La storia del trapianto coinvolge equamente clinici e scienziati

Manuale di Urologia e Andrologia
(Pacini Editore) Volume e DVD
A cura del Collegio dei Professori di Urologia e Andrologia.
I contenuti affrontano tutti gli argomenti della clinica
urologica e andrologica, fornendo una analisi estesa,
aggiornata ed adeguatamente approfondita. Il manuale è
corredato di un DVD con audiovisivi dedicati a procedure
diagnostiche e operatorie in urologia.
Anno: 2010
Formato: 18×26;
ISBN: 978-88-7781-990-1
Pagine: 432
Collana: Andrologia Urologia Metabolismo
http://www.medicina.unifi.it/index.php?module=NEWSpro&func=list
Studenti
Prove in itinere Urologia
date prove
Si comunicano le date delle prove in itinere per l'esame del Modulo di
Urologia:
•Giovedì 19 Marzo 2015 ore 9.00
•Mercoledì 15 Aprile 2015 ore 9.00
•Mercoledì 13 Maggio 2015 ore 9.00
presso San Luca Nuovo - Padiglione 16 - Settore C - Piano Terra - Sala
Riunione (accanto alla stanza n. 036).
Per prenotarsi all'esame inviare una mail a uro
unifi.it indicando:
•Nome - Cognome - Matricola - Cellulare - Mail - Data dell'esame
Il Trapianto Renale
Prof. Giulio Nicita
Piano dell’esposizione
1
2
3
4
5
Definizione di trapianto e cenni storici
La donazione degli organi
Il trapianto di rene
Qualità della vita del trapiantato
Futuro dei trapianti
1 Definizione di trapianto e
cenni storici
Trapianto Renale
•Trattamento di scelta per pazienti affetti da
insufficienza renale terminale
(riduzione irreversibile filtrazione glomerulare <10 ml/min;
creatininemia > 8 mg/dl)
Quanto dura in media un trapianto di rene
(Ritorno in dialisi o decesso)
Trapianto da d. deceduto 13.8 (11.2 – 16.4)
Trapianto da d. vivente 21.6 (13.8 – 21.3)
(tra parentesi limiti di confidenza del 95%)
(Hariharan N Engl J Med 2000; 342:605)
La storia del trapianto coinvolge
equamente clinici e ricercatori
Fra’ Angelico (1395?-1455): Il miracolo dei Santi Cosma e Damiano
I reni sono stati usati per il loro
peduncolo vascolare relativamente
semplice, per la possibilità di
controllare la funzione mediante
l’uretere, perché sono organi doppi
1902 Alexis Carrel
(premio Nobel 1912)
1954 Murray (Boston) esegue tra due
gemelli identici il primo trapianto da
donatore vivente coronato da successo
1962 Calne usa l’Imuran (azotioprina,
derivato della 6-mercaptopurina), primo
farmaco immunosoppressore
Aa ’60 Kuss e Hamburger (Parigi) Starzl
(Chicago) Alexander (Lovanio) diffondono
il trapianto di rene da cadavere (elevata
morbidità 70% e mortalità fino al 30%)
Aa ’60
Starzl (Chicago) Calne (Cambridge)
effettuano i primi trapianti di fegato
1967
Barnard (Capetown) realizza il primo
trapianto di cuore
Aa ‘80
Era della ciclosporina I trapianti entrano
nella pratica clinica dell’insufficienza
funzionale di rene, cuore e fegato
Trapianti di pancreas, polmone,intestino
2 La donazione degli organi
Organ procurement (Rifornimento degli organi)
• Organi ottenuti da donatori deceduti a cuore
battente o a cuore fermo
• Organi ottenuti da donatori viventi
( per i trapianti di rene e qualche volta di
fegato )
•60% pz uremici
•10% “
“
•30% “
“
effettua emodialisi
effettua dialisi peritoneale
effettua trapianto
La necessità di organi per i trapianti è
di gran lunga superiore alla loro reale
disponibilità
Negli U.S.A. ogni anno ci sarebbero
27.000 cadaveri utilizzabili come
donatori d’organi
Le cause di scarsa utilizzazione dei donatori
sono:
Non riconoscimento del donatore
Non consenso dei parenti alla donazione (??)
Non adeguato impiego di un donatore
L’ ignoranza del processo della donazione (da
parte del pubblico ed anche dei medici) è in
parte causa dell’insuccesso di ottenere una
sufficiente quantità di organi
Il donatore deceduto a cuore battente
La diagnosi di morte cerebrale precede la
considerazione della donazione d’organi
Criteri di morte cerebrale:
Coma irreversibile non dovuto a farmaci o a
ipotermia
Assenza di attività respiratoria spontanea
Assenza di movimenti spontanei
Assenza di risposta agli stimoli dolorosi
Assenza dei riflessi craniali (pupillari, corneali
etc..)
Prelievo multi-organo da donatore
deceduto
Cuore, fegato, reni, pancreas, polmoni
Conservazione extracorporea
• Reni
36-48 hr
• Cuore
6 hr
• Fegato
6-8 hr
• Polmone 3-4 hr
Josè Perez 1929
Il Donatore Deceduto “Ottimale”
• Età 15 – 55 anni
• Assenza di pregresse malattie
• Morte cerebrale per trauma o
emorragia cerebrale
• Nessuna infezione
• Organi in eccellente funzione
Sul
motorino
indossare
sempre il
casco!!!
E non
andare
come lui!!!
La donazione da donatore deceduto a cuore battente
Terapia Intensiva
segnala soggetto
in coma irreversibile
per morte cerebrale
Osservazione per
6hh per accertare la
morte cerebrale*
Valutazione organi e
assenza di malattie
trasmissibili
Consenso alla
donazione da parte
dei congiunti
Prelievo multiorgano
*Commissione accertamento morte cerebrale:
Rianimatore, Medico Legale, Neurologo
Donatore deceduto a cuore battente
Trattamento
Mantenere la funzionalità degli organi per
attuare il prelievo (non espianto!) multiorgano
Donatore deceduto a cuore fermo
Oggi è possibile effettuare il prelievo dei reni dopo
morte cardiaca.
Criteri di selezione del donatore
Controindicazioni alla donazione
• Assolute
• Relative
• Insufficienza renale
cronica
• Tumori maligni
• Infezioni virali
fungine o batteriche
sistemiche
• Ischemia calda
protratta
• Ipertensione
• Diabete
• Sepsi batteriche
trattate
• HCV, Hbsag, HIV
tests positivi
• Protratta ischemia
fredda
• Necrosi tubul acuta
donatore
Donazione 2014: 1367, 19.3 pmp (x milioni popol.)
3 Il trapianto di rene
Chi riceve un trapianto renale
Cause d’insufficienza renale terminale
- Glomerulopatie (20%)
- Nefropatia diabetica dialisi (20%)
- Nefrite interstiziale da farmaci (10%)
- Pielonefrite, Infezioni urinarie (10%)
- Rene policistico <10%
- Lesioni glomerulari ed angiosclerosi complicanti
ipertensione arteriosa (circa 5%)
- Nefropatia da analgesici, es. fenacetina (circa 5%)
- Malattie del connettivo, vasculiti, m.autoimmuni
- Lupus eritematoso
Criteri di allocazione degli organi
• La compatibilità di un organo viene stabilita in base alla
determinazione degli antigeni del donatore e del
ricevente
• Il pool antigenico tra i due deve essere il più possibile
simile
• I determinanti antigenici sono essenzialmente:
– Sistema AB0
– Sistema maggiore di istocompatibilità HLA
(Human Leukocyte Antigen, geni posti nel cromosoma 6
che codificano proteine antigeni di superficie e
componenti del complemento)
Tecnica chirurgica del
trapianto renale
Trapianto Renale Doppio
Donatori con funzione renale complessiva sufficiente
ma insufficiente funzione dei reni separati
Il donatore vivente -Vantaggi
Risultati migliori a breve e lungo termine
Ripresa immediata della funzione renale
Riduzione dei tempi di attesa del trapianto
(anche prima di cominciare la dialisi periodica)
Immunosoppressione meno aggressiva
ar
ar: arteria renale
vr: vena renale
vr
ar
vr
Donatore vivente
• Consanguinei
• Non consanguinei
• Trapianti Cross over
Donatore vivente
Criteri assoluti di esclusione
Età < 18 aa
Ipertensione, Diabete, Proteinuria,
Ridotto filtrato glomerulare (<75
mL/min)
Ematuria
Storia di trombosi
Malattie importanti
Storia di calcolosi renale bilaterale
Donatore vivente
Criteri relativi di esclusione
• Anomalie del rene del donatore
(vascolari, urologiche)
• Obesità 30% o più al di sopra del
peso ideale
• Disordini psichiatrici
Rigetto
Rappresenta la reazione del sistema
immunitario agli antigeni estranei
Reazione immunologica alla
base del rigetto:
Umorale (antigeni accessibili al liquido
interstiziale)
Cellulo mediata (antigeni intracellulari)
per aggredirli i monociti, i macrofagi,i
polinucleati distruggono la cellula che li
contiene perché gli anticorpi non
passano la membrana citoplasmatica
Migneco 1965 - La
sentinella
Tipi di rigetto
– Rigetto iperacuto (Minuti-ore) E iniziato da anticorpi
naturali (preesistenti l'esposizione antigenica, tipo gli
anticorpi del sistema ABO) che si legano all'endotelio
dei vasi dell'organo trapiantato e determinano
attivazione in situ del complemento, con conseguente
danno tissutale
– Rigetto acuto (5-10 giorni) se il paziente non riceve
farmaci immunosoppressori. E’ coinvolta sia l’immunità
cellulo mediata sia quella umorale
– Rigetto cronico (Anni) avviene nel lungo periodo,è
associato ad alterazioni fibrotiche dei vasi
dell'organo.E’ dovuto alla continua stimolazione del
sistema immunitario contro il nuovo organo.
– Il rigetto cronico può causare a lungo termine la
perdita della funzionalità dell’organo e la necessità di
un nuovo trapianto (Cronic Graft Disfunction)
Terapia Immunosoppressiva
Esistono tre tipi di terapia immunosoppressiva:
•di induzione: Induce una immunosoppressione
alta in previsione dell’intervento e si effettua
nell’immediato pre e peri operatorio
•degli episodi di rigetto
•di mantenimento
Farmaci Immunosoppressori
La terapia immunosoppressiva moderna non usa un singolo farmaco ma
sfrutta il sinergismo di più farmaci . Ciò consente di diminuire la dose
di ciascun farmaco e di minimizzare gli effetti collaterali
Gli schemi più usati associano 3 o 2 farmaci immunosoppressori della
seguente categoria:
•Corticosteroidi
•Inibitori della Calcineurina: Ciclosporina e FK506 (Tacrolimus)
•Antimetaboliti: Azatioprina e Micofenolato Mofetile (MMF)
•Inibitori di mTOR: Rapamicine
•Citotossici:
•Anticorpi monoclonali: OKT3
•Anticorpi policlonali: Timoglobuline (ATG)
Inibitore della calcineurina:
Ciclosporina
Rapamicina:
Sirolimus
4 Qualità della vita del trapiantato
Trapianto renale -Lista d’attesa
8892
10000
8000
Tempo medio di
attesa 3 anni
6648
6000
Mortalità 1.25 %
4000
2000
CNT 2007
0
pazienti
iscrizioni
6808 pz - tempo medio di attesa 2.97 anni
CNT 2009
Trapianto di Rene 2014: 1571
Trapianto Renale
Risultati 2000-2010, 464 Tx Centro Firenze
N° Trapianti
2000 al 2010
Sopravvivenz Sopravvivenza Sopravvivenza Sopravvivenza
a paziente a 1 paziente a 5 organo a 1 organo a 5
anno
anni
anno
anni
464
95.2%
83%
88.2%
71.6%
Trapianto Renale - Luci e ombre
• Gravidanza: 92% delle gravidanze
ha successo
Rischio tumorale nei pazienti trapiantati
rispetto alla popolazione generale
Rischio Aumentato >5 volte
•
•
•
•
•
•
T. cutanei
T. Vulvovaginali
T. cervice uterina
Linfomi
Epatocarcinomi
T. renali/vescicali
Rischio Sovrapponibile
•
•
•
•
•
•
T.
T.
T.
T.
T.
T.
Mammari
Prostatici
Polmonari
del Colon
Ovarici
Testicolari
5 Futuro dei trapianti
Futuro dei trapianti
(???)
Xeno trapianti (organi di animali)
Rigenerazione di organi mediante le
cellule staminali
Organi artificiali