB, drugs distr, etc.)
total costs € 14.13
pharm.costs
telemed network
gen. costs
 € 16.5
FKT
Sandro Amaducci
rdn/2000
Regione Liguria
Ospedale La Colletta-Arenzano (GE)
(Prof. Quaglia)
Diagnosi precoce di asma e BPCO
Sandro Amaducci
Not achieved control of
Bronchial Asthma & COPD
Our question: Could a
Low cost
Portable
Rapid
PC-free
Specialist connected
SPIROMETER
(Used by GP in his/her office)
mean an answer ?
Sandro Amaducci
Asthma Study: Functional
pattern
FUNCTIONAL PATTERNS
(191 / 213 EVALUABLE FVC):
143
NORMAL (74%)
41 BR. OBSTRUCTION
(FEV% <= 70%)
7 NOT TYPICAL
OBSTRUCTIVE DESEASE
160
140
120
100
80
60
40
20
0
OTHER
Sandro Amaducci
OBSTR.
NORM.
Asthma Study: Final Diagnosis
Sandro Amaducci
29
32
NO
PATOL.
91 (60%) RESULTED
ASTHMATICS
91
Other
path.
OUT OF 152
PATIENTS WHO
COMPLETED VISITS
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
Asthma
DIAGNOSIS:
COPD Study:
Diagnosis / Functional pattern
180
160
19
140
14
120
100
37
Severe Obstr.
Moder. Obstr.
Mild Obstr.
Normal pattern
80
32
60
40
88
20
17
10
20
0
COPD Risk group
Sandro Amaducci
COPD group
Regione Lombardia
INRCA-Casatenovo (LC)
(Dott. Guffanti)
Monitoraggio del paziente in
ventiloterapia domiciliare
Sandro Amaducci
REPARTO DI DIMISSIONE
SERVIZIO DI CURE DOMICILIARI
Sandro Amaducci
Pazienti ad elevata intensità
assistenziale
Per tutelare la sicurezza del paziente ventilato 24
ore su 24
La preparazione delle famiglie/care-giver è sufficiente ?
L’ attività quotidiana degli operatori ADI è
sufficiente ?
Sandro Amaducci
SPERIMENTAZIONE TELEASSISTENZA
PNEUMOLOGICA
PARTECIPANTI
PNEU-INRCA
ASL
PAZIENTI E
LORO
FAMIGLIE
Sandro Amaducci
AZIENDA
SERVIZI
Inizio giugno 2001: 8 pazienti collegati
5 Neur.Musc. 1 BPCO 1 Card. 1 Postpolio
COLLEGAMENTI
NON PROGRAMMATI
PROGRAMMATI
RICHIESTI DA:
Paziente/familiari
ADI
MMG
M.guardia medica
Sandro Amaducci
COLLEGAMENTO
U.C.
Dom.
Unità raccolta-elaborazione UHC
PC Pentium III 500 MHz RAM 64MB
Ventilatore
Modem omologato+ rete telefonica
Modulo XPOD Nonin
Monitor 17” colore risoluz 1024x768
Modulo ECG
Software Windows 98
Modulo Modem GSM
Software MediCare
Telecamera analogica con modem incorp.
Telecamera analogica con modem incorp.
Sandro Amaducci
 3 Ingressi SpO2, ECG,Ventilatore
 Contatto Video-Voce con il
domicilio acquisendo
parametri
clinici in tempo reale (UHC) tramite
linea telefonica fissa e GSM
Visualizza in tempo reale SpO2, Fc,
Setting Ventilatore ed allarmi; ECG
 Controlla e modifica in tempo reale
setting ventilatore
 Accende e spegne moduli SpO2,
ECG
 1 Uscita GSM o ISDN
 Attivazione a fronte di chiamata da UC
 Trattamento tempo reale dati provenienti
dai moduli collegati al paziente
 Trasmissione tempo reale dati acquisiti
 Controllo e modifica tempo reale dei
parametri del ventilatore da parte UC
 Accensione e spegnimento moduli SpO2
ed ECG
 Voce e video della UC
U.C.
Sandro Amaducci
Dom.
ISDN
UC
HC
Saturazione O2
GSM
CENTRO
OPERATIVO
Frequenza cardiaca
Traccia ECG
Frequenza respiratoria
Parametri ventilazione
GSM
Sandro Amaducci
Sandro Amaducci
Sandro Amaducci
Sandro Amaducci
TELEASSISTENZA PNEUMOLOGICA
COSTI
SISTEMA :
telecamere, box, saturimetro : 300 € mese
Doppio ventilatore, aspiratore, ambu, circuiti tubo, filtri aria e
antibatterici, cateteri mount ,sondini aspirazione,cannule cuffiate e
altro materiale di consumo : 1002 € mese
INRCA per monitoraggio pazienti e collegamenti: 500 € mese
Assistenza Domiciliare: 1000/1300 € mese
Sandro Amaducci
VANTAGGI PAZIENTE
• RIENTRO PRECOCE AL
DOMICILIO
• AMBIENTE FAMILIARE
• ASSISTENZA PROTETTA
• CONSULENZA DIRETTA
SPECIALISTA-PRESCRITTORE
VANTAGGI ASL-ADI
•RIDUZIONE NUMERO RICOVERI
OSPEDALIERI
•MINOR RICORSO ALLA GUARDIA
MEDICA
•MINOR RICORSO AI SERVIZI DI
118
•CONSULENZA ON-LINE CON
SPECIALISTA-PRESCRITTORE
•MAGGIOR SODDISFAZIONE
CITTADINO-UTENTE E SUOI
FAMILIARI
Sandro Amaducci
Regione Lombardia
Ospedale San Carlo Borromeo-Milano
(Prof. Amaducci)
Diagnosi precoce BPCO con MMG
Monitoraggio del paziente
asmatico
Sandro Amaducci
Progetto smoking cessation e telespirometria
Sandro Amaducci
UTILIZZO DELLA TELEPNEUMOLOGIA
DA PARTE DEI MEDICI DI MEDICINA GENERALE
Centro Clinico di riferimento
Servizio di Pneumologia
Ospedale S.Carlo (MI)
168 fumatori mai
visitati da
pneumologo
168 pazienti fumatori
sottoposti dal MMG
a telespirometria
130 grandi fumatori
(= 10 pack/year)
38 fumatori lievi
(< 10 pack/year)
Sandro Amaducci
168 fumatori
ostruiti 125
(74 %)
PFR normale 43
(26 %)
FEV1/FVC < 70%
Sandro Amaducci
ostruiti 125
43 ( 34 % ) BPCO II e III
12 classe III e 31classe II
Sandro Amaducci
AUTOMONITORAGGIO DEL PAZIENTE ASMATICO
SCHEMA DEL CONTROLLO
IN
PAZIENTE
Contatto
pneumologo
paziente
registrazione
spirometira
OUT
trasmissione
SPIROMETRIA
Chiamata
alla
centrale
d’ascolto
identificazione
paziente
trasmissione
referto
OK
alla
trasmissione
(FEV1 = / >
predetto)
Controllo
FEV1 e score
< 20% del
predetto e/o
score +
Registrazione
Avviso al
pneumologo
reperibile
stampa
referto
score
sintomatologici
data base
Sandro Amaducci
G.Izbicki, S. Abboud, P. Jordan, A.P. Perruchoud, C.T. Bolliger
Eur. Respir. J. 14: 209-213 (1999)
Sandro Amaducci
ATS 1999
INTRODUCTION
Asthma is usually easy to manage, but around 5-10 % of
patients are not controlled even on high doses of inhaled
corticosteroids (difficult asthma). Poor adherence to therapy is a
common reason for a poor response. Therefore the patients
affected by difficult asthma (level 3-4) cost 50% of the sanitary
budget financed for the care of this kind of pathology.
Sandro Amaducci
ATS 1999
AIM OF THE STUDY
The aim of this study was to evaluate if a Telemedicine
program through lung function home monitoring
(FEV1, FEF 25-75, FVC), including phone assistence, could be
an alternative and effective way to control asthma.
Sandro Amaducci
ATS 1999
We enrolled 9 consecutive patients (6 females and 3 males, mean
age 41.6) affected by difficult asthma (level 3 - 4) (tab. 1):
• Three of them were discharged from the Intensive Care Unit
• Six of them were discharged from Emergency Unit
8/9 of them lived or worked quite far from San Carlo Hospital as
well as other specialized hospitals.
Sandro Amaducci
ATS 1999
CONCLUSIONS
Functional phone monitoring bid has shown the possibility to
manage patients affected by difficult asthma (level 3 - 4) at home,
with a real savings in terms of direct and undirect costs.
Sandro Amaducci
C.M. FIORANI ROMA
Sandro Amaducci
METODI
I 75 pazienti arruolati praticavano OLT
domiciliare e necessitavano di ospedalizzazione
2,55 +- 0,49 volte all’anno. Tali pazienti
presentavano i seguenti dati nosografici:
70 affetti da BPCO con ostruzione grave
4 affetti da deficit restrittivo (2
interstiziopatie, 1 fibrotorace, 1
pneumectomia);
1 affetto da overlap sindrome (OSAS + BPCO).
Sandro Amaducci
I NOSTRI DATI
Caratteristiche dei pazienti affetti
da BPCO
Parametro
funzionale
FEV1 (L/s)
Misurato
(media 
DS)
1.64 
0.44
Sandro Amaducci
% Predetto
(media 
DS)
47.52 
15.60
RISULTATI A 2,5 ANNI
Su 75 pazienti arruolati:
12 non hanno compiuto la monitorizzazione per 2,5 anni
(mancato rispetto delle trasmissioni, mancata concessione
delle ASL dell’apparecchio domiciliare, dei sensori,cambio di
domicilio, ecc.).
4 sono deceduti (3 per cause non respiratorie, 1 per I.R.).
4 dopo vari mesi non necessitavano più di O2LT.
2 sono stati monitorati per pochi gg. a scopo diagnostico
notturno: hanno evidenziato disturbi respiratori del sonno,
sono passati a polisonnografia e poi intervento ORL.
53 sono attualmente in Telemedicina Respiratoria da più di 2
anni (le riacutizzazioni passano da 1,69 +- 1,1 /anno, prima
della TM., a 0,77 +- 0,5 /anno, dopo la TM.).
Sandro Amaducci
RISULTATI
ECONOMICI
Riduzione del costo dell’assistenza per :
Diminuzione dei ricoveri
ricoveri/anno
Anno precedente
2,55 +- 0,49
la Telemedicina
Dopo almeno 2 anni
1,23 +- 0,9
di Telemedicina
• Sospensione della OLT domiciliare (4 pz)
Sandro Amaducci
LE NUOVE PROSPETTIVE
Integrazione ospedaleterritorio per la gestione della
BPCO con telemedicina
Sandro Amaducci
Sandro Amaducci
1900
stethoscope
1950
Health hospital
centralisation
home care
2000
telemedicine
Hospital at home
Sandro Amaducci
day hospital
BPCO e HOME CARE di
EQUIPE (1)
Cockcroft e coll. BMJ 1987: studio controllato su 75
BPCO gravi ( programma di visite mensili ): lieve
diminuzione del tasso di mortalità ma più ricoveri.
Haggerty e coll. Chest 1991: studio non controllato su
17 BPCO ( home care intensiva ): riduzione
ospedalizzazione, giornate di degenza, visite P.S.
rispetto agli anni precedenti
Tougaard e coll. Lancet 1992: studio controllato su 50
BPCO ospedalizzate(programma educazionale)
riduzione osped.e costi.
Sandro Amaducci
HOME CARE di EQUIPE (2)
Littlejohns e coll. Thorax 1991 : studio controllato su
65 BPCO (1 anno di home care):tasso di mortalità
5 volte < al controllo.
Amaducci e coll. Eur. Respir. J. 1994: studio non
controllato su 19 BPCO ipercapniche ( home care
intensiva ). Riduzione osped. Dal 95 % ( anno
precedente) al 16%
Amaducci e coll Eur. Respir.J.1996: studio non
controllato su 120 BPCO ipercapniche. (Visite
mediche domiciliari minimo 1/m) :
70 %riduzione ospedalizzazioni
Young e coll. Chest 2001: “A telephone-linked
Computer system for COPD care “.Solo ipotesi
Sandro Amaducci
BPCO E HOME CARE
INFERMIERISTICO (I)
Smith e coll.The Coch.Library 2001: BPCO e visite
infermieristiche:se BPCO moderata Q/L e
mortalità migliora.No tasso riricovero.Se BPCO
severa Nessun beneficio
Hermiz e coll.BMJ 2002: studio controllato su 177
BPCO R non ospedalizzate(2 visite inferm.):
migliora Q/L ma non tasso di riricovero.
Hernandez e coll.Eur.Respir.J.2003: studio controllato
“CHRONIC” su 222 BPCO R.non osp.(8 settimane
di controllo con visite inferm. e accesso
telefonico): migliora Q/L,Accessi al P.S. e costi.
No tasso riricovero.
Sandro Amaducci
AECOPD ed HOME CARE
infermieristico (2)
Prodotti 7 validi RCTS di confronto
tra Home care e Hospital care nelle
esacerbazioni della BPCO:
•
•
•
•
•
•
•
Shepperd e coll BMJ 1988
Skwarska e coll Thorax 2000
Cotton e coll. Thorax 2000
Davies e coll.BMJ 2000
Nicholson e coll.A.H.R. 2001
Ojoo e coll. Thorax 2002
Hernandez e coll.ERJ 2003.
Sandro Amaducci
HOME CARE OF COPD
Home visits by a community nurse may permit earlier
discharge of patients hospitalized with non-acidotic
exacerbation of COPD without increasing readmission rate.
Home care or Hospital care for End-stage COPD
patients?The risk of dying from an exacerbation of COPD is
closely related to the development of respiratory
acidosis,the presence of serious comorbidities and the need
for ventilatory support.Attempts at managing such patients
entirely in the community have met with limited success,but
returning them to their homes with increased social support
and a supervised medical care program after an initial
emergency room assessment has been much more successful.
However,detailed cost-benefit analysis of these approaches
have not been reported
GOLD 2003
Sandro Amaducci
HOSPITAL AT HOME
Hospital at home and assisted
discharge schemes are safe and
effective and should be used as an
alternative way of managing
patients with COPD
exacerbations…. Racc. A
NICE 2004
Sandro Amaducci
Hospital at home for patients with
AE of COPD:systematic review of
evidence
7 trial con 754 pazienti
Outcomes principali:mortalità e
riammisione in ospedale.
Conclusioni:l’Ospedale a Domicilio per
questo tipo di patologia “can be safely
used”
Si possono ottenere “considerable
financial savings”
(Ram e coll.BMJ 2004)
Sandro Amaducci
HOME CARE BPCO e
telemedicina (ATS 2003-ERS 2004)
D.Dark e coll.AJRCCM 2003. ”Home based treatment of
Exacerbations of COPD”:studio non controllato su 30
pazienti su segnalazione GP a team osped. Degenza media
dom. 16gg.Solo 3 pz.furono ricoverati.
T.Troosters e coll.AJRCCM 2003. ”Telephone Supported
Discharge Reduces Readmission after AE in COPD”:studio
controllato su 42 pz.21 di un braccio ebbero contatti
telefonici/1/w./1 y.con
inf. ,MMG e Hosp. Riammissione
del 48 versus 90%.(selezionati da 280 pz.!!)
Trescoli C. e coll.ERJ 2004. ”Is a domiciliary COPD care
management programme cost-effective?”Si in pz.selezionati.
Periklis G. e coll.ERJ 2004. ”Telemedicine as a valuable tool
in home monitoring of COPD pts.” Si per il follow-up remoto.
Sandro Amaducci
2004 Cochrane Review (CL issue 4) di Murray E e
coll.: Interactive health communication
applications (IHCAs) for people with chronic
disease.
Reviewer’s conclusions: the number and range of
IHCAs is increasing rapidly; however there is a
shortage of high quality evaluative data.
Sandro Amaducci
GESTIONE DOMICILIARE
della BPCO riacutizzata.
PROGETTO ASL Milano AIRTEM: end point
primari: qualità di vita, riduzione dei ricoveri e
valutazione dei costi
Tempestivo trattamento domiciliare da parte del
MMG, infermiere ASL e consulto con le U.O. di
pneumologia di Milano via telemedicina (centrale
ASL e poi successivamente nei vari ospedali).
Connessione con il progetto cardiologico.
Coinvolti 600 pz. COPD in LTOT e 600
controlli.Durata 2 anni. Inizio progetto :1.1.2005
Sandro Amaducci
Sandro Amaducci