Tickets in Pronto Soccorso: ma chi paga?

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23/11/2009
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Ospedale
Tickets in Pronto Soccorso:
ma chi paga?
Tentativo di chiarezza... o contributo alla confusione?
Paola Dell’Aquila
Antonio Martiradonna
L’
Obiettivo
articolo nasce dalla esigenza di avere regole
chiare relativamente alla scelta “…tickets si,
tickets no” che i programmi informatici regionali ci impongono al momento della dimissione
del paziente dalle nostre Unità Operative di
Pronto Soccorso ed uniformare i comportamenti a livello regionale.
Con l’occasione ci permettiamo di esprimere qualche perplessità a riguardo che gradiremmo venga chiarita da intervento scritto da parte dell’Assessorato della Salute.
Regole Nazionali
Il codice colore che definisce la gratuità delle cure è attribuito dal medico di pronto soccorso al termine della valutazione clinica. Le regole nazionali emanate in occasione della
legge finanziaria 2007 prevedono gratuità delle cure per i
codici rossi, gialli e verdi. Il pagamento del ticket viene richiesto solo per i codici bianchi.
A tal riguardo ci preme definire che esistono due voci differenti monetizzabili, purtroppo a lungo confuse: la quota fissa
di 25 Euro e la quota relativa alle prestazioni effettuate.
Secondo tali regole nessuna delle due voci sarà pertanto
a carico dell’utente dimesso dal PS con codice verde, giallo o
rosso ed il medico dovrebbe poter sicuramente cliccare sulla
voce “tickets no”.
La stessa legge finanziaria prevede invece che “per le
prestazioni erogate in regime di pronto soccorso ospedaliero non seguite da ricovero, la cui condizione viene
codificata come codice bianco, ad eccezione di quelli
afferenti al pronto soccorso a seguito di traumatismi
ed avvelenamenti acuti, gli assistiti non esenti sono
tenuti al pagamento di una quota fissa pari a 25 euro”.
Sono esenti da tale quota:
1) i minori di 14 anni; gli ultra 65enni
2) tutte le categorie che usufruiscono a vario titolo delle
esenzioni per le prestazioni ambulatoriali nella fascia tra 14
e 65 aa (reddito, invalidità e patologie croniche)
PUGLIA
Tabella 1
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- 25 euro per la visita
- ticket per eventuali prestazioni specialistiche
(con un massimo di 36,15 euro per ogni raggruppamento di prestazioni afferenti alla stessa branca specialistica, fino ad un massimo di
n.8 prestazioni, se non in possesso di essenzione (età, disoccupazione, patologia per le prestazioni previste, invaliditò, ecc.)
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3) particolari condizioni di interesse sociale (gravidanza)
4) le prestazioni effettuate in Pronto Soccorso e seguite
da ricovero (o rifiuto ricovero);
5) le prestazioni effettuate in Pronto Soccorso a seguito di
infortunio sul lavoro INAIL
6) le prestazioni effettuate in Pronto Soccorso su richiesta
di Pubblica Sicurezza o Polizia
Per i punti 3-4-5-6 il medico potrà sicuramente cliccare
sulla voce “tickets no”.
Nella fascia di età compresa tra 14 e 65 aa non
pagheranno, per motivi di basso reddito, la quota fissa
di 25 euro se dimessi con codice bianco
• i titolari di pensione sociale o assegni sociali e i loro
familiari a carico
• i titolari di pensione al minimo di età superiore a 60 anni
e loro familiari a carico, purché appartenenti ad un nucleo
familiare con un reddito complessivo inferiore a € 8.263,31,
• incrementato fino a € 11.362,05 in presenza del coniuge ed in ragione di ulteriori € 516,46 per ogni figlio a carico
• i disoccupati e loro familiari a carico appartenenti ad un
nucleo familiare con un reddito complessivo inferiore a €
8.263,31, incrementato fino a € 11.362,05 in presenza del coniuge ed in ragione di ulteriori € 516,46 per ogni figlio a carico.
In questo caso però la scelta sarà su “tickets si” ed il
riconoscimento del diritto ad esenzione dalla quota fissa
avverrà presso gli Uffici preposti dei Distretti Socio Sanitari
attraverso il controllo di codice fiscale, carta SISS e documentazione prevista per la categoria di esenzione.
Regole regionali
Ma la Sanità si sa… è materia delle Regioni e la nostra
regione è tra quelle che maggiormente richiede la partecipazione del cittadino al pagamento delle quote tickets. E cosi
essa dispone per i codici bianchi che avvenga, oltre al pagamento della quota fissa e la partecipazione della spesa per
eventuali prestazioni diagnostiche anche massimali differenziati del tickets (AGE.NA.S. Regole al 31/03/2009). (Tabella 1)
codici bianchi non seguiti da
ricovero;
per i minori (dai 6 anni compiuti fino ai 14 anni) è dovuto il
ticket sulle prestazioni specialistiche ambulatoriali (qualora
non esenti per altra causa)
La quota fissa non è dovuta:
- dagli assistiti non esenti con età inferiore ai 14 anni
- dai non esenti afferenti il pronto soccorso per Accessi seguiti da ricovero
- per Accessi in situazione di urgenza/emergenza (inclusi traumatismi ed avvelenamenti acuti)
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Purtroppo la comunicazione di tali regole, peraltro assai complesse, è avvenuta in modo confuso da parte dell’Assessorato e
scarsamente supportata da integrazioni esplicative da parte delle
Direzioni Sanitarie Aziendali. Ne è conseguita una applicazione
irregolare, affidata alla libera interpretazione dei singoli.
E così, in data 3 febbraio 2009 l’Assessorato della Salute,
sulla base di segnalazioni circa la difforme interpretazione delle
regole in questione, emanava la circolare prot.
24/911/AOS/2, avente per oggetto: “Prestazioni erogate
in regime di pronto soccorso – Quota fissa e ticket”, che
tuttavia riteniamo abbia ulteriormente aggravato lo stato di confusione già esistente.
La riportiamo in versione integrale.
“È stato rilevato che le disposizioni relative al pagamento
della quota fissa e della quota di partecipazione alla spesa sanitaria per prestazioni di Pronto Soccorso vengono applicate in
maniera difforme sul territorio regionale.
Tale difformità è attribuibile principalmente al fatto che la
valutazione delle condizioni di urgenza/emergenza o di non
urgenza (codice bianco) viene effettuata in sede di accettazione del paziente dall’operatore professionale che effettua il triage, con l’assegnazione dei relativi codici cromatici, con l’esclusivo scopo di stabilire la priorità di accesso e trattamento.
La valutazione delle condizioni di urgenza/emergenza o di
non urgenza (codice bianco) va, invece, dichiarata dal medico di
pronto soccorso al termine della valutazione clinica all’atto della
dimissione nel referto di P.S.
Tale valutazione può, infatti, differire dal codice assegnato
all’ingresso del paziente.
Al fine di garantire una corretta ed uniforme applicazione
delle direttive fino ad oggi emanate sull’argomento, si riassumono i casi in cui è dovuto il pagamento della quota fissa di 25
euro (legge finanziaria 2007) e della quota di partecipazione
della spesa sanitaria (ticket) da parte degli assistiti che accedono al Pronto Soccorso.
- Non pagano la quota fissa di 25 euro per l’accesso al PS
e il ticket sulle prestazioni specialistiche:
1. Accessi seguiti da ricovero. Sono altresì escluse dal
pagamento del ticket sanitario e della quota fissa di 25 euro le
prestazioni non seguite da ricovero per rifiuto dello stesso da
parte dell’assistito.
2. Accessi in situazione di urgenza/emergenza.
a) in condizioni di urgenza (situazione di pericolo di vita per
il paziente ovvero situazione che richiede un indifferibile ed
immediato intervento terapeutico ovvero ricorso a mezzi speciali di trattamento);
b) in condizioni di emergenza (situazione critica per il
paziente dovuta a patologie che compromettono o possono
compromettere in tempi brevi le funzioni vitali o le funzioni di
un singolo organo: situazione che richiede un intervento medico-chirurgico non erogabile in altri setting assistenziali come ad
esempio punti di sutura).
CODICI BIANCHI
01) Patologie traumatiche
a) Ferite superficiali che non necessitano di sutura, abrasioni/escoriazioni
b) Contusioni/distorsioni (senza fratture o lussazioni)
c) Distrazioni muscolari senza marcata impotenza funzionale
c) Ustioni di 1° grado di estensione limitata
In questa tipologia di accessi rientrano anche i casi relativi a
traumatismi e ad avvelenamenti acuti.
Le prestazioni di cui al punto 2) devono essere inserite nel
S.I.S.R. con il codice U01.
- Pagano la quota fissa di 25 euro per l’accesso al PS ed il
ticket sulle prestazioni specialistiche (con un massimo di
36,15 euro, dovuti per ogni raggruppamento di prestazioni afferenti alla stessa branca specialistica, fino ad un massimo di 8
prestazioni, qualora non in possesso di esenzione (età, disoccupazione, patologia per le prestazioni previste, invalidità ecc…):
1. Accessi non urgenti. (codice bianco (legge finanziaria
2007) – pazienti che richiedono prestazioni sanitarie che non
sottendono alcuna urgenza e per le quali sono di norma previsti percorsi alternativi :medico di base, ambulatori distrettuali o
ospedalieri, continuità assistenziale ecc…)
2. Assistiti con età superiore a 14 anni
- Non pagano la quota fissa di 25 euro per l’accesso al PS
1. I minori con età inferiore a 14 anni. Tali prestazioni
devono essere inserite nel S.I.S.R. con il codice U0. Ovviamente
per i minori (dai 6 anni compiuti fino ai 14 anni) è dovuto il ticket sulle presta zioni specialistiche ambulatoriali (qualora non
esenti per altra causa)
Si invitano le SS.LL. a dare la massima diffusione della presente a tutti i soggetti interessati”.
Come possibile valutare? Non sono poche, infatti, le problematiche applicative di tali regole, se consideriamo i numerosi
parametri elencati e che il diritto alla esenzione non si basa sulla
autodichiarazione del paziente ma su una nostra scelta motivata.
Esaminiamo i punti fermi.
La valutazione dell’ applicazione o meno dei tickets deve
essere dichiarata dal medico di Pronto Soccorso al termine della valutazione clinica, all’atto della chiusura del
referto di PS ed i programmi di gestione informatizzata dell’accesso in Pronto Soccorso della ASL Bari e dell’Azienda Autonoma
Policlinico, hanno la condizione di dover indicare necessariamente l’applicazione o meno del ticket per poter chiudere il referto.
Il programma tuttavia dovrebbe modificato opportunamente, in quanto, ad esempio, se viene indicato “ticket no”, viene
escluso automaticamente il consenso al trattamento dei dati da
parte del paziente
I codici bianchi non pagano: sembra tutto chiaro! Ma proviamo ad incrociare questa certezza con l’elenco pubblicato
dagli assessorati sanitari di molte regioni (elenco riportato dal
sito S.S.R. Emilia Romagna) dei “codici bianchi”.
Nelle altre Regioni, quindi, si è avuta maggiore cura nell’individuare le patologie da sottoporre al regime di compartecipazione alla spesa sanitaria (tickets per i codici Bianchi), per cui
viene lasciata meno discrezionalità rispetto alla generica indicazione della circolare della Regione Puglia, che definisce emergenza (e quindi esente da tickets) ogni “situazione che richiede
d) Vaccinazione/ Sieroprofilassi antitetanica (per ferite da non trattare)
e) Colpi di frusta cervicali e distorsioni lombari di modesta entità senza
impotenza funzionale, fratture o alterazioni neurologiche, o dopo 12 ore
02) Patologie dermatologiche
a) Punture di insetto con reazione solo locale
b) Eritemi solari o da lampada
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c) Infezioni cutanee localizzate (dermatiti superficiali, micosi, foruncoli,
herpes simplex, cisti sebaceee - anche flogosate -, paterecci, unghie incarnite, idrosadenite,)
d) Verruche, nevi, cisti pilonidali
e) Prurito diffuso senza manifestazioni cutanee generalizzate, alopecia
f) Rash cutanei iatrogeni e orticaria di modesta entità
g) Parassitosi cutanee
03) Patologie O.R.L./Odontostomatologiche
a) Otalgie, otiti, acufeni, ipoacusie, tappi di cerume
b) Flogosi delle prime vie aeree Faringotonsilliti, faringodinia, riniti, tracheiti,bronchiti
c) Pregressa epistassi, non in terapia anticoagulante
d) Odontalgie, carie, ascessi odontogeni, gengiviti, stomatiti, afte
05) Patologie oculari
a) Congiuntiviti
b) Emorragie sottocongiuntivali
c) Patologie palpebrali e degli annessi oculari (orzaioli / calazi) esclusi i
corpi estranei infissi
06) Patologie osteoarticolari
a) Artralgie non traumatiche: artrosi, artriti, periartriti (non iperalgiche o
con impotenza funzionale)
b) Sintomatologie algiche (non iperalgiche) osteo-muscolari
un intervento medico-chirurgico non erogabile in altri setting
assistenziali come ad esempio punti di sutura. In questa tipologia di accessi rientrano anche i casi relativi a traumatismi e ad
avvelenamenti acuti”.
Viene cioè esentata dai tickets, in Puglia, tutta quella patologia traumatica minore, che incide nei PS regionali nella misura
del 41% sul totale degli accessi, ovvero contusioni e distorsioni
(senza fratture o lussazioni), distrazioni muscolari senza marcata impotenza funzionale, colpi di frusta cervicali e distorsioni lombari di modesta entità senza impotenza funzionale o fratture o
alterazioni neurologiche, o dopo 12 ore dal momento dell’evento
traumatico (che invece nelle altre Regioni vengono definiti
codici bianchi).
È proprio questa patologia “minore” che affolla i nostri reparti, creando per noi disservizi ed una sottrazione di tempo e di
mezzi diagnostico-terapeutici nei confronti di pazienti maggiormente impegnativi (i “veri” codici rossi, gialli o verdi). Forse tutti
Le nostre 10 domande:
1) Pagheranno il tickets i pazienti di età compresa tra 14 e 65 aa
dimessi dal ps con codice verde, non per trauma nè per avvelenamento, nè per essere suturati?
2) Pagheranno i tickets sulle prestazioni i pz con età superiore a 65 aa
e reddito superiore a 36.150,00 Euro dimessi con codice bianco?
3) Pagheranno i tickets i pz dimessi con codice bianco che sono stati
trattati in OBI?
4) Come considerare l' "infortunistica stradale", che solitamente viene
completamente esentata,
alla luce di poco noti meccanismi di "rivalsa"? Possiamo porre almeno il limite orario delle 12 ore dall'evento,
passate le quali la si può ritenere codice bianco?
È auspicabile inoltre che i Servizi di Pronto Soccorso siano
“alleggeriti” dal gravoso compito di “porre una pezza” alle varie
carenze assistenziali territoriali
Forse rimane ancora incertezza sul “come fare”, ma certo ci
siamo dichiarati la volontà di parlarne. Come per altri temi riguar-
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07) Malattie infettive
a) Sindrome influenzale
b) Febbre inferiore a 38° C senza complicanze
c) Malattie esantematiche e tumefazioni linfoghiandolari non complicate
d) Malattie a trasmissione sessuale
08) Patologie dell’apparato uro-genitale
a) Infezioni delle vie urinarie (Uretriti, cistiti, epididimiti)
b) Sostituzione catetere vescicale
c) Vaginiti e patologie ginecologiche minori, test gravidici di esclusione
09) Patologie gastrointestinali
a) Gastroenteriti acute non complicate
b) Sindrome dispeptica / singhiozzo
c) Stipsi cronica (fecaloma), sindrome emorroidaria
10) Patologia ipertensiva
a) Ipertensione non complicata
b) Rialzo pressorio asintomatico
c) Misurazione della P.A.
11) Patologia psichiatrica minore
a) Ansia non complicata
12) Richieste di visite o esami senza legame con l’urgenza clinica.
potremmo convenire che quello della microinfortunistica è un
ambito che meriterebbe qualche deterrente all’uso improprio.
A questo punto serve maggiore chiarezza e noi tutti la gradiremmo; sicuramente non possiamo pretendere dal medico di
Pronto Soccorso che accerti tutte le varie modalità di esenzione
(reddito, patologia ecc...), ma gli si può solo chiedere di valutare se la diagnosi di dimissione, al termine dell’iter diagnostico e
terapeutico, rientri o meno in un elenco di “codici bianchi”, che
sia stato individuato ed accettato con procedure univoche e trasparenti, attuate da un tavolo tecnico regionale, che veda coinvolte varie figure professionali, sanitarie ed amministrative.
Seguendo una “moda” giornalistica molto popolare, vorremmo allora porre al nostro Assessore alle Politiche della Salute
(nella sua veste di “amministratore” di risorse economiche, oltre
che di stimato medico) 10 domande, per le quali il nostro
Ordine attraverso il Notiziario spera di poter essere promotore di
proficue e chiare risposte.
5) Come considerare i traumatismi riconducibili a "violenza altrui"?
6) Cosa si intende per "ricorso a mezzi speciali di trattamento"
7) Può essere evitata la indicazione " tickets si, tickets no " ponendo
solo il codice cromatico?
8) Le prestazioni territoriali del 118, risolte a domicilio, senza trasporto in ospedale, dovrebbero anch'esse essere considerate "codici bianchi" e quindi assoggettate a tickets?
9) Quali deterrenti potrebbero essere individuati per l'uso "improprio"
del Pronto Soccorso, quando è impegnato solo per problematiche certificative assicurative?
10) Come annullare un ticket richiesto per una valutazione "bianca",
che in un ragionevole lasso di tempo rientri in PS in condizioni di vera
emergenza-urgenza?
danti la medicina d'urgenza, per i quali riteniamo non più rinviabile l'attivazione di un Tavolo Tecnico permanente di concertazione Regionale, anche per questo dei tickets riteniamo necessario fare chiarezza sui dubbi esplicitati, al fine di evitare un
danno erariale dovuto ad involontari “esoneri” non legittimi.