Diapositiva 1

Il trattamento alcologico nei
SerD dell’ASL di Pavia
(bozza preliminare)
9 novembre 2012 – Milano
Augusta Bianchi
Psichiatra psicoterapeuta
Servitore - insegnante Club Alcologico Territoriale
(metodo Hudolin) Pavia - 7 “Mimosa”
Dall’Ambulatorio di Alcologia dell’USSL di Pavia
(1988- 2000) al trattamento alcologico nei 3 SerD
dell’ASL di Pavia (2001 – 2012)
Nel 1988 in seguito a pressanti sollecitazioni di
Psichiatria, Serd, Comune di Pavia e famiglie dell’ACAT
viene attivato dalla USSL di Pavia presso il SerD un
Ambulatorio di Alcologia per 5 ore settimanali con
un’équipe - medico, psichiatra, infermiere, psicologo,
assistente sociale - di provenienza mista tra la
Psichiatria e il SerD. Non sarà assegnato dalla Reg.
Lombardia un NOA alla USSL di Pavia (Bianchi 1991,
1995).
Nel 2001, dopo una fase di formazione intensiva alle
problematiche alcologiche, si attribuiscono a tutte le
équipe multidisciplinari dei tre Serd della ASL di Pavia
(Pavia, Vigevano e Voghera) le competenze per la
diagnosi e la cura delle alcoldipendenze.
Nell’approccio ai problemi alcolcorelati,
nel NOA o nel SerD
gli operatori devono tenere conto che:
1) l’uso di alcol, come sostanza primaria o secondaria, in associazione
con altre droghe, in particolare cocaina, cannabis,
e/o in associazione con psicofarmaci, analgesici, metadone o
buprenorfina in corso di terapie di mantenimento, è sempre più
frequente e non problematizzato a tutte le età, pertanto nella fase
diagnostica va indagato con cura un eventuale poliabuso (Pinamonti
2004).
2) quando l’assunzione di bevande alcoliche accompagna l’abuso-dip.
da altre sostanze, in primo luogo da cocaina, costituisce di regola
l’innesco dei comportamenti di ricaduta e ne aggrava le
conseguenze di tossicità e di discontrollo comportamentale;
pertanto è fondamentale in questi casi promuovere con fermezza
l’astinenza dalle bevande alcoliche nella fase iniziale del trattamento
motivandola con ragioni scientifiche e cliniche (Bianchi 2009).
Accoglienza e valutazione alcologica di
base (4-6 settimane)






Colloquio di accoglienza
Visita medica, esami di laboratorio, esame tossicologico
urine se dubbio di consumo di altre sostanze e/o uso
improprio di psicof./analgesici
Storia personale, anamnesi medica, psicopatologica,
tossicologica
Somministrazione di interviste e questionari: ASI, MAC-A
(Motivazione al Cambiamento - Alcol),
SCL 90-R, ACL , SAT P
Counseling motivazionale iniziale volto a promuovere la
sobrietà (ogni volta che sia possibile con il
coinvolgimento anche di un familiare o persona di
riferimento)
Invio al “Gruppo in-formativo” all’interno del SerD
4 incontri rivolti ai nuovi utenti qualsiasi sia la sostanza di
abuso per:




Conoscere i meccanismi della dipendenza, le tappe del
cambiamento e i servizi offerti dal SerD
Condividere con gli altri la propria condizione di partenza
Riflettere sulla propria disponibilità ad interrompere i
comportamenti che mantengono la dipendnza
Decidere come proseguire il percorso iniziato
Invio degli utenti e dei loro familiari già nella fase iniziale del
trattamento alle Associazionidi auto-mutuo-aiuto
ACAT - AA/Al-Anon per:
 Far sperimentare precocemente speranza, fiducia, sostegno
emotivo, ascolto e condivisione nell’incontro con persone
che hanno superato o affrontano il problema alcol
 Promuovere responsabilizzazione e protagonismo nella crisi
piuttosto che passività e delega
Approfondimento psicodiagnostico
Valutazione comorbilità psichiatrica
Se alla valutazione di base si evidenziano problematiche
psicopatologiche si approfondisce la diagnosi una volta
superata la fase di int. dall’alcol con: colloqui clinici, SCID II,
consulenza con lo psichiatra interno al servizio,
eventualmente SCID I, test di Roscharch, altri test .
Se la permanenza dei comportamenti di abuso alcolico è tale da
aggravare e confondere le problematiche psicopatologiche si
ricorre ad una degenza breve per disintossicazione o piu’
lunga a carattere riabilitativo.
Trattamento psicoterapico/psicofarmacologico
dei soggetti con comorbilità psichiatrica
Nei soggetti con comorbilità psichiatrica oltre ad eventuale
terapia psicof. viene condotta, se sono in grado di
avvalersene, psicoterapia individuale supportiva o
supportivo-espressiva, a indirizzo psicodinamico o
cognitivo-comportamentale.
Dal 2006 nei soggetti con Disturbi Borderline o del Cluster
B di Personalità viene condotta da uno staff formato
all’interno dei 3 SerD la Terapia Dialettico
Comportamentale (TDC o Dialectical Behavior Therapy
di M. Lineahan), costituita da una combinazione di
terapia individuale e skill training di gruppo; lo skill
training è in comune per le persone con abuso-dip. da
alcol, droga, poliabuso e/o gioco d’azzardo.
Terapie farmacologiche
antiastinenziale con benzodiazepine (a brevissimo termine)
 avversivante con disulfiram, somministrato in linea di
massima quotidianamente da un familiare o al SerD
per periodi da 3 mesi a 1 anno
 anticraving con GHB strettamente monitorato, per periodi
da tre mesi a 1 anno (anche in associazione con
disulfiram per brevi periodi, eventualmente sostituito poi
da disulfiram in successione)
 anticraving con acamprosato, in corso di valutazione
presso il Servizio dal 2011
Trattamento con agopuntura
protocollo ACUDETOX per 6 settimane per contrastare il
craving ed disturbi legati alla sindrome iper-adrenergica
dell’astinenza
Trattamento psicosociale (da 6 mesi a…
alcuni anni…)
Colloqui individuali e con un familiare con approccio
motivazionale e cognitivo-comportamentale: dalla
prevenzione delle ricadute di Marlatt e Gordon (1985) al
colloquio di motivazione di Miller e Rollnick (1991)
all’astinenza dialettica di Marsha Lineahan (2007) all’uso
della mindfulness per “cavalcare l’onda del craving” di
Marlatt (2011).
Una posizione dialettica è stata sviluppata a partire dalla ricognizione
che da un lato, le ricerche evidenziano come gli approcci per la
prevenzione delle ricadute, costruiti sulla riduzione del danno, sono
efficaci nel ridurre la frequenza e la intensità dell’uso di droghe dopo
un periodo di astinenza, e dall’altro, che gli approcci che si basano
sul concetto di “astinenza assoluta”, (per esempio Alcolisti Anonimi)
sono efficaci nell’allungare l’intervallo di tempo tra una ricaduta e
l’altra.
Il concetto di astinenza dialettica
(traduzione dei brani citati a cura di S. Basti)

“La DBT insiste sul messaggio che per avere una vita
soddisfacente raggiungere l’astinenza dalle droghe
diventa l’obiettivo finale più appropriato della prima Fase
del trattamento”.

“Tuttavia focalizzarsi solo sull’astinenza lascia scoperto
uno spazio importante quando il paziente non raggiunge
lo scopo, un fenomeno descritto inizialmente da Marlatt
e Gordon (1985) come “l’effetto violazione
dell’astinenza” (AVE Abstinence Violation Effect). Le
intense emozioni negative con le quali i pz rispondono
alla ricaduta, creano esse stesse le condizioni per
continuare ad usare sostanze”.
“Il paziente in questo caso vive la ricaduta come una
grave violazione di un precetto, di un voto fatto a se stesso
e comincia ad attribuire la causa di essa a fattori su quali non
ha il controllo, come la mancanza di volontà o la dipendenza
come malattia”.
“L’Astinenza Dialettica che cerca di bilanciare
queste due posizioni, è una sintesi di una continua
insistenza sulla totale astinenza prima dell’uso di
sostanze e una accettazione radicale, ricerca di
soluzioni senza giudizio, e efficace prevenzione
delle ricadute, quando l’uso si è verificato”.
Mindfulness nei Disturbi da uso di sostanze: le abilità
di osservare, descrivere, fare una cosa alla volta e
non giudicare nella gestione del desiderio e
dell’impulso all’uso
Mindfulness è fare attenzione all’esperienza con la mente,
con il cuore, con tutti i tuoi sensi, istante per istante. E’
partecipare ed essere presente nella tua vita.
Se quando ti assale il desiderio di usare semplicemente e
senza giudizio lo noti e lo descrivi a te stesso o a un’altra
persona in tutte le sue componenti (sensazioni del
corpo, emozioni, pensieri, impulsi) l’intensità del
desiderio calerà. Come il surfista sull’onda, se la
cavalchi con continui aggiustamenti, questa finirà per
disperdersi.
Negare o ignorare la voglia è invece l’opposto della
mindfulness: se fai surfing con gli occhi e le orecchie
chiuse, le onde non se ne andranno, ma finiranno col
travolgerti.
Il Club nell’approccio
ecologico – sociale (metodo Hudolin)

una comunità multifamiliare (approccio sistemicofamiliare/il problema è di tutti)

auto-mutuo-aiuto

ogni persona, ogni famiglia, è prima di tutto una risorsa

cambiare è possibile

i1 servitore-insegnante (facilitatore, membro di Club,
formato con la settimana di sensibilizzazione)

aperto alla Comunità

nodo della rete di solidarietà attiva
Il club nella fase attuale
vedi Manifesto sull’approccio ecologico sociale ai problemi
alcolcorrelati e complessi, 2011, Associazione Italiana dei Club
Alcologici Territoriali (AICAT)




Il club ha fatto propri i concetti antropologici di
sobrietà-meditazione-spiritualità-trascendenza
L’operatore di club agisce come servitoreinsegnante (Scuole Alcologiche Territoriali di I, II, III
modulo, aggiornamenti, Corsi di sensibilizzazione)
Il club cambia la cultura sanitaria e spirituale del
territorio, in cooperazione con tutte le altre realtà
della “rete”
Il club è a servizio della pace
IL NOME CHE CI HA FATTO
CRESCERE
CLUB
DEGLI ALCOLISTI
IN TRATTAMENTO
UN NOME NUOVO
(NON UN NUOVO NOME)
Congresso Nazionale AICAT- Paestum 2010
CLUB
ALCOLOGICO
TERRITORIALE
Competenza
richiesta alle famiglie e ai servitori dei Club
rispetto ai problemi complessi (alcol e droga, alcol
e gioco d’azzardo, alcol e disturbi psichiatrici…)

mettere al primo posto le persone come un valore assoluto
indipendentemente dai problemi di cui sono portatrici

aggiornarsi sull’evoluzione dei problemi alcolcorrelati
complessi degli ultimi 10 anni

conoscere la rete dei servizi socio-sanitari del territorio,
coltivare l’opportunità di entrare in contatto con i diversi
professionisti

riconoscere i propri limiti, segnalare e demandare al medico di
famiglia, al Servizi di salute mentale o al Servizio per le
tossicodipendenze le problematiche psichiatriche o drogacorrelate, quando emergono nel corso della frequenza al Club
Disturbo spirituale
Fra gli altri disturbi che possono essere constatati
nella complessità dei problemi alcolcorrelati, il più
costante è il disagio spirituale. In questo disagio
possono essere visti i problemi provocati dalla non
accettazione di sé stesso, del proprio
comportamento e del proprio ruolo nella comunità.
Questo disagio è accompagnato da un senso di
impotenza davanti al problema e di impossibilità a
capirlo.
Hudolin, Assisi 1994
Che fare con il disagio spirituale,proprio
ed altrui, nel club?
L’operatore e il Club devono essere in grado di captare il disagio
spirituale e di lasciare un ampio spazio alla sua
verbalizzazione stimolando la crescita e la maturazione, in
altre parole, un cambiamento longitudinale, progressivo verso
una propria perfezione che, devo subito dire, non è mai
raggiunta.
Hudolin, 1995
Riappropiarsi del futuro
Il lavoro dei Club offre alle famiglie una crescita e una
maturazione, una possibilità di riguadagnare la gioia di
vivere, una riappropriazione del proprio futuro perso nel
problema alcolcorrelato, di elevarsi ad un livello
superiore nella propria esistenza, un superamento, una
trascendenza di sé stessi.
Vladimir Hudolin. “Ecologia sociale, spiritualità antropologica e
sofferenze multidimensionali nel passaggio tra i due millenni”.
Monselice, Centro Studi Europeo S. Francesco per i problemi
alcol/droga correlati, 1995.
Percio’ siete invitati a partecipare al
“Corso di sensibilizzazione all’approccio
ecologico-sociale ai problemi alcolcorrelati e
complessi (metodo Hudolin)”
organizzato dall’ACAT
che si terrà
a Pavia dal 24 al 29 giugno 2013 !
Provider per gli ECM l’ASL di Pavia
Grazie per l’attenzione!
Note bibliografiche










Marlatt G. A., Gordon J. R. (1985). Relapse prevention: maintenance strategies
in the treatment of addictive behaviors. New York: Guildford Press.
Bianchi A., Belfiore G., Caverzasi E., Foresti G., Politi P. L.(1991) Considerazioni
cliniche ed epidemiologiche sul ricovero di pazienti alcolisti in un Servizio Psichiatrico di
Diagnosi e Cura. Riv. Sper. Freniatr., Vol CXV, N. 3, pag. 406-417.
Miller W., Rollnick S. (1994).Il colloquio di motivazione. Erickson. Trento.
Bianchi A., Petrelli P.(1995 ). Azienda USSL 42-Pavia. Avanti nonostante tutto.
Paradigma, Società Italiana di Alcologia sez. Lombardia N. 3, pag 14-15.
Pinamonti H., Rossin M.R. (2004). Polidipendenze. L’assunzione multipla di sostanze in
una prospettiva interdisciplinare di clinica integrata. Franco Angeli. Milano.
McMain S., Sayrs J. H. R., Dimeff L. A. e Linehan M. (2007). Dialectical Behavior
Therapy for Individual vith Borderline Personality Disorder and Substance Dependence.
In: Dimeff L. A., Koerner K. Dialectical Behavior Therapy in Clinical Practice. The
Guildford Press. New York.
Bianchi A. (2009). Cocaina e alcol. In: Rigliano P., Bignamini E. Cocaina.
Consumo,psicopatologia, trattamento. Raffaello Cortina Editore. Milano.
Bowen S., N. Chawla, Marlatt G. A. (2011). Mindfulness based relapse prevention for
addictive behaviors: a clinician’s guide. The Guildford Press. New York
Baselice A. , Corlito G., Cuni R., Marcomini F., Salerno M. 2011. Manifesto sull’approccio ecologico
sociale ai problemi alcolcorrelati e complessi. AICAT (Associazione Italiana dei Club Alcologici
Territoriali).