indici di criticità ed errori in fase pre-analitica. S. Meloni
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indici di criticità ed errori in fase pre-analitica. S. Meloni
SGQ IN ANATOMIA PATOLOGICA: INDICI DI CRITICITA’ ED ERRORI IN FASE PRE-ANALITICA. S. Meloni, M. Boetto, L. Carzolio, M.A. Ferro, E. Fiorito, L. Lanza, F. Li Causi, C. Parodi, M. Pizzi, M.A. Provaggi, M. Richero, S. Sola, A.Vitali S.C. Anatomia Patologica Ospedale Santa Corona Pietra Ligure - Regione Liguria. SGQ IN ANATOMIA PATOLOGICA: INDICI DI CRITICITA’ ED ERRORI IN FASE PRE-ANALITICA ED ANALITICA. La SC di Anatomia Patologica dell’Ospedale Santa Corona di Pietra Ligure certificata dal 2005 aderisce ad un progetto sperimentale realizzatosi tramite un corso di aggiornamento per il mantenimento e il miglioramento del SGQ per l’individuazione di errori in fase pre-analitica ed analitica nei due settori di lavoro: Segreteria (SEG) Laboratorio Campionamento (LCA). Metodo Due gruppi di lavoro composti ciascuno da 7 operatori ed 1 tutor hanno effettuato 24 ore di lavoro presso la SC: 4 ore per lo studio del progetto, 16 ore per l’analisi dei dati riferiti al periodo marzo-settembre 2008 (totale di 7520 casi) 4 ore per la presentazione dei risultati. Lavori di gruppo Il I gruppo ha individuato errori nelle seguenti tipologie. SEG: attribuzione errata del campione (0), errata attribuzione del reparto (28), anagrafica errata (35). LCA: prelievo non mirato (3), campione privo della lesione (10), esaurimento del materiale al criostato (8). Anatomia Patologica: errori fase preanalitica Settore Segreteria Codice errore Criticità U.R. Soluzione Effetto Errata attribuzione del campione 10 No •Mancata diagnositerapia Anagrafica errata 1 Si •Ritardo consegna referto Errata attribuzione reparto 1 Si •Ritardo consegna referto REPORT DEL LIVELLO DI SICUREZZA E DELL’INDICE DI CRITICITA’ RILEVATO periodo marzo-settembre 2008 Settore Segreteria Errore Numero U.R. Totale Errata attribuzione del campione 0 10 0 Anagrafica errata 35 1 35 Errata attribuzione reparto 28 1 28 Indice di Criticità Settore Segreteria TOTALE U.R. X 100 63 x 100 -------------------------------------- = ------------ = 0,83 N° esami totali 7520 Settore segreteria 8000 7000 6000 5000 4000 3000 2000 1000 0 Errata attrib Anagraf errata Errata attrib rep Totale Errata attrib Errata attrib rep Anatomia Patologica: errori fase preanalitica Settore Campionamento Codice errore Prelievo non mirato Campione privo della lesione sospettata Esaurimento materiale al criostato Criticità U.R. Soluzione 3 Si 10 No 8 No Effetto •Ritardo diagnosi, costi aggiuntiviripetizione prelievo • Ritardo diagnosi •Mancata conferma diagnostica REPORT DEL LIVELLO DI SICUREZZA E DELL’INDICE DI CRITICITA’ RILEVATO periodo marzo-settembre 2008 Settore Errore Numero U.R. Totale 28 3 84 Campione privo della lesione sospettata 2 10 20 Esaurimento materiale al criostato 3 8 24 Campionamento Prelievo non mirato Indice di Criticità Settore Campionamento TOTALE U.R. x 100 128 x 100 --------------------------------------=------------= 1,70 N° esami totali 7520 Settore campionamento 8000 7000 6000 5000 4000 3000 2000 1000 0 Istogram. 3D 1 Prel. non mirato. Campione privo les Esaurim mat. Totale 3 10 8 7520 Lavori di gruppo Il II gruppo di lavoro ha individuato errori nelle seguenti tipologie. SEG: ritardata o mancata comunicazione di esami (6), errata informativa al paziente (5), errato inserimento dei dati anagrafici (5), errata attribuzione reparto di provenienza (5), errata verifica pagamento/esenzione (3), errato invio referto (6), mancata registrazione in uscita (2), errata indicazione del lettore (3). LCA: mancata identificazione paziente (0), scambio campioni di pazienti diversi (0), ritardata fissazione (20), scambio di biocassetta dello stesso paziente (3), smaltimento campione prima della refertazione (1), smarrimento di biocassetta (1), perdita del campione (0). Anatomia Patologica Errore fase analitica: settore Segreteria Codice errore Criticità u.r. Soluzione Effetto Ritardata o mancata comunicazione di esami 6 Si Ritardo diagnostico Errata informativa al paziente 5 Si Ritardo terapeutico / perdita affidabilità /raccolta inadeguata Errato inserimento dei dati anagrafici 5 Si Ritardo / errore attribuzione diagnosi /perdita affidabilità Errata attribuzione reparto di provenienza 5 Si Ritardo recepimento referti e ritardata terapia Errata verifica pagamento/esenzione 3 No Errato invio referto 6 2 Si Si Ritardo terapeutico 3 Si Errata informativa / errata responsabilità Mancata registrazione in uscita Errata indicazione del lettore Mancato ricavo Possibile errata informativa al destinatario Anatomia Patologica Report del livello di sicurezza e dell’indice di criticità rilevato periodo Marzo-Settembre 2008 Settore Errore Segreteria Ritardata o mancata comunicazione di esami N° casi U.R. 2 6 Totale 12 Errata informativa al paziente 2 5 10 Errato inserimento dei dati anagrafici 2 5 10 Errata attribuzione reparto di provenienza 2 5 10 Errata verifica pagamento / esenzione 8 3 24 0 20 6 2 0 40 6 3 18 Errato invio referto Mancata registrazione in uscita Errata indicazione del Lettore Indice di Criticità Settore Segreteria TOTALE U.R. x 100 124 x 100 -------------------------------------- = ------------ = 1,64 N° esami totali 7520 Indice di criticità settore segreteria fase analitica 8000 7000 6000 5000 4000 3000 2000 1000 0 Est Comunicaz es Errata inform Errato inser Errato rep. Errato pag Errato invio Errata registr Errato lett Totale 2 2 2 2 8 0 20 6 7520 Anatomia Patologica Errore fase analitica: settore Campionamento Codice errore Criticità u.r. Soluzione Effetto Identificazione paziente 10 No Mancata diagnosi Scambio campioni di pazienti diversi 10 No Possibile errore diagnostico Ritardata fissazione 3 Si Ritardo diagnosi o perdita significatività Scambio di biocassetta dello stesso paziente 5 Si Possibile errore diagnostico Smaltimento campione prima chiusura refertazione 1 No Smarrimento di biocassetta 3 Si 10 No Perdita del campione Ritardo diagnostico Riduzione affidabilità Ripetere campionamento con aumento costo esame Mancata diagnosi Anatomia Patologica Report del livello di sicurezza e dell’indice di criticità rilevato periodo Marzo-Settembre 2008 Settore Errore Campionamento Identificazione paziente 0 10 0 Scambio campioni di pazienti diversi 0 10 0 20 3 3 5 60 15 Smaltimento campione prima chiusura refertazione 1 1 1 Smarrimento di biocassetta 1 3 3 Perdita del campione 0 10 0 Ritardata fissazione Scambio di biocassetta stesso paziente N° casi U.R. Totale Indice di Criticità Settore Campionamento TOTALE U.R. x 100 79 x 100 --------------------------------------=------------= 1,05 N° esami totali 7520 Indice di criticità settore campionamento fase analitica 8000 7000 6000 5000 4000 3000 2000 1000 0 Ident paz Est 0 Scambio Scambio Ritard fix camp biocass 0 20 3 Smalt camp Smarr biocass Perdita camp Totale 1 1 0 7520 Risultati Indici di criticità ottenuti (totale Unità Rischiox100/n° esami) I gruppo: SEG= 0.83. LCA= 1,70. II gruppo: SEG= 1,64. LCA= 1,05. Nella scala per la stima della probabilità di accadimento dell’errore tutti i valori rientrano in un punteggio 2-3 (occasionale). SCALA PER LA STIMA DELLA PROBABILITA’ DI ACCADIMENTO DELL’ ERRORE Probabilità di Range di Punteggio PUNTEGGI: accadimento errore probabilità Molto frequente >20% 9-10 frequente 14- 20% 7-8 probabile 7-14% 4-6 occasionale 0,3-7% 2-3 remoto <0,3% 1 Mantenimento del livello pt. 1 Azione migliorativa entro 6 mesi pt. 2/6 Azione migliorativa entro 2 mesi pt. 7/8 Azione immediata pt. > 8 Conclusioni I risultati rientrano in un range di accettabilità dell’errore senza richiedere azioni correttive a testimonianza dell’attenzione del personale per la sicurezza. E’ stato comunque incisivo il lavoro d’equipe ed utile l’uso di tecniche di sviluppo organizzativo per inserire piccole modifiche delle procedure nell’ottica del miglioramento continuo. Bibliografia RM in Anatomia Patologica Roma 13.12.2008. Lippi G. et al. Clin Chem Lab Med. 2009 ; 47 (2) : 143-53. Causes, consequences, detection and prevention of identification errors in laboratory diagnostics. Risk Management in Anatomia Patologica. Convegno SIAPEC Roma 13.12.2007. Collinara G. et al. OdV- Gli ospedali della vita. Gennaio 2005 N1 anno XXXII. Ospedale Bellaria ASL Bologna. Controllo di quaklità in Anatomia Patologica: 10 anni di esperienza. Valenstein PN, Siroa RL. Clin Lab Med. 2004 Dec; 24 (4): 979-96,vii. Identification errors in pathology and laboratory medicine. Collinara G. et al. Pathologica, 2003 Aug;95 (4): 171-8. Quality control in pathological anatom: 10 years’ experience. Alampi G et al. Pathologica 1994 Apr; 86 (2):184-90. Quality control at the istituto di Anatomia e istologias patologica at the Università di Bologna.