Circolazione Extracorporea

Circolazione extracorporea e
Protezione Miocardica
Gino Gerosa
Chiara d’Agostino
Sezione di Cardiochirurgia
Dipartimento di scienze cardiache, toraciche e vascolari
Università di Padova
Email: [email protected]
Progressi in Cardiochirurgia
• Circolazione Extracorporea
• Ipotermia
• Miocardioprotezione
– Soluzioni cardioplegiche
• Chirurgia Mini-invasiva
– By-pass a Cuore battente in sternotomia o in minitoracotomia
– Interventi in CEC o a cuore battente con ROBOT e torace aperto
– Interventi in CEC (Port-Access system) o a cuore battente con
Robot e torace chiuso
Università degli Studi di Padova Sezione di Caridochirurgia
Circolazione Extracorporea
Lo sviluppo della circolazione extracorporea ha reso
possibili e routinari tutti gli interventi quali:
–
–
–
–
–
la correzione delle cardiopatie congenite complesse
la rivascolarizzazione miocardica
la sostituzione delle valvole cardiache
la chirurgia maggiore dei grossi vasi
il trapianto di organi solidi (cuore, polmone, cuorepolmone)
Università degli Studi di Padova Sezione di Caridochirurgia
Circolazione Extracorporea
CEC
Concettualmente si fonda su di un sistema in grado di
escludere il cuore ed i polmoni dalla circolazione ematica per
un definito intervallo di tempo.
• Il blocco cuore-polmoni può essere ottenuto mediante un
sistema composto da:
– cannule che drenano il sangue venoso sistemico
– ossigenatore che arricchisce di O2 e rimuove la CO2
– scambiatore di calore per ottenere la temperatura
corporea desiderata
– pompa in grado di reimmettere il sangue arterioso
Circolazione Extracorporea
Cenni storici
•
•
•
•
•
•
•
•
1915 eparina (J Mc Lean -John’s HopkinsHospital)
1937 CEC sperimentale nei gatti (Gibbon)
1948 Ossigenatore a dischi (Bjork)
1950 Ossigenatore a bolle (Clarke e Lillehei)
1950 Effetti protettivi dell’ipotermia (Bigelow)
1951 I intervento in CEC (DIA; Dennis)
1953 I intervento in CEC con successo (DIA; Gibbon)
1956 Inizio dei programmi di chirurgia cardiaca a cuore
aperto
Università degli Studi di Padova Sezione di Caridochirurgia
Circolazione Extracorporea
• Concetto base su cui si fonda la CEC
Paziente
Aspiratori
Sistema di cannule
di drenaggio
Cannula aortica
Pompa roller
Pompa roller
Cardiotomo di raccolta
e Filtro
Ossigenatore e
Scambiatore di calore
Emofiltro
•
Circolazione
Extracorporea
Ossigenatori comunemente in uso:
– a bolle (interfaccia tra sangue e gas)
– a membrana (membrana semipermeabile di gomma
siliconata. Il gas ed il sangue sono completamente
separati evitando il problema della generazione di
schiuma e quindi ridotto rischio di embolie ed
emolisi)
– a fibre cave (sangue e gas sono separati tramite la
parete delle fibre cave permeabili solo ai gas)
Circolazione Extracorporea
• La pompa roller, ideata da De Bakey nel 1934,
consiste di una struttura concava a parete verticale
contro cui viene schiacciato da due rulli, sorretti da
un braccio meccanico rotante, un tubo morbido in
silicone.
Circolazione Extracorporea
• Vantaggi dell’emodiluizione:
–
–
–
–
diminuizione della viscosità ematica (Ht 20%-25%)
migliore perfusione tissutale per migliorata reologia
minor trauma agli elementi cospuscolati
minori danni agli organi
•cervello
•cuore
•polmoni
•rene
Circolazione Extracorporea
• I continui miglioramenti nelle tecniche di CEC,
dall’inizio degli anni 50 in poi, hanno contribuito alla
riduzione della morbidità e della mortalità in
cardiochirurgia.
• Attualmente più di 500.000 interventi di chirurgia
cardiaca maggiore vengono portati a termine nel
mondo in un anno, con una mortalità complessiva che
varia dal 1% al 15%, a seconda della complessità della
cardiopatia.
• Ipotermia:
– moderata tra 32C° e 25 C°
– profonda tra 25C° e 18 C°
• L’ipotermia viene ottenuta:
– mediante il raffreddamento del sangue durante
il passaggio attraverso lo scambiatore di calore
del circuito per la CEC
– mediante raffreddamento topico del paziente
con materassino
– mediante raffreddamento topico diretto sul
cuore con ghiaccio nel sacco pericardico
Circolazione Extracorporea
Il concetto di ipotermia venne introdotto nel 1950 da
Bigelow e collaboratori
Vantaggi:
– veniva considerato come unico e più importante
presidio di protezione miocardica e tissutale
– la base fisiologica stava nella diminuzione del
consumo di O2 da parte dei tessuti e delle cellule in
particolare, una volta esposti alle basse temperature
(1.1 vs 0.135 ml O2/min/100 gr tessuto a 37 C° e 11
C° rispettivamente)
– da studi sperimentali a 10 C° un cuore arrestato
consuma il 95% di O2 in meno rispetto un cuore in
normale attività
Miocardioprotezione
• L’accesso alle camere cardiache per procedere alla
correzione delle cardiopatie congenite e/o acquisite è
consentito attraverso l’arresto flaccido del cuore
(diastolico).
• Numerosi sono stati i metodi adottati per ottenere l’arresto
cardiaco controllato:
– cardioplegia farmacologica con citrato di potassio
– fibrillazione ventricolare
– arresto cardiaco anossico
– perfusione coronarica intermittente in FV
– soluzioni cardioplegiche ad alto contenuto potassico
Miocardioprotezione
• Il danno miocardico che si verifica durante
l’arresto ischemico del cuore è tuttora una delle
più comuni cause di mortalità e morbidità in
cardiochirurgia
• Negli ultimi 20 anni ci si è accorti come non fosse
sufficiente ridurre il consumo di ossigeno da parte
dei tessuti miocardici con l’ipotermia
• Da qui la spinta per lo studio di nuovi sistemi
attuabili di miocardioprotezione
Miocardioprotezione e Soluzioni
cardioplegiche
• Scopi:
– arresto cardiaco il più rapido possibile per ridurre al
minimo il periodo ischemico
– riduzione dei processi metabolici mediante l’arresto
chimico e l’ipotermia
– riduzione dell’edema cellulare per l’iperosmolarità
delle soluzioni
– azione tampone per l’inevitabile acidificazione
dell’ambiente cellulare dovuto all’attivazione della
glicolisi anaerobia durante il periodo ischemico
– energizzante
Miocardioprotezione e Soluzioni
cardioplegiche
• Sulla base del concetto che l’ipotermia e
l’arresto chimico del cuore sono i più
importanti componenti della protezione
miocardica, la cardioplegia fredda è divenuta
la tecnica standard di protezione miocardica
più usata durante il clampaggio aortico
Tipi di cardioplegia
Cardioplegia
Cristalloide
Fredda
Ematica
Fredda 8°C
Calda 37°C
Università degli Studi di Padova Sezione di Caridochirurgia
• La cardioplegia cristalloide fredda è stata la prima ad essere
sperimentata, venne successivamente modificata e costituita da
una parte ematica ed una cristalloide secondo un rapporto di:
8:1, 4:1, 2:1. Tale rapporto inoltre influisce sull'ematocrito. La
parte ematica è rappresentata dal sangue autologo che si
combina direttamente con la composizione cristalloide. Il
raffreddamento della soluzione invece avviene per il passaggio
in uno specifico scambiatore di calore, impostato a seconda del
protocollo ad una temperatura tra i 4-12°C. Questo tipo di
cardioplegia si sviluppa su diversi presupposti:
• SANGUE: veicolo di ossigeno, sistema tampone, proprietà
osmotiche, substrato metabolico;
• CRISTALLOIDE: composizione elettrolitica e pH fisiologici,
presenza di antiossidanti e stabilizzatori di membrana;
• TEMPERATURA: freddo› riduzione metabolismo, riduzione
richiesta O2, miglioramento protezione tessuto miocardico
• Il concetto di cardioplegia ematica calda (o normotermica)
risale agli anni '80. Si basa concettualmente sulle proprietà
biochimiche del sangue; infatti è a 37° che avviene in maniera
ottimale il rilascio dell'ossigeno dall'emoglobina; inoltre
l'arresto cardiaco elettromeccanico in normotermia riduce
sensibilmente il danno della riperfusione, fenomeno frequente
invece nelle tradizionali cardioplegie cristalloidi fredde. Una
linea specifica da 1/4 proveniente dall'ossigenatore, potassio
cloruro infuso nella stessa linea mediante una pompa siringa
da 50ml, sono i due elementi di cui si costituisce questo tipo di
cardioplegia.
Tipi di tecniche cardioplegiche
Retrograda
Anterograda
Intermittente
Continua
Intermittente
Continua
Combinate
Alternata
Simultanea
Università degli Studi di Padova Sezione di Caridochirurgia
Miocardioprotezione
• Due sono le limitazioni della cardioplegia
ematica fredda intermittente:
– ischemia durante gli intervalli tra una dose e
l’altra con la conseguente conversione in
metabolismo anaerobico
– danni da ipotermia
Università degli Studi di Padova Sezione di Caridochirurgia
Cardioplegia ematica fredda con
riperfusione calda
Svantaggi: a)metabolismo anaerobio negli intervalli
b)ipotermia
alterazione della stabilità delle membrane
alterazione dei processi enzimatici
Ca++ intracitoplasmatico
alterato up-take di O2
pH e pressione osmotica
utilizzo di glucosio, ATP omeostasi
curva di dissociazione dell’Hb
aspartati, glutamati, taurina, glutamina
inibizione pompa del Na+
edema
Università degli Studi di Padova Istituto di Chirurgia Cardiovascolare
Chirurgia Mini-invasiva e Cuore Battente
La circolazione extracorporea di per se non rappresenta una
condizione fisiologica, comportando inevitabilmente una risposta
infiammatoria ed il rischio di microembolizzazioni sistemiche
(cerebrali), con disfunzioni multiorganiche, oltre all’ischemia
miocardica.
Da qui la spinta negli ultimi 10 anni alla ricerca di soluzioni
tecniche meno invasive per la chirurgia coronarica, alla ricerca di
una morbidità minore.
Crescente è stato quindi l’interesse da parte di molti centri verso la
rivascolarizzione miocardica a cuore battente (OPCAB e
MIDCAB).
Chirurgia Mini-invasiva
Cardiochirurgia mini-invasiva:
Intervento cardiochirurgico tradizionale
eseguito con obiettivo di ridurre l’incisione
ed il trauma chirurgico
Cardiochirurgia a cuore battente:
Intervento cardiochirurgico (tradizionalmente
in CEC ed a cuore fermo) eseguito a cuore
funzionante e battente
Cuore Battente
– buona esposizione intraoperatoria dei vasi
(esclusione delle coronarie intramiocardiche,
piccole <1mm Ø, calcifiche)
– efficaci sistemi di stabilizzazione miocardica
– efficaci
sistemi
di
monitorizzazione
intraoperatoria dell’emodinamica del paziente
(Ecocardiografia transesofagea)
– collaborazione chirurgo-anestesista
– esperienza per una chirurgia più complessa e
diversa
Cuore Battente
• Indicazioni:
– Lesioni vascolari cerebrali
– Pregresse lesioni del parenchima cerebrale
(Ictus, TIA, Emorragia)
– Depressa funzione ventricolare
– Insufficienza renale
– BPCO
– Aorta ascendente calcifica
– Octuagenari
Cuore Battente
• Vantaggi:
– Ridotta mortalità e morbidità perioperatoria
(complicazioni neurologiche, renali, polmonari,
intestinali)
– Ridotta incidenza di infarti miocardici ed
aritmie cardiache (cardioplegia)
– Ripresa di una vita attiva più rapida
– Riduzione dei costi
– Riduzione delle perdite ematiche con minore
necessità di trasfusioni
Cuore Battente
• Problemi:
– Difficoltà operative per l’inevitabile movimento
cardiaco
– Necessità di follow-up a più lungo termine
– Pervietà delle anastomosi a lungo termine
– Incidenza di:
• reinfarti
• reinterventi
Il trapianto cardiaco
Aspetti clinici e chirurgici
Gino Gerosa
Chiara d’Agostino
Sezione di Cardiochirurgia
Dipartimento di scienze cardiache, toraciche e vascolari
Università di Padova
Email: [email protected]
“… sostituire gli organi guasti
per ritardare l’arresto della
macchina organica
propellente il sangue, umor
vitale per eccellenza,
prolungando in tal modo la
vita…”
Francesco Bacone,
Nuova Atlantide (1598)
• Christiaan Barnard
• Nel 1967, nei primi giorni di un piovoso
dicembre, giungeva in Italia la notizia
che Christiaan Barnard, uno
sconosciuto chirurgo sudafricano,
aveva eseguito il giorno tre di quel
mese, presso il Groote Schuur Hospital
di Cape Town, il primo trapianto
interumano (omotrapianto) di cuore
1967 Prima esperienza di Barnard
L’esperienza di Barnard indusse numerosi centri a livello internazionale
ad intraprendere la strada del trapianto: nei 12 mesi successivi vennero
eseguiti 101 Trapianti cardiaci in 24 nazioni da parte di 64
equipes chirurgiche.
1967
Prima esperienza di Barnard
I risultati furono deludenti con una
sopravvivenza attorno al 20%
Alla fine del 1970 solo due centri
al mondo perseverarono nell’idea:
Stanford University
Cape Town University
Anni 70
Messa a punto di metodiche utili alla
conservazione del cuore espiantato
Infusione intracoronarica di una soluzione fredda
contenente potassio ad alta concentrazione (cardioplegia)
seguita da raffreddamento topico in soluzione fredda (4° C)
A partire dal 1977 si fecero i primi prelievi di cuore a
distanza
Università degli Studi di Padova Sezione di Caridochirurgia
Anni 80
Età dell’oro del Trapianto Cardiaco
Introduzione della ciclosporina A nei protocolli
immunosoppressivi
Aumento dei centri e del numero dei trapianti eseguiti nel
mondo
Accettazione dei criteri di Stanford per la selezione e
scelta dei donatori e dei riceventi
14 novembre 1985 a Padova il prof Gallucci esegue il
primo trapianto di cuore in Italia
Università degli Studi di Padova Sezione di Caridochirurgia
Anni 90
Il Trapianto Cardiaco raggiunge piena maturità clinica
Soluzione terapeutica applicata in tutto il mondo
occidentale, con basso rischio chirurgico, in grado non
solo di aumentare la durata della vita, ma di assicurarne
una qualità normale
Università degli Studi di Padova Sezione di Caridochirurgia
2001*
2000
1999
1998
1997
1996
1995
1994
1993
1992
1991
1990
1989
1988
1987
1986
1985
1984
1983
1982
Numero di Trapianti
TRAPIANTI DI CUORE NEL MONDO
4500
4000
3500
3000
2500
2000
1500
1000
500
0
Indicazioni (1)
Insufficienza cardiaca refrattaria alla terapia medica
o con caratteristiche di progressione nel tempo, non
migliorabile con terapia medica corretta, procedure
interventistiche o cardiochirurgiche
NYHA III e IV classe
VO2 max < 14 ml/kg/m’
Transitoria
epatica e renale
disfunzione
FE < 0,25
necessità di incremento del
diuretico
ricoveri ripetuti > 3/anno
intolleranza agli ACE
Indicazioni (2)
Insufficienza cardiaca avanzata determinata da
disfunzione ventricolare dx pura o prevalente
Aritmie minacciose non dominabili con terapia medica
o procedure interventistiche o chirurgiche
Angina refrattaria non suscettibile di rivascolarizzazione
con angioplastica o bypass
INDICAZIONI AL TRAPIANTO CARDIACO
Coronar.
45%
Ritrapianto
2%
% di casi
Congeniti
2%
70
60
50
40
30
20
Misc.
2%
Valvulopat.
4%
Miocardiop.
45%
Miocard.
Coron.
1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001
Istituto di Medicina Legale
Istituto di Chirurgia Cardiovascolare
Università di Padova
AGE DISTRIBUTION
OF HEART RECIPIENTS (1982-2000)
50
% of Transplants
40
30
20
10
0
<1
1-5
6-10
11-17
18-34
35-49
Recipient Age
50-64
65+
Unità di Cardiochirurgia di Padova
Direttore: Prof. Gino Gerosa
Attività Trapianti
(Nov. 1985 - Gen. 2005)
MD
MI
MV
605 trapianti
580 pazienti
Età: da 1 mese a 73 anni
Età donatori:
da 3 mesi a 65 anni
Tecnica: ortotopica
eterotopica
Re-Trapianti:
Altre
Ri-Tc
558
14
11
Trapianti multiorgano:
(cuore-rene)
(cuore-polmoni)
MV
7%
6
2
MI
38%
Altre
7%
Ri-Tc
2%
MD
46%
Momenti Critici
Accesso in lista d’attesa
Assegnazione dell’organo
Prelievo
Impianto del graft
Conoscenza fattori
di rischio post-TC
Criteri di idoneità
alla donazione
Disponibilità
organi
Criteri di inclusione
e di esclusione dalla
lista di attesa
Efficacia
terapia
medica
Conoscenza fattori
prognostici nella
insufficienza cardiaca
Chirurgia
alternativa
Accesso in lista d’attesa
Controindicazioni assolute
Ipertensione polmonare con elevate resistenze
vascolari polmonari fisse
Malattie sistemiche con spettanza di vita < 5 aa.
Infezioni maggiori in atto da agente sconosciuto
Ulcera peptica sanguinante
Non compliance alle cure
HIV positività
Controindicazioni relative
Disfunzione epatica da scompenso cardiaco
Pregressa cardiochirurgia multipla
Cachessia cardiaca
Grave obesità
Vasculopatia polidistrettuale
Diabete mellito insulino-dipendente
Infezioni maggiori in atto da agente noto
Colelitiasi sintomatica
Diverticolosi sintomatica
Epatite da virus B o C con HBV-DNA o HCV-RNA
Grave osteoporosi
Grave broncopneumopatia
Embolia polmonare recente (< 3 mesi)
Età ?
Assegnazione dell’organo
La scarsità di risorse spinge il chirurgo ad
agire considerando l’esigenza di
“ottimizzare i risultati” senza trascurare le
caratteristiche d’urgenza dei pazienti in lista
d’attesa
Assegnazione dell’organo
Criteri
Gruppo sanguigno
Peso – Superficie corporea
Resistenze vascolari arteriolari polmonari
Gradiente transpolmonare
Età
Urgenza clinica
Cross-match
Assegnazione dell’organo
Status ricevente
Status one
2A
2B
Prelievo d’organo
Sicurezza di non veicolare patologie trasmissibili dal
donatore al ricevente:
Infezioni
Tumori
Rischio di graft failure:
Danni preesistenti
Cattiva conservazione
Tempo d’ischemia
IMPIANTO
DEL
GRAFT
IMPIANTO
DEL
GRAFT
IMPIANTO
DEL
GRAFT
IMPIANTO
DEL
GRAFT
IMPIANTO
DEL
GRAFT
IMPIANTO
DEL
GRAFT
Sopravvivenza dopo trapianto cardiaco
Sopravvivenza %
100
Emivita = 9.3 anni
80
60
40
internazionale
20
centro
0
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
Anni post-TC
Qualità della vita
100%
80%
60%
40%
20%
Nessuna limitazione
Minima assistenza
Assistenza totale
0%
1 Anno
3 Anni
5 Anni
HEART TRANSPLANTS: CAUSE OF DEATH
Cause of Death (%)
100
80
CAV
CMV
1°/NS Graft Failure
Lymphoma
Acute Rejection
(1982-2000)
Malignancy, Other
Infection, Non-CMV
60
40
20
0
0-30 Days
31 Days - 1 Year
>1 - 3 Years
Timing of Death
>3 - 5 Years
POST-HEART TRANSPLANT MORBIDITY
(April 1994-December 2000)
Outcome
1-year Follow-up
5-year Follow-up
Hypertension
68.1%
68.0%
Renal Function
None
Renal Dysfunction
Creatinine>5 mg/dl
Chronic Dialysis
Renal Transplant
78.1%
12.8%
7.8%
1.2%
0.1%
75.1%
14.0%
8.6%
1.9%
0.4%
Hyperlipidemia
40.6%
43.8%
Diabetes
20.8%
16.2%
CAV
7.8%
20.8%
Complicanze sistemiche dopo il trapianto di cuore
• Infezioni (ep/pz)
• Tumori
• Ipertensione sistemica
• Dislipidemia
• Insufficienza renale
• Diabete
• Osteoporosi
• Obesità
• Cataratta
• Disturbi sfera sessuale
1 anno
Follow-up (%)
5 anni
10 anni
3,5 1,5
8,8 11
25
68 56
68 55
58
40 30
43 35
40
22 20
25 30
38
21 16
16 10
12
2,9 1,5
ISHLT registry 2001 (pz. 57818)
Istituto Cardiochirurgia PD (pz. 605)
Complicanze sistemiche
Eziologia
Immunodepressione
infezioni
tumori
Alterata omeostasi
neuro ormonale
ipertensione
Effetti collaterali dei
singoli farmaci
ipertensione
diabete
dislipidemia
etc...
Complicanze sistemiche dopo T.C.
Infezioni
L’infezione rappresenta la prima causa di
mortalità e di morbidità nel primo anno
Precoci (30gg)
Tardive
Batteriche
Virali
Opportunistiche
Neoplasie
• L’incidenza globale di neoplasia maligna in
soggetti in regime immunosoppressivo portatori
di trapianto d’organo è tre volte superiore
rispetto alla popolazione di pari età
• L’incidenza tende ad aumentare allungando il
periodo di osservazione dopo trapianto
• L’incidenza di alcuni tumori nella popolazione
sottoposta a trapianto di organi solidi è stimata
fino a 400 volte maggiore a quella della
popolazione generale
Tumori dopo Tx
Eziologia multi-fattoriale
• Immunosoppressione
• Virus oncogeni (EBV, HHV8, HPV, Epatite B)
• Insufficienza renale cronica
• Ruolo mutageno dei farmaci
Tumori
Incidenza pz Tx vs non-Tx
Tipo
Linfoma non Hodgkin
Pazienti
trapiantati
Popolazione
generale
24%
6%
Carcinoma labbra
6%
0,2%
Sarcoma Kaposi
6%
0,5%
Carcinoma renale
5%
2%
Carcinoma vulva e perineo
3%
0,7%
Tumori epato-biliari
2,3%
1,7%
Sarcomi
1,8%
0,5%
MALIGNANCY POST-HEART
1-Year Followup
No
96,5%
Not Reported
13,5%
TRANSPLANTATION
(April 1994-December 2000)
Yes
3,5%
Skin
37,3%
Other
20,2%
Not Reported
13,1%
5-Year Followup
No
91,2%
Lymph
29,0%
Yes
8,8%
Skin
52,1%
Lymph
12,5%
Other
22,3%
Istituto di Chirurgia Cardiovascolare
-
Università degli Studi di Padova
Vasculopatia del graft
 Prima causa di mortalità dopo il 1° anno
 Morbidità compresa tra il 30% ed il 45%
al 5° anno
Già presente nel cuore donato
Aterosclerosi coronarica
 Due forme
Rigetto cronico
Ex novo (fattori di rischio)
Vasculopatia dopo TC
Lesioni
Vasi
colpiti
Istologia
Aterosclerosi comune
Rigetto cronico
Segmentarie
Diffuse
Eccentriche
Arterie epicardiche
Arterie epicardiche
Grosso/medio calibro
Arteriole intramiocardiche
Vene
Stria lipidica
Iperplasia fibrointimale concentrica
Placca fibrosa
Lamina elastica interna conservata
Placca complicata
Diagnosi
Clinica
 Assenza di dolore cardiaco
 Modificazioni ECG o
ecocardiografiche ai controlli
 Aritmie
 SCOMPENSO CARDIACO (IMA)
 Morte improvvisa
Diagnosi
Indagini strumentali
 Angiografia coronarica
quadri di rarefazione e
assottigliamento dei vasi
 Ecografia intracoronarica (IVUS)
rivela l’aspetto delle pareti vasali
 Biopsia endomiocardica
ricerca immunoistochimica RNAm
in endotelio piccoli vasi
Terapia
 Bypass
 Angioplastica
 Ritrapianto
}
Ruolo limitato
Conclusioni
Trapianto Cardiaco oggi
 Opzione terapeutica di scelta nel
trattamento delle cardiopatie allo
stadio terminale o ad esito
infausto
Conclusioni
• Le complicanze sistemiche dopo TC rappresentano a
tutt’oggi un’importante causa di morbidità e mortalità
• Il grado di immunosoppressione e gli effetti collaterali
dei singoli farmaci ne sono principalmente la causa
• L’introduzione
di
nuovi
agenti
immunosoppressivi
dotati di minor tossicità e maggior specificità dovrebbe
diminuirne l’incidenza nel prossimo decennio
• L’induzione della tolleranza potrebbe costituire la
soluzione ideale a questo problema
Conclusioni
Con la migliore conoscenza dei meccanismi
immunologici alla base del rigetto cronico e con
l’introduzione di nuovi agenti immunosoppressivi
è verosimile che la incidenza di vasculopatie del
graft possa diminuire
Il
ritrapianto rimane al momento l’unica
alternativa terapeutica per i casi conclamati, ma
per la peggiore prognosi e per la scarsità di
donazioni, rimane una scelta eticamente
controversa
Conclusioni
L’inadeguato numero di donazioni rimane il
“limite intrinseco”
interumano.
al
trapianto
cardiaco
Lo xenotrapianto ed il trapianto di cellule, grazie
all’apporto dell’ingegneria genetica, potrebbero
rappresentare la soluzione a questo problema.