Esame Toracico

L'esame obiettivo
L'esame fisico del malato avviene in 4
fasi distinte:
 Ispezione
 Palpazione
 Percussione
 auscultazione
Esistono poi una serie di segni che, se pur
non interessanti direttamente il polmone,
possono però essere conseguenza di
patologie respiratorie:
 Emottisi
 Disfonia
 Vomica
 cianosi
Ispezione

Si deve osservare il soggetto di fronte, di
lato e posteriormente, prima nel suo
insieme (va valutata la postura, la
presenza di anomalie anche non del
torace) e poi a livello toracico
limiti anatomici del torace

Il torace è limitato superiormente dalla
linea cervico-toracica (dal giugulo
all'apofisi spinosa di C7), inferiormente
dalla linea toracico-addominale
(dall'apofisi ensiforme dello sterno a T12
lungo il margine costale)
morfologia e dimensioni del
torace
Conformazione nell''ambito della normalità:
 torace allungato (caratteristico dei
longilinei): può assumere forma cilindrica,
astenica o piriforme.
 torace quadrato (caratteristico dei
brevilinei)
Conformazioni patologiche
 torace
carenato ("pectus gallinaceum")
da rachitismo con prominenza dello sterno
 a botte da enfisema con
orizzontalizzazione delle coste ed
allargamento degli spazi intercostali
 "tisico" da malnutrizione con riduzione
dei diametri sagittali e accentuazione della
fossa epigastrica e sopraclaveare
 coniforme
da importante splenomegalia
 "pectus excavatum" ("da calzolaio"):
costituzionale o da ripetuta pressione con
arnesi da lavoro
 a imbuto (congenito) con infossamento
dello sterno, a partire dalla III costa verso
il basso
 Le
asimmetrie toraciche suggeriscono
invece una patologia recente; possono
essere dovute a retrazione o trazione,
possono essere circoscritte o estese
Una dilatazione può riguardare
 un intero emitorace (in caso ad esempio di
pneumotorace, versamento pleurico,
enfisema sottocutaneo...),
 o parte di esso (es. per neoformazioni,
cisti da infestazioni, empiemi...).
 Retrazioni toraciche si possono riscontrare
in soggetti sottoposti ad interventi
chirurgici, in portatori di neoplasie etc
caratteristiche di cute e
muscolatura
 Occorre
osservare la presenza di cicatrici
di eventuali pregressi interventi chirurgici
sul torace.
 Si può osservare la presenza di anomalie
del circolo sottocutaneo derivati da
ostacoli alla circolazione profonda o da
sindrome mediastinica (presenza di
"edema a mantellina").
caratteristiche del respiro
Il respiro ha una frequenza media di 15
atti/min (più elevato nella donna e nel
bambino).Importante è valutare l'eventuale
presenza di alterazioni del ritmo:
 il respiro di Biot (caratteristico della
meningite con alternazione di apnea e
dispnea)
 il
respiro di Kussmaul (da intossicazione
o coma diabetico. Presenta una
prolungata e rumorosa inspirazione e una
breve e gemente espirazione)
 il respiro di Cheyne-Stokes (da
encefalopatia o stato tossiemico. Periodi di
apnea alternati ad atti respiratori di
ampiezza gradualmente crescente e poi
descrescente fino ad una nuova apnea)
Utile è osservare il tipo di respiro:
normalmente è in prevalenza
 costale nella donna
 addominale nell'uomo.
In alcuni casi patologici può presentare
variazioni:
 alterazioni della motilità del diaframma
(pleuriti diaframmatiche, ascite,
epatomegalia),
 ridotta espansività del torace (pleuriti,
flogosi polmonari...), stenosi laringotracheo-bronchiali, fratture costali o
sindromi dolorose del torace.
Palpazione

Stato della cute, del sottocutaneo, della
muscolatura : è possibile riscontrare
enfisema sottocutaneo, alterazioni del
tono muscolare
 Punti
dolorosi, fluttuazioni, pulsazioni
Mobilità toracica
si verifica appoggiando le mani nei vari
settori del torace, facendo ventilare il
paziente al fine di verificare se alcune parti
del torace si espandono in modo
asimmetrico o anomalo.
Fremito vocale tattile (FVT) e
fremiti sottocutanei
 Si
avverte con le mani la trasmissione alla
parete toracica di vibrazioni sonore
prodotte dalle corde vocali.

Le vibrazioni devono attraversare diverse
strutture (trachea, bronchi, alveoli,
pleura...) prima di essere avvertite
 Si
appoggia la mano sulla cute del
paziente, partendo dalla parte più alta del
torace, si chiede al paziente di dire
"trentatre", si ripete la stessa manovra
scendendo con la mano lungo entrambi gli
emitoraci.
aumentato:
 fisiologicamente in soggetti magri
 in caso di alveoliti
 infarto del polmone
 presenza di cavità purchè il parenchima
circostante sia addensato e vi sia un
bronco di drenaggio pervio
Diminuito:
 Edema
 enfisema polmonare
 versamenti localizzati
 ispessimenti pleurici
 stenosi tracheo-bronchiali
 Alla
palpazione è possibile rilevare crepiti
sottocutanei in caso di presenza di
enfisema sottocutaneo
Percussione
Può essere:
 topografica "delimitante", per verificare
l'eventuale spostamento di strutture toraciche.
 Utile soprattutto la delimitazione del margine
inferiore del polmone,
 le basi polmonari possono avere una mobilità
alterata in diverse pneumopatie.
 Si percuote il polmone alle basi e si fanno
compiere al paziente delle inspirazioni.
Il margine inferiore può essere:
 ipomobile in esiti cicatriziali di pleuriti, in caso di
pneumoperitoneo, enfisema polmonare, ascite,
epatosplenomegalia, paresi diaframmatica.
 Può abbassarsi in caso di pneumotorace,
enfisema polmonare.
 Può essere sollevato in caso di retrazione
parenchimale, paresi diaframmatica,
pneumoperitoneo, versamenti o neoplasie
endoaddominali,.
 comparativa:
per localizzare la presenza
di processi patologici.
 Viene fatta simmetricamente in entrambi
gli emitoraci procedendo dall'alto verso il
basso
E' possibile rilevare:
 un suono iperfonetico in presenza di
enfisema polmonare, pneumotorace;
 può invece essere ipofonetico in caso di
addensamento polmonare (di tipo
infiammatorio o neoplastico), di edema
polmonare, versamenti pleurici,
ispessimenti o neoplasie pleuriche.
Auscultazione
 Può
essere diretta (appoggiando
direttamente l'orecchio sul torace del
malato) e, più frequentemente, mediata da
dispositivi quali il fonendoscopio
Auscultazione
 Va
eseguita sistematicamente in zone
simmetriche del torace iniziando dall'alto e
facendo compiere al paziente dei respiri
profondi, invitandolo spesso a tossire per
verificare se un reperto abnorme si
modifichi o meno con la tosse.
Rumori respiratori
si possono distinguere in 3 tipi:
 murmure vescicolare: rilevabile sulla
gran parte della superficie toracica.
 Si tratta di un rumore dolce, di bassa
tonalità apprezzabile in tutta la fase
respiratoria.
 Più lungo nell'inspirazione decresce
gradualmente nell'espirazione acquistando
un carattere soffiante.
murmure vescicolare
 E'
di origine alveolare e dipende
dall'entrata e dalla fuoriuscita dell'aria
dagli alveoli.
 Gli alveoli normalmente smorzano le
vibrazioni ad alta frequenza provenienti
dalla trachea e dai bronchi; quando gli
alveoli sono occupati da trasudati o da
essudato o sono collassati vengono
trasmesse anche le frequenze più alte (il
"soffio bronchiale").
Variazioni patologiche
Variazioni di Intensità
 aumenta in tutti i casi in cui aumenti la
velocità aerea ( febbre o nel polmone sano
per compenso funzionale quando
controlateralmente vi è un versamento, un
pnx, o un processo infiltrativo importante)
diminuisce per :
 eccessivo spessore della parete toracica o
per alterazioni intrinseche dell'apparato
respiratorio: ostacolo alla penetrazione
d'aria nell'albero tracheobronchiale (es.
stenosi bronchiale)
 ostacolo
alla penetrazione dell'aria negli
alveoli (processi infiltrativi, trasudativi,
atelettasie...)
 perdita dell'elasticità polmonare per
distruzione delle pareti alveolari
(enfisema)
 ostacolata
trasmissione del murmure
(ispessimenti o versamenti pleurici)
 ridotta espansibilità toracica (affezioni
della parete toracica, del diaframma...)
 In caso di abolizione totale del murmure si
parla di silenzio respiratorio
Variazioni qualitative
 respiro aspro (o rude): il murmure perde la
sua caratteristica dolcezza per diventare
più rude.
 Si associa di solito ad un prolungamento
dell'espirazione (stenosi bronchiale).
 Normale nell'infanzia
 espirazione
prolungata: aumenta la
durata nella fase espiratoria.
 Si verifica per la difficoltà dell'aria ad
uscire dagli alveoli.
 Tipico dell'asma, di processi infiltrativi e
delle broncopneumopatie croniche
ostruttive
respiro bronco-vescicolare
 respiro
nel quale per la diminuzione del
murmure vescicolare si nota una
componente bronchiale ( il soffio
bronchiale non viene completamente
coperto da murmure vescicolare).
 E' normalmente rilevabile a livello del
manubrio dello sterno dove i bronchi sono
vicini alla parte toracica e il parenchima
polmonare è relativamente scarso.
soffio bronchiale
è normalmente rilevabile a livello del
laringe e della trachea per i fenomeni di
turbolenza provocati dal passaggio
dell'aria attraverso la rima glottidea.
 Si tratta di un rumore aspro a carattere
soffiante, occupa tutta la respirazione ed è
più intenso durante l'espirazione

Le condizioni patologiche che possono
determinare questo quadro sono:
 condizioni che favoriscono la trasmissione
di tale rumore dai bronchi alla parete
toracica
 condizioni che ostacolano la produzione
del murmure vescicolare

addensamento o compressione polmonare
(polmonite acuta, polmonite cronica, fibrosi
polmonare, neoplasia, infarto)
 In queste patologie si vengono a realizzare
entrambe le condizioni sopraddette (ostacolo
alla trasmissione per maggiore consistenza del
parenchima polmonare addensato e mancata
produzione del MV per obliterazione del lume
alveolare).

La trasmissione del soffio può avvenire soltanto
se il bronco afferente è pervio, in caso contrario
si può avvertire solo il silenzio respiratorio (come
avviene ad esempio nell'atelettasia polmonare).
 escavazioni polmonari-caverne, ascessi, cisti da
echinococco svuotate.
 Se persiste la comunicazione con il bronco, in
assenza della struttura alveolare, la cavità
funzionerà da cassa di risonanza amplificando
l'intensità e variandone il timbro che diventerà
metallico (si parla di soffio anforico)
 Il
versamento pleurico esercitando una
compressione sul polmone può provocare
un collasso degli alveoli senza però
occludere i bronchi
 Se il versamento è libero l'area di
apprezzamento del soffio si modificherà
nelle diverse posizioni assunte dal
paziente.
Pneumotorace
 in caso di collasso totale con abolizione
della ventilazione si avrà silenzio
respiratorio,
 se invece la ventilazione bronchiale è
conservata restando però abolita quella
alveolare si avrà soffio bronchiale che, a
causa della parete toracica che funzionerà
da cassa di risonanza, potrà assumere
timbro metallico (soffio anforico)
Rumori respiratori accessori
Oltre alle modificazioni del tipo del respiro
si possono apprezzare dei rumori
respiratori aggiunti che possono
mescolarsi o sostituirsi al normale
murmure vescicolare.
rumori bronchiali
ronchi (rumori secchi) generati dal
passaggio dell'aria attraverso lumi
bronchiali stenosati per la presenza di
secreti densi, turgore della mucosa
bronchiale, spasmo o compressione
dall'esterno.
 Il suono prodotto dipende dal calibro dei
bronchi: andando dai bronchi di calibro
maggiore a quelli di diametro minore

il suono si definirà
 russante,
 fischiante,
 gemente e
 sibilante .
Si possono rilevare in entrambe le fasi della
respirazione ma sono generalmente più evidenti
nella fase espiratoria.Si possono rilevare in
corso di bronchiti acute e croniche e di asma
bronchiale.
 Rantoli
(rumori umidi) si producono
quando nell'albero bronchiale o in una
cavità polmonare patologica in
comunicazione con un bronco sia
contenuto del secreto fluido.
 L'aria che attraversa il fluido si divide in
bolle che, venute in superficie, scoppiano
dando origine a vibrazioni sonore.
Vengono definiti a
 grosse ,
 medie e
 piccole bolle
a seconda che provengano da bronchi di
diametro grande o da bronchi di diametro
progressivamente minore.Rantoli prodotti
in corrispondenza di cavità (caverne o
bronchiectasie) si possono avvertire sotto
forma di gorgoglio (rantoli gorgoglianti)