Organizzazione, controllo e gestione di una Terapia - Area-c54

Organizzazione, controllo e gestione di
una Terapia Intensiva di Cardiochirurgia
Ciro Scognamiglio
(Area Critica di Cardiochirurgia)
A.O.R.N. ”V. Monaldi” di Napoli
Azienda di Rilievo Nazionale
e di Alta Specializzazione
Si definisce tale l’Ospedale che possiede
almeno tre strutture di alta specialità
organizzate in aree funzionali omogenee con
un’organizzazione dipartimentale dei servizi
(DMS 29/01/1992)
L’ Ospedale …..
Cura sempre di più ma …
guarisce sempre di meno!
Prof. Veronesi
CARDIOCHIRURGIA
Sala da Risveglio
Terapia Intensiva
Rianimazione
Una torre di Babele?

Linguaggio POLISEMICO

v/s
 Linguaggio MONOSEMICO
Area Critica
Che valuta la criticità dell’ospite in
tutte le sue manifestazioni
Responsabilità v/s Autonomia
Responsabilità – DM 739 del 1994
 Autonomia – Legge 251 del 2001

Responsabilità

Disciplinare
 Civile
 Penale
Risk Management (errore)

Negligenza (atteggiamento privo di cura,
trascurato)
 Imperizia (relativa ignoranza dovuta a poca
dottrina e/o pratica)
 Imprudenza (atto sconsiderato dovuto a
ignoranza, sconsideratezza, inavvertenza e
leggerezza)
 Violazioni di leggi (omissione consapevole e/o
non di regole e norme accettate giuridicamente)
Chi accede alla struttura?

Patologie valvolari
 Patologie coronariche
 Patologie da dissezioni
 Patologie aneurismatiche
 Patologie da dilatazione cardiaca (trap.)
 Indagini strumentali cruenti
 118
ATTIVITA’ CHIRURGICA 2005
PROCEDURA
NUMERO INTERVENTI
Chirurgia Coronarica
338
Chirurgia Valvolare
353
Chirurgia Valvolare + Chirurgia Coronarica
Chirurgia Dell’Aorta Toracica
Chirurgia Dell’Aorta Toracica + Chirurgia Valvolare
Chirurgia Dell’Aorta Toracica + Chirurgia Valvolare +
Chirurgia Coronarica
Chirurgia Pediatrica
Trapianti
53
137
27
7
298
39
Procedure Diverse
110
Chirurgia Arteriosa
452
Impianti Pacemakers
345
Impianti Defibrillatori
Totale
8
2167
Interdisciplinarietà
Per le enormi professionalità afferenti, il
centro diventa riferimento per le attività di:
 Cardiologia
 Emodinamica
 Elettrostimolazione
 Chirurgia vascolare (e generale)
 Diagnostica invasiva
ANCORA …..

NEFROLOGO (dialisi)
 UROLOGO (diagnostica per problemi
specifici)
 CHIRURGO GENERALE (per la
risoluzione di imprevedibilità
post-intervento)
 INFETTIVOLOGO (per la prevenzione mirata, il
controllo ottimale e le terapie specifiche
delle infezioni ospedaliere e non)
Infezioni ospedaliere?

Il coefficiente di infezioni ospedaliere non può
oscillare oltre il range dato dall’OMS.
 In considerazione dei periodi “caldi” l’OMS
considera ottimale una oscillazione tra il 5% e
il 7%
 Il nostro centro, per l’anno 2005, ha potuto
vantare valori più bassi
 Per l’anno 2006 i valori sono dell’ 1,5% per le
mediastiniti e del 3% circa per il totale delle
infezioni
INVASIVITA’ IN AREA CRITICA
(rischi di infezioni)











Catetere venoso centrale
Swan-Ganz
Picco
Tubo orotracheale
Tracheostomia
Nutrizione enterale
Nutrizione parenterale
Pressione arteriosa
Catetere urinario
Contropulsazione aortica
Vene periferiche











Ferita sternale
Ferita da prelievo safena
Tubi di drenaggio ematico
Pace maker esterno
Pace maker interno
Emofiltrazione
Dialisi
Gestione dei presidi
Contaminazione
Immunodepressione (CSA, Antib.)
Condizioni igieniche (nei PS,
urgenza, rapidità di esecuzione di
alcune manovre)
VIGILANZA

Esami culturali dei secreti (broncoaspirato,
urinocoltura, tamponi da ferite, ecc.)
 Emoculture (gram- e gram+)
 Temperatura
 Colorito della cute
 Esami culturali dei presidi monouso rimossi
 Conta globuli bianchi
Vedi test !!
Il seguente miniquiz si
compone di 4 domande e
indica se tu puoi essere
ritenuto un “professionista”
nel tuo lavoro.
Le domande non sono poi
tanto difficili, per cui evita di
andare a sbirciare le risposte!
1. Come fai a mettere una
giraffa nel frigorifero?
La risposta corretta è:
Apro il frigorifero, metto
dentro la giraffa e chiudo la
porta.
Questa domanda indica se
tendi a complicare le cose
semplici.
2. Come fai a mettere un
elefante nel frigorifero?
Risposta sbagliata:
Apro il frigorifero, metto dentro
l’elefante e chiudo la porta.
La risposta corretta è:
Apro il frigorifero,
TOLGO LA GIRAFFA,
metto dentro l’elefante e chiudo
la porta.
Questa domanda verifica la tua
abilità di pensare attraverso la
successione delle tue azioni.
3. Il re leone sta tenendo una
conferenza di animali. Sono
presenti tutti gli animali
tranne uno.
Chi manca?
4
.
c
h
C
D
e
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v
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i
a
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b
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l
e
l
i
.
La risposta corretta è:
A nuoto. Sai perché? Perché
tutti i coccodrilli sono presenti
alla conferenza degli animali.
Ricordi?
Questa domanda indica se sai
apprendere velocemente dai
tuoi errori.
Secondo l’Andersen Consulting
Worldwide, circa il 90% dei
professionisti testati ha dato tutte le
risposte sbagliate, mentre molti
bambini in età prescolare hanno dato
diverse risposte esatte.
La Anderson Consulting
conclude che questa è una riconferma
della teoria secondo la quale i
professionisti hanno il cervello più
limitato di quello di un bambino di 4
anni.
Ogni evento avverso che si presenta, prima
di diventare un grande problema, è piccolo
e gestibile per cui diventa necessario
intervenire subito con attività mirate e
finalizzate.
L’Infermiere che opera non deve solo
“avere di più” ma deve “essere di più” e
capire “in che punto della luce bianca si
nasconde l’arcobaleno”.
Alcuni quesiti …..
L’Infermiere deve essere un amico del paziente
e deve essere in empatia?
 La tecnologia deve essere regolatrice del tutto?
 L’Infermiere deve essere un tecnico o una
figura gestore dell’umanizzazione?
 Il Core Curriculum è utile?

Probabili risposte …..
Sicuramente l’empatia dovrebbe essere
predominante. La divisa rimane l’identificazione
del ruolo, il comportamento come identificazione
del rapporto.
 La tecnologia è la perfezione priva di scopo
 L’umanizzazione è alla base della corretta
progressione tecnica. Conoscendo il paziente si
migliora la prestazione tecnica.
 Il Core Curriculum è utile se prevede il passaggio:
conoscenza, professionalità, lavorabilità, ricerca.

Obiettivi assistenziali

Individuazione della patologia
 Applicazione dei processi terapeutici
> terapia funzionale
> dimensione relazionale
Filosofia del Nursing









Abdellah
Adam E.
Bizier N.
Henderson V.
Johnson
King
Levine
Nightingale Florence
Orem D.









Orlando
Parse R.R.
Peplau
Riehl
Rizzo Rosemary
Rogers
Roy
Travelbee
Wiedenbach
>
“Letteratura”
<
Donahue M. Patricia – Nursing (storia illustrata
della assistenza infermieristica) – Antonio
Delfino Editore – Roma – 1991.
 Marriner Ann – I teorici dell’infermieristica e le
loro teorie – Casa Editrice Ambrosiana – Milano
– 1989.

FILOSOFIA “PRATICA” DEL
NURSING
“Tutto ciò che non viene scritto
non è stato fatto!”
“Non c’è peggior nemico
dell’infermiere che l’infermiere
stesso!”
Crazy List
1937 John Everything
1941 Paul Explainable
1959 Mitchell Is One
1963 Patty Foolishness
1972 Pitt Among So
Many
1984 Arnold Questions
Ogni cosa
spiegabile
è una
sciocchezza
fra tante
domande
Sostanzialmente significa che
occorre sviluppare un proprio
senso critico, cioè avere la
capacità di saper valutare le
situazioni con metodo e
appropriatezza (scientifica!).
SOSTANZIALE DIFFERENZA
TRA …..
PROFESSIONALITA’ : acquisizione di
elementi culturali atti a svolgere compiti
 LAVORABILITA’ : capacità di mettere in
pratica le professionalità acquisite

° E’ colpa di chi sa se non sa relazionarsi con chi non sa
° La verità non si trova nel mezzo ma bisogna scavare in
profondità per trovarla
Quale tipo di assistenza ?
Assistenza formale
Assistenza informale
Infermiere mediatore !
Bisogni
MASLOW
> fisiologici
> sicurezza
> sociali
> stima
> autorealizzazione
Bisogni
HARRINGTON
Consapevolezza e delega
Impegno e coinvolgimento
Partecipazione e leadership
Dalla parola alla storia

Malato
 > Degente
 >> Paziente
 >>> Utente
 >>>> Cliente

>>>>> ”Fruitore” !!
CLIENS = Cliente
Nell’aziendalizzazione si parla di
cliens (che si mette sotto la
protezione di qualcuno) dalla parola
latina che riporta al nostro “cliente”
Processi
I processi sono rappresentabili come
alberi della qualità
Prestazioni alberghiere
Assistenza sanitaria
Relazioni con i famil.
Relazioni con il pers.
Aspetti di umanizzaz.
Ricovero di urgenza
Aspetti amministrativi
Raccolta valutazioni
degli utenti
Ricovero programm.
Accettazione
Aspetti sanitari
Degenza
Dimissione
Qualità del servizio del ricovero ospedaliero
Sistema del tutto
compensativo
L’infermiere si sostituisce del tutto al
paziente compensando le attività che
il paziente non è in grado di effettuare
Sistema in parte
compensativo
L’infermiere interagisce con le
capacità limitate del paziente
Sistema educativo di supporto
L’infermiere diventa educatore per il
corretto reinserimento del paziente
nella società
Tipi di intervento

Fisioterapici
 Analgesici
 Psico-sociologici
 Antropologici
 Di controllo:
farmaci
dieta
COSA E’ UNA SALA
OPERATORIA ?
Un centro di costo ( come un DH, un’ Area
Critica, una UOC)
 Un centro di responsabilità (in quanto gruppo di
persone che operano al fine di raggiungere un
obiettivo sotto la direzione di un responsabile)

COSA SI REALIZZA IN UNA
SALA OPERATORIA ?

EFFICIENZA (produttività) = rapporto tra
output e input
 EFFICACIA (qualità) = rapporto tra
outcame e output
 PERFORMANCE (risultato dell’azione
comune) = rapporto tra outcame e input
CALCOLO DEGLI INDICI
SALA
A
B
C
Ore
lavorative
(input)
Personale
(outcame)
12
15
13
5
7
4
Casi trattati
(output)
4
5
4
OPERATORIA
CALCOLO DEGLI INDICI
Efficienza
Efficacia
Performance
A
0,33 *
1,25
0,416 *
B
0,33 *
1,4 *
0,406
C
0,30
1
0,307
MORTALITA’
SU CIRCA 1000 INTERVENTI
EFFETTUATI LA MORTALITA’ DEI
PAZIENTI, NEL NOSTRO CENTRO, E’
STATA INTORNO AL 7% NEL 2004 ED E’
SCESA AL 5% NEL 2005 (pur tenendo
conto che le patologie afferenti hanno un
indice di rischio elevatissimo per l’età e le
condizioni generali scadenti dei pazienti
stessi). NEL 2006 SIAMO SOTTO AL 4%.
Non sono stati usati aggiustatori (del tipo Apache!)
Monitorizzazione e controllo del
paziente in Rianimazione di
Cardiochirurgia
Dall’accettazione alla dimissione
Tecnologia umanizzata ?
“La tecnologia è la
perfezione priva di scopo !”
Accoglienza
Completato l’intervento l’ospite viene
accompagnato al modulo di Terapia
Intensiva con assistenza respiratoria
continua ed infusione di farmaci
inotropi mediante pompe elettriche
computerizzate
Accoglienza
All’accoglienza dell’ospite
provvederanno :
Un cardiochirurgo
Un anestesista
Due infermieri
Controllo immediato
Uno dei due infermieri avrà cura di :
 Registrare l’ospite
 Preparare la documentazione
 Richiedere un Rx torace
 Praticare un ECG
 Praticare una emogasanalisi
 Controllare l’esatta monitorizzazione del
paziente
L’agguato dietro l’angolo

Sottoslivellamento
 Perdite ematiche improvvise e poco controllabili
 “Sganciamento” dei tubi di drenaggi
 Fibrillazione
 Respiratore non funzionante correttamente
 Arresto cardiaco
Massaggio Cardiaco

Evitare il panico
 Poche persone operative
 Controllare i tempi operativi
 Ricordare che l’insufflazione di O2 è di 1/30
perché se non c’è circolo per il trasporto non
serve dare ossigeno. Gli alveoli polmonari
potrebbero essere compromessi
 Registrare i farmaci ed i presidi usati
 Fare attenzione a non provocare danni indotti
 Prestare attenzione all’uso dei “taglienti”
EMOGASANALISI





Ph
Pco2
Po2
Hco3
SBC








Hb
Ht
K
Na
Ca
Cl
Gluc
Lac
SODIO BICARBONATO
Deficit Bicarbonato da compensare =
- ABE x peso paziente
___________________
3
- 5,4 x 70
__________
=
126,0 mEq
3
10 mEq x 12 fiale e ½ circa di Sodio
bicarbonato di cui 6 fiale subito e 6 fiale
dopo il controllo dell’ EGA
=
Oppure …..
mEq = 0,6 x peso corporeo in Kg x
( HCO3 desiderato – HCO 3 misurato )
EFFETTI COLLATERALI DEL
BICARBONATO DI SODIO





Capacità di generare CO2 e, quindi, innalzare la PCO2
nei liquidi intracellulari ed extracellulari
Aumento della PCO2 che determina, nei polmoni, un
carico acido da eliminare
Il carico acido riduce la capacità tamponante del
bicarbonato di sodio
Incremento dei livelli ematici di lattato
Possiede scarsa efficacia nell’aumentare il ph
EFFETTI COLLATERALI DEL
BICARBONATO DI SODIO

Si lega al calcio abbassando la concentrazione
ematica della sua forma ionizzata deprimendo la
contrattilità miocardica e favorendo l’ipotensione
 Non è chiaro se l’acidosi sia dannosa (la
letteratura è esigua!)
 I sostitutivi non hanno un valore clinico provato
Paul L. Marino – Terapia
Intensiva - Masson
POTASSIO CLORURO
Defic. valutato x peso paz.
___________________
Deficit di Potassio da compensare =
=
2
0,8 x 70
_______
2
=
28,0 mEq
20 mEq x 1 fiala di Potassio Cloruro da diluire in 100 ml di
soluzione di Sodio Cloruro e somministrare lentamente non
in vena periferica. Valutare la sua utilità nei pazienti con
Insufficienza Renale, Trapiantati o in Anuria
E quando il potassio manca ?

Debolezza muscolare e ileo (coliche
addominali)
 Aritmie ipercinetiche ventricolari o
extrasistolia ventricolare
 Alterazioni ECG (aspecifiche: depressione
di S-T, allungamento del Q-T e del P-R,
inversione dell’onda T, onde U)
IPOKALIEMIA REFRATTARIA
Se l’ipokaliemia si presenta refrattaria alla terapia
di rimpiazzo è da prendere in considerazione il
livello di magnesio serico.
 La diminuzione di magnesio nell’organismo
promuove perdite urinarie di potassio e può
causare un’ipokaliemia refrattaria

Paul L. Marino – Terapia
Intensiva - Masson
Elettrocardiografia
Cosa facciamo e cosa
bisognerebbe fare.
(analisi di alcuni casi …..)
Le derivazioni
elettrocardiografiche
Furono introdotte da Einthoven (triangolo
di Einthoven) all’inizio del novecento e
sono state adottate da tutto il mondo quali
derivazioni standard.
Posizione derivazioni standard
D1 – gli elettrodi sono fissati al braccio
sinistro (RA) e braccio destro (LA)
 D2 – gli elettrodi sono fissati al braccio
destro (RA) e alla gamba sinistra (LF)
 D3 – gli elettrodi sono fissati al braccio
sinistro (LA) e alla gamba sinistra (LF)

Quale morfologia ?
Onda P - diretta verso l’alto nella prima e, solitamente, nella
seconda derivazione ma invertita nella terza (contrazione atriale)
 Onda Q - piccola nella prima e seconda derivazione ma profonda
nella terza
 Onda R - alta almeno 5 mm in ognuna delle tre derivazioni e non
più di 15 mm in tutte le altre
 Intervallo ST - non deve superare più di 1 mm al di sopra o al di
sotto della linea isoelettrica (ventricolo in stato di contrazione)
 L’onda T - diretta verso l’alto nella prima e seconda derivazione o
difasica nella seconda ma può essere invertita nella terza
derivazione e almeno 2 mm di altezza in una di queste derivazioni
(ritorno delle fibre alla posizione di riposo)

Posizione elettrodi derivazioni precordiali o di
Wilson
V1 – spazio intercostale in corrispondenza della
linea marginosternale destra
 V2 – spazio intercostale in corrispondenza della
linea marginosternale sinistra
 V3 – in posizione intermedia tra V2 e V4
 V4 – spazio intercostale in corrispondenza della
linea emiclaveare
 V5 – spazio intercostale in corrispondenza della
linea ascellare anteriore
 V6 – spazio intercostale in corrispondenza della
linea ascellare media

Cosa registrano gli elettrodi
precordiali ?

I potenziali elettrici del ventricolo destro
 I potenziali elettrici del setto
 I potenziali elettrici del ventricolo sinistro
Gossip !!
Sembrerebbe che possano produrre più danni
la cattiva applicazione e/o interpretazione dei
protocolli, i danni indotti e le formule di
compensazione che le patologie afferenti alla
necessità assistenziale.
Monitoraggio
L’infermiere ha in gestione gli apparecchi per
monitorare :
 L’attività elettrica del cuore
 La respirazione
 Il bilancio idro – elettrolitico
 La diuresi
cioè le funzioni vitali che potrebbero risultare
compromesse
Monitoraggio delle funzioni vitali

Emodinamiche
 Respiratorie
 Neurologiche (attività centrale e periferica)
 Splancniche (cinetica ed enzimatica dei tessuti
molli dell’addome)
 Metaboliche
 Nutrizionali
 Infettivologiche
Monitoraggio
L’infermiere è la prima persona che deve
sapere cogliere ogni segno di miglioramento
o di peggioramento
 L’osservazione del paziente critico dipende
da un nursing attento, da una valutazione
costante, da un controllo critico degli
strumenti ad esso connessi

Monitoraggio
L’infermiere deve avere:

Alto livello di preparazione
 Alto livello di conoscenza

Preparazione adeguata
 Preparazione responsabile
Psicologia
(dolore reale e dolori nascosti)
L’infermiere:
 Deve avere un atteggiamento adeguato
 Essere pronto a comunicare
 Avere risposte chiare e comprensibili
 Rispettare gli ideali del paziente
 Deve considerare la persona in tutte le sue
dimensioni
 Essere al centro di una società multi – etnica
Piano Assistenziale
In Terapia Intensiva è indispensabile
formulare un piano assistenziale :
 Che non sia vincolato a stantii protocolli
 Che tenga conto dei diversi monitoraggi
 Che sia rispondente ai bisogni di igiene e
cura posturale
 Che sia di prevenzione alle infezioni
Analgosedazione in Terapia Intensiva
Ogni paziente presenta un grado di alterazione dei
parametri fisiologici “unico”. Il timore di deprimere la
ventilazione spontanea o quello di mascherare patologie
chirurgiche sottostanti o ancora l’intenzione di non alterare
la stabilità cardiovascolare possono portare a sottovalutare
il dolore o l’ansia in T.I.: ciò determina la mancanza, allo
stato attuale, di un protocollo clinico e/o farmacologico
sull’utilizzo dell’ Analgosedazione in T.I.
I° Seminario di Aggiornamento in Anestesia e Rianimazione
Atti, pag.69 e segg., Roma, 27 marzo 1999
Stimoli dolorosi o ansiogeni per il paziente
intensivo










Dolore post-trauma
Dolore post-chirurgico
Presenza del tubo endotracheale
Ventilazione meccanica
Rumori ambientali
Ansia per consapevolezza della gravità della malattia
Fisioterapia
Broncoaspirazione
Procedure infermieristiche
Continua violazione della privacy (da parte di medici, infermieri
e parenti dove possibili le visite)
Ramsay sedation scale
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Paziente ansioso, agitato e/o irrequieto
Paziente collaborante, orientato, tranquillo
Paziente sonnolento ma responsivo alla
chiamata
Paziente sonnolento con vivace risposta allo
stimolo luminoso, al riflesso glabellare o ad un
basso stimolo uditivo
Paziente sonnolento con lenta risposta allo
stimolo luminoso, al riflesso glabellare o ad un
basso stimolo uditivo
Paziente sonnolento, non risvegliabile
L’analgo-sedazione ideale










Controllo del dolore
Controllo dell’ansia
Amnesia
Distacco dall’ambiente
Regolazione ciclo sonno-veglia
Adattamento al ventilatore
Stabilizzazione dell’emodinamica
Rapida reversibilità (emivita breve)
Possibilità di valutare lo stato neurologico
Evitare il prolungamento della ventilazione meccanica
Farmaco ideale

Effetto dose dipendente
 Rapida reversibilità d’azione
 Elevato indice terapeutico (anche per somministrazioni
prolungate)
 Ridotta capacità di indurre liberazione d’istamina
 Assenza di effetti collaterali sull’apparato cardiocircolatorio e
respiratorio
 Possibilità di somministrazione per via endovenosa
 Compatibilità con altri farmaci
 Facile dosabilità
 Limitato accumulo
 Assenza di metaboliti attivi
IGIENE
Grande attenzione viene riposta nell’igiene
personale che deve essere accurata ma non
supportata da agenti aggressivi.
 Valutazioni specifiche andranno fatte
qualora la cute dovesse presentare lesioni da
decubito o da altre cause.

CAVO ORALE

Nei pazienti in assistenza respiratoria
(Respiratore, Maschera di Venturi, Casco o altro
ausilio), nei pazienti lungodegenti e nei pazienti
portatori di protesi l’igiene del cavo riveste grande
importanza perché le mucose possono
rappresentare dei focolai di infezioni.
 Oggi, alla vecchia pratica del lavaggio con
Bicarbonato, si preferisce la Clorexidina in
soluzione al 0,20 % (da valutare l’uso prolungato
e l’eventuale contatto con protesi di ortodontia
metalliche).
Ancora sulla Clorexidina …..
In chirurgia otorino e in
neurochirurgia non viene
usata perché ritenuta,
rispettivamente, ototossica e
neurotossica.
Piano Assistenziale

Il piano assistenziale comprende il periodo
di assistenza tra la pre-estubazione e la postestubazione
 Ha cura della corretta gestione del tubo
endotracheale
 Considera la corretta somministrazione
della terapia
Dai gamma ai ml
Per i farmaci inotropi il passaggio dai
gamma ai millilitri si ottiene ricavando il
6% del peso del paziente (es.: per un
paziente di 70 Kg i gamma risultano essere
4,2 ogni 5 ml di soluzione infusa).
Per gli altri farmaci il calcolo è individuale.
Assistenza pre-estubazione
Nell’immediato post-operatorio il paziente si
presenterà con i seguenti presidi:
 Tubo orotracheale
 Catetere venoso centrale
 Due o più vie di infusione periferiche
 Due drenaggi mediastinici e, all’occorrenza,
uno o due drenaggi pleurici
Assistenza pre-estubazione

Una via arteriosa
 Il catetere vescicale
 Il sondino naso-gastrico
 Due o quattro elettrodi intra-cardiaci
collegati ad un pace-maker provvisorio
Assistenza pre-estubazione
Cosa occorre fare all’arrivo del paziente in
Terapia Intensiva?
 Collegamento al respiratore automatico in
MMV (50% O2 – 12 Atti o Freq. Resp.)
 Monitoraggio continuo della pressione
arteriosa (PA), della pressione venosa
centrale (PVC), elettrocardiografico (ECG)
e della temperatura centrale e periferica
Assistenza pre-estubazione

Collegamento dei drenaggi al sistema di
aspirazione
 Controllo delle perdite ematiche e della
funzione respiratoria
 Monitoraggio orario della diuresi e del
bilancio idrico
 Collegamento degli elettrodi temporanei al
pace-maker esterno
Assistenza pre-estubazione

Esecuzione su carta di un ECG completo
 Verifica pervietà del drenaggio gastrico
 Monitoraggio dell’equilibrio acido-basico e
della ventilazione polmonare, fatto con
prelievo dalla linea arteriosa, da eseguire
con regolarità
 Esecuzione di Rx torace non appena i
parametri emodinamici si siano stabilizzati
Assistenza pre-estubazione

Broncoaspirazione al bisogno
 Verifica della pervietà del circuito
respiratorio interno (controllare che il tubo
oro-tracheale non sia ostruito da coaguli o
secrezioni o non sia “sposizionato”)
 Manutenzione delle vie venose e arteriose
Assistenza pre-estubazione

Controllare il corretto funzionamento delle
pompe elettriche computerizzate per
l’infusione di farmaci inotropi
 Programmare l’esecuzione di un prelievo
venoso per gli esami ematochimici con
attenzione agli indici della coagulazione e
delle infezioni
Estubazione

1.
2.
3.
L’estubazione, o deconnessione del
paziente dal ventilatore automatico, è una
manovra difficile e delicata che deve tener
conto delle condizioni del soggetto nella
sua globalità
Guanti sterili
Siringa monouso
Sondino per broncoaspirazione
Estubazione
(eventuali problemi)

Agitazione del paziente
 Broncostenosi
 Tubo orotracheale ostruito da secrezioni
 Presenza di sangue
 Tubo orotracheale non in sede
 Tubo orotracheale bloccato dal sondino
naso-gastrico
Tubo oro-tracheale
Il tubo oro-tracheale :
 E’un cilindro aperto da entrambi gli estremi
con una curvatura anatomica
 E’ provvisto di una cuffia nella parte distale
che lo fissa alla trachea
 Nella parte prossimale, che sporge dalla
bocca, lo collega al respiratore artificiale
con una miscela di gas tra 50% e il 60%
Intubazione
L’intubazione provoca condizioni
fisiologiche nuove alterando il
riscaldamento e l’umidificazione dei gas
ispirati e il normale drenaggio delle
secrezioni tracheo-bronchiali
 Indipendentemente dalle condizioni che
hanno reso necessaria la manovra, la
sorveglianza dovrà essere costante e attenta

Intubazione
(complicanze)

Estubazione accidentale
 Mancata tenuta della cuffia
 Ostruzione del tubo tracheale per secrezioni
o sanguinamento
 Morsicatura o inginocchiamento del tubo
per compressione sulla parete
Intubazione
(problematiche)
Le problematiche, favorite da fattori locali
dovuti al materiale usato, alle metodiche di
connessione al ventilatore e a quelle di
nursing, sono:
 Edema della glottide,broncospasmo
 Disfonia, disfagia
 Faringiti, laringiti
 Fistole (specie nei pazienti lungodegenti)
Intubazione
(controllo)
La manovra terapeutica che può garantire il
fine ottimale dell’intubazione è la tracheobroncoaspirazione che consente la
rimozione delle secrezioni presenti
nell’albero bronchiale.
 Due infermieri
 Un infermiere e un medico
Rx torace
Ufficializza uno “status” iniziale
 Valuta una patologia di base nel suo decorso
o nelle sue complicanze
 Visualizza la posizione dei tubi di
drenaggio, cateteri, punti sternali,
pneumotoraci, altro……

Rx torace
(difficoltà)
La difficoltà è quella di eseguire l’esame
radiografico nella posizione più corretta
possibile e di fare assumere, al paziente, la
stessa posizione nei successivi controlli.
Da ricordare: dare al paziente una posizione
eretta per evidenziare un pneumotorace
sospetto o un versamento pleurico (aria
verso l’alto e liquido verso il basso)
Rx torace
(limiti ed errori)
Nonostante i protocolli e le indicazioni mirate,
i limiti e gli errori di un torace a letto sono:
 Potenza limitata
 Una distanza breve tra tubo e film
 Identificazione errata della silhouette
cardiaca data dalla posizione supina
Rx torace
(limiti ed errori)

Sforzo inspiratorio ridotto
 Maggiore insufflazione polmonare data dal
ventilatore
 Sposizionamento del tronco
 Errata attribuzione del radiogramma
Linea arteriosa

Consente di monitorare la pressione
arteriosa sistemica
 Consente di eseguire prelievi ematici per i
controlli emogasanalitici, ematochimici e
colturali
Linea arteriosa
E’ una via di accesso arterioso diffusa per la facile
reperibilità e per la presenza di anastomosi con
l’arteria ulnare
 Il catetere deve essere controllato per verificare
l’eventuale presenza di fenomeni ischemici e il
corretto funzionamento del sistema
 Si provvederà alla sua disinfezione periodica

Linee di infusione
Il paziente si presenta con , almeno, tre vie di
infusione:
 Due periferiche
 Una giugulare sinistra
Linee di infusione
(giugulare sinistra)
Incannullata con un catetere a tre vie, viene
utilizzata per:
 Infusione dei liquidi relativi al fabbisogno
idrico e calorico quotidiano
 Somministrazione della terapia endovenosa
 Misurazione della pressione venosa centrale
(PVC)
 Infusione di farmaci inotropi
Linee di infusione
(giugulare sinistra)

La velocità di infusione dei liquidi non deve essere
inferiore a 10ml/h per non favorire un habitat
batterico ed è preferibile usare una pompa
peristaltica
 Cambio dei rubinetti, filtri, tappini e deflussori
ogni 24 ore
 Attenzione all’utilizzo contemporaneo di farmaci
non compatibili tra loro (Perfan!) e specificare il
nome e la concentrazione su ogni pompa di
infusione
Vie periferiche

Utilizzate per infondere sangue,
emoderivati, liquidi di supporto (mai per
soluzioni contenenti potassio o inotropi a
concentrazione acida o oleosa!!)
 Rimosse non appena si riterrà inutile avere
altre vie per eventuali situazioni critiche
Sostituire i cateteri venosi
periferici ?
Nell’articolo di Widmer et al. (Swiss-NOSO
1997; vol. 4, num. 3, da pag. 22 a pag. 24) la
sostituzione dei cateteri venosi periferici non
è più raccomandata ma il medico è tenuto a
rivalutare l’indicazione ogni tre giorni per la
prevenzione di flebiti e infezioni.
C. Conrad
LETTERATURA in merito

La sostituzione periodica dei cateteri venosi è
ancora raccomandata negli Stati Uniti.
 Uno studio pubblicato (da Archives of Internal
Medicine 1998; 158; 151-156) non ha
consentito di dimostrare un aumento del
rischio nel caso di una mancata sostituzione
del catetere.
RISPOSTA !

Una sostituzione periodica non comporta una
riduzione del rischio d’infezione
 Il cambio potrebbe impedire la contestazione
dell’uso dei cateteri venosi
 I cateteri venosi potrebbero restare
(teoricamente) in situ per una durata di tempo
eccessiva
Andreas F. Widmer
QUINDI ?
Una soluzione può essere esigere un ordine
scritto quando il catetere deve restare in situ
per più di tre giorni e che, tale ordine, venga
riconfermato ogni due giorni.
Altra soluzione è l’applicazione di protocolli
individuali tenuto conto delle specifiche
realtà (pazienti trapiantati, infetti, in dialisi,
pediatrici, ecc.)
PERSPIRATIO RESPIRATORIA

Da 620 a 680

Respiratio circa 200
 Febbre
circa 200
 Sudorazione circa 200
Paziente in respiro spontaneo non
intubato
0,6 ml x Kg x 24 h ( esempio per un paziente
di 50 Kg : 0,6 ml x 50 Kg x 24 h = 720 ml )
Eliminazione obbligatoria di
H2O/die

Respiratoria e cutanea 500/600 ml/die
 Feci 100 ml/die
 Urina 1 litro o più/die
Paziente intubato
O,2 ml x Kg x 24 h (esempio per un paziente
di 50 Kg : 0,2 ml x 50 Kg x 24 h = 240 ml )
Ancora sulla Perspiratio
Respiratoria …..
La febbre va calcolata aggiungendo 0,1 ml per ogni grado
centigrado partendo dalla temperatura di 38° C e per il
periodo in cui è stato accompagnato da febbre.
38° C = 0,1 ml
39° C = 0,2 ml
40° C = 0,3 ml
Se un paziente presenta febbre per quattro ore, si calcolano
solo le quattro ore e non tutta la giornata
Cateterismo vescicale
Il catetere vescicale è utilizzato per
monitorare la diuresi oraria e per lo
svuotamento della vescica nei pazienti che
vanno incontro a fenomeni di ritenzione
urinaria
Il più usato è il Foley il lattice fissato alla
vescica grazie al gonfiaggio di un
palloncino situato alla punta distale
Cateterismo vescicale
A livello prossimale sono presenti due vie:
 Una per il gonfiaggio del palloncino
 Una per la fuoriuscita dell’urina e che sarà
connessa al sistema di raccolta a circuito
chiuso
Cateterismo vescicale
E’ buona regola mantenere il catetere in sito
per breve tempo:
 Sostituire il sacchetto di raccolta ad ogni
dubbio
 Pulire il meato urinario con sostanze idonee
ogni giorno
 Eseguire controlli colturali in situazioni
sospette e secondo protocolli
Studio fatto dallo Statunitense “National
Nosocomial Infections Surveillance System”
Escherichia coli
Enterococcus spp
Pseudomonas aeruginosa
Klebsiella pneumoniae
Proteus mirabilis
Candida albicans
Staphilococcus
epidermidis
Staphilococcus aurens
1983 (%) *
31
15
13
1990/1992 (%) **
25
16
11
8
7
5
4
7
5
8
4
2
2
Letteratura …..
* JARVIS JR, WHITE JM, MUNN VP, et al. –
Nosocomial infections surveillance – 1983 –
MMWR 1985; 33: 14 SS.
 ** EMORI TG, GAYNES RP – An overview of
nosocomial infections, including the role of the
microbiology laboratory – Clin Microbiol Rev
1993; 6: 428-442.
 Rivista telematica SWISS-NOSO

La fibrina, che si deposita “a protezione”
(effetto ostrica), incapsula l’agente
patogeno il quale virulenta anche per la
mancata “attività di protezione” di
organismi, come il Lactobacillus, che
rivestono le cellule epiteliali della
vescica e che vengono by-passati dal
catetere urinario.
La sterilità, nell’inserzione del catetere
urinario, non evita la presenza dell’
Escherichia coli.
Solo il controllo di cause concomitanti
può tenere a bada o, eventualmente,
abbassare le ITU (Infezioni del Tratto
Urinario).
Ricordate il vecchio protocollo nel
caso vi fosse anuria ?

Verificare eventuali strozzature del catetere
 Verificare cause di occlusioni del catetere
 Verificare l’effettiva pervietà del catetere
 Verificare eventuali danneggiamenti del
catetere
 Verificare l’eventualità del cambio catetere
 ….. E il “blu di metilene” ?
Drenaggio toracico
Il paziente presenterà due drenaggi
mediastinici e due pleurici per aspirare
eventuali raccolte ematiche nello spazio
pericardico e pleurico, per permettere una
riespansione polmonare e per impedire
eventuali tamponamenti cardiaci
Il sistema di aspirazione utilizza il dispositivo
monouso di raccolta chiamato Pleur Evac
Drenaggio toracico
Prevenire coaguli o “tappi” usando la
pratica definita “mungitura”
 Medicare i punti di inserzione dei tubi ogni
giorno
 Eventuali campioni di liquido raccolti
saranno controllati microbiologicamente

VIGILANZA PERDITE EMATICHE
(fattori della coagulazione)









PT
PTT
FIBRINOGENO
ANTITROMBINA III
DIMERO D
FATTORI COAGULAZIONE
LUPUS
ANTICOAGULANTE
PROTEINA C
PROTEINA S

EMOCROMO COMPLETO
CON FORMULA
 ACT
 INIBITORI ATTIVAZIONE
PLASMINOGENO
 PLASMINOGENO
 RESISTENZA ALLA
PROTEINA C ATTIVA
 FATTORE DI VON
WILLEBRAND
Drenaggio gastrico

Si arriva allo stomaco mediante un sondino
che sfrutta, come via di accesso, la via
nasale
 Il drenaggio gastrico ha lo scopo di svuotare
lo stomaco del ristagno, di accumulo di aria,
di provvedere ad una alimentazione liquida,
di praticare una terapia orale altrimenti
impossibile
Monitoraggio
elettrocardiografico continuo
Si tratta del modello di controllo più diffuso.
La funzione cardiaca viene valutata:
 In termini di frequenza cardiaca e ritmo
cardiaco
 In valutazione della funzionalità del sistema
cardiaco di conduzione
 Nel rilevare le alterazioni della frequenza
cardiaca in tempo reale
Monitoraggio
elettrocardiografico continuo

Nel rilevare le alterazioni del ritmo cardiaco
 Nel fare una diagnosi rapida delle aritmie
pericolose o potenzialmente fatali
Monitoraggio della
temperatura
Sono due le temperature rilevate e studiate per
analizzare la situazione termica del
paziente:
 La temperatura centrale che riflette la
situazione degli organi interni
 La temperatura superficiale, o periferica,
che identifica lo stato di perfusione del
paziente
Monitoraggio della Pressione
Venosa Centrale (PVC)
Il monitoraggio elettronico della Pressione
Venosa Centrale (PVC) costituisce una
procedura fondamentale per ricavare utili
informazioni relative alle condizioni di
riempimento del ventricolo destro
Monitoraggio della Pressione
Venosa Centrale (PVC)
Incrementi della PVC possono aversi:
 Nel cuore polmonare acuto (da embolia
polmonare)
 Da infarto miocardico a carico del ventricolo
destro
 Tamponamento cardiaco
 Pericardite costrittiva
 Valvulopatia tricuspidalica o polmonare
 Aumento del ritmo venoso (da eccessiva infusione
di liquidi)
Monitoraggio della Pressione
Venosa Centrale (PVC)
La riduzione della PVC ci indicherà:
 Diminuzione della volemia (emorragia,
perdita di liquidi corporei di varia natura)
 Vasodilatazione venosa (con riduzione del
ritmo di sangue al cuore destro)
Tecnologia
Lo sviluppo tecnologico ci impone una
capacità di adattamento ai nuovi presidi ed
al loro corretto uso e gestione:
 Swan-Ganz
 Respiratore Domiciliare
 Emofiltrazione
 Picco
 Contropulsazione Aortica
Swan - Ganz

Una volta inserito, il gonfiaggio del
palloncino farà apparire l’onda di pressione
incuneata PCP
 Il rilievo del suo valore è un indice del
riempimento e del funzionamento delle
sezioni sinistre del cuore e serve per i
calcoli emodinamici
Respiratore Domiciliare
Ormai tutti i Respiratori Domiciliari
hanno le stesse caratteristiche degli
apparecchi in dotazione presso le
strutture ospedaliere
Respiratore Domiciliare


Assist Control Ventilation
(ACV) – il ventilatore
fornisce atti meccanici a
frequenza preselezionata
Intermittent Mandatory
Ventilation (IMV) – a
frequenza preselezionata
permette il respiro
spontaneo tra un atto
meccanico e l’altro senza
sovrapporsi alla
meccanica e riducendo il
rischio di alcalosi e
iperventilazione

Pressure Controlled
Ventilation (PCV) –
ventilazione con ciclaggio
a pressione
completamente controllata
dal ventilatore
 Pressure Support
Ventilation (PSV) –
permette di determinare, al
paziente in respiro
spontaneo, il volume
dell’inflazione e la durata
del ciclo respiratorio
Respiratore Domiciliare

Positive end Expiratory
Pressure (PEEP) – Si
può aggiungere un
dispositivo limitatore di
pressione che arresta
l’espirazione al
raggiungimento di una
pressione preselezionata;
si può ventilare il
paziente con volumi di
inflazione elevati e
frequenze respiratorie
rapide (iperventilazione)

La PEEP migliora lo
scambio gassoso
diminuendo lo shunt
intrapolmonare e
aumenta la compliance
polmonare
Respiratore Domiciliare
Continuous Positive Airway
Pressure
(CPAP) – E’ utilizzata per lo svezzamento
del paziente dal respiratore automatico poco
prima della sua estubazione e può essere
erogata anche attraverso maschere o caschi
con valvole pressurizzate regolabili per
evitare l’intubazione
Insufficienza
Renale Acuta
Statistica …..
L’IRA in Area Critica, associata a varie forme
di sepsi e a danni multi-organi, ha come
risultato una mortalità tra il 40% e il 60%
arrivando a toccare finanche il 70%
Classificazione IRA

Insufficienza renale lieve
 Insufficienza renale acuta
 Insufficienza renale cronica
Non esistono ancora i “confini numerici” per una
corretta classificazione !
Anamnesi IRA in Area Critica
L’Insufficienza Renale Acuta necessita di :

Esame obiettivo
 Esami di laboratorio
 Esami strumentali
APOPTOSI
Prima di arrivare al “suicidio cellulare” (apoptosi)
occorre stabilire un percorso diagnostico :
DIURESI >> AZOTEMIA >>
CREATINEMIA >> CLEARANCE
DELLA CREATINEMIA
Calcolo della Clearance della
Creatinemia
(140 – l’età) x peso corporeo
-------------------------------------72 x creatinemia (uomo)
75 x creatinemia (donna)
Calcolo dell’ AnionGap
GA = ( Na + K ) - ( HCo3 + Cl )
(142 + 4,3) - (24,3 + 108)
( 146,3 ) - ( 132,3 )
14,0
Cosa significa ?
(Ioni positivi) - (Ioni negativi)
cioè
(sodio + potassio) - (bicarbonati + cloro)
cioè
un indice di valutazione che dovrebbe dare
un valore di circa 15
Osmolarità
Gluc.
Azot.
Osmolarità = Na x 2 + -------- + -------18
2,8
Emofiltrazione
Sfrutta la differenza di pressione che
permette al soluto di attraversare una
membrana (come avviene nel glomerulo
renale). Più facilmente passa l’acqua
(ultrafiltrato) che contiene prodotti del
metabolismo, elettroliti e aminoacidi
Altro …..

Dialisi peritoneale
 Dialisi completa a cicli individuali

Abbinamento di più metodiche
Precauzioni terapeutiche in corso
di dialisi

Evitare la somministrazione di Eparina
 La NPT e la NE si proseguono
 Se la glicemia è < a 250 si interrompe l’infusione
di insulina, se è > a 250 si continua l’infusione di
insulina e si controlla la glicemia ogni ora
 Evitare la somministrazione di emazie
concentrate dalle linee dialisi per evitare il rischio
di coagulazione
 Segnalare la somministrazione di derivati del
sangue, colloidi, variazione di farmaci inotropi
Complicanze durante emodialisi

Ipotensione arteriosa
 Disturbi del ritmo cardiaco
 Ipertensione arteriosa
 Emorragia esterna
 Febbre
 Ipotermia
 Crampi muscolari
 Embolia gassosa
Che fare ??
Ipotensione arteriosa
 Cause
 Ultrafiltrazione eccessiva
 Insufficienza cardiaca
 Disturbi del ritmo
 Emorragia esterna o
interna
 Shock (setticoanafilattico)
 Farmaci
 Ipoglicemia
 Interventi
 Posizione Trendelemburg
 Sospensione temporanea
dell’ultrafiltrazione
 Somministrazione di
colloidi
 Riduzione del calo
complessivo
 Eventuale aumento dei
farmaci inotropi
Disturbi del ritmo cardiaco


Cause
Squilibri elettrolitici
 Infarto
 Ipossia
 farmaci


Interventi
Controllo del bagno
dialisi (concentrazione del
potassio)
 Ulteriore controllo degli
elettroliti ematici (evitare
l’emolisi durante il
prelievo) e bicarbonati
 Ecg
 Eventuale
somministrazione della
terapia specifica
Ipertensione arteriosa

Valutare se è il caso di somministare
farmaci come il Catapresan, Nitroglicerina
o inotropi specifici
Emorragia esterna
Valutare l’entità e l’origine della emorragia.
 Praticare un ACT e prove coaugulative per
meglio indirizzarsi verso un intervento
mirato (solfato di protamina, AT III, vit. K,
ecc.)

Febbre
 Cause
 Infezioni
 Reazione anafilattica
(filtro dialisi)
 Errore di impostazione
dati apparecchio
(temperatura bagno
dialisi)
 Interventi
 Controllo dei PV
 Controllo delle
impostazioni
dell’apparecchio
 Graduale raffreddamento
del liquido dialisi
 Controllo del potassio
(per emolisi)
Ipotermia


Cause
Temperatura del liquido
dialisi molto bassa (es.
35° )
 Farmaci vasocostrittori
 Ambiente esterno
eccessivamente freddo


Interventi
Controllo dei PV
 Graduale aumento della
temperatura del liquido di
dialisi
 Coprire il paziente con
panno o coperta termica
Crampi muscolari


Cause
Eccessivo calo ponderale
 Ipossia muscolare
 Squilibri elettrolitici


Interventi
Momentanea sospensione
del calo ponderale
 Controllo delle
impostazioni
dell’apparecchio
 Iperestensione degli arti
inferiori
 Somministrazione di
soluzioni concentrate
ipertoniche (Nacl o
glucosata al 33%)
Embolia gassosa
 Cause
 Interventi


Introduzione di aria attraverso
la linea sangue di rientro




Sospendere immediatamente il
flusso sangue
Chiudere i morsetti delle linee
sangue
Aspirare con una siringa da 50
cc dalla linea dove si è
introdotta l’aria
Posizionare il paziente sul
fianco sinistro con la testa in
basso e gli arti inferiori
sollevati in modo che l’aria
prende la via dell’atrio destro
Controllo dell’integrità del
Cvc
Picco
Attraverso un catetere posto in arteria femorale si
potrà rilevare:
 La gittata cardiaca in continuo (CO)
 Lo stroke volume (SV)
 Le resistenze vascolari sistemiche (SVR)
 La pressione arteriosa (PA)
 La frequenza cardiaca (HR)
 La contrattilità (dPMAX)
 Volume di sangue intratoracico (ITBV) o precar.
 Il danno polmonare (EVLW)
Contropulsazione Aortica
Il dispositivo è inserito
in arteria femorale,
fatto avanzare in aorta,
con l’estremità appena
sotto l’arteria
succlavia sinistra
Il pallone si sgonfia in
sistole e si gonfia in
diastole

La metà dei
posizionamenti
avviene nel
postoperatorio
 E’ diventato un ausilio
per i trapianti cardiaci
 Le complicanze:
ischemia degli arti
inferiori e setticemia
Contropulsazione Aortica
Indicazioni:
 Circolazione
extracorporea
 Trapianto cardiaco
 Infarto miocardico acuto
con shock cardiogeno
 Insufficienza mitralica
acuta
 Angina instabile
Controindicazioni:
 Insufficienza aortica
 Dissezione aortica
 Protesi in aorta
toracica
Quali potrebbero essere le
alterazioni
elettrocardiografiche sotto
contropulsazione aortica ?
(analisi di alcuni casi …..)
Enzimi

Mioglobina
 Troponina I
 Troponina T
 Ckmb
 Ckmm
 Ckbb
 Ckmb mass
2/3 ore (precocissimo)
6/8 ore (precocissimo)
muscolo cardiaco
muscoli lisci
muscoli cerebrali
indicizzato
Conclusioni

Perché ? >>>>>>

Conoscenza

Per chi ?
>>>>>>

Saper essere

Per cosa ? >>>>>>

Saper fare
Cosa significa ?
L’Infermiere gestore dei
danni indotti !!
Il “protocollo” è una Norma
Giuridica o una Norma
Amministrativa ??
CIOE’ …..
E’ difficile pensare che una formula o un
protocollo possa risolvere i problemi legati
alla continuità assistenziale (etica inferm.).
Di sicuro le statistiche e le pubblicazioni
dicono che hanno prodotto più decessi i
protocolli e l’omertà sui danni indotti che la
gravità di alcune patologie (risk manag.).
Infermiere = Manager Sanitario
Dal Vomiting (copia) di Abrahamson al
Problem solving (soluzione) di
Schimdt al Problem finding (trovare)
di E. Morin al Problem setting
(fissare) e al Just-in-time (disporre del
pezzo giusto al momento giusto)
… ed esistono tre tipi di
manager

Quelli che si sorprendono delle cose che
succedono
 Quelli che aspettano che le cose succedano
 Quelli che fanno succedere le cose
Philip Kotler
Tutti i nostri colleghi aspettano di
essere giudicati, tutti vogliono
essere giudicati.
Non è vero che gli Infermieri non
vogliono le schede di valutazione.
Solo che tutti VOGLIONO che il
giudizio sia positivo!!
ESAME ?
E=mxc
2
Palmer ha identificato nella Nightingale le
seguenti capacità di ricerca:

Saper prendere nota
 Saper comunicare
 Saper analizzare
 Saper ordinare
 Saper classificare
 Saper concettualizzare
 Saper generalizzare e sintetizzare
Non vi ricorda la Tassonomia di Socrate Scolastico (V secolo a.C.) ??
Core Curriculum

Conoscenza
 Professionalità
 Lavorabilità
 Ricerca

Occorre sviluppare un proprio senso critico, avere
la capacità di saper valutare le situazioni con
metodo ed appropriatezza perché “il peggior
ignorante non è colui che non conosce ma colui
che crede di sapere”.
RINGRAZIAMENTI !!

E’ doveroso ringraziare voi tutti per aver permesso,
con le vostre domande, i vostri dubbi, le vostre
realtà che questo lavoro diventasse imponente e
(quasi) completo e che, dalle prime 54 diapositive,
si potesse giungere al numero attuale delle slide
tenendo conto delle esigenze manifestate da voi
tutti (anche negli anni precedenti) nelle varie
discussioni in aula e negli incontri seminariali,
motivo di orgoglio della crescita culturale e
scientifica del gruppo docente-discenti, ancora una
volta insieme per la continuità assistenziale.
[email protected]
cellulare 338 9810603