L`algoritmo diagnostico della NeuPSIG è uno strumento utile

Incontro Nazionale Neurofisiologia:
Nuove Strategie
“Controversie sulla diagnosi e terapia del dolore
neuropatico”
Palermo, 29-30 novembre 2012
L’algoritmo diagnostico della NeuPSIG è
uno strumento utile nella diagnosi di DN?
Si  G Di Stefano
No  Michelangelo Buonocore
Discussant
Domenico Restivo, Giampietro Zanette
Conclusioni
Zanette
Palermo, 29-30 novembre 2012
Dolore neuropatico:
nuova definizione
“Pain arising as a direct consequence of a lesion or
disease affecting the somatosensory system”
1. Dimostrare un danno del sistema
somatosensitivo
2. Individuare la lesione o la malattia
responsabile del dolore
Neurology 2008;70:1630-35
L’algoritmo diagnostico della NeuPSIG: Pros
• Definisce chiaramente il DN
• I fenomeni di sensibilizzazione centrale non sono
considerati DN (es. allodinia secondaria ad intensa e
persistente stimolazione nocicettiva)
• Vengono esclusi dolori secondari a patologie
neurologiche (es. da spasticità, rigidità)
Palermo, 29-30 novembre 2012
‘Pain arising as a direct consequence of a lesion
or disease affecting the somatosensory system’
1.
Dolore con distribuzione neuro-anatomica
2.
Riconoscimento clinico-strumentale di
interessamento del sistema somatosensitivo
3.
Localizzazione della lesione (periferica,
centrale)
4.
Diagnosi di natura / etiologica della lesione o
malattia
La diagnosi di DN comporta un processo clinico
ragionato ‘step by step’ che procede attraverso
livelli progressivi di certezza diagnostica,
secondo un definito grading system
Neurology 2008;70:1630-35
L’algoritmo diagnostico della NeuPSIG: Pros
• Definisce chiaramente il DN
• I fenomeni di sensibilizzazione centrale non sono
considerati DN (es. allodinia secondaria ad intensa e
persistente stimolazione nocicettiva)
• Vengono esclusi dolori secondari a patologie
neurologiche (es. da spasticità, rigidità)
• Indica la metodologia clinica per la diagnosi: storia,
valutazione clinica ed accertamenti strumentali
• In assenza di test diagnostici specifici, definisce livelli
successivi di certezza diagnostica (grading), utili anche
per scopi di ricerca e trial clinici
• Mira alla diagnosi eziologica!
Palermo, 29-30 novembre 2012
L’algoritmo diagnostico della NeuPSIG
Purtroppo mancano studi
che hanno validato
l’algoritmo diagnostico
Palermo, 29-30 novembre 2012
Punto di partenza fondamentale
Il dolore deve avere una distribuzione
neuro-anatomicamente plausibile:
Distribuzione da danno nervo mediano
30-40%
40-50%
Il problema della distribuzione
anatomicamente plausibile del dolore
1. Diffusione extraterritoriale nelle lesioni nervose
periferiche come STC
2. Allargamento dell’area allodinica nella nevralgia
post-erpetica
A diagnostic manual for neuropathic pain conditions containing
a list of sensory patterns with 95% confidence intervals would
be a valuable tool for diagnosis.
Specificità diagnostica ?
DOLORE LOCALE
DOLORE RIFERITO
DOLORE NEUROPATICO
M.B., ♂, 1933
 Da 3-4 mesi lombocruralgia sn, che si accentua durante la
deambulazione
 Il paziente soffre di dolore lombare cronico, presenta
spondilosi
IPOTESI DI LAVORO (criteri 1 e 2):
 Possibile dolore/claudicatio radicolare L4
 Etiologia compressiva?
√
√
Neurology 2008;70:1630-35
M.B., ♂, 1933
VALUTAZIONE DIAGNOSTICA
Segni sensitivi positivi / negativi nel territorio di
innervazione della struttura nervosa lesionata (3)
ESAME OBIETTIVO
• Marcia claudicante a sinistra con atteggiamento in
flessione del ginocchio.
• Ipotrofia quadricipite femorale con areflessia rotulea
• Modesta ipoestesia alla coscia, non iperalgesia
• QST/LEPs non eseguiti
Neurology 2008;70:1630-35
M.B., ♂, 1933
VALUTAZIONE DIAGNOSTICA
Accertamenti diagnostici che confermano la lesione o la
malattia alla base del dolore (4)
 RX e RMN colonna: spondilosi, ma non chiara
compressione radicolare
 EMG: modesta sofferenza cronica di L4-L5, > L4 sinistra
Neurology 2008;70:1630-35
Necrosi della testa del femore (dolore nocicettivo riferito)
associata a danno radicolare cronico (esito)
MANCANO CRITERI DI ESCLUSIONE !!!!
Grading system
Mancano i Pain descriptor
Non viene valorizzato il
‘profilo sensoriale’
(Treede et al., Neurology 2007)
Ectopic discharges
and ectopic sites
sensitization
Membrane stabilizing
agents
Central neurons
sensitization due to
nociceptive input
Central neurons
sensitization due to
deafferentation
Agents enhancing dorsal
horn inhibition
L’algoritmo diagnostico della NeuPSIG
• Manca validazione clinica
• Devono essere definite le ‘Mappe sensitive’ che
tengano conto dei fenomeni di spread
• Mancano criteri di ‘esclusione’
• Alcune patologie a supposta genesi ‘neuropatica’
vengono escluse (sindromi disfunzionali)
• Tralascia i descrittori del dolore e non valorizza il
profilo sensoriale, trascurando così il riconoscimento
dei possibili meccanismi del dolore utile per
orientare la terapia
Palermo, 29-30 novembre 2012
Palermo, 29-30 novembre 2012
Specificità diagnostica ?
DOLORE LOCALE
DOLORE RIFERITO
DOLORE NEUROPATICO
Lombocruralgia di ndd
Ragazzo di 13 anni, da 2 anni (inizio 2005)
marcata lombocruralgia destra con
irradiazione L4;
Dolore costante, anche notturno, intenso,
(VAS=8-9), profondo, peggiorato dallo sforzo
(es. corsa, camminata veloce)
In anamnesi parto distocico, non storia di
traumi alla colonna, non patologie in atto.
IPOTESI DI LAVORO (criteri 1 e 2 ?):
Possibile dolore neuropatico da
sofferenza di L4 o del nervo femorale ?
L’algoritmo diagnostico della NeuPSIG
Il criterio 2 è necessario
per formulare il sospetto
diagnostico di DN ?
Palermo, 29-30 novembre 2012
Lombocruralgia di ndd
Segni sensitivi positivi / negativi nel territorio di
innervazione della struttura nervosa lesionata (3)
Esame Neurologico:
Deambula tendenzialmente sulle punte dei piedi sin da piccolo;
ROT vivaci AAII con accenno a clono del piede.
Non deficit sensitivi, non iperalgesia/allodinia; Manovre di
stiramento radicolare negative.
QST/LEPs non eseguiti
Criterio 3 non soddisfatto
Possibile dolore neuropatico da sofferenza di
L4 o del nervo femorale
Lombocruralgia di ndd
Accertamenti che confermano la lesione/malattia responsabile del dolore
RMN L/S 11-02-2006 (eseguita presso altra sede)
EMG: non segni di sofferenza neuromuscolare, in particolare dei territori
dipendenti L4/nervo femorale
√
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L4/n. Femorale
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Neurology 2008;70:1630-35
lombocruralgia: the red flags

Febbre, brividi, recente UTI, infezione cutanea, ferite penetranti
 Trauma recente o moderato se >50 aa
 Dolore notturno o a riposo
 Deficit motorio-sensitivo progressivo
 Anestesia a sella, sciatica bilat, paraparesi, difficoltà a urinare,
incontinenza fecale
 Perdita di peso ingiustificata
 Sospetta neoplasia o storia di neoplasia
 Osteoporosi
 Immunosopressione, assunzione cronica di cortisone
 Abuso di farmaci o di sostanze
 Mancato miglioramento dopo 6 sett di terapia
Lombocruralgia di ndd: cosa fare?
RMN L/S con mdc (neurinoma?)
Dolore neuropatico
Adattato da RD. Treede et al. Neurol 2008