L`intervento della dottoressa Marika Savoldelli

Dalla rilevazione di
difficoltà alla diagnosi
Il percorso di diagnosi differenziale
in neuropsichiatria infantile
Relatore
SAVOLDELLI MARIKA
Neuropsichiatra Infantile
SCOPO DELL’INCONTRO: APPRENDERE
APPRENDERE E’ QUANTO ACCADE ANCHE IN
QUESTO MOMENTO:
NELLA DIMENSIONE DI QUESTO INCONTRO
COME IN QUALSIASI INCONTRO
PREMESSE ESSENZIALI




MOTIVAZIONE
FLESSIBILITA’
(chi è qui?)
(capacità di accogliere il punto
di vista altrui)
GENERALIZZAZIONE (esportare la conoscenza
appresa)
VIGILANZA
(ultima per citazione ma prima
per importanza)
I SISTEMI DI CODICE RECIPROCI SI INTERSECANO:
IN QUESTO INTRECCIO SI ATTIVANO CIRCUITI DI
RETI NEURONALI = BASE DI CONOSCENZA
IL LAVORO DELLA NPI E’ UN PROCESSO DI
APPRENDIMENTO E’ ACQUISIZIONE DI
CONOSCENZA:

DEL PERCORSO EVOLUTIVO DEL BAMBINO

DEL SISTEMA FAMIGLIA ED AMBIENTE
ALLARGATO (REGOLATI DA RISPETTIVI CODICI)

DEI POSSIBILI ADATTAMENTI AVVENUTI
APPRENDIMENTO = ADATTAMENTO
L’EVOLUZIONE E’ STRETTAMENTE CONNESSA
ALL’ADATTAMENTO:
ORIGINA DALL’INTERAZIONE DEL SOGGETTO CON
SISTEMI DI CODICI AMBIENTALI
FIN DALL’ORIGINE L’ESSERE VIVENTE E’
GENETICAMENTE PREDISPOSTO
ALLA MODIFICAZIONE DEL SUO STATUS PER
STIMOLAZIONE D’AMBIENTE
(cellula uovo e spermatozoo, nell’incontro finalizzato alla
modificazione del loro status,condividono i reciproci
codici genetici)
IN FASI PRECOCI L’ADATTAMENTO SI REALIZZA
CON MODIFICAZIONI INTERNE AL SOGGETTO:
PREREQUISITI DELLA CAPACITA’ DI GENERARE
RISPOSTE ADATTIVE
(ex. la comprensione che precede il linguaggio)
L’ESSERE VIVENTE ACCOGLIE LA PRESSIONE,
STIMOLAZIONE AMBIENTALE (INPUT)
GRAZIE AD ORGANI DI SENSO (RECETTORI)
CORRETTAMENTE FUNZIONANTI:
PROSSIMALI
DISTALI
(gusto,olfatto,tatto)
(acustico, visivo)
L’INPUT ATTIVA / ORGANIZZA RETI NEURONALI E
DETERMINA BAGAGLIO DI CONOSCENZE CHE
ASSOCIATE A COMPETENZE ACQUISITE
GENERANO RISPOSTE VERSO L’AMBIENTE
(OUTPUT)
NEL BAMBINO APPRENDIMENTO E’
 ACQUISIZIONE DEL SISTEMA DI CODICI
DELL’AMBIENTE (INPUT)
 ADATTAMENTO E RELATIVA RISPOSTA (OUTPUT)
(alimentare, ciclo sonno-veglia, tappe motorie,
linguistiche, grafiche, fino alle forme più specializzate di
letto-scrittura)
LA VALUTAZIONE DELLA NPI SI TRADUCE IN
ACQUISIZIONE DI CONOSCENZE DI ASPETTI

PSICHICI
 MOTORI
 LINGUISTICI
 ESECUTIVI
(attraverso l’interazione dei sistemi di codice medicofamiglia-bambino)
CON L’ANALISI DELLE CAPACITA’ ADATTIVE
OSSERVARE – CREARE RELAZIONE – VALUTARE
SONO INSCINDIBILI NEL COMPLESSO PERCORSO
CHE DETERMINA LA DIAGNOSI
RARAMENTE ESISTE UN TEST UNIVOCO CHE
DEFINISCE UNA DIAGNOSI
LA VALUTAZIONE SI CONCRETIZZA IN UNA SERIE DI
INCONTRI CHE CONSENTONO AMPIA RECIPROCITA’
FINALIZZATA AD INDIVIDUARE MECCANISMI E STILI DI
FUNZIONAMENTO DEL BAMBINO
IN NPI E’ FREQUENTE L’INGAGGIO (sguardo, punto di
vista) DI SISTEMI DI CONOSCENZE DIVERSE





MEDICO
PSICOLOGO
FISIOTERAPISTA
LOGOPEDISTA
PSICOMOTRICISTA
LA RISPOSTA E’



L’INTEGRAZIONE - DEI VARI SGUARDI IN UN UNICO
CODICE
LA LETTURA DEL FUNZIONAMENTO, LA DIAGNOSI E
LA PREVISIONE DEL BISOGNO DEL BAMBINO
PER PROMUOVERE IL SUO ADATTAMENTO
EVOLUTIVO
IL SINTOMO -MOTIVO DELLA VISITA- RAPPRESENTA
LA FEBBRE
LA DIAGNOSI E’ L’INDIVIDUAZIONE DELLA CAUSA
PER TALE MOTIVO LA VALUTAZIONE NPI E’ UN
PERCORSO DI DIAGNOSI DIFFERENZIALE
1) VALUTAZIONE DELLE COMPETENZE STRUTTURALI
ATTRAVERSO LA RACCOLTA DELLA STORIA DI
GRAVIDANZA, PARTO,ESAME NEUROLOGICO E
VALUTAZIONE DELLE FUNZIONI DEI RECETTORI
2) INDAGINE SULLE CAPACITA’ DI ADATTAMENTO
ALIMENTARE, SONNO, REGOLAZIONE SFINTERICA,
AUTONOMIA PERSONALE
3) ESAME PSICHICO E DELLE ABILITA’ COGNITIVE
QUALITA’ DELLE RELAZIONI SOCIALI, FLESSIBILITA’,
TOLLERANZA ALLA FRUSTRAZIONE
PROPOSITIVITA’, CREATIVITA’, STRUTTURE DI GIOCO,
RAPPRESENTAZIONI SIMBOLICHE
4) VALUTAZIONE DELLE COMPETENZE DI
PREREQUISITI E SPECIALIZZATE
ATTENZIONE, MEMORIA, COMPRENSIONE,
LINGUAGGIO,PRE-GRAFISMO, SCRITTURA,
LETTURA, CALCOLO
LA DIAGNOSI SPECIFICA E’ OBBLIGATORIA PERCHE’
DA ESSA DERIVANO
• PROGNOSI
• INDICAZIONE TERAPEUTICA PIU’ APPROPRIATA
PERCORSO DIAGNOSTICO IN RITARDO/DIFFICOLTA’
DEL LINGUAGGIO VALUTARE EVENTUALE






DISTURBO DELL’APPARATO ACUSTICO
DISTURBO DELLA COMPRENSIONE VERBALE
DISTURBO PSICHIATRICO
DISTURBO COGNITIVO
DISTURBO PRASSICO
SOLO ESCLUSI I PRECEDENTI,
VALUTATI PARAMETRI DI EFFICIENZA LINGUISTICA
<-2 DS, LA DIAGNOSI E’ DISTURBO SPECIFICO DEL
LINGUAGGIO
PERCORSO DIAGNOSTICO IN DIFFICOLTA’ DI
APPRENDIMENTO DELLE ABILITA’ SCOLARI

VALUTARE EVENTUALE
 DISTURBO DELL’APPARATO ACUSTICO
 DISRURBO DELL’APPARATO VISIVO
 DISTURBO DELLA COMPRENSIONE
VERBALE/LINGUAGGIO
 DISTURBO PSICHIATRICO
 DISTURBO COGNITIVO
 DISTURBO PRASSICO
SOLO ESCLUSI I PRECEDENTI, VALUTATI PARAMETRI
DI EFFICIENZA SCOLARE <-2 DS, LA DIAGNOSI E’
DISTURBO SPECIFICO DELL’APPRENDIMENTO
VALUTAZIONE CLINICO-TESTALE

RACCOLTA ANMNESTICA
 ESAME NEUROLOGICO E PSICHICO
(eventuali richieste di esami strumentali se evidenti
deficit)
 TEST COGNITIVI
(premessa decisionale circa i successivi possibili test)
 TEST GRAFO-MOTORI
 TEST NEURO-LINGUISTICI
 TEST SPECIFICI DIDATTICI
(letto-scrittura e calcolo)
ESITO DELLA VALUTAZIONE DI DIFFICOLTA’
VARIABILE:

RITARDO COGNITIVO
 DIFFICOLTA’ ASPECIFICHE DI APPRENDIMENTO
 ORGANIZZAZIONE COGNITIVA BORDER-LINE
 DISABILITA’ SENSORIALE
 DISAGIO SOCIO-CULTURALE
 SINDROME NON VERBALE
 DSA ESITO DI DISTURBO DEL LINGUAGGIO
 DSA
Classificazione ICD-10 (OMS,1992)

F81 - Disturbi evolutivi specifici delle abilità
scolastiche

F81.0 – Disturbo specifico di lettura

F81.1 – Disturbo specifico della compitazione

F81.2 – Disturbo specifico delle abilità aritmetiche
Classificazione ICD-10 (OMS,1992)

F81.3 – Disturbi misti delle abilità scolastiche

F81.8 – Altri disturbi evolutivi delle abilità
scolastiche

F81.9 – Disturbi evolutivi delle abilità scolastiche
non specificati
SINDROME NON VERBALE
Caratteristiche della sindrome

problemi percettivi e tattili (specialmente riguardanti il
lato sinistro del corpo)
 problemi di coordinazione psicomotoria
 problemi in compiti cognitivi e sociali di tipo non
verbale
 deficit visuo-spaziali
 difficoltà nel disegno e nella copia di figure

buona memoria verbale meccanica
 difficoltà di adattamento a nuove situazioni
 difficoltà in aritmetica
 discrete capacità di lettura
 deficit di giudizio sociale
 QI verbale più alto rispetto a quello di performance
Le componenti carenti, nel disturbo non verbale
dell'apprendimento, sono la memoria di lavoro visuospaziale e le immagini mentali:
 la memoria di lavoro è un “magazzino” di memoria
che ci consente di tenere a mente temporaneamente
delle informazioni e di manipolarle per svolgere un
dato compito
 le immagini mentali sono componenti della memoria
di lavoro che servono per elaborare un'informazione
visuo-spaziale, ad esempio le utilizziamo quando
esploriamo mentalmente un percorso.
La sindrome non verbale dell’apprendimento offre uno
spunto incontrovertibile per una riflessione sui diversi
stili cognitivi e di processamento delle informazioni, al
contempo consente di verificare come i punti di forza e
di debolezza coinvolgano domini funzionali linguistico
versus visuo-percettivo e prassico.
In particolare nella sindrome non verbale rileviamo
risorse di:

percezione uditiva
 attenzione e memoria uditiva, e verbale
 abilità fonologiche, di immagazzinamento verbale,
associazioni e produzioni verbali
…. e rileviamo deficit di:

percezione visiva e tattile
 attenzione e memoria tattile e visiva, comportamento
esplorativo,organizzazione di patterns motori complessi
 formazione di concetti e problem-solving, uso
funzionale e pragmatico del linguaggio.
La declinazione in tre punti diversi è riferita alla teoria
modulare che prevede tre livelli:
 1°-funzione di un sistema sensoriale recettivo
funzionante (le prime esposizioni ad esperienze sono
percezioni visive,acustiche tattili)
 2° -legato ad integrazione dei moduli di primo livello e
assemblati su base innata (esempio abilità linguistiche
e di riconoscimento di oggetti)
 3° -assemblati su base esperienziale (letto-scrittura,
abilità motorie) si attiva per la presenza di un atto
consapevole cosciente e volitivo
Secondo tale teoria l’apprendimento specializzato
(didattico) non può prescindere dalla motivazione
(traduzione di coscienza, consapevolezza e volontà)
che opera su presupposti fondamentali e trasversali:
 attenzione
 memoria
che presiedono all’organizzazione delle
 capacità cognitive
Le funzioni neuropsicologiche sopraccitate devono
essere indagate per comprendere lo stile di
funzionamento dell’individuo e per individuare quali
sono le aree potenziali e se correttamente espresse.
I protocolli di diagnosi funzionale, profilo dinamico
funzionale e piano educativo personalizzato, infatti,
condividono la descrizione di queste funzioni.
LA DIAGNOSI FUNZIONALE
Gli aspetti rilevati nel percorso di diagnosi sono riportati
nella diagnosi funzionale la cui stesura spesso appare
diversificata per impostazione grafica, ma tutti gli aspetti
valutati sono inclusi.
Possiamo leggere insieme diagnosi formulate come
 relazione clinica, in cui è necessario vengano riportati
i test di valutazione effettuati
 tabella con indicatori di area funzionale e misura di
deficit/potenziale
 modello impostato per aree definite con descrizioni
personalizzate
A . Espressioni sintetiche di potenzialità maggiormente
compromesse e difficoltà riscontrabili nelle seguenti
AREE
POTENZIALITA’
BUONE
COGNITIVA
1 – Livello di sviluppo raggiunto
AFFETTIVO RELAZIONALE
1 – Qualità delle interazioni spontanee
2 – Rapporto con gli altri
LINGUISTICA
1 – Comprensione
2 – Produzione
3 – Altri linguaggi integrativi e/o alternativi
SENSORIALE
1 – Vista
2 – Udito
3 – Tatto
MEDIOCRI
DIFFICOLTA’
SCARSE
NESSUNA
POCHE
x
x
GRAVI
x
x
x
x
x
x
x
NEUROPSICOLOGICA
1 – Memoria
2 – Attenzione
x
x
x
MOLTE
x
MOTORIO – PRASSICA
1 – Motricità globale
2 – Motricità fine
DELLA AUTONOMIA
1 – Personale
2 – Sociale
DISCRETE
x
B- DIAGNOSI FUNZIONALE REDATTA IN FORMA CONCLUSIVA.
Bambino XXXXX affetto da emiparesi destra ed anartria con conseguente deficit del linguaggio: la comunicazione mimico-gestuale è buona. La
comprensione di routine e relativa a semplici consegne mediate da oggetto concreto è adeguata, mentre la comprensione di strutture sintattiche
mediata da figura è condizionata da un disturbo di attenzione ed esplorazione visiva. Le abilità cognitive esplorate attraverso la scala Griffith hanno
rilevato un quadro di organizzazione cognitiva limite, con un profilo omogeneo tra le diverse prove indagate. Il livello di sviluppo raggiunto è di tipo
operatorio concreto. Non si segnalano disturbi del area sensoriale mentre è presente un lieve deficit attentivo, non è indagabile la memoria
verbale mentre la memoria visiva è adeguata.
La conclusione di questo percorso di apprendimento si
esprime nella stesura del PEP che non può prescindere
dall’aver osservato e creato una relazione con lo
studente: la condivisione di un sistema di codici è
possibile se conosciamo lo studente non solo attraverso
una diagnosi, ma anche nella sua dimensione
relazionale.