Foglia Manzillo - Ordine di Bergamo

“Equal opportunities for health:
action for development”
La cooperazione sanitaria internazionale
quale strategia di contrasto
alle disuguaglianze
nell’assistenza sanitaria
Giovanni Foglia Manzillo
Medici con l’Africa Cuamm
Indice argomenti
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Breve inquadramento storico
Contesto: dati e agenda internazionale
Gli attori della cooperazione
I finanziamenti e i problemi annessi
Note sulla Cooperazione Italiana
Esempi di buona prassi
Le sfide correnti: continuum of care
Per approfondire
BREVE INQUADRAMENTO
STORICO
L’età dei diritti
Rivoluzione
industriale
1943
1806
1947
1948
1978
1888 1907 1934 1943
Codice Napoleonico
Public Health Act
Otto Bismark
Legge Crispi-Pagliani
Beveridge Report NHS
Costituzione Italiana
Dichiarazione
Universale dei Diritti
Umani
Dichiarazione di
Alma Ata
Riforma Sanitaria L. 833/78
National Health Service (1948)
… lo Stato si fa promotore
del benessere dei cittadini,
fornendo a costi irrilevanti
per gli utenti o
gratuitamente una serie di
servizi sociali che tutelino
ugualmente tutti dalla
nascita alla morte: sanità,
pensioni sociali, trasporti
pubblici, assistenza ai
meno abbienti …
Costituzione Italiana
(22.XII.1947)
• La Repubblica tutela la salute come
fondamentale diritto dell'individuo e
interesse della collettività, e garantisce cure
gratuite agli indigenti.
• Nessuno può essere obbligato a un
determinato trattamento sanitario se non per
disposizione di legge. La legge non può in
nessun caso violare i limiti imposti dal
rispetto della persona umana.
Art. 32
All people are born free
All people are born equal and
so have equal rights
Everyone should act as
brothers and sisters
(1948)
10 dicembre 1948
ITALIA
1978
Legge 833
Servizio sanitario nazionale
ALMA-ATA
1978
Primary Health Care
Settembre 1978: Conferenza di
Alma Ata (Kazakhistan), promossa
dal DG OMS (H.T. Mahler) sullo
sviluppo della strategia di Primary
Health Care (PHC) – ASSISTENZA
SANITARIA DI BASE:
–Tutti i Paesi del mondo si
ritrovano per parlare di
assistenza sanitaria
omnicomprensiva
–Vengono affrontati i problemi
sanitari dei Paesi piu’ poveri
–I temi della salute vengono
collegati a quelli dello sviluppo
La conferenza riafferma
fermamente che la salute come stato di benessere fisico,
sociale e mentale e non solo
come assenza di malattia e
infermità – è un diritto
fondamentale dell’uomo e
l’accesso a un livello più alto di
salute è un obiettivo sociale
estremamente importante,
d’interesse mondiale e
presuppone la partecipazione
di numerosi settori socioeconomici, oltre che di quelli
sanitari.
L’assistenza sanitaria di base è
quella assistenza sanitaria
essenziale, fondata su metodi
pratici e tecnologie
appropriate, scientificamente
valide e socialmente
accettabili, resa
universalmente accessibile agli
individui e alle famiglie nella
collettività, attraverso la loro
piena partecipazione, a un
costo che la collettività e i
paesi possono permettersi ad
ogni stadio del loro sviluppo
nello spirito di responsabilità e
di autodeterminazione.
L’era del mercato
L’età dei diritti
Rivoluzione
industriale
1979-80 1987-91 1992
194519481956 19681970 1978
1806
1888 1907 1934 1943
Codice Napoleonico
Public Health Act
Otto Bismark
Legge Crispi-Pagliani
Beveridge Report NHS
Costituzione Italiana
Dichiarazione
Universale dei Diritti
Umani
Dichiarazione di
Alma Ata
Riforma Sanitaria L. 833/78
Reagan/Thatcher
Health Sector Reform
Banca Mondiale
WTO
PER TUTTI PER POCHI
World Bank
1948
1978
2007
• I mercati sono i migliori e più efficienti allocatori
delle risorse, sia nella produzione che nella
distribuzione della ricchezza;
• Le società sono composte di individui autonomi
(produttori e consumatori), motivati
principalmente o esclusivamente da
considerazioni economiche e materiali;
• Il welfare state - di stampo liberaldemocratico o
socialdemocratico, tendente a mitigare le
diseguaglianze nella società - interferisce con il
normale funzionamento del mercato e deve
essere, dove esiste, eliminato.
• Secondo l’ideologia liberista le diseguaglianze
sono il necessario sotto-prodotto del buon
funzionamento dell’economia e sono anche
“giuste” perchè rispondono al principio che se
qualcuno entra nel mercato, qualcun altro ne
deve uscire.
• Quindi le azioni del governo per correggere le
“distorsioni” del mercato sono non solo
inefficienti, ma anche ingiuste; ed infatti il
motto di R. Reagan era: “il governo non è mai
la soluzione, il governo è il problema.”
The government is not the solution.
It is the problem.
1980
1979
The petrol crisis of the 1970s and 1980s
The petrol crisis of the 1970s and 1980s triggered
a period of grave recession. Cheap money,
borrowed by fast developing, newly independent
nations during the early 1970s, could not be repaid
back and the debt crisis exploded. The recipe
devised by the World Bank for “structural
adjustment” of the poorest and most indebted
countries (and the contractual conditions for
obtaining credit) were simple, pitiless and
coherent with the neo-liberal policies dominant in
the USA and Great Britain in that period.
Structural Adjustment
 drastic cuts in public spending (including
social services such as health and
education);
 privatization in all sectors;
 decentralization, and
 lower profiles of central governments.
“ Financing Health Services
in Developing Countries ”
1987
CHARGES USERS OF GOVERMENT HEALTH SERVICES
“The more common approach to health care in developing countries
has been to treat it as a right of the citizenry and to attempt to
provide free services to everyone. This approach does not usually
work”.
USE NONGOVERMENT RESOURCES EFFECTIVELY
PROVIDE INSURANCE OR OTHER RISK COVERAGE
DECENTRALIZE GOVERNMENT HEALTH SERVICES
La trappola medica della povertà



diminuisce la quota di PIL destinata alla
spesa sanitaria (2-3 $/pro capite contro i
14$ raccomandati dal pacchetto degli
interventi essenziali)
dilaga la privatizzazione
dilaga l’uso indiscriminato di farmaci
Le due tendenze che si diffondono sono:
1) User fees nei servizi pubblici
2) Out-of-pocket expenses nei servizi privati
trappola
medica della
povertà
Out-of-pocket expenditures as a percentage of total
health expenditures
USA
UK
Spain
Norway
Japan
Germany
France
Canada
Australia
VietNam
Pakistan
Nigeria
Myanmar
India
Georgia
Ethiopia
Cote
Cameroon
Cambodia
Burkina
0
20
40
60
80
100
Programmi Verticali
– Finanziare a parte
– Gestire direttamente
i programmi importanti
Ma i programmi verticali non funzionano:
es. UNICEF/Rotary
Programma di Vaccinazioni ha dato risultati brillanti ma
effimeri
->Ghana: 1990 si giunge al 100% copertura, ma si scende
rapidamente al 40-50%
->Nigeria: si passa dal 70% nel 1990 al 20% nel 1994
Fine Anni ’90: le partnership
pubblico-private
Costituite da org. int.li, finanziatori privati, case
farmaceutiche, governi
Nuova versione dei programmi “verticali”
 Portano più danni che vantaggi
“…Le partnership tendono a cogliere dall’albero i
frutti più bassi, concentrano i loro sforzi
nell’ottenere risultati rapidi piuttosto che costruire
un sistema sanitario ampio e robusto per venire
incontro ai bisogni della popolazione. (...) I paesi
poveri inoltre non hanno le risorse per coordinare
tutte queste frammentarie iniziative…”.
G Yamey, British Medical Journal, 2002
The main effects fall
into four categories
Untreated morbidity
Reduced access to care
Long-term impoverishment
Irrational use of drugs
IL CONTESTO
DATI A CONFRONTO
Dati a confronto
(WHO)
Maternal Mortality Ratio (100.000)
•
•
•
•
•
Italia
3
Giappone
6
USA
11
Etiopia
720
Uganda
550
DATI A CONFRONTO
Dati a confronto
(WHO)
Mortalità < 5 anni
•
•
•
•
•
Italia
4 / 1000
Giappone 4 / 1000
USA
8 / 1000
Etiopia 123 / 1000
Uganda 134 / 1000
Dati a confronto
Spesa Sanitaria Pro-capite in USD
PAESI RICCHI
PAESI POVERI
2.000
37
Italia
USA
Etiopia
Mozambico
1855
4187
4
5
Africa sub sahariana
• Fallimento nell’affrontare la povertà
estrema: nel 2001 il 44 % della popolazione
viveva con meno di 1 $ al giorno, una
proporzione peggiore rispetto a 15 anni
prima.
• Il numero delle persone che vivevano in
povertà (con meno di 2 $ al giorno) in Africa
era aumentato da 289 milioni a 514 milioni
tra il 1981 e il 2001. Nonostante il PIL
mondiale sia cresciuto a 18.691 miliardi di $.
Obiettivi del Millennio
1. Sradicare la povertà estrema e la fame
2. Garantire l’educazione primaria
universale
3. Promuovere la parità dei sessi e
l’autonomia delle donne
4. Ridurre la mortalità infantile
5. Migliorare la salute materna
6. Combattere l’ HIV/AIDS ed altre malattie
7. Garantire la sostenibilità ambientale
8. Sviluppare un processo di collaborazione
mondiale per lo sviluppo
GLI ATTORI
WHO
Organizzazione
Mondiale Sanità
• Budget del WHO (193 stati membri)
• componente regolamentata (US $ 915
milioni) è aumentata molto poco rispetto ai
• contributi volontari (US $ 2.4 miliardi)
• I contributi volontari per l’anno 2006/07
hanno rappresentato il 72% dei fondi
dell’organizzazione.
Moltiplicazione degli attori nel nord
ATTORI TRADIZIONALI
• Circa 15 Agenzie delle Nazioni Unite (es. WHO,
UNICEF, UNFPA e altre)
• Le istituzioni di Bretton Wood (FMI, BM)
• L’Unione Europea (il più grande donatore
dell’Africa Subsahariana)
• Più di 40 agenzie bilaterali governative
(Cooperazione Italiana, DFID, GTZ, SIDA,
DANIDA, etc.)
• Le ONG (150 quelle riconosciute dal MAAEE)
• Chiese e movimenti religiosi
Moltiplicazione degli attori nel nord
NUOVI ATTORI
• Almeno 20 Fondi Globali (GFATM, GAVI, etc.)
• Global Health Partnership: IHP, H8, PMNCH, etc.
• Un numero crescente di Fondazioni private
(Melinda e Bill Gate, Clinton, Carter, Rockfeller,
Ford, ecc.) e Fondazioni bancarie (Unicredito,
Banca Intesa, MPS etc.)
• Cooperazione decentrata (Regioni, Province, Enti
Locali, Asl, Scuole, ecc.)
• Testimonials (uomini e donne di cultura,
spettacolo e sport)
Moltiplicazione degli attori nel nord
SOCIETÀ CIVILE NELLE SUE DIVERSE
ESPRESSIONI
• Associazioni di volontariato ONLUS e non
• Categorie professionali (Ordine dei medici,
Patologi senza Frontiere, Agronomi SF etc.)
• Imprese: responsabilità sociale di impresa
• Movimenti per la globalizzazione alternativa (es.
WSF Porto Alegre, Rio, Nairobi)
• Lavoratori immigrati (importanza crescente delle
rimesse)
• Aumento dei flussi del turismo solidale
Fondazioni e budgets
Anno 2007
Gates Foundation
$ 38,7 miliardi
Rockfeller Foundation
$ 4 miliardi (solo proprietà)
Bill Clinton Foundation
$ 60 milioni
WHO 06/07
$ 3,3 miliardi
Da “Fortune Magazine”, WHO
La “Babele” degli aiuti
Priorità e politiche
dei donatori
Programmi
verticali:
Zambia
Spese per la salute nel 2006 in Zambia:
Governo: US $ 136 milioni (per tutto)
• PEPFAR: US$ 150 milioni (solo per HIV/AIDS)
I FINANZIAMENTI E LE
PROBLEMATICHE ANNESSE
L’Aiuto Pubblico allo Sviluppo alla Sanità
Aumentare l’APS in modo
sostanziale e rapido
APS/PIL
Accordi internazionali
prevedono il raggiungimento
dello 0,33% nel 2008
dello 0,42% nel 2009
dello 0,51% nel 2010
dello 0,75% nel 2015
Cancellare i debiti dei
paesi poveri (Highly
Indebted Poor Countries)
Ricercare forme
alternative di
finanziamento allo
sviluppo: misure fiscali,
quali tasse ambientali,
aeroportuali, sui
movimenti di capitale (la
cosiddetta «Tobin Tax»),
sull’esportazione delle
armi o dei beni di lusso,
lotteria internazionale,
SMS
PROBLEMI
• L’assenza di un sistema standardizzato
di tracciabilità dei fondi internazionali
destinati alla sanità
• La diversa assegnazione degli aiuti in
rapporto alle aree geografiche, ai
governi, ai servizi di prevenzione, cura
e ricerca
• Una sostanziale mancanza di
correlazione tra finanziamenti e
mortalità
NOTE SULLA COOPERAZIONE
ITALIANA
La Cooperazione Italiana
Anni ’90
• Nel 1991 L’Italia è tra i primi donatori al mondo con quasi 5.000
Miliardi di finanziamenti.
• Poi gli scandali, gli arresti e il declino. Nel 1998 gli aiuti pubblici
allo sviluppo raggiungono lo 0,13% del PIL.
Anni 2000
• La crisi continua. E’ crisi politica: cooperazione internazionale
come funzione residuale, compassionevole della politica estera;
grave mancanza di strategia e severa inefficienza
(Peer Review Italia, OCSE, 2004)
• Dibattito sulla nuova legge e sull’istituzione dell’Agenzia allo
Sviluppo
I finanziamenti dell’Italia
I finanziamenti dell’Italia
APS/PIL
APS/PIL ITALIA
Accordi internazionali prevedono
il raggiungimento
dello 0,33% nel 2008
dello 0,42% nel 2009
dello 0,51% nel 2010
dello 0,75% nel 2015
2007
0,16%
2009
0,10%
Stanziamenti per la DGCS (Euro)
2009
2011
321.800.000
215.700.000
Finanziaria 2009: 321 milioni di Euro a disposizione del MAE.
Diminuzione del 60% rispetto al 2008 e del 70% rispetto al 2007.
LE SFIDE DELLA
COOPERAZIONE SANITARIA
Nuovi orientamenti OMS
Supporto ai Sistemi Governativi
Più soldi
Più leadership
Più efficienza
Più controlli sugli standard
Farmaci Essenziali
Livelli Essenziali di assistenza
Nuovi orientamenti OMS
Maggiori Fondi dall’Occidente
Accessibilità
Privilegiare Livello Periferico
Garantire Servizi Essenziali
Primary Health Care
Equità (ridistribuzione del
rischio e fiscalizzazione)
I Fattori di Successo
• Identificazione delle principali cause di
mortalità e morbidità
• Ri-allocazione delle risorse finanziarie
disponibili sulle principali cause di morte e
malattia
• Potenziamento delle capacità gestionali a
livello distrettuale: risorse umane,
approvvigionamento, supervisione,
logistica, comunicazioni, trasporti
I Fattori di Successo
• Applicazione dell’evidenza scientifica nei
programmi di salute pubblica e nelle prestazioni
cliniche
• Riduzione delle barriere della domanda
(distanza, user fees) e dell’offerta (disponibilità,
accessibilità, equità e qualità delle prestazioni).
• Efficace Sistema Informativo con indicatori di
processo e di esito
• Forte coinvolgimento delle comunità e intervento
a medio - lungo termine (8-10 anni)
Lancet series on Maternal, Newborns and Child
Survival; Nutrition; Who counts?; Human
resources; Research; Public Health System and
others
Nuova enfasi sul
sistema
 Approccio “Continuum of care”
 Integrazione dei servizi e delle prestazioni
 Focus sui risultati: tasso di copertura, qualità delle
prestazioni ed equità
Promuovere la Salute Globale
“Contribuire a realizzare il diritto
universale alla salute attraverso
la partecipazione attiva al
movimento per il diritto alla
salute e il rafforzamento dei
sistemi sanitari in Africa.”
Attraverso:
 Interventi di lungo periodo in
Africa per il rafforzamento dei
servizi sanitari (ospedali, distretti,
comunità, famiglie, risorse umane)
 Azioni di informazione,
sensibilizzazione ed educazione
su Salute Globale e
cooperazione sanitaria
internazionale in Italia e Europa
Dove ci collochiamo?
Politiche sanitarie
Nazionali e internazionali
Grandi donatori
Unita
periferica 1
Risorse
Umane
Ospedale
Distretto PHC
Unita
periferica 2
2008
Implementazione!!!
 340.000 visite ambulatoriali
 91.500 ricoveri
16.900 parti
 46.300 visite prenatali
 138.300 vaccinazioni
300 persone formate (medici,
tecnici di medicina, infermieri)
PIANO STRATEGICO 2008-2015
“Essere, sapere, fare”
”dall’esperienza acquisita provare
che, fornendo alcuni servizi efficaci, a
livello di ospedale, unita’ periferica e
comunità/famiglia e’ possibile ottenere
un impatto verificabile sullo stato
di salute della popolazione”
Elementi chiave:
“Cultura del risultato”
“ Copertura di servizi efficaci
e di qualità”
“Equità”
Capacity building:
– Formazione di base: on the job,
corsi di formazione
professionale (infermieristica,
ostetrica)
– Formazione universitaria: quadri
intermedi (clinical officers,
manager sanitari) e superiori
(medici, specialisti, manager)
Estimate suggest that countries with fewer than 2·5 health-care professionals (counting
only physicians, nurses, and midwives) per 1000 population generally fail to achieve
adequate coverage rates for selected primary health-care interventions—notably those
that are critical to maternal, newborn, and child health. Lancet, 2008; 371: 1284-93
RAFFORZARE I SISTEMI SANITARI.
DAL DIRE AL FARE:
ESEMPI DI BUONA PRASSI
A livello di ospedale: accessibilità
Nessi I e Ruckstuhl E
Ospedale di Naggalama e riduzione delle user fees
Salute e Sviluppo, 2004, 2, 63-69
Trends of Bed Occupancy Rate
120,00
100,00
80,00
60,00
40,00
20,00
0,00
Bed Occupancy Rate
2002/03 2003/04 2004/05 2005/06 2006/07 2007/08 2008/09
86,06
93,20
96,80
89,00
79,35
Bed Occupancy Rate
94,55
105,18
Line graph showing trends of Total Deliveries in the Hospital
3.000
2.500
2.000
1.500
1.000
500
0
2002/03 2003/04 2004/05 2005/06 2006/07 2007/08 2008/09
Total Deliveries in the Hospital 1.134
1.299
1.612
1.749
1.965
2.279
Total Deliveries in the Hospital
2.468
Trends of Total OPD attendance
50.000
40.000
30.000
20.000
10.000
0
2002/03 2003/04 2004/05 2005/06 2006/07 2007/08 2008/09
Total OPD attendance 28.000
28.538
31.024
35.895
39.880
Total OPD attendance
43.522
45.301
Trends of Mortality rate
8,00
6,00
4,00
2,00
0,00
Mortality rate
2002/03
2003/04
2004/05
2005/06
2006/07
2007/08
2008/09
6,81
5,32
4,60
3,63
4,12
3,39
3,96
Mortality rate
PER APPROFONDIRE
Per saperne di più sugli aiuti internazionali
Per saperne di piùWEB
sugli aiuti internazionali
• Jeffrey D. Sachs “La fine della povertà”
Ed. Mondadori
• William Easterly “I disastri dell’uomo
bianco” Ed. Bruno Mondadori
• Paul Collier “L’ultimo miliardo” Ed.
Laterza
WEB
•
•
•
•
•
•
•
•
•
www.unaids.org
www.simmweb.it
www.unicef.org
www.thelancet.com
www.mediciconafrica.altervista.org
www.mediciconlafrica.org
www.saluteglobale.it
www.who.org
www.bmj.com
Grazie
Grazie
per
l’attenzione