Slides - Società Triveneta di Chirurgia

UNIVERSITÀ DEGLI STUDI DI PADOVA
Dipartimento di Scienze Oncologiche e Chirurgiche
Patologia Speciale Chirurgica
Direttore: Prof.ssa Maria Rosa Pelizzo
DIARREA ENDOCRINA:
COME L’ANAMNESI
SI RIVELA FONDAMENTALE
NEL PROCEDIMENTO DIAGNOSTICO
C. Pagetta, I. Merante Boschin, E. Casal Ide, N. Pavan,
N. Sorgato, N. De Piccoli, G.M. Rossi, A. Puntin,
A. Toniato, P. Bernante, A. Piotto, M.R. Pelizzo
Società Triveneta di Chirurgia
16 dicembre 2006
PADOVA
L.L., maschio, 77 anni
30 anni fa comparsa di dispepsia
Alle indagini medico-strumentali:
non patologia organica gastrointestinale
Ecografia epatica:
verisimili angiomi
Follow-up
(Periodiche Ecografie Epatiche)
Nel 2002 comparsa di tumefazione
sottomandibolare destra
Formazione ( 21x20x14 mm), ipoanecogena,
limiti netti, discreti segni di vascolarizzazione al
Color Doppler.
Ecografia parti molli
sottomandibolare
FNAC Compatibile
granulomatosa
con
linfoadenite
Invariata la formazione sottomandibolare
Altra formazione analoga alla base dx del
collo ( 22 mm)
FNAC Linfonodi attivati
2003 - Ecografia Collo
Autunno 2005
comparsa di cervicalgie
Radiografia colonna cervicale
Grossolana calcificazione al
giugulo
A sin nodo calcifico
( 1 cm) + nodo
polo inf ( 1,6 cm)
con contestuali
calcificazioni
Ecografia tiroidea
Endocrinologo
“Due nodi calcifici non sospetti : si consiglia solo controllo
fra un anno ecografia tiroide e T4 TSH”.
Marzo 2006
Comparsa di diarrea
Caratteristiche:
< 2 settimane
tra 2 e 4 sett
PERSISTENTE
imponenteACUTA
ed esplosiva
(fino a 16 scariche al giorno)
Durata:
persiste per più di 4 settimane.
> 4 settimane
CRONICA
Harrison’s. Principles of Internal Medicine. McGraw Hill
Gastroenterologo
Algorithm for the management of chronic diarrhea
Chronic Diarrhea
Specific Dx suggested
Rx trial
ESAME OBIETTIVO:
History, physical
examination,
routine laboratory
nella norma
Dx unclear
Resolves
APIRETICO
MALESSERE
generale
Persists
correlato alla diarrea
Quantitative
stool testing
Diarrhea (200 g/d)
Secretory
Osmotic
Microbiologic
studies
Structural
eval with Bx
Hormone
assays
If low pH,
confirme
lactose (or
CHO)
malabsorption
If high Mg2+,
review meds
Steatorrheal
ESAME DELLE FECI:
consistenza poltacea,
colore bruno
Numerose fibre vegetali
Dysmotility
Alcune fibre carnee
Amidi assenti
Low volume
(<200
g/d) assenti
Grassi
neutri
GB,
GR, PLTS, Factitial
Inflammatory
FORMULA
LEUCOCITARIA:
Structural
evaluation
with small
bowel Bx
Pancreatic
function
tests
Fluid/electrolyte replacement, if needed. Curative,
suppressive, or empiric Rx, as indicated
Harrison’s. Principles of Internal Medicine. McGraw Hill
Irritable bowel syndrome
suggested
Microbiologic
Nella norma
studies
Structural
evaluation
with Bx's
Suspect if
stool
Osmolality ↓
Mg2+ 
Urea 
Laxatives (+)
Confront +
counsel patient
Consider anorectal
dysfunction or
proctosigmoiditis
Reassure + educate
Sx and concerns
persists
Rx trials and
possible further
evaluation
Rx
Sx
tolerated
Attenzione ai farmaci!
DYSMOTILE CAUSES
Visceral neuromyopathies
Hyperthyroidism
Drugs (prokinetic agents)
Antiacidi
Contengono ossido di magnesio con
proprietà lassative
Anticoncezionali
Colite
Simpaticolitici
Accelerano il transito intestinale
Biguanidi
Malassorbimento dei glucidi e degli
aminoacidi
Acido chenodesossicolico
Diarrea cologena
Coadiuvanti della
chemioterapia
Enterocolite, colonizzazione micotica,
allergia
Ipertensione arteriosa
Chinidina
ENALAPRIL
Coleretici e colagoghi
Colchicina
Iperlipemia
Diuretici
ATORVASTATINA
OSMOTIC CAUSES
L-Dopa
Fermenti
Osmotic lassatives
ACIDO ACETILSALICILICO
Glicosidi
FACTITIAL CAUSES
Munchausen
Bulimia
Azione sconosciuta
Contengono acidi biliari
Disturbi a carico della sintesi enzimatica
intestinale
Impediscono il riassorbimento del sodio
Accelerano il transito intestinale
Possono contenere acidi biliari
(Mg2+, PO4 3-, SO4 2-)
Lactase and other disaccharide
deficiencies
Nonabsorbable carbohydrates (sorbitol,
lactulose, polyethylene glycol)
Impediscono il riassorbimento del sodio
Indometacina
Colonizzazione batterica dell’intestino
tenue
Farmaci coadiuvanti nelle
diete dimagranti
Di solito contengono lassativi
PAS
Azione sconosciuta
Alcaloidi della rauwolfia
Accelerano il transito intestinale,
potenziamento dell’effetto serotoninico
L-Tiroxina
Accelerano il transito intestinale
• ALTERAZIONI DELLA DIGESTIONE INTESTINALE
Amilasi pancreatica
Lipasi
Alfa1-antitripsina fecale
Elastasi fecale
130
223
3
>500
Bilirubina totale
diretta
indiretta
AST, ALT gGT nella norma
27,5
23,3
4,2
0-53 UI/L
0-60 UI/L
fino a 5
>200: normale funzione
pancreatica esocrina
1,7-17,00 μmol/L
3,4-13,7 μmol/L
fino a 3,4 μmol/L
• MALASSORBIMENTO
EGDS: gastropatia petecchiale HP +++
COLONSCOPIA: polipo iperplastico a 19 cm dalla R.A
ELETTROFORESI DELLE PROTEINE PLASMATICHE:
presenza di una frazione ad aspetto omogeneo di lieve entità in zona gammaglobulinica
Componente monoclonale non dosabile
• MALATTIA INFIAMMATORIA-INFEZIONE
COPROCOLTURA
(Salmonella, Shigella, Campylobacter ): Neg
ESAME PARASSITOLOGICO: Neg
Cryptosporidium: Neg
Tossina A e B Clostridium difficile: Neg
• PATOLOGIA TUMORALE
SANGUE OCCULTO
1° 2° 3° campione: Neg
CEA
342,2
0,0-5,0 ng/ml
AFP
4,7
0,0-5,0 ng/ml
TPA
102
0-55 ng/ml
CA 19-9
22,2
0,0-37,0 U/ml
Radiografia del torace
Nodo calcare
al campo medio sin
Tac addome completo
Angioma VII segmento
( 2,5 cm) con calcificazioni
Angioma V segmento
( 2 cm)
Formazioni nodulari
(almeno 6) in entrambi i
lobi compatibili con
angiomi
PET-CT globale corporea con 18F-FDG
Linfonodo sottomandibolare destro
Nodo calcifico lobo sin
Linfonodo sovraclaveare sin
Numerosi linfonodi mediastinici,
alcuni ascellari
“Forma etero ormone secernente?”
SECRETORY CAUSES
Exogenous stimulant laxatives
Chronic ethanol ingestion
Other drugs and toxins
Endogenous laxatives (dihydroxy bile
acids)
Idiopathic secretory diarrhea
Certain bacterial infections
Bowel resection, disease, or fistula (↓
absorption)
Partial bowel obstruction or fecal impaction
Hormone-producing tumors (carcinoid,
vipoma, medullary cancer of thyroid,
mastocytosis, gastrinoma, colorectal
villous adenoma)
Addison’s disease
Congenital electrolyte absorption defects
Glucagone
40
50-150
pg/ml
Insulina
11,5
6,0-24,0
μU/mol
PTH
30
7-32 ng/dl
Cromogranina A
19,1
2,0-18,0
VIP
72
18-100
ENDOCRINOLOGO
FT3, FT4, TSH
nella norma
Gastrina
97
37-70
Somatomedina C
153
71-290
Calcitonina
40600
0,0-18,9
pg/ml
Ecografia tiroidea
Nodo ipoecogeno sin
( 20x17x13 mm),
margini netti, debole
segnale vascolare
intranodulare
FNAC: Compatibile con Ca
midollare della tiroide
Almeno 4 linfonodi
francamente patologici in
sovraclaveare sin
FNAC : Compatibile con localizzazione
di carcinoma midollare
COME PROCEDERE?
E IL LINFONODO
SOTTOMANDIBOLARE DESTRO?
FNAC: linfonodo reattivo.
Dosaggio CT SU ASPIRATO 373,0 (0,0-18,9 pg/ml)
CT sierica
40600
0,0-18,9 pg/ml
Intervento chirurgico palliativo
Tiroidectomia totale
con svuotamento linfonodale del
compartimento centrale e LC sinistro
L’adenopatia paratracheale sinistra risultava
infiltrare marginalmente il faringe,
che ha necessitato di alcuni punti di sutura
con sacrificio del nervo laringeo ricorrente sinistro
e legatura del dotto toracico
Nodo calcifico
Linfonodi
ricorrenziali sinistri
Nervo ricorrente
Dotto toracico
Pacchetto
linfonodale
laterocervicale
Esame istologico definitivo
Carcinoma midollare della tiroide
a stroma amiloide
infiltrante il fibroadiposo peritiroideo.
pTNM (U.I.C.C. 2002)= T4a N1b MX
STADIO IV (per M=0)
Caratterizzazione immuno-fenotipica della neoplasia
Calcitonina +++
Cromogranina +-CEA monoclonale +++
Postoperatorio
Diarrea, trattata con Ondansetron
in attesa di ….cosa fare al fegato
SETTEMBRE 2006
F.D., maschio, 75 anni
Riferisce:
EPIGASTRALGIA, DISPEPSIA
PROGRESSIVA INAPPETENZA ED ERUTTAZIONI
All’esame obiettivo:
FEGATO INGRADITO A MARGINI BOZZOLUTI.
IN SEDE EPIGASTRICA: MASSA PALPABILE NON PULSANTE, MODICAMENTE DOLENTE
ALLA PALPAZIONE PROFONDA, MOBILE CON GLI ATTI DEL RESPIRO
ERNIA INGUINALE SINISTRA NON COMPLICATA
NODO TIROIDEO NON DOLENTE, DI CONSISTENZA PARENCHIMATOSA, MOBILE CON
GLI ATTI DELLA DEGLUTIZIONE
ROUTINE (EMOCROMO CON FORMULA, IONEMIA,
FUNZIONALITÀ RENALE): NORMALE
AST 59 U/L (10-45)
ALT 73 U/L (10-50)
gGT 737 U/L (3-65)
Bilirubina Totale 38,2 μmol/L (1,7-17,0)
Coniugata 11,6 (fino a 3,4)
Non coniugata 26,6 (3,4-13,7)
ALP 280 U/L (56-128)
CEA 1,4 μg/L (0,0-5,0)
CA 19.9 7,9 kU/L (0,0-37,00)
AFP 12,0 μg/L (0,0-7,00)
CYFRA 21-1 1,2 μg/L (0,0-3,2)
ECOGRAFIA ADDOMINALE
FEGATO INGRADITO CON MULTIPLE FORMAZIONI NODULARI IPERECOGENE A MARGINI
NETTI (MAX 11 cm.)
COLECISTI CON PAPILLOMA 5 mm.
PANCREAS, COLECISTI, MILZA, VENA PORTA, VESCICA E PROSTATA NEI LIMITI
RENI NELLA NORMA PER DIMENSIONI CON CISTI DI 2 cm A DESTRA
ERNIA INGUINALE SINISTRA
ECOGRAFIA DEL COLLO
TIROIDE CON NODI IPERECOGENI MULTIPLI (A SINISTRA
3 X 2,5 cm, A DESTRA 1,7 cm)
NON LINFOADENOPATIA LATEROCERVICALE
FNAC nodo sinistro: VELO DI COLLOIDE
TAC TORACE + ADDOME COMPLETO
FORMAZIONI NODULARI SUBPLEURICHE DI 2-3 mm.
PICCOLI LINFONODI < 5 mm IN PARATRACHEALE SUPERIORE
FEGATO: FORMAZIONI SOLIDE BILATERALI CON NECROSI CENTRALE
(LA PIÙ GRANDE 8 cm A SINISTRA) + LINFONODI 1 cm ALL’ILO EPATICO
SCHELETRO OSSEO : PICCOLE AREE LITICHE COLONNA DORSALE E OSSO ILIACO
ECOGRAFIA + AGOASPIRATO DEL FEGATO
MACROLESIONI EPATICHE:
AGOASPIRATO DESTRO E SINISTRO
CITOLOGIA:
LOCALIZZAZIONE EPATICA DI CARCINOMA AD ELEMENTI BEN DIFFERENZIATI,
DI PICCOLA TAGLIA (POSSIBILE L’ORIGINE NEUROENDOCRINA DELLA NEOPLASIA)
EGDS
PICCOLA ERNIA IATALE DA SCIVOLAMENTO CON CARDIAS INCONTINENTE E SEGNI DI
ESOFAGITE DA REFLUSSO
STOMACO : ALL’ANGULUS INFILTRAZIONE PARIETALE CON PICCOLE MAMMELLONATURE
CHE SI ESTENDONO VERSO IL PILORO
BIOPSIA SU UNA DELLE MAMMELLONATURE GASTRICHE
ESAME ISTOLOGICO: PICCOLI LINFOCITI CENTROCITOIDI
CON QUADRO DI MALT LINFOMA
HP++QUINDI ESEGUE COLONSCOPIA: A 15 CM DA R.A. PICCOLO POLIPO SESSILE
(ISTOLOGIA: ADENOMA TUBULARE CON DISPLASIA DI BASSO GRADO)
NEI GIORNI SUCCESSIVI ALL’INDAGINE COMPARE UNA DIARREA
…… CHE IL PAZIENTE ATTRIBUISCE ALL’ESAME ENDOSCOPICO
COESISTONO 2 MALIGNITÀ?
Revisione citologia epatica:
GLI ELEMENTI DI PICCOLA TAGLIA
SONO DA RITENERSI COMPATIBILI
CON LOCALIZZAZIONE DI LINFOMA
Revisione di entrambe:
DUE MALIGNITÀ
PET – TC con 18F-FDG
AREA DI IPERACCUMULO NEL LOBO EPATICO SINISTRO CON ZONA FREDDA CENTRALE
TIPO NECROTICA DI 10 cm DI DIAMETRO
DUE AREE NEL LOBO EPATICO DESTRO DI 4 E 5 cm
DISOMOGENEA CAPTAZIONE IN ALCUNI SEGMENTI OSSEI
U-Acido 5idrossindolacetico in 24
ore
P-Calcitonina
1368 μmol/L
10-31
5,5 ng/L 0,0-18,9
P-NSE
37,4 μg/L 0,0-17,0
S-Beta 2 Microglobulina
2,99 mg/L
S-Cromogranina A
0,701,80
8278 μg/L 0,0-98,0
SCINTIGRAFIA T.B. CON 111In-OCTREOTIDE
VASTA AREA DI IPERACCUMULO PATOLOGICO NEL LOBO EPATICO SINISTRO + ALTRE 2
NEL LOBO EPATICO DESTRO.
AREA DI IPERACCUMULO IN ADDOME INFERIORE DESTRO PARAOMBELICALE.
BIOPSIA ECOGUIDATA EPATICA
TUMORE CARCINOIDE
CAM 5.2 : +/AE 1-AE3 : +
Cromogranina : +++
SOLO SUCCESSIVAMENTE IL PAZIENTE RIFERISCE EPISODI DI FASTIDIOSO ARROSSAMENTO AL CAPO E
AL COLLO, SCATENATI DA EMOZIONI E DALL'INGESTIONE DI CIBO, DI ACQUA CALDA O DI ALCOL, E
CRAMPI ADDOMINALI SEGUITI DA SCARICHE DIARROICHE CON CRISI IPERTENSIVE GIÀ DA ALCUNI
MESI. TALI CRISI DIVENGONO SUBENTRANTI.
SI RECUPERA ULTERIORE DOCUMENTAZIONE SANITARIA E SI RINVIENE ECG ED ECOCARDIOGRAMMA
ESEGUITO PRIMA DEL RICOVERO
ECG
BUON COMPENSO EMODINAMICO, SOSPETTA VALVULOPATIA MITRO-AORTICA
Si consiglia ecocolordoppler
ECOCOLORDOPPLER VASI EPIAORTICI
NEI LIMITI DI NORMA
ECOCOLORDOPPLER CARDIACO
MODERATO SOVRACCARICO DI VOLUME E
PRESSIONE NELLE SEZIONI DESTRE DEL CUORE
CON VALVULA TRICUSPIDE ISPESSITA CON
MARCATA INSUFFICIENZA E LIEVE STENOSI.
MODERATA STENOINSUFFICIENZA VALVOLA
POLMONARE.
LIEVE INSUFFICIENZA AORTICA.
Conclusioni: INTERESSAMENTO CARDIACO DA
SINDROME DA CARCINOIDE?
Prevalenza della diarrea cronica
nei tumori endocrini che possono provocarla
TUMORE ENDOCRINO
%
VIPoma
100
Sindrome da carcinoide
32-84
Somatostatinoma pancreatico
30-97
Gastrinoma
30-75
Calcitoninoma pancreatico
50-61
Carcinoma midollare della tiroide
28-42
Glucagonoma
14-25
Jensen RT. Semin Gastrointest Dis (1999); 10: 156-172.
LA DIARREA ENDOCRINA
Manifestazioni cliniche associate alla diarrea cronica che suggeriscono
una causa endocrina
Crisi di arrossamento cutaneo
- Sindrome da carcinoide
- Mastocitosi sistemica
- VIPoma
- Carcinoma midollare della tiroide
Ulcera peptica
- Gastrinoma
- Mastocitosi sistemica
Eritema cutaneo
- Glucagonoma
- Mastocitosi sistemica
Nodulo tiroideo
- Carcinoma midollare della tiroide
- Tireotossicosi
Iperpigmentazione cutanea
- Insufficienza surrenalica cronica
- Mastocitosi sistemica
Febbre
- Tireotossicosi
Dimagrimento rilevante
- Ipertiroidismo
- Glucagonoma
- somatostatinoma
La diarrea endocrina
Alterazioni degli esami di laboratorio che devono far
considerare cause e endocrine:
- Ipopotassiemia grave (VIPoma)
- Ipercalcemia (MEN1, VIPoma)
- Iponatriemia-Iperpotassiemia (Insufficienza surrenalica cronica)
- Ipocolesterolemia (Ipertiroidismo)
- Iperglicemia lieve* (Glucagonoma, Somatostatinoma, VIPoma)
* in pazienti senza familiarità di diabete o altre condizioni predisponenti al diabete
CONCLUSIONI
La diarrea endocrina risulta tra le cause meno
frequenti di diarrea cronica (<1%).
Generalmente la diagnosi dei tumori endocrini
associati a diarrea cronica è tardiva,
trascorrendo in media 6 anni tra l’inizio della
sintomatologia e la diagnosi biochimica del
tumore.
Il carcinoma midollare della tiroide è raro
(incidenza 0,1-0,6/100000/anno), ma la
prevalenza della diarrea nei pazienti affetti è pari
al 28-42% dei casi.
Ricordiamoci
della
diarrea endocrina!