Multari - SIMFER

ORTESI SPINALI
SCELTA E PRESCRIZIONE ORTESICA
NEL SOGGETTO TRAUMATIZZATO
Vincenzo Multari
U.O. di NeurologiaNeurologia-Neuroriabilitazione
Neuroriabilitazione-Unità Spinale
Fondazione Salvatore Maugeri
Cassano delle Murge (BA)
I.R.C.C.S.
…. p
poche certezze sul trattamento
delle lesioni vertebrali post
post-traumatiche:
Incertezze per Lesioni Amieliche
Unanime
U
i
consenso di metodo
t d di
trattamento per le Lesioni Mieliche
2
… le nuove tecniche Chirurgiche
e l’uso di nuovi mezzi di sintesi
hanno determinato
un significativo cambiamento di
approccio terapeutico nei traumi spinali.
3
Molti studi sulla stabilizzazione del
rachide nei traumi vertebrali
Diversity and commonalities in the care of spine trauma internationally.
Lenehan B, Dvorak MF, Madrazo I, Yukawa Y, Fisher CG.- Spine (Phila Pa 1976). 2010 Oct 1;35(21 Suppl):S174-9.
… ricerca di
criteri che permettano di
adottare
d
una
scelta semplice tra
stabilizzazione chirurgica
e/o
/ Ortesica
O t i
4
Le lesioni che la colonna vertebrale
subisce in seguito ad
eventi traumatici
possono essere le più varie,
varie
in ragione dei
diff
differenti
i trattii di colonna
l
interessati dall'evento
dall evento traumatico e
dei diversi meccanismi traumatici.
5
I traumi della colonna vertebrale
p
possono
n essere classificati:
l
ifi ti:
•per sede anatomica (cervicale,
(cervicale dorsale,
dorsale lombare,
lombare sacrale);
•p
per il grado
g
di danno determinato sulla vertebra
(infrazione, frattura, scomposizione) e sulle strutture
articolari e tendinee adiacenti;
•per il grado di danno determinato sulle strutture nervose
(amieliche e mieliche con lesione completa o incompleta del
midollo)
•per il tipo di insulto che si esercita sulla colonna:
- carico verticale per compressione,
- traslazione, ossia carico orizzontale al piano vertebrale,
- iperestensione/iperflessione,
/
fl
- rotazione, o associazione in vario grado dei precedenti.
6
I tratti di
colonna
vertebrale che
fisiologicamente
sono dotati di
maggiore motilità
(rachide
cervicale e
lombare)
sono quelli più
esposti alle
lesioni
traumatiche.
7
Rachide cervicale
per il quale vi sono particolari aspetti
biomeccanici che lo espongono agli
eventi traumatici:
•struttura delle vertebre più "minuta";
minuta ;
• supporto muscolare meno massiccio;
• necessità
ità di supportare
t
un peso
"impegnativo”.
p g
8
Rachide Lombare
Gi i
Giunzione
T
Toraco-Lombare
L b
zona di transizione tra il tratto Toracico ((cifosi)) p
piuttosto rigido
g
(vincolato nei suoi movimenti intervertebrali dalle coste) in cui il
movimento intervertebrale è costituito prevalentemente da un
movimento di rotazione ed
il tratto Lombare (lordosi) con spiccate caratteristiche in cui il
movimento fisiologicamente più rappresentato
è quello di flesso - estensione.
estensione
9
“Le Fratture vertebrali in Puglia attraverso l’analisi delle SDO
nel triennio 1998-2000”
Il tasso grezzo di ospedalizzazione delle fratture
amieliche è risultato pari a 47
47,3
3 casi ogni 100.000
100 000
abitanti l’anno, quello delle fratture mieliche 4,0
casi.
casi
La sede più frequente è stata il tratto
dorso-lombare
ed il sesso maschile è risultato
maggiormente interessato.
10
Indicazioni p
per il trattamento delle lesioni
traumatiche delle colonna vertebrale
ridurre e mantenere ridotta
la lesione traumatica
sino alla sua g
guarigione
g
..la
la prognosi di una frattura non neurologica dipende dal suo
potenziale evolutivo meccanico per aggravamento brusco o
progressivo
p
g
della deformazione e del rischio neurologico.
g
11
…… dall’analisi
d ll’ lisi morfologica,
f l i
la stabilità o meno della lesione
12
Per una completa comprensione dei meccanismi
che determinano instabilità a livello della
colonna vertebrale nel tempo si sono succedute
numerose classificazioni
•Bohler 1929
•Nicoll
Ni ll 1949
•Holdsworth 1953
•Decoult e Rieunau 1958
•Louis 1972
•Denis 1983
13
3 Colonne di Denis:
 Anteriore: comprende 2/3 del corpo
vertebrale ed il legamento longitudinale
anteriore;
 Media: include 1/3 posteriore del corpo
vertebrale ed il legamento longitudinale
posteriore;
 Posteriore: faccette articolari e
strutture legamentose (legamenti
sovraspinoso,
so
rasp noso, interspinoso)
ntersp noso)
14
Le 3 colonne proposte da Denis disegnate su una sezione
sagittale di 2 vertebre lombari (tavola
(t l ttratta
tt d
da G
Gray’s
’ A
Anatomy)
t
)
L Colonna
Les.
C l
Ant.:
Stabili
Les. Colonna Media:
Instabili
Les. Colonna Post.:
S bili
Stabili
Fratture con dislocazione
Instabili
Denis F.
The three column spine and its significance in the classification of acute thoracolumbar spinal injuries.
Spine. 1983
15
Classificazione di Magerl F. 1994
una sintesi delle precedenti basata sulle
caratteristiche morfopatologiche
f p
g
del trauma e sulle varie opzioni di trattamento:
3 livelli ciascuno con 3 sottolivelli
Tipo
p A raggruppa
gg pp i meccanismi
di compressione
Tipo B raggruppa i meccanismi
di distrazione ant. o post.
Tipo C raggruppa i meccanismi
di rotazione assiale
(spesso sovrapposto ad A e B)
16
Tabella schematica di classificazione
Tipo di Frattura
Anteriore
Media
Posteriore
C
Compressione
i
C
Compressione
i
I
Intatta
IIntatta o distrazione (se severa) Scoppio
Compressione
Compressione
Intatta
Cintura di sicurezza
Intatta o media compressione del p
10‐20% del corpo v.
Distrazione
Distrazione
Fratture con dislocazione
Compressione, Compressione
Distrazione Distrazione, rotazione, lesione rotazione o a cesoia
lesione a cesoia
Distrazione, Distrazione
rotazione o lesione a cesoia
daThoraco lumbar spine fracture, Mark S. Greenberg,
Handbook of Neurosurgery, Thieme 2006)
17
Capen DA, Gordon ML, Zigler JE, Garland DE, Nelson RW, Nagelberg S.:
Nonoperative management of upper thoracic spine fractures.
fractures
Orthop Rev 1994;23:818-21.
Principles on surgical treatment of high thoracic spine fractures –
Fabris Monterumici - G.I.O.T. 2004;30:139-143
18
..studio dei vari parametri radiografici
attualmente utilizzati per valutare le
lesioni toracotoraco-traumatico, sottolineando la
validità e la tecnica dietro ognuno di essi,
per formulare linee guida evidenceevidence-based
di valutazione radiografica di queste
fratture.
Keynan, et al.
Keynan,
Radiographic Measurement Parameters in Thoracolumbar Fractures:
Fractures: A Systematic
Review and Consensus Statement of the Spine Trauma Study Group –
Spine: March 2006 - Volume 31
19
STABILITA’ – INSTABILITA
STABILITA
INSTABILITA’
La stabilità della colonna vertebrale
dipende
p
l'integrità
g
delle ossa,, legamenti
g m
e
delle articolazioni.
Per instabilità della colonna vertebrale
s'intende la possibilità che si verifichino
abnormi movimenti tra le vertebre,
vertebre tali
da determinare una compressione
midollare
midollare.
20
- assicurare
ass curare la massima
mass ma stabilità
stab l tà nel
focolaio di frattura anche a garanzia di un
rischio neurologico latente;
- recuperare in
i tempi
t
i brevi
b i l’l’autonomia
t
i d
dell
traumatizzato, consolidando la lesione e
riducendo al minimo i postumi dolorosi e
funzionali.
f
21
In aggiunta o in sostituzione alle
metodiche chirurgiche di stabilizzazione
del focola
focolaioo traumatico
traumat co vertebrale
si possono utilizzare
le Ortesi Spinali
22
Il g
giusto trattamento
della colonna vertebrale
inizia sul luogo del trauma
trauma.
23
Obiettivo primario
Ob
per l’applicazione
p
pp
di un’ortesi spinale
p
dopo un trauma acuto del rachide
è quello di
sostegno, scarico ed immobilizzazione
del segmento spinale interessato
al fine di
proteggere la
l colonna
l
vertebrale
b l da
d
eventuali ulteriori cedimenti ossei,
riducendo quindi la
sintomatologia dolorosa correlata.
24
Collare cervicale rigido bivalva:
bivalva:
25
Effetto biomeccanico del collare cervicale
è quello del
trasferimento del carico
dal capo al tronco .
piccola
i l
area di superficie corporea disponibile:
mento
t ed
d occipite.
i it
(prevenire i problemi di ischemia da pressione locale)
Anatomicamente un contatto adeguato dell’ortesi con le
strutture ossee del cranio e del torace è difficile.
26
ORTESI CERVICALI
cod. ISO 06.03.012
 Collare Cervicale morbido nelle lesioni acute dei tessuti molli del collo. max per 3-4 gg.
(parte più ampia post., più stretta ant.)
 Collare Cervicale Rigido
(Ti S h )
(Tipo Schanz)
può avere un sostegno occipitale e
mandibolare offrendo così una
maggiore limitazione in F/E
ma non è realmente efficace,
non limita la F/L e la R.
 Ortesi Philadelphia
ha un sostegno modellato mentoneniero ed occipitale,
occipitale
si estende sul torace sup.
Riduce la F/E (65%), poco la F/L (30%) e la R. (60%)
Spesso utilizzato nel post-chirurgico
Tipo Philadelphia
Pneumatico 27
..alcuni limiti dovuti alla presenza di
vasii sanguigni,
i i strutture
t tt
nervose,
trachea
Trattamento con collare
Cervicale rigido in anziana
Ostruzione acuta delle vie
Respiratorie per spostamento
della frattura
Potenziale complicanza in pz. con instabilità vertebrale
28
ORTESI CERVICO
CERVICO--TORACICHE
cod.
d ISO 06
06.03.015
03 015
Le estensioni toraciche aumentano la stabilità
dell’ortesi permettono di trattare
lesioni del passaggio cervicocervico-dorsale (C6(C6-T2).
Costruita di materiale plastico
rigido
i id o llega lleggera ad
d alta
l resistenza
i
con appoggio sulle spalle,
con allacciature laterali,
appoggio
pp i mentoniero
m t i
e occipitale
ipit l
Fratture cervicali alte
post-operatorio
Minerva con
appoggio sternale
Limita F/E dell
dell’ 85%
Limita F lat. del 60%
Limita R del 70-75%
29
ORTESI CERVICO
ORTESI CERVICO‐
‐TORACICHE
S.O.M.I. Modulare
Sternal--Occipital
Sternal
Occipital--Mandibular
Mandibular--Immobilizer
supporto sagomato
occipitale e mandibolare
con sostegni regolabili
che si attaccano
a piastre
i
toraciche
i h ant. e post.
Apparecchi a 4 montanti
30
SOMI – su misura
Sternal-Occipital-Mandibular-Immobilizer
Sternal
Occipital Mandibular Immobilizer
Indicazioni: les. cervicali alte
Limita F / E del 70 -75%
Limita F lat del 35%
Li it lla rotaz.
Limita
t
d
dell 60
60-65%
65%
la banda attorno alla fronte per un migliore
controllo dei movimenti del collo
Il periodo di uso dei collari cervico-dorsali
puòò rendersi
d i necessario
i anche
h per alcuni
l i mesi:
i
- lesione instabile
- tempo di consolidamento della frattura (> disco-somatiche che somatiche)
- avvenuta stabilizzazione chirurgica
31
Sistemi Halo
Ha un effetto dinamico (in trazione)
per l’azione dei distrattori.
Può essere utilizzato in alternativa al trattamento
chirurgico, o nella fase che lo precede per facilitare
la progressione verso la riduzione della frattura.
frattura
•Evita le sollecitazioni dovute al supporto mandibolare
•Permette l’accesso al collo per medicazioni
•Evita
E it macerazioni
i id
della
ll cute
t
•Non applicabile con fratture della teca cranica
Limita F / E del 90 -95%
Limita latero F del 90 -95%
Limita R del 95 -99 %
Operative versus nonoperative management of acute odontoid Type II fractures: a meta-analysis.
Nourbakhsh A, Shi R, Vannemreddy P, Nanda A.
J Neurosurg Spine. 2009 Dec;11(6):651-8.PMID: 19951016 [PubMed - indexed for MEDLINE]
32
Pazienti che presentano
un deficit neurologico o
l’evidenza di una grave instabilità cervicale,
dovrebbero essere messi in trazione cervicale con il
sistema Halo.
L’obiettivo della applicazione dell’Halo è la
stabilizzazione spinale e quando possibile la rapida
decompressione attraverso il riallineamento del
canale spinale.
33
Complicanze:
-
dolore e rigidità del collo
infezioni in sede inserzioni viti
allentamento viti;
cicatrici
disfagia
disturbi ventilatori.
svezzamento graduale mediante l’utilizzo di ortesi cervico-toraciche
34
ORTESI TORACOTORACO-LOMBARILOMBARI-SACRALI
cod.
d ISO 06
06.03.09
03 09
•Busto crocera rigido con ascellari
•Busto crocera rigido con ascellari e presa di bacino
•Busto rigido senza ascellari con presa di bacino
•Busto rigido a tre punti per iperestensione D
D--L
si tratta di busti su misura o predisposti,
predisposti scelti in base:
- alla sede del focolaio traumatico vertebrale
- alla gravità della lesione (T10- L2)
- alla eventuale stabilizzazione chirurgica eseguita.
35
Busto crocera rigido con ascellari e presa di bacino.
Indicazioni: - fratture D7
D7-D12
D12 e L1
appoggi acromiali lordosizzanti
spinta sottoascellare utile, evitando
la compressione del fascio vascolo-nervoso
Di materiale ad alta resistenza, con:
presa di bacino
b i
due aste paravertebrali e due laterali
sottoascellari
p
l sti o in
i stoffa
st ff
pancera
elastica
pressione endoaddominale
presa di bacino simmetrica sulle ali iliache
36
La pressione esercitata
in una regione qualsiasi di un fluido,
fluido
si trasmette a tutta la massa del liquido
con la stessa densità
(Principio di Pascal)
L’aumento della pressione intraintra-addominale
converte l’addome
l addome molle
in un cilindro semirigido al davanti del
rachide
leggera diminuzione della lordosi
riduce le sollecitazioni sui
dischi in senso sagittale
Se dall’esterno si produce una variazione della
pressione in un punto di un fluido e ciò non produce
una variazione apprezzabile della densità (fluido
incompressibile), la stessa variazione si trasmette a
tutti i punti del fluido.
non-comprimibilità dei liquidi.
37
si ripropone in parte artificialmente
ciò che in genere avviene in maniera fisiologica,
allorquando
ll
d compiamo uno sforzo
f
d
di ““sollevamento”:
ll
”
si effettua uno “sforzo addominale” (manovra di Valsalva):
chiusura della g
glottide e di tutti gli
g orifizi addominali,
contrazione dei mm. espiratori ed addominali
Trasformazione
della cavità addominale
cavità chiusa
riduce il carico sul tratto D12-L1 di circa il 50% - L-S del 30%
Tensione dei mm. spinali – 55%
38
Crocera DD-L con sottoascellari
è in grado di scaricare realmente il rachide
E’ un
E
u corsetto che risulta
u essere poco
p
“compressivo”,
mp
, anche
se necessita di una presa di bacino ben modellata;
lascia libero il torace e quindi non ostacola la respirazione;
previene i movimenti di
d flessione
fl
d
della
ll colonna;
l
anche le funzioni digestive risultano poco compromesse.
Finestra per l’ala iliaca
39
Possibili controindicazioni:
ernie
i inguinali
i i li o iatali,
i t li recenti
ti iinterventi
t
ti addominali,
dd i li
obesità, disturbi cardiocircolatori importanti,
prolasso utero
utero--vescicale
patologie polmonari (BPCO in stadio avanzato).
40
ORTESI TORACOTORACO-LOMBARILOMBARI-SACRALI
cod. ISO 06.03.09
B.O.B. Boston Overlap Brace
f il
facilmente
t adattabile,
d tt bil iin materiale
t i l lleggero.
Una frattura del rachide lombare che va da L1 a L5, può essere
t tt t cconn l’l ortesi
trattata
t si B.O.B.
B O B in soggetti
s
tti magri
m i
Basso e rigido,
rigido costruito su
modello di
gesso o tramite C.A.D. – C.A.M
g
C.A.M..
È dimostrata l’inefficacia nei soggetti obesi
41
Predisposti o su misura
per garantire migliore vestibilità e
un’ adeguata correzione
della patologia specifica di quel paziente.
Se necessario possono essere realizzati in
versione “alta” con spallacci di sostegno,
particolarmente indicati nei
problemi
bl i d
della
ll colonna
l
d
dorsale.
s l
Busto rigido D-L tipoTaylor
42
Busto rigido a tre punti per
iperestensione dorso
dorso-lombare
Realizzato in lega leggera ad alta resistenza, con
due aste laterali,
una spinta sternale articolata,
articolata
una spinta pubica,
una spinta posteriore lombare registrabile.
Dispositivo predisposto direttamente
adattato sul paziente dal
Tecnico Ortopedico
p
Importante è la
Valutazione del tipo di Frattura :
l’indicazione è
solo per le fratture anteriori
Attenzione: l’iperestensione si ripercuote sul comparto posteriore delle
vertebre lombari inferiori
43
Corsetto iperestensore a 3 punti
Attraverso l’azione delle 3 spinte realizza un trasferimento di
carichi dal corpo
p vertebrale all’arco posteriore
p
quindi
q
non
produce un vero e proprio scarico
L’obiettivo è quello di non far
incuneare la vertebra
44
Corsetto iperestensore a 3 punti
Le indicazioni specifiche sono le
fratture del passaggio dorso –
lombare con limite in D12,
D12
spesso utilizzato nei pz
pz.. già
stabilizzati chirurgicamente
non sempre correttamente indossato
45
Corsetti in tela armata
possibilmente posizionato da supino per principio della
“Bolla d’aria” ed agganciato dal basso verso l’alto
> pressione addominale
< lordosi
Fase di svezzamento
46
Traumi Vertebro midollari
Lesioni mieliche
molti studi indicano che l’outcome
l’outcome neurologico è
influenzato positivamente dalla decompressione precoce
eseguita entro poche ore dal trauma.
trauma
47
non tutto il danno al midollo avviene al
momento del trauma iniziale
l’l’estensione e la
l persistenza del
d l
danno dipendono in parte dalla durata
della compressione.
Per il trattamento delle fratture vertebrali con
danno neurologico emergono le seguenti
opportunità:
• operare
p
prima
p
possibile
p
• decomprimere le strutture nervose
• ridurre la frattura
f
• ottenere la stabilizzazione
vertebrale,, creando le condizioni
idonee per un eventuale rapido e
completo
p
recupero
p
neurologico,
g ,
iniziando precocemente la
mobilizzazione e la riabilitazione.
49
il trattamento chirurgico
g
precoce
p
delle fratture instabili
della colonna vertebrale,
ove non sussistano controindicazioni di
carattere generale (gravi traumi toracici,
toracici
addominali, cranici, contusioni polmonari),
riduce
id
i ttempii di ospedalizzazione,
d li
i
le complicanze
p
legate
g
a
lunghi periodi di degenza in terapia intensiva
e facilita il “nursing”.
nursing .
50
“..frattura da scoppio di D6 con dislocazione di grossolani
frammenti ossei nel canale e reperti di sezione midollare
a questo livello. Frattura della porzione ant. di D7 e D8,
p di D5
modico avvallamento delle limitanti somatiche sup.
e D4, frattura delle apofisi trasverse da D5 a D8”.
51
trattamento conservativo
… pazienti con contusioni polmonari, trattati chirurgicamente precocemente, nei quali è stata
evidenziata una più elevata mortalità dovuta ad un insufficiente “rianimazione polmonare” ….
Kerwin AJ, et al.: The effect of early surgical treatment of traumatic spine injuries on patient
mortality.. J Trauma. 2007 Dec;63(6):1308
mortality
Dec ;63(6):1308- 13
RutgesJP , et al.: Timing of thoracic and lumbar fracture fixation in spinal injuries:
RutgesJP,
injuries : a systematic
review of neurological and clinical outcome
outcome.. EurSpine J.
J.- 2007.
stabilizzazione dei parametri vitali
cura e prevenzione di possibili complicanze
graduale raggiungimento della postura seduta
……..
……
52
53
54
Rilevazione manuale di misure metriche con calibro
e metro da sarto, in associazione a scannerizzazione tridimensionale per
mezzo di un rilevatore laser
55
Crocera in polietilene
56
miglioramento
m
g
m
del quadro
qu
clinico
generale
rivalutazi ne chirur
rivalutazione
chirurgica
ica ….
57
RX RACHIDE DORSALE
….. soma di D6 si presenta marcatamente ridotto in altezza e
deformato a cuneo anteriore (p
(per esiti di frattura),
), con
stabilizzazione a mezzo di placche fissate tra D4 e D8 con viti
inserite nel soma vertebrale.
58
59
L’intervento chirurgico spesso non
migliora il quadro neurologico, ma è
utile p
per far
f g
guadagnare
g
al soggetto
gg
la posizione seduta ed iniziare il
programma riabilitativo
60
Un bustino (Tipo A) con spallacci può dare un sostegno
non ottenibile con il solo sistema di postura
Una donna con paraplegia T8
T8, con un cedimento in flessione
dovuto ad una vertebra cuneizzata anteriormente
61
Vantaggi del trattamento ortesico
1- Mantenimento o miglioramento dell’equilibrio nella
posizione seduta.
p
2- Miglioramento dell’assetto posturale in carrozzina.
3- Prevenzione dell’insorgenza di manifestazioni dolorose
e di ulcere
ul
d
da decubito,
d ubit conseguenza
ns u n di p
pressioni
ssi ni
anomale e asimmetriche a livello dei glutei e dei fianchi.
4- Migliorano
g
la funzionalità respiratoria.
p
In alternativa all’intervento chirurgico, in presenza di
una frattura vertebrale, l’uso di una ortesi spinale
consente
s t di riallineare
i lli
iin minima
i i
parte
t il ttronco,
facilitando il mantenimento della posizione seduta.
62
L’esperienza e la ricerca , in questi
ultimi anni,
anni hanno contribuito in parte a fare
chiarezza
nella scelta dei trattamenti da adottare
nei traumi vertebrali.
Le ortesi spinali limitano solo parzialmente
piuttosto
p uttosto che immobilizzare
mmob l zzare la colonna.
Dovrebbero essere considerati
strumenti
strum
nt ttemporanei.
mporan .
Per una buona riuscita dell’intervento terapeutico è
utile un approccio interdisciplinare
(Ortopedico, Neurochirurgo, Fisiatra),
contemporaneamente o in tempi successivi.
63
Il mercato offre una vasta gamma di prodotti,
differenti per conformazione,
conformazione materiali
materiali, modalità di
costruzione, attraverso i quali il medico,
p
in materia,,
con la necessaria competenza
si deve orientare.
Non è sufficiente consultare un catalogo per
prescrivere un’ortesi adeguata.
p
g
Il D.M. 14-9-94 N. 665 individua la figura professionale del tecnico ortopedico con il seguente
profilo:
Il tecnico ortopedico è l’operatore sanitario che, in possesso del
diploma universitario abilitante,
abilitante su prescrizione medica e successivo
collaudo, opera la costruzione e/o adattamento, applicazione e
fornitura di protesi, ortesi e di ausili sostitutivi, correttivi e di
sostegno dell’apparato
dell apparato locomotore …
64
..nonostante l’ampio uso nella pratica clinica
gli studi circa le indicazioni d’uso e l’efficacia
sono carenti..
carenti
65
La prescrizione di un’ortesi è un atto medico
che deve essere inserita razionalmente
all’interno di uno specifico
Progetto Riabilitativo
che miri al raggiungimento
gg g
di obiettivi ben definiti
dall’Equipe Riabilitativa.
66