Qualità in salute mentale - Dipartimento di Salute Mentale di Trieste

What is quality?
In mental health care, quality is a measure of whether
services increase the likelihood of desired mental health
outcomes and are consistent with current evidence-based
practice. This definition incorporates two components.

For people with mental disorders, their families and the
population as a whole, it emphasizes that services should
produce positive outcomes.

For practitioners, service planners and policy makers, it
emphasizes the best use of current knowledge and
technology
Improved quality means that mental health services should:





preserve the dignity of people with mental disorders;
provide accepted and relevant clinical and non-clinical care aimed
at reducing the impact of the disorder and improving the quality
of life of people with mental disorders;
use interventions which help people with mental disorders to
cope by themselves with their mental health disabilities;
make more efficient and effective use of scarce mental health
resources; and
ensure that quality of care is improved in all areas, including
mental health promotion, prevention, treatment and rehabilitation
in primary health care, outpatient, inpatient and community
residential facilities.
Different approaches have been developed to improve quality in mental health care.
1.
Quality Monitoring
The traditional approach to monitoring quality (often referred to as Quality
Assurance (QA) involves the development of a set of service standards, and the
comparison of current services with the established standards.
If standards are met, services are thought to be of adequate quality. If
deficiencies are identified, plans of correction are developed to address the
problem (WHO, 1994; WHO, 1997).
Using this approach, quality can be evaluated based on structure, process and
outcomes (Donabedian, 1980). Structural quality evaluates system capacities
(e.g., staff qualifications, staffing ratios, financial resources, infrastructure). Process
quality evaluates the interactions of the service delivering system with the
person with a mental disorder (e.g., types and amounts of service, medication types
and amounts, hospitalizations) and outcomes quality evaluates the changes which
the recipient of services experiences (e.g., improved functioning, reduction in
symptoms, quality of life). Any quality monitoring system should cover all three
areas. In many countries, the emphasis has been on structural and process
components. Only recently has there been an increased emphasis on utcomes.
2. Total Quality Management/Continuous Quality Improvement
More recently, based on techniques introduced in manufacturing and
industrial sectors to improve productivity and reduce costs, concepts of total
quality management and continuous quality improvement have been
introduced into mental health systems (Juran, 1988; Juran, 1992). These new
techniques are not based on external reviews but are incorporated into the
management of the mental health organization so that it has an inbuilt
mechanism for identifying and addressing problems. That is, quality
management and improvement attempt to anticipate and prevent problems;
managers and supervisors are proactive; and the organizational culture is one
of responsiveness and empowerment of staff to participate and assume
responsibility for problem identification and solutions. For example, in
Australia, total quality management techniques have been applied to
implement structural reforms in the mental health system to emphasize early
intervention and prevention (Tobin, Yeo, & Chen, 2000) and to introduce cultural
change in a children’s mental health program (Birleson, 1998). Continuous
quality improvement means that organizational restructuring may be
necessary, requiring national and local policy support, as well as the
engagement of people with mental disorders and mental health workers.
Stakeholders who might be included in consultation for quality
improvement include:
mental health workers;
people with mental disorders;
carers and families of people with mental disorders;
service managers;
academics or external advisers;
professional organizations;
nongovernmental organizations and voluntary
agencies;
community leaders;
social or welfare services;
housing departments.
Caratteristiche distintive del Servizio di Salute Mentale
Complessità della domanda
(triangolo paziente –committente –
operatore, anzichè rapporto tradizionale sanitario/paziente)
Presa in carico spesso senza limiti di tempo definibili
Grande differenziazione delle strutture
Grande differenziazione dei processi (multidisciplinarietà)
Difficoltà di definizione chiara degli esiti
Impossibilità di separare la dimensione terapeutica da
quella preventiva e riabilitativa
Responsabilità territoriale (sulla salute di una comunità)
Molteplicità
Differenziazione funzionale ed organizzativa (CSM, SPDC,
Strutture
residenze, laboratori, centri diurni etc.)
Differenziazione professionale operatori (medici, psicologi,
infermieri, ass. sociali, educatori, amministrativi, etc.)
Complessità della domanda (domanda ≠ bisogno)
Processi
Articolazione della risposta (committente, utente, familiare)
Durata del trattamento (percorsi riabilitativi)
Problematicità del concetto stesso di esito (rispetto a sintomi ed
Esiti
al funzionamento sociale)
Strumentario per l’implementazione di programmi
per il miglioramento della qualità

Sistema informativo di raccolta ed elaborazione
dati su:



Definizione criteri di buona qualità del servizio





Utenza
Prestazioni
Condivisi
Esplicitati
Validati
Set di indicatori e di valori soglia da monitorare
Gruppi di lavoro legittimati (empowered team)


First, it had to capture an important performance aspect. Second, it had to be scientifically
sound. And third, it had to be potentially feasible.
The importance of an indicator can be further broken down into three dimensions:




The scientific soundness of each indicator can also be broken down into two
dimensions:



Impact on health. What is the impact on health associated with this problem? Does the
measure address areas in which there is a clear gap between the actual and potential levels
of health?
Policy importance. Are policymakers and consumers concerned about this area?
Susceptibility to being influenced by the health care system. Can the health care system
meaningfully address this aspect or problem? Does the health care system have an impact on
the indicator independent of confounders like patient risk? Will changes in the indicator give
information about the likely success or failure of policy changes?
Face validity. Does the measure make sense logically and clinically? The face validity of each
indicator in this report is based on the basic clinical rationale for the indicator, and on past
usage of the indicator in national or other quality reporting activities.
Content validity. Does the measure capture meaningful aspects of the quality of care?
The feasibility of an indicator reflects the following two dimensions:


Data availability. Are comparable data to construct an indicator available on the international
level?
Reporting Burden. Does the value of the information contained in an indicator outweigh the
cost of data collection and reporting?
Hurtado, Swift, and Corrigan, 2001).
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Assegnare responsabilità
Definire gli obiettivi (mandato)
Identificare gli aspetti centrali del servizio
Identificarne gli indicatori
Stabilire i valori soglia per gli indicatori
Raccogliere ed organizzare i dati
Valutare alla luce dei valori soglia
Intraprendere azioni di miglioramento
Valutare l’efficacia delle azioni intraprese
Comunicare i risultati

Valori di riferimento
Pratica della deistituzionalizzazione fonte di
valori di riferimento per i processi di MCQ
Libertà e responsabilità (operatori e utenti)
Rispetto della persona e della sua integrità
psicofisica
Promozione diritti di cittadinanza
Ruolo centrale delle risorse umane
Impatto delle procedure sui livelli istituzionali
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Miglioramento Continuo di Qualità

Ostacoli



Generali
 Difficoltà d’incentivazione (contrattuali)
Specifici della psichiatria
 Dispersione geografica delle strutture
 Differenziazione di funzioni e tempi d’intervento
 Difformità di vedute in letteratura (concetto di esito)
Specifici di Trieste
 Molteplicità dei progetti in corso
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Miglioramento Continuo di Qualità
• Elementi facilitanti
 Specifici della psichiatria
 Approccio multidisciplinare
 Differenziazione di funzioni e tempi d’intervento
 Specifici di Trieste
 Ricco patrimonio d’esperienza con buona attitudine
critica
 Presenza di un sistema informativo
 Limitata dispersione geografica
 Coerenza organizzativa
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Miglioramento Continuo di Qualità
• Priorità nella scelta dei problemi
 Alto impatto sull’utenza
 Paziente (continuità terapeutica, aggregazione sociale, MMG)
 Familiari e contesto sociale (carico familiare)
 Elevata frequenza (impatto sull’operatività del servizio)
 Il paziente grave (Casi ad alta priorità)
 Possibilità d’effettuazione degli interventi correttivi
 Qualità dell’habitat del Servizio di Salute Mentale
 Elevato interesse/preoccupazione degli operatori
 Qualità dell’intervento urgente in un C.S.M.
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Miglioramento Continuo di Qualità
• Assi progettuali d’intervento
 Epidemiologico/statistico
 Acquisire ed elaborare i dati per fondare le analisi ed i progetti e
per verificare l’efficacia degli interventi
 Antiistituzionale
 Mantenere al centro dell’interesse del servizio il nucleo duro
dell’utenza ad “alto carico”
 Crisi & primo intervento
 Decostruire i percorsi istituzionali della “malattia”
 Habitat & qualità delle strutture
 Perseguire e mantenere un adeguato livello di decoro e di qualità
delle strutture del Dipartimento di Salute Mentale
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Miglioramento Continuo di Qualità
• Bilancio
 Obiettivi di risultato
 Messa a fuoco delle priorità del servizio (azioni correttive)
 Miglioramento dei flussi informativi (ottimizzazione)
 Maggiore ascolto dei bisogni dell’utenza (coinvolgimento)
 Obiettivi di processo
 Aumento della coerenza organizzativa fra le U.O. del
D.S.M.
 Coinvolgimento e partecipazione degli operatori
 Potenziamento interessi formativi (formazione
permanente)
 Definizione dei criteri di qualità del servizio
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Miglioramento Continuo di Qualità
• Problemi & prospettive future
 Coinvolgimento diretto dell’utenza (pazienti e familiari)
nelle attività di MCQ
• Gruppi di lavoro
• Definizione criteri e standard
• Valutazione esiti
 Allargamento ulteriore dei gruppi di lavoro
• Personale amministrativo (costi del D.S.M.)
• Personale tecnico (flessibilità del sistema informativo)
 Superamento delle difficoltà d’incentivazione del personale
coinvolto
 Collegamento e confronto con altri D.S.M.

Occorre tenere presente tre rischi:
il pericolo di non tener conto che esiste un “degrado naturale della
qualità” , che essa non è mai una conquista stabile e che non può
essere raggiunta se non nella forma di doverla cercare ancora.
Il pericolo di rimanere affascinati dalla “falsa qualità” quella
“…patinata dei progetti luccicanti, belli come immagine e poveri di
sostanza, centrati totalmente sul self organizzativo e non ancorati ai
reali problemi di salute della gente…”. (Di fronte a questo canto
delle sirene gli operatori devono poter sviluppare una grande abilità
nel resistere al fatuo richiamo delle operazioni di pura cosmesi e
riconoscere la centralità dei bisogni dell’utenza quale unico ed
insostituibile termine di paragone della buona qualità dei servizi).
Infine il“…pericolo della solitudine che incombe su chi vuole
prendere sul serio la qualità, ma non è sostenuto in modo concreto
e costante dai livelli superiori di potere…” né riceve adeguato
supporto da normative, regolamenti o contratti (che, alla fin fine,
privilegiano modalità prevedibili e strutturate di incentivazione).