MEDICO COMPETENTE - Dott. Filippi

FABIO FIILPPI
A PROPOSITO DI
SOSTANZE DI ABUSO
l’alcol è quella
più diffusa
ma non è la sola
“ Si definisce droga ogni sostanza ,
naturale o artificiale, che può
modificare la psicologia o l’attività
mentale degli esseri umani ”
(WHO 1967)
queste sostanze sono conosciute come
droghe o, più propriamente, come
sostanze di abuso
I criteri per cui una sostanza viene
inclusa fra le sostanze di abuso
sono fondamentalmente due:
•
•
La volontaria autosomministrazione da
parte di mammiferi non umani
L’acuta stimolazione di sistemi cerebrali
(mesolimbico), da cui derivano proprietà
euforigene comuni a sedativi ed eccitanti
Criteri di classificazione delle
sostanze di abuso
• Giuridici (legali e illegali)
• Di pericolosità (leggere e pesanti)
• Di preparazione (naturali, semisintetiche,
sintetiche)
• Farmacologici (struttura chimica,
caratteristiche farmacodinamiche)
• In base all’effetto (stimolanti, deprimenti,
allucinogeni etc.)
Le principali sostanze di abuso
Allucinogeni
• LSD
• Mescalina
• Psilocibina
Psicostimolanti
•Cocaina
•Amfetamine
Ecstasy
Deprimenti
• Barbiturici
• Benzodiazepine
• Etanolo
• Oppiacei
Cannabinoidi
•Marijuana
•Hashish
Classificazione in base alla
pericolosità
Da Nutt et al.
(modificato)
The Lancet 2007;
369: 1047-1053
Notizie relative all’uso di sostanze che inducono
dipendenza.
Relazione annuale 2008:
Evoluzione del fenomeno della droga in Europa
oppiacei
• 1,3 e 1,7 milioni di consumatori problematici di oppiacei
cocaina
• 3,5 milioni di giovani europei (15–34 anni) ne hanno
fatto uso di nell'ultimo anno
• 1,5 milioni nell'ultimo mese
cannabis
• 71 milioni di europei (15–64 anni) ne hanno fatto uso
almeno una volta nella vita e
• 23 milioni nell'ultimo anno.
• 4 milioni quotidianamente o quasi
Notizie relative all’uso di sostanze che inducono
dipendenza.
Relazione annuale 2008:
Prevalenza una tantum
• Circa 12 milioni di europei (15–64 anni) hanno
provato la cocaina nella loro vita
• 11 milioni per le anfetamine
• 9,5 milioni per l'ecstasy
• Tendenza stabile, se non addirittura in calo, del
consumo di anfetamine ed ecstasy
• Continuo aumento, invece, dell'uso di cocaina
Ambiente di lavoro
Nell’ambiente di lavoro la condizione di
consumo di sostanze stupefacenti o
psicotrope rappresenta una situazione di
rischio reale e grave, conseguente alle
alterazioni specifiche provocate dalla
sostanza assunta, sia per quanto riguarda
i fenomeni “acuti” sia per quanto riguarda
le conseguenze “croniche”.
Informazione sul luogo di lavoro
Lettera informativa dell’azienda U.S.L. 4
di Prato
(con integrazione dei contenuti)
Intesa della Conferenza Unificata
Stato-Regioni
Il 15 novembre 2007 è stata pubblicata sulla
Gazzetta Ufficiale n.26 l’Intesa della
Conferenza Unificata Stato-Regioni
relativa all’accertamento dell’assenza di
tossicodipendenza o di assunzione di
sostanze stupefacenti o psicotrope nei
lavoratori e lavoratrici che svolgono
mansioni che comportano particolari rischi
per la sicurezza, l’incolumità e la salute dei
terzi.
Categorie interessate
• tutti i lavoratori e le lavoratrici che
svolgono attività di trasporto in cui è
richiesta la patente
• C,D,E, gli addetti alla guida di macchine di
movimentazione terra e movimentazione
merci,
• e altri (elencati nell’Allegato I dell’Intesa).
ALLEGATO I°
MANSIONI CHE COMPORTANO
PARTICOLARI RISCHI
PER LA SICUREZZA, L’INCOLUMITÀ
E LA SALUTE DEI TERZI
1) Attività per le quali è richiesto un certificato di abilitazione per l’espletamento dei seguenti
lavori pericolosi:
– a) impiego di gas tossici (articolo 8 del regio decreto 1927, e successive modificazioni);
– b) fabbricazione e uso di fuochi di artificio (di cui al regio decreto 6 maggio 1940, n. 635) e
posizionamento e brillamento mine (di cui al DPR 19 marzo 1956 n. 302);
– c) Direzione tecnica e conduzione di impianti nucleari (di cui al DPR 30 dicembre 1970 n
1450 e s.m.)
2) Mansioni inerenti le attività di trasporto
•
a) conducenti di veicoli stradali per i quali è richiesto il possesso della patente di guida
categoria C, D, E, e quelli per i quali è richiesto il certificato di abilitazione professionale
per la guida di taxi o di veicoli in servizio di noleggio con conducente, ovvero il certificato
di formazione professionale per guida di veicoli che trasportano merci pericolose su
strada;
•
b) personale addetto direttamente alla circolazione dei treni e alla sicurezza dell’esercizio
ferroviario che esplichi attività di condotta,verifica materiale rotabile, manovra apparati di
sicurezza, formazione treni, accompagnamento treni, gestione della circolazione, manutenzione
infrastruttura e coordinamento e vigilanza di una o più attività di sicurezza;
•
c) personale ferroviario navigante sulle navi del gestore dell’infrastruttura ferroviaria con
esclusione del personale di camera e di mensa;
•
d) personale navigante delle acque interne con qualifica di conduttore per le imbarcazioni da
diporto adibite a noleggio;
•
e) personale addetto alla circolazione e a sicurezza delle ferrovie in concessione e in gestione
governativa, metropolitane, tranvie e impianti assimilati, filovie, autolinee e impianti funicolari,
aerei e terrestri;
•
f) conducenti, conduttori, manovratori e addetti agli scambi di altri veicoli con binario, rotaie o di
apparecchi di sollevamento, esclusi i manovratori di carri ponte con pulsantiera a terra e di
monorotaie;
•
g) personale marittimo di I categoria delle sezioni di coperta e macchina, limitatamente allo Stato
maggiore e sottufficiali componenti l'equipaggio di navi mercantili e passeggeri, nonché il
personale marittimo e tecnico delle piattaforme in mare, dei pontoni galleggianti, adibito ad attività
off-shore e delle navi posatubi;
•
h) controllori di volo ed esperti di assistenza al volo;
•
i) personale certificalo dal Registro aeronautico italiano;
•
l) collaudatori di mezzi di navigazione marittima, terrestre ed aerea;
•
m) addetti ai pannelli di controllo del movimento nel settore dei trasporti;
•
n) addetti alla guida di macchine di movimentazione terra e merci;
3) Funzioni operative proprie degli addetti e dei responsabili della produzione,del confezionamento,
della detenzione, del trasporto e della vendita di esplosivi.
Che cosa prevede il decreto
Il datore di lavoro, prima di adibire il lavoratore alle
mansioni in questione, deve chiedere una visita al
medico competente per verificare l’assenza di
tossicodipendenza o assunzione di sostanze
stupefacenti o psicotrope.
Gli accertamenti comprendono una visita medica ed un
esame delle urine presso un laboratorio di analisi
chimico-cliniche pubblico o privato accreditato per la
ricerca di:
• Oppiacei (eroina, morfina, codeina etc.)
• Cocaina
• Cannabinoidi ( marijuana etc)
• Amfetamine e derivati
• Metadone
Visita medica
La visita dovrà essere ripetuta con periodicità
almeno annuale.
La visita è strutturata allo scopo di individuare la
presenza di:
• Segni di intossicazione acuta
• Segni di intossicazione cronica
• Segni di astinenza
• Patologie correlate ad abuso-dipendenza
• Esiti di traumi
• Segni specifici di organo
L’esame delle urine è positivo
Qualora l’esame delle urine risulti positivo per una
delle sostanze nell’elenco (o dei loro prodotti di
trasformazione), il lavoratore verrà giudicato
temporaneamente non idoneo e sospeso
dall’attività a rischio
e dovrà essere affidato al SerT (Servizio per le
tossicodipendenze) della Azienda U.S.L. nel cui
territorio ha sede l’attività produttiva o in cui
risiede il lavoratore.
Il lavoratore verrà nuovamente sottoposto ad
accertamenti di laboratorio per un periodo
ritenuto opportuno dal SerT.
Le conseguenze
• Se dal controllo del SERT risulterà uno
stato di tossicodipendenza il lavoratore
dovrà seguire un percorso di recupero
sottoponendosi a terapia disintossicante.
Dopo quanto tempo si
ritrovano nelle urine le tracce
delle sostanze assunte?
I tempi sono molto variabili a seconda delle
sostanze, ma per alcune (es. cannabis)
possono essere anche di vari giorni o più
lunghi, anche in relazione alla frequenza
d’uso e al metabolismo individuale.
E se non mi presento
all’accertamento di assenza di
tossicodipendenza?
• A) il lavoratore che non si presenti all’accertamento senza
aver prodotto documentata valida giustificazione sarà
sospeso in via cautelativa dalla mansione a rischio e
riconvocato entro 10 giorni.
• B) il lavoratore che non si presenti all’accertamento per
giustificati e validi motivi debitamente documentati dovrà
essere riconvocato entro 10 giorni dalla data di
cessazione dei motivi che hanno impedito la sua
presentazione .
E se mi rifiuto di sottopormi
all’accertamento di assenza di
tossicodipendenza?...
Posso essere licenziato?
• In caso di rifiuto del lavoratore, il medico
competente dichiarerà che “ non è possibile
esprimere giudizio di idoneità per impossibilità
materiale ad eseguire gli accertamenti sanitari”.
• Il datore di lavoro è tenuto a far cessare il
lavoratore dalla mansione a rischio e, se non può
adibirlo ad altre mansioni all’interno dell’azienda,
può licenziarlo.
Ma le droghe fanno tutte male?
Si
Tutte le droghe legali o
illegali agiscono sul
cervello alterandolo in
maniera più o meno
importante.
L’effetto è diverso da
persona a persona e da
momento a momento; per
questo non possiamo mai
sapere con sicurezza
quale sarà l’effetto una
volta assunta una droga.
In generale però possiamo dire
che:
Cannabinoidi
• Il fumo di cannabis determina
sempre deficit della
memoria,dell’apprendimento
e dell’abilità psicomotoria.
• Altera le percezioni, la
capacità di giudizio, le abilità
motorie.
• Anche dopo 24-48 ore
dall’aver fumato marijuana le
capacità di guida sono
sensibilmente ridotte.
• La cannabis può creare
problemi su cuore e sulla
circolazione nei cardiopatici e
negli anziani.
Ecstasy
Secondo alcune ricerche i
consumatori abituali di ecstasy
sperimenterebbero, per lunghi
periodi, confusione,
depressione, perdita di
memoria e riduzione della
capacità di elaborazione, ma è
possibile incorrere anche per
una sola assunzione negli
EFFETTI TOSSICI ACUTI
come l'ipertermia (aumento della
temperatura corporea) che può
portare al decesso, il coma,
l'insufficienza renale acuta,
danni epatici, episodi psicotici,
aritmie, ansia, insonnia, etc.
Cocaina
Con l’uso di cocaina, dopo l’iniziale
senso di piacere e benessere, si
sperimenta una fase di profonda
depressione (crash) durante la
quale ci può essere uno stato di
malinconia con aggravamento
dello stato d’ansia, oppure
allucinazioni visive e tattili, deliri di
persecuzione, perdita del
controllo degli impulsi.
L’intossicazione da cocaina può
portare a convulsioni, arresto
respiratorio, gravi alterazione
cardiache fino all’infarto.
Allucinogeni
Gli allucinogeni possono
determinare la morte in
modo diretto per
intossicazione acuta, a
causa di insufficienza
renale o cardiocircolatoria,
e più spesso in modo
indiretto, a causa degli
incidenti relativi alle
allucinazioni vissute,
come la sensazione di
volare o, se ci si mette
alla guida, l’improvvisa
comparsa sulla strada di
ostacoli inesistenti.
Oppiacei
Gli oppiacei (oppio, eroina,
codeina, metadone,
buprenorfina, tramadolo,
fentanyl ) determinano
euforia, analgesia,
sedazione, ansiolisi e
rilassatezza.
Se usati in modo
continuativo causano
dipendenza fisica e
astinenza quando se ne
interrompe l’uso.
A chi posso rivolgermi per
avere maggiori informazioni
Al medico competente della mia azienda, al PISLL
e al Ser.T della mia USL.
L’attività più importante che può essere svolta dal
medico consiste nell’aiutare il soggetto
consumatore di sostanza a percepire il suo
comportamento come problematico.
Per riuscire ad ottenere un cambiamento dello stile
di vita del soggetto è necessario che la persona
diventi consapevole del problema ed abbia una
sufficiente motivazione al cambiamento
Scopi della Legge:
• Assicurare una efficace prevenzione degli infortuni e
degli incidenti tramite
• l’immediata sospensione temporanea dell’idoneità per
quelle dedicate mansioni a forte impatto con la sicurezza
collettiva del lavoratore risultato positivo agli
accertamenti sanitari
• Favorire il recupero della tossicodipendenza del
lavoratore, avviandolo a programmi di riabilitazione dopo
cui sarà possibile la riammissione alle precedenti
mansioni
• Scongiurare il passaggio da un uso saltuario di droghe
alla tossicodipendenza, prevedendo controlli specifici e
periodici da parte del M.C. in collaborazione con il Ser.T
PER TUTELARE LA TUA
SALUTE E LA TUA
SICUREZZA E QUELLA
DEGLI ALTRI
ASTIENITI DALL’USO
DI DROGHE !
REGIONE TOSCANA
Procedure per gli accertamenti sanitari di assenza di
tossicodipendenza o di assunzione di sostanze stupefacenti
o psicotrope in lavoratori addetti a mansioni che comportano
particolari rischi per la sicurezza, l’incolumità e la salute di
terzi ai sensi dell’Intesa Stato/Regioni (Provvedimento n.
99/CU del 30/10/2007) e dell’Accordo Stato/Regioni (rep. atti
n. 178 del 18 settembre 2008)
Le indicazioni procedurali e di accertamento previste dal
presente documento sono state elaborate da un apposito
gruppo di lavoro regionale, coordinato dai competenti Settori
della Direzione Generale del Diritto alla Salute e delle
Politiche di Solidarietà della Giunta regionale toscana
Adempimenti a carico dei datori
di lavoro
• Il datore di lavoro, così come identificato dall’art. 2,
lettera b, del Decreto Legislativo n. 81 del 9 aprile 2008,
comunica per iscritto al medico competente l’elenco dei
nominativi dei lavoratori da sottoporre agli accertamenti
in base alla lista delle mansioni descritte in Allegato I al
Provvedimento n. 99/CU del 30 ottobre 2007.
• La comunicazione dovrà essere effettuata alla prima
attivazione delle procedure di cui al presente atto per
tutti i lavoratori addetti alle mansioni di cui sopra e,
successivamente, periodicamente e tempestivamente
aggiornata in riferimento ai nuovi assunti ed ai soggetti
che abbiano cessato di svolgere mansioni a rischio.
• La comunicazione dell’elenco dei nominativi dei
lavoratori da sottoporre agli accertamenti dovrà essere
effettuata comunque con frequenza minima annuale.
Accertamento pre-affidamento
della mansione
• la persona viene sottoposta ad accertamento
preventivo dell’idoneità alla mansione prima
dell’affidamento e dello svolgimento della
mansione a rischio. E’ necessario un risultato
negativo per confermare l’assenza di
controindicazioni, prima dell’inizio dell’attività.
Questa valutazione non può essere considerata
ed effettuata come accertamento pre-assuntivo,
coerentemente con quanto previsto dal D.lgs. n.
81/2008 in materia di sicurezza del lavoro.
Accertamento periodico
• il lavoratore è sottoposto ad accertamento periodico, di norma con
frequenza annuale, atto alla verifica dell’idoneità alla mansione a
rischio. In situazione di elevata numerosità dei soggetti da
sottoporre all’accertamento, va tenuto conto, inoltre, che nel rispetto
delle procedure di accertamento si dovranno garantire le
caratteristiche di non prevedibilità da parte dei lavoratori della data
di effettuazione dell’accertamento e, contemporaneamente, si dovrà
escludere la possibilità di scelta volontaria dei candidati agli
accertamenti da parte del datore di lavoro. Pertanto, il datore di
lavoro, sulla base della lista completa precedentemente presentata
al medico competente, seleziona i lavoratori da inviare e sottoporre
di volta in volta agli accertamenti previsti, mediante l’utilizzo di un
processo casuale di individuazione che escluda la possibilità di
scelta volontaria da parte del datore di lavoro stesso. Tutto questo
deve avvenire compatibilmente con le esigenze lavorative e di
programmazione aziendale.
Accertamento per ragionevole
dubbio
• in adeguamento alle direttive comunitarie in materia, il
lavoratore viene sottoposto ad accertamento di idoneità
alla mansione a rischio anche (oltre al controllo sanitario
periodico) quando sussistano indizi o prove sufficienti di
una sua possibile assunzione di sostanze illecite. Le
segnalazioni di ragionevole dubbio, in via cautelativa e
riservata, vengono fatte dal datore di lavoro o suo
delegato, al medico competente che provvederà a
verificare la fondatezza del ragionevole dubbio e, se del
caso, ad attivare gli accertamenti clinici previsti di sua
competenza
Accertamento dopo un incidente
• il lavoratore, in caso di ragionevole dubbio,
deve essere sottoposto, dal medico
competente nei casi in cui è previsto, ad
accertamento di idoneità alla mansione
successivamente ad un incidente
avvenuto alla guida di veicoli o mezzi a
motore durante il lavoro, per escludere
l’assunzione di sostanze stupefacenti o
psicotrope.
Accertamento di follow up
(monitoraggio cautelativo)
• il lavoratore, prima del suo rientro nella mansione a
rischio, dovrà comunque essere controllato, dal medico
competente, ad intervalli regolari dopo la sospensione
per esito positivo per assunzione di sostanze
stupefacenti o psicotrope al fine di verificare nel tempo il
permanere dello stato di non assuntore. Gli accertamenti
andranno eseguiti con periodicità almeno mensile con
date non programmabile dal lavoratore e da stabilire di
volta in volta coerentemente con quanto previsto dal
D.lgs. n. 81 del 9 aprile 2008 nel caso di fattispecie. La
durata minima prevista sarà di almeno 6 mesi.
Accertamento al rientro al lavoro, nella mansione a
rischio, dopo un periodo di sospensione dovuto a
precedente esito positivo
• il lavoratore dovrà essere sottoposto dal medico
competente ad accertamento di idoneità alla
mansione per garantire il suo stato di non
assuntore, prima di riprendere a svolgere la
mansione a rischio. Il medico competente, a
scopo cautelativo, potrà decidere se applicare
nei successivi ulteriori mesi una osservazione
con eventuali accertamenti con maggior
frequenza rispetto a quelle ordinarie previste
Adempimenti del medico
competente e dei datori di lavoro
• Entro 30 giorni dal ricevimento dell’elenco dei nominativi
dei lavoratori da sottoporre agli accertamenti, trasmesso
dal datore di lavoro, il medico competente stabilisce il
cronogramma per gli accessi dei lavoratori agli
accertamenti definendo date e luogo di esecuzione degli
stessi in accordo con il datore di lavoro, tenuto conto
della numerosità dei lavoratori da sottoporre ad
accertamento.
• Entro i medesimi 30 giorni il medico competente
trasmette formalmente al datore di lavoro il cronogramma
degli accessi per gli accertamenti.
• Il datore di lavoro è tenuto a comunicare al lavoratore la
data ed il luogo degli accertamenti, con un preavviso di
non più di un giorno dalla data stabilita per
l’accertamento.
In caso di rifiuto del lavoratore di
sottoporsi agli accertamenti
• In caso di rifiuto del lavoratore di sottoporsi agli accertamenti, il
medico competente dichiarerà che “non è possibile esprimere
giudizio di idoneità per impossibilità materiale ad eseguire gli
accertamenti sanitari”.
• Ove il lavoratore non si presenti agli accertamenti senza aver
prodotto documentata e valida giustificazione lo stesso sarà
sospeso in via cautelativa dalla mansione a rischio e riconvocato
entro 10 giorni.
• Ove il lavoratore non si presenti all’accertamento per giustificati e
validi motivi debitamente documentati lo stesso dovrà essere
riconvocato entro dieci giorni dalla data di cessazione dei motivi che
hanno impedito la sua presentazione agli accertamenti.
• I successivi accertamenti di primo livello (a cura del medico
competente) dovranno tenere conto della precedente non
presentazione, sottoponendo il lavoratore almeno a tre controlli
tossicologici a sorpresa nei trenta giorni successivi o ad
osservazioni di maggior durata in base alle situazioni di ragionevole
dubbio riscontrate dal medico competente.
L’accertamento
comprende
la visita medica
ed il test di screening
Indicazioni per la visita medica
• Il lavoratore, informato delle sanzioni penali nel caso di
dichiarazioni non veritiere e falsità negli atti, richiamate
dall’art. 76 del DPR n. 445 del 28 dicembre 2000, dovrà
comunque autocertificare, in presenza del medico
competente, se sia stato o meno sottoposto a:
• trattamenti sociosanitari per tossicodipendenza, presso
strutture pubbliche e/o private;
• interventi in Pronto Soccorso o in strutture di ricovero per
il trattamento di patologie correlate all'uso abituale di
sostanze stupefacenti o psicotrope;
• precedenti accertamenti medico-legali per uso di
sostanze stupefacenti o psicotrope.
Indicazioni per la visita medica
Il medico competente dovrà, in particolare, valutare:
• eventuali antecedenti anamnestici di pregressi
trattamenti per tossicodipendenza;
• eventuali notizie relative ad infortuni lavorativi e/o
incidenti avvenuti in ambito lavorativo e non;
• eventuali ritiri della patente di guida e/o del porto d’armi
a seguito di precedenti accertamenti medico-legali;
• eventuali segni obiettivi di assunzione abituale di
sostanze stupefacenti o psicotrope;
• eventuali segni o sintomi suggestivi per intossicazione in
atto da sostanze stupefacenti o psicotrope.
Qualora il medico competente rilevi
alla visita elementi
clinico-anamnestici indicativi d’uso
di sostanze stupefacenti o
psicotrope rilascerà giudizio di
“temporanea inidoneità alla
mansione”
e invierà il lavoratore al SERT per gli ulteriori accertamenti,
non richiedendo in tal caso esami complementari
tossicologici di laboratorio.
Qualora il medico competente
non rilevi i citati elementi
procederà con il test di
screening
Test tossicologico analitico di
primo livello
(test di screening)
•
•
•
•
•
La raccolta del campione biologico deve avvenire nel rispetto della dignità
della persona.
La matrice biologica è “l'urina”, da analizzare con metodiche
immunochimiche.
La raccolta del campione biologico deve essere effettuata sotto controllo del
medico competente, o di altro operatore sanitario dallo stesso formalmente
delegato o, nel caso dell'opzione di cui al punto 2.2.8 di seguito indicata,
dagli operatori sanitari delle strutture pubbliche (SERT o strutture
laboratoristiche pubbliche) o da strutture laboratoristiche private accreditate,
identificate dall’Azienda USL di riferimento.
Il sanitario addetto alla raccolta dovrà adottare le misure necessarie per
accertare la sicura appartenenza al soggetto del campione ed ogni
accorgimento per evitarne la manomissione.
L’urina deve essere raccolta in appositi contenitori monouso di plastica per
urine, dotati di tappo a chiusura ermetica antiviolazione o, diversamente, atti
ad essere chiusi e sigillati con sigillo adesivo a nastro non rinnovabile.
Test tossicologico analitico di
primo livello (test di screening):
• Il soggetto in accertamento non potrà uscire dal locale
fino a che non avrà prodotto una quantità di urina
orientativamente compresa tra i 40 e i 60 ml; ove la
persona richieda di uscire, il contenitore in cui è
conservato il campione incompleto dovrà esser sigillato
e riaperto solo in presenza del soggetto per la
successiva integrazione del campione in un nuovo
contenitore.
• Per il trasporto al laboratorio, i contenitori devono essere
inseriti in apposito contenitore termico dotato di
adeguato elemento refrigerante.
(cut-off)
• I test immunochimici
di screening devono
essere considerati
positivi al
superamento delle
concentrazioni soglia
(cut-off) espresse in
ng/ml e riportate in
Tabella 1.
Classi di sostanze
Cut-off
(ng/ml)
Oppiacei metaboliti
300
Cocaina metaboliti
300
Cannabinoidi (THC)
50
Amfetamina Metamfetamina
500
MDMA
500
Metadone
300
Esami di conferma e valori soglia
• Gli esami di conferma devono essere attuati con
metodica cromatografica accoppiata a spettrometria di
massa (GC/MS o LC/MS).
• Gli esami in GC/MS o LC/MS saranno effettuati nei casi
di positività al test di screening per una o più classi di
sostanze.
• Gli esami devono essere considerati positivi al
superamento delle concentrazioni soglia (cut-off)
espresse in ng/ml e riportate in Tabella 2.
• SostanzeCut-off (ng/ml) Oppiacei metaboliti (morfina,
codeina, 6-acetilmorfina) 100 - Cocaina e metaboliti 100
Cannabinoidi metaboliti 15 - Amfetamina ed analoghi
(metamfetamina, MDMA, MDA, MDEA) 250 - Metadone
100 - Buprenorfina 5
Opzioni per i medici competenti
• Per la raccolta dei campioni urinari e per i
test di screening, i medici competenti
possono scegliere tra le seguenti opzioni:
1° opzione “Raccolta del campione ed
esecuzione del test da parte del medico
competente.
• Effettuata la visita medica, il medico competente provvederà alla
raccolta del campione di urina ed all'esecuzione diretta del test
rapido di screening (kit immunochimico di diagnostica rapida).
• Completata la raccolta del campione il medico competente
controllerà la sua idoneità all’analisi determinando la creatinina
urinaria e, eventualmente, altri parametri utilizzabili a tale scopo. A
tal fine potranno essere utilizzati i seguenti parametri o altri valori di
riferimento forniti dalla biochimica clinica: volume orientativamente
compreso tra i 40 e i 60 ml; temperatura compresa fra 32 e 38°C;
creatinina maggiore o uguale a 20 mg/dl; gravità specifica maggiore
o uguale a 1003; pH compreso fra 4 e 9; nitriti inferiori a 500 mg/l”.
• Eseguirà quindi direttamente il test rapido di screening per le classi
di sostanze sopra specificate, accertandosi preventivamente della
corrispondenza delle concentrazioni soglia del kit utilizzato ai cutoff riportati in Tabella 1 e della necessità di produrre comunque una
registrazione oggettiva a stampa dei risultati ottenuti.
In caso di negatività dei riscontri clinico-anamnestici ed ove il test risulti
negativo per ogni classe di sostanze, il medico competente
comunicherà per iscritto il giudizio di “idoneità alla mansione per
quanto attiene gli accertamenti previsti dal Provvedimento n.
99/CU 30/10/2007 (Gazzetta Ufficiale n. 266 del 15/11/2007)” al
datore di lavoro ed al lavoratore e provvederà allo smaltimento delle
urine.
• Ove il test rapido di screening risulti positivo per una o più classi di
sostanze, il sanitario provvederà a travasare l’urina, in presenza del
soggetto, in 2 (due) contenitori che, per l'invio al laboratorio,
contrassegnerà con le lettere B) e C).
• Il campione B) sarà utilizzato dal laboratorio per l'analisi di
conferma.
• Il campione C) sarà conservato in apposito frigo a -20°C per
l’eventuale controanalisi.
• Su entrambi i contenitori devono essere riportati, chiaramente
leggibili, il nome e cognome del lavoratore e del medico
competente, la data e l’ora del prelievo.
• Il medico competente ed il lavoratore sono tenuti ad apporre
entrambi la propria firma sull'etichetta del contenitore a chiusura
ermetica o sul sigillo adesivo a nastro.
• Il sanitario prelevatore è tenuto altresì a compilare triplice copia del
verbale di prelievo, indicando in forma chiaramente leggibile la data
e l’ora del prelievo, le generalità del medico competente e del
lavoratore, l’esito delle analisi effettuate con il test rapido di
screening e l’elenco dei farmaci che il medesimo abbia
eventualmente dichiarato di aver assunto negli ultimi sette giorni.
• Il lavoratore può chiedere che vengano riportate sul verbale altre
eventuali sue dichiarazioni.
• Il verbale deve essere firmato dal sanitario prelevatore e
controfirmato dal lavoratore che attesta, in tal modo, la corretta
esecuzione del prelievo.
• Delle tre copie del verbale una è consegnata al lavoratore, una è
conservata dal medico competente ed una è da inserire nel
contenitore termico che deve pervenire, nel più breve tempo
possibile e comunque entro 24 ore dal prelievo, al laboratorio
pubblico, o privato accreditato, individuato dall'Azienda USL per le
analisi di conferma.
• Il medico competente è responsabile della custodia e conservazione
dei campioni fino alla loro spedizione al laboratorio; dalla consegna
dei campioni è il laboratorio che diviene responsabile della loro
custodia e conservazione.
• Il trasporto dei campioni al laboratorio deve avvenire secondo le
vigenti norme.
• L’apertura del contenitore termico contenente i campioni B) e C)
avviene al laboratorio che è tenuto ad accertare sia l’integrità dei
campioni sia la loro corrispondenza al verbale di prelievo e, in caso
di riscontro di non conformità, a redigere un apposito verbale che
deve essere trasmesso al medico competente.
• Se il laboratorio effettua le analisi entro 24 ore dalla consegna, i
campioni biologici potranno esser conservati in frigo a +4 °C;
diversamente dovranno essere conservati a -20 °C.
• Il laboratorio dovrà comunicare, entro 10 giorni lavorativi dalla
consegna dei campioni, gli esiti delle analisi di conferma al medico
competente.
• In caso di negatività dei riscontri della visita medica e di negatività delle
analisi di conferma, il medico competente potrà rilasciare giudizio di
“idoneità alla mansione in assenza di altre controindicazioni”
comunicandolo per iscritto al datore di lavoro ed al lavoratore.
• In caso di positività il medico competente comunicherà per iscritto al datore
di lavoro ed al lavoratore il giudizio di “temporanea inidoneità alla
mansione” e invierà il lavoratore agli accertamenti della struttura sanitaria
competente (SERT) in base alle modalità organizzative e procedurali
adottate dall’Azienda USL di riferimento.
• Il datore di lavoro provvederà, nel rispetto della dignità e della privacy della
persona, a sospendere, temporaneamente e in via cautelativa, dalle
mansioni a rischio il lavoratore e lo informerà della possibilità di richiedere,
con oneri a carico del medesimo lavoratore, una revisione del giudizio
mediante formale richiesta da inviare al medico competente entro 10 giorni
dalla comunicazione del giudizio di “inidoneità temporanea”.
• Ove sia richiesta dal lavoratore la revisione del giudizio di “inidoneità
temporanea”, sarà effettuata la controanalisi come indicato di seguito al
punto 4.
• In caso di risultato negativo della controanalisi, il lavoratore provvederà a
fornire copia del referto al medico competente per la revisione del giudizio
ed alla struttura sanitaria competente (SERT) che sospenderà gli
adempimenti di cui al successivo punto 3.
2° opzione “Raccolta del campione a cura
del medico competente ed esecuzione in
laboratorio del test immunochimico
• Effettuata la visita, il medico competente provvederà alla raccolta
del campione che suddividerà in tre distinti contenitori, da
denominare con lettere A), B) e C).
• Provvederà altresì alla trasmissione dei tre contenitori al laboratorio
che utilizzerà l’aliquota A) per il test immunochimico.
• Le altre due aliquote (B e C) saranno utilizzate per l’analisi di
conferma, obbligatoria in caso di positività del test immunochimico,
e per l’analisi di revisione (controanalisi) qualora richiesta dal
lavoratore.
• Per il prelievo, la conservazione, il trasporto dei campioni e la
comunicazione dell'esito delle analisi al medico competente, si
dovranno utilizzare le procedure sopra descritte.
3° opzione “Raccolta del campione ed
esecuzione del test da parte di struttura
pubblica (SERT o laboratorio) o da struttura
laboratoristica privata accreditata
• Effettuata la visita medica, il medico competente indirizzerà i
lavoratori alla struttura pubblica o alla struttura laboratoristica privata
accreditata, individuata dall'Azienda USL territorialmente
competente in base alle modalità organizzative e procedurali dalla
stessa formalmente adottate.
• Tale struttura provvederà ad assicurare l'esecuzione della raccolta
delle urine e la catena di custodia dei campioni raccolti in conformità
al presente atto e secondo le modalità organizzative e procedurali
definite dalla stessa Azienda USL nell’apposito documento
aziendale.
• I test immunochimici, e le analisi di conferma in caso di positività,
saranno effettuate nel laboratorio identificato dalla medesima
Azienda USL.
Procedure accertative
di secondo livello
da parte del SERT
• Gli accertamenti clinici e tossicologici di
secondo livello devono svolgersi possibilmente
non oltre 30 giorni dal momento della prima
visita del SERT.
• I SERT sono preposti a verificare l'eventuale
stato attuale di tossicodipendenza del
lavoratore, già risultato positivo agli
accertamenti tossicologici di primo livello o a
seguito dei riscontri clinico-anamnestici rilevati
dal medico competente, e a tal fine,
utilizzeranno gli elementi valutativi di seguito
indicati.
Riscontri documentali
• Anche in questa fase il lavoratore dovrà
comunque redigere l’autocertificazione.
• Il medico del SERT riscontrerà, anche mediante
la cartella elettronica SIRT (Sistema Informativo
Regionale Tossicodipendenze), se il lavoratore
abbia avuto o meno accesso in precedenza ad
uno dei SERT dell’Azienda USL di riferimento,
acquisendo in caso positivo gli elementi
conoscitivi utili ai fini dell’espressione della
diagnosi finale.
Anamnesi e prima visita
specialistica.
• Queste saranno finalizzate, in particolare,
all’accertamento dei seguenti elementi:
• eventuali segni di assunzione abituale di
sostanze stupefacenti o psicotrope;
• eventuali sintomi fisici e psichici di
intossicazione in atto da sostanze
stupefacenti o psicotrope;
• eventuale sindrome di astinenza in atto.
Esami di laboratorio
•
Per gli esami di laboratorio del secondo livello di accertamento i SERT possono
scegliere tra le seguenti due opzioni:
Opzione a)
• N. 1 esame su urine da analizzare in metodica immunochimica per le classi di
sostanze di cui alla Tabella 1, con contestuale determinazione della creatinina
urinaria, più N. 1 esame su matrice pilifera, prelevata in duplice campione (per
eventuale controanalisi richiesta dal lavoratore) secondo le linee guida delle società
scientifiche riconosciute a livello nazionale e/o internazionale, sempre per le
medesime classi di sostanze, da eseguirsi direttamente con metodica di estrazione e
successiva analisi strumentale GC/MS o LC/MS con valori raccomandati dalle
medesime società scientifiche.
• Per condizioni particolari in cui non risulti praticabile il prelievo di matrice cheratinica
(soggetti glabri) saranno effettuati controlli solo su matrice urinaria così come
previsto all’opzione b)
Opzione b)
• N. 3 esami su urine da analizzare in metodica immunochimica per le classi di
sostanze di cui alla Tabella 1, con contestuale determinazione della creatinina
urinaria.
• I campioni risultati positivi all’esame immunochimico su urina dovranno essere
sottoposti a metodica di conferma (GC/MS o LC/MS).
Certificazione SERT
•
•
•
•
•
•
Acquisiti gli elementi valutativi sopra indicati il medico del SERT certificherà
la diagnosi che dovrà essere trasmessa al medico competente assieme ad
una copia degli esiti degli esami di laboratorio effettuati.
La certificazione riporterà se siano o meno soddisfatti, allo stato attuale, i
criteri diagnostici dell’ICD 10 per dipendenza (cod. F1.x2) dalle classi di
sostanze esaminate.
Ove i criteri diagnostici dell’ICD 10 non risultino soddisfatti, il SERT riporterà
nelle note della certificazione la comunicazione al medico competente in
ordine agli accertamenti clinici e tossicologici di secondo livello che non
abbiano esitato in diagnosi di tossicodipendenza.
Il lavoratore sarà comunque sottoposto a specifico monitoraggio
individualizzato per almeno sei mesi a cura del medico competente.
Ove i criteri risultino soddisfatti il lavoratore, per essere riammesso
all’esercizio delle mansioni a rischio, dovrà sottoporsi ad un programma
terapeutico individualizzato.
L’esito positivo del programma terapeutico sarà certificato dal medico del
SERT ove i parametri diagnostici non risultino soddisfatti per almeno 12
mesi (remissione completa).
Controanalisi
•
•
•
•
•
•
Consiste nella ripetizione dell’indagine con metodica di conferma sul medesimo
campione biologico oggetto di precedenti accertamenti ed è eseguita solo su formale
richiesta del lavoratore, che ne assume l’onere economico.
Nel caso la controanalisi richiesta dal lavoratore sia relativa agli accertamenti di
screening relativi al primo livello (di pertinenza del medico competente) la stessa
potrà essere effettuata dal medesimo laboratorio che ha svolto l’analisi di conferma o
da altro laboratorio pubblico o privato accreditato scelto dal lavoratore.
Nel caso invece che la controanalisi sia relativa agli esami di laboratorio relativi al
secondo livello (di competenza del SERT) essa sarà eseguita presso una delle
strutture ospedaliero-universitarie di Medicina Legale/Tossicologia Forense che non
abbia già eseguito gli esami di cui al precedente punto 3.3
Il lavoratore dovrà indicare nella richiesta a quale struttura intende fare effettuare la
controanalisi.
La controanalisi deve esser effettuata entro 30 giorni dal recepimento della richiesta
del lavoratore; la data deve essere comunicata al medesimo lavoratore ed al medico
competente (per la controanalisi richiesta per gli accertamenti di primo livello) e al
SERT (per la controanalisi richiesta per gli accertamenti di secondo livello) con un
anticipo di almeno 15 giorni, da parte del laboratorio prescelto dal lavoratore.
Il lavoratore ha facoltà di assistere alla controanalisi personalmente o tramite un
proprio consulente tecnico, di cui si assume l’onere economico.
Laboratori
•
•
•
Al fine di valorizzare appieno le potenzialità, il coordinamento e
l’integrazione in rete delle strutture laboratoristiche pubbliche o private
accreditate presenti in Toscana, le Aziende USL, per gli esami di
laboratorio previsti dal presente documento, faranno riferimento a
laboratori e/o strutture di seguito riportati che, ove previsto dalla
legislazione regionale e nazionale, dovranno essere accreditati e
partecipare a programmi di valutazione esterna di qualità organizzati da
Enti o Istituti di livello regionale, nazionale o internazionale
scientificamente accreditati:
per gli accertamenti previsti dal primo livello: a laboratori pubblici, o
privati accreditati, presenti sul territorio toscano, specializzati ed in
possesso delle necessarie tecnologie ed esperienze e che garantiscano
affidabilità ed uniformità nell’effettuazione delle analisi secondo
metodiche di qualità condivise;
per gli accertamenti previsti dal secondo livello: alle strutture
ospedaliero-universitarie di tossicologia forense (nei rispettivi Istituti o
Dipartimenti di Medicina Legale) presenti sui territori di Pisa, Siena e
Firenze, ciascuna competente per la propria area vasta.
Smaltimento dei campioni
Le strutture individuate dalle Aziende USL
(laboratori pubblici o privati accreditati e/o
SERT) alla conservazione dei campioni,
provvedono al loro smaltimento entro 90
giorni dalla raccolta.
Tariffe
• I costi degli accertamenti previsti dal presente documento sono a
carico dei datori di lavoro e, per le controanalisi, a carico del
lavoratore che li richiede.
• Le tariffe da applicare per gli accertamenti sanitari previsti nel
presente documento sono quelle stabilite dal Nomenclatore
Tariffario Regionale. Le Aziende USL potranno stabilire ulteriori costi
(anche a forfait) derivanti dalle spese (contenitori, trasporti, utilizzo
locali etc.) non previste dal Nomenclatore.
• Le tariffe per gli accertamenti da parte della struttura sanitaria
competente (SERT), con esclusione degli esami di laboratorio,
previsti dal presente documento, sono quelle stabilite dalla delibera
di Giunta regionale n. 89 dell’11 febbraio 2008 (Euro 70,00) in
quanto assimilabili.
Accertamenti su matrice pilifera
• Nel caso il SERT decida di avvalersi dell’opzione a) di
cui al punto 3.3 la struttura sanitaria pubblica esegue
detti accertamenti, in aggiunta agli accertamenti su
urina, su un prelievo di matrice pilifera (capello o, se di
lunghezza inferiore a 5 cm, pelo ascellare o pubico)
attenendosi alle seguenti indicazioni per le modalità di
prelievo dei campioni:
• Il campione prelevato verrà suddiviso in due aliquote: la
prima verrà denominata A e verrà utilizzata per gli
accertamenti analitici e la seconda aliquota, denominata
B verrà conservata per eventuale controanalisi richiesta
dal lavoratore.
Per i capelli
(lunghezza minima 5 cm)
• Viene recisa una ciocca (non strappata) in
regione nucale, del peso almeno 200 mg
(grossolanamente corrispondente allo spessore
di una matita) che, in presenza del lavoratore,
viene divisa in due aliquote di simile peso (“A” e
“B”) di ognuna delle quali viene fissata
l’estremità prossimale.
• Esse vengono inserite in contenitori separati non
trasparenti (con tappi a chiusura ermetica e
sigillati con nastro inamovibile, etichettati come
indicato sopra per la matrice urinaria e
conservati a temperatura ambiente.
Per i peli
• E’ necessario, previa consenso informato
dell'interessato, rasare una intera regione
ascellare o una vasta regione pubica (200 mg di
peli).
• I peli così raccolti vengono suddivisi in due
aliquote “A” e “B” .
• Il verbale di prelievo segue le medesime
indicazioni della matrice urinaria, riportando
anche l’indicazione del colore dei capelli e di
eventuali trattamenti cosmetici.
Test di conferma su matrice pilifera
Concentrazione soglia per singole sostanze
(cut-off)
•
•
TABELLA 3
CLASSE DI SOSTANZA
CONCENTRAZIONE
CAPELLI
•
•
OPPIACEI METABOLITI
(morfina, codeina, 6-acetilmorfina)
•
COCAINA e METABOLITI
0,2 ng/mg
0.05 ng/mg*
•
CANNABINOIDI METABOLITI
0,1 ng/mg
•
•
•
•
AMFETAMINE ED ANALOGHI
Amfetamina
Metamfetamina
MDMA-MDA-MDEA
0,2 ng/mg
0,2 ng/mg
0,2 ng/mg
•
METADONE
0,2 ng/mg
•
•
BUPRENORFINA
* Benzoilecgonina
0,05 ng/mg
0,2 ng/mg
Sorveglianza sanitaria
La sorveglianza sanitaria è intesa ad
individuare:
• Uso occasionale
• Abuso
• Dipendenza (m. cronica e recidivante)
Esame clinico-obiettivo
•
•
•
•
•
•
Segni di intossicazione acuta
Intossicazione cronica
Astinenza
Patologie correlate ad abuso-dipendenza
Esiti di traumi
Segni specifici di organo
Oppiacei:
Eroina, Morfina, Metadone
INTOSSICAZIONE
ACUTA DA OPPIACEI
ASTINENZA
Scala di Wang
Valutazione della sindrome da astinenza da oppiacei
SINTOMI
SI
NO
Orripilazione
6
0
Vomito
6
0
Tremori
6
0
Sudorazione
6
0
Agitazione
4
0
Costipazione nasale
4
0
Lacrimazione
4
0
SINTOMI
SI
NO
Sbadiglio
Sensazione di caldo
4
3
0
0
Sensazione di freddo
3
0
Dolori addominali
3
0
Contrazioni muscolari
3
0
Diarrea
6
0
Midriasi
6
0
DUBBIA (0-10 punti), MEDIA (10-20 punti), ELEVATA (20-30 punti)
Sono importanti anche la rilevazione della frequenza cardiaca e della PA
ESAME CLINICO e
PSICOCOMPORTAMENTALE
non integrato
Utile all'identificazione di soggetti con
disturbo da uso di sostanze stupefacenti
o psicotrope
CONDIZIONI GENERALI
. Soggetto normotipo,
. in buone condizioni di nutrizione e sanguificazione.
. Soggetto normotipo,
. in discrete condizioni di nutrizione e sanguificazione.
. Habitus longilineo astenico
. massa muscolare poco rappresentata
. Habitus longilineo fortemente astenico
. massa muscolare scarsamente rappresentata
* Soggetto in cattive condizioni generali di nutrizione e sanguificazione
* Soggetto in scarse condizioni di igiene personale
OCCHI
•
•
•
•
•
•
•
Pupille isocoriche e normo-reagenti allo stimolo luminoso
Normali (diametro apparente 3,5 mm circa)
Midriatiche (diametro apparente > 5 mm)
Miotiche (diametro apparente < 2 mm)
Congiuntive iperemiche
Lacrimazione
Fotofobia
CUTE
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Sudorazione eccessiva
Orripilazione
Temperatura corporea - normale elevata
Segni di punture venose nelle sedi tipiche
Bruciature di sigaretta tra indice e pollice
Contusioni lividi
Ance rosacea
Eritema palmare
Spider nevi
ALITOSI
Alcolica
Acetonica
DENTI
Presenza di carie
NASO
Costipazione nasale
Rinorrea
Esame della mucosa nasale (rinoscopia) - normale presenza di: flogosi
iperemia atrofia erosioni perforazioni
FREQUENZA RESPIRATORIA
Normale
Tachipnea (frequenza reapiratoria a riposo > 16 atti al minuto)
Depressione del respiro
POLSO
Normale frequenza cardiaca
Bradicardia
Tachicardia
ESAME OBIETTIVO
NEUROLOGICO
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Agitazione psicomotoria
Sensorio - integro obnubilato
Umore - normale variabile irritabile depressione del tono dell'umore
eccessiva euforia eccitamento aumento dell'attività mentale
sopravvalutazione delle proprie capacità stato paranoico
Sbadiglio
Memoria - ben conservata alterata
Orinetamento spazio-temporale - normale alterato
Linguaggio - appropriato non appropiato
Alterazione percettiva - assente presente
Fini tremolii delle dita a mani protese - assenti presenti
Tremori arti supeiori - assenti presenti
Riflessi osteotendinei - nella normai alterati iperriflessia aspecifica
iporoflessia
Equilibrio - ben mantenuto instabile
Prova di Romberg e Romberg sensibilizzato - negativo (non si evidenziano
oscillazioni) positivo
Prove di coordinazione motoria, con e senza afferenze visive - nella norma
alterate
CONCLUSIONI PER
USO/ABUSO SOSTANZE
STUPEFACENTI
E/O PSICOTROPE
1. ASSENZA
2. POSSIBILE
3. PRESENZA
Criteri per la dipendenza da
sostanze (DSM IV)
• Una modalità patologica d’uso della sostanza
che conduce a menomazione o a disagio
clinicamente significativi, come manifestato da
tre (o più) delle condizioni seguenti, che
ricorrono in un qualunque momento dello stesso
periodo di 12 mesi:
1) tolleranza, come definita da ciascuno dei seguenti:
a) il bisogno di dosi notevolmente più elevate della
sostanza per raggiungere l’intossicazione o l’effetto
desiderato
b) un effetto notevolmente diminuito con l’uso continuativo
della stessa quantità della sostanza
2) astinenza, come manifestata da ciascuno dei seguenti:
a) la caratteristica sindrome di astinenza per la sostanza
(riferirsi ai Criteri A e B dei set di criteri per astinenza dalle
sostanze specifiche)
b) la stessa sostanza (o una strettamente correlata) è
assunta per attenuare o evitare i sintomi di astinenza
3) la sostanza è spesso assunta in quantità maggiori o per
periodi più prolungati rispetto a quanto previsto dal soggetto
4) desiderio persistente o tentativi infruttuosi di ridurre o
controllare l’uso della sostanza
5) una grande quantità di tempo viene spesa in attività
necessarie a procurarsi la sostanza, ad assumerla o a
riprendersi dai suoi effetti
6) interruzione o riduzione di importanti attività sociali,
lavorative o ricreative a causa dell’uso della sostanza
7) uso continuativo della sostanza nonostante la
consapevolezza di avere un problema persistente o
ricorrente, di natura fisica o psicologica, verosimilmente
causato od esacerbato dalla sostanza
Idoneità del campione
Interferenza
• Diluizione
– In vivo
– In vitro
• Adulterazione
• Sostituzione
DILUIZIONE IN VIVO
DILUIZIONE IN VITRO
• Acqua del rubinetto
• Acqua del water
• Bibite (the, aranciata etc.)
Adulterazione
Aggiunta all’urina di sostanze che
provocano (o si pensa possano provocare)
un risultato falso negativo
Sostituzione
Metodi
per la
sostituzione
Dispositivo usato
dalla squadra
cliclistica belga
Ijsboerke
Questo Kit, regolarmente reperibile
in Internet, completo costa 150 $
+ le spese di spedizione
Criticità
Riguardo al documento sulle
procedure per gli
accertamenti sanitari di
assenza di tossicodipendenze
Ruolo e compiti del medico
competente
Anche ad una lettura superficiale, risulta evidente che le
procedure per gli accertamenti sulle tossicodipendenze
hanno un contenuto esclusivamente di tipo repressivo e
punitivo
Il medico competente è invece un professionista qualificato
e preparato nel campo della Medicina Preventiva, la cui
attività riteniamo debba svolgersi entro i limiti
istituzionalmente previsti per questa Disciplina, che sono
quelli legati alla prevenzione della comparsa di patologie
lavoro-correlate, nonché all’accertamento della
compatibilità tra mansioni svolte e condizioni di salute
della persona che lavora, unicamente allo scopo di
esprimere il giudizio di idoneità
Medico competente = poliziotto ?
È evidente che il compito del medico competente
diverrebbe quello di dover indagare su notizie
riguardanti la sfera privata e personale dei
lavoratori, a tutti gli effetti da ritenersi
“COMPORTAMENTI ILLEGALI”
Il medico competente non possiede lo status
giuridico per operare come “controllore” dello
stato di assenza di tossicodipendenza dei
lavoratori
Il medico competente è incaricato di pubblico
servizio e non ufficiale di polizia giudiziaria
Incompatibilità con il rapporto
fiduciario
Inoltre, oltre ad essere assolutamente
estranee alla sua funzione, i compiti che si
vogliono attribuire al medico competente,
contenute nel documento, sono da
ritenere del tutto incompatibili con il
rapporto fiduciario stabilito con il
lavoratore, che inevitabilmente
assocerebbe la figura del medico
competente ad un aspetto inquisitorio e
repressivo
Legittimità delle procedure
• Il DPR 309/90 “testo unico sugli stupefacenti”, all’art.
125 comma 1 recita:” gli appartenenti alle categorie di
lavoratori destinati a mansioni che comportano rischi
per la sicurezza, la incolumità e la salute di
terzi……sono sottoposti, a cura di strutture pubbliche
nell’ambito del Servizio Sanitario Nazionale e a spese
del datore di lavoro, ad accertamento di assenza di
tossicodipendenza prima dell’assunzione in servizio
e, successivamente, ad accertamenti periodici”.
• Il DPR 309/90 è una legge e, come tale, dovrebbe
prevalere su un documento della Conferenza
Unificata Stato-Regioni. Tale documento è un testo
che indica un protocollo di prassi, mentre la legge
cita chiaramente che gli accertamenti di assenza di
tossicodipendenza devono essere eseguiti dal SERT.
Legittimità delle procedure
• L’esame del testo dell’intesa stipulata in
sede di Conferenza Stato-Regioni
evidenzia anche altri aspetti
controversi:
Legittimità delle procedure
• In primo luogo la Legge 26/06/1990 ed il
relativo D.P.R. 309/1990 prevedono
accertamenti solo per verificare “l’assenza di
tossicodipendenza”. L’intesa invece,
all’articolo 3 comma 1, include anche gli
accertamenti sanitari di “assenza di
assunzione sporadica di sostanze
stupefacenri o psicotrope”.
• La verifica dell’uso anche sporadico di
sostanze stupefacenti potrebbe pertanto
risultare al di fuori dei limiti stabiliti dalle
citate norme prefidurando aspetti di illiceità ai
sensi dell’art. 32 della Costituzione e dell’artt.
1 della Legge 180 del 1978.
Legittimità delle procedure
• Inoltre si ravvisano criticità in relazione
alla tutela della riservatezza nei
confronti della persona che dovesse
presentare positività ai test di
screening.
Legittimità delle procedure
• Altri aspetti controversi derivano
dall’apparente contrasto con i contenuti
dell’art. 5 della Legge 300 del 20/05/1970
(STATUTO DEI LAVORATORI) laddove si
dispone che il datore di lavoro abbia la facoltà
di far controllare l’idoneità fisica del
lavoratore da parte di enti pubblici o istituti
specializzati di diritto pubblico, mentre
l’Intesa individua quale figura prima per
l’effettuazione degli accertamenti il medico
competente (figura “fiduciaria” del datore di
lavoro.
Legittimità delle procedure
• Le indagini condotte dal medico competente
sull’assunzione di droghe (e di alcol), ed i
provvedimenti che ne derivano, potrebbero
essere utilizzati dal datore di lavoro a scopo
impropriamente selettivo.
• Ne consegue che qualora la valutazione non
sia gestita dal medico competente in modo
scrupolosamente neutrale rispetto al datore di
lavoro , si potrebbero realizzare complessi
contenziosi con richiamo al disposto dell’art.
5 della Legge 300.
Legittimità delle procedure
• D’altra parte il D.Lgs. 81/2008 all’articolo Art. 41.
Sorveglianza sanitaria, comma 4 recita: Le visite
mediche, a cura e spese del datore di lavoro,
comprendono gli esami clinici e biologici e indagini
diagnostiche mirati al rischio ritenuti necessari dal
medico competente. Nei casi ed alle condizioni
previste dall'ordinamento, le visite di cui al comma 2,
lettere a), b) e d) (preventiva, periodica e per cambio
mansione) sono altresì finalizzate alla verifica di
assenza di condizioni di alcol dipendenza e di
assunzione di sostanze psicotrope e stupefacenti,
generando così ancora più seri dubbi circa la
legittimità del nostro operato.
Legittimità delle procedure
• Per superare questa impasse, derivante dalla
controversa interpretazione della disciplina
recentemente introdotta diventa necessario leggere il
Provvedimento come uno strumento normativo di
sanità pubblica, limitando così possibili ricadute di
tipo discriminatorio.
• La positività dei test, in tal caso, costituirebbe uno
degli elementi di cognizione necessari per la
formulazione, da parte del medico competente, del
giudizio di idoneità alla mansione specifica.
• Una condizione di tossicodiloendenza risulta infatti
incompatibile con lo svolgimento di una mansione a
rischio!!!
• E una condizione di consumo occasionale ???
Legittimità delle procedure
• Alla luce di queste criticità potrebbe essere che lo
scopo del provvedimento non sia quello di verificare
a cura del medico competente l’uso sporadico e
l’utilizzo ancorchè occasionale di sostane psicotrope
o lo stato di tossicodipendenza, ma bensì quello di
procedere ad una prima fase di screening con la
quale individuare il mero utilizzo di sostanza
stupefacente o psicotropa.
• Sarebbe poi compito delle strutture sanitarie di
secondo livello discernere tra consumo occasionale
ed un vero e proprio stato di tossicodipendenza, per
prendere i provvedimenti del caso.
Incongruenze della normativa
Un altro aspetto che pone dubbi sulla legittimità di tali
procedure riguarda la evidente disparità di trattamento
tra lavoratori dipendenti ed autonomi, essendo questi
ultimi esonerati da qualsiasi controllo e, di fatto, liberi, ad
es., di guidare un TIR e di abusare di sostanze
stupefacenti nella sola speranza di non incappare in un
controllo casuale della polizia stradale.
Questo ed altre incongruenze del testo vanificano in buona
parte il principio ispiratore del documento, cioè la tutela
dell’incolumità del lavoratore e di terze persone, aprendo
invece dei dubbi addirittura sulla stessa legittima
costituzionalità in quanto si catalogano lavoratori di serie
A (virtuosi, che non necessitano di alcun controllo) e
lavoratori di serie B (i dipendenti, appunto).
Qui di seguito i commenti di
alcuni colleghi sul sito Internet
“MEDICO COMPETENTE”
Con l'entrata in vigore dell'Intesa ai sensi dell'art. 8 comma 6 della Legge 5
giugno 2003, 131 in materia di accertamenti di assenza di tossicodipendenza il
nostro campo di azione aumenta; l'Intesa, in pratica, ci attribuisce compiti che,
in larga misura, dovrebbero essere degli Enti preposti al rilascio di patenti ed
autorizzazioni speciali.
Esprimo, inoltre, un mio dubbio: l'Intesa riguarda solo gli stupefacenti o tutte le
sostanza (farmaci compresi) che agiscono sul SNC ?
Un altro dubbio: ma l'alcool non è una sostanza psicotropa ?
Allora siamo autorizzati ad eseguire anche CDT, MCV, AST, ALT e YGT ?
Intesa è sinonimo di Legge? Se è una legge scrivete LEGGE..... ma alcune
cose sono troppo difficili per il legislatore...
Credete che l'intesa o legge possa avere una qualche utilità per evitare che
lavoratori sotto effetto di sostanze varie esegua lavori pericolosi per sé e per gli
altri ? Credete che possa contribuire a scoraggiare l'uso-abuso di tali sostanze?
Credete che un autista di pulmino con altre 8 persone a bordo può fare danni
minori di un autista a bordo di un autocarro ? O un manovratore di carro ponte
è più innocuo di un mulettista ?
Se è così per il rinnovo della patente C e oltre basterà il nostro certificato di
idoneità. Ma forse mi sbaglio, perchè per tutelare i terzi possiamo fare le
verifiche su alcol e droghe ma non su altro (diabete, malattie neurologiche,
ecc. ecc.).
Ma mi pongo anche un altro quesito: ma perchè si parla di idoneità specifica?
Crediamo veramente che un alcolista o un tossicodipendente possa
svolgere un vero lavoro porficuo? Possa fare il carropontista a terra, possa
fare i controlli di accesso tir ai varchi di un'acciaieria, possa fare il RSPP...
Difficile. Allora, è una idoneità generica al lavoro (art. 5 legge 300).
All’art. 9 comma 1 secondo periodo è stabilito che il MC al fine di certificare
l’idoneità alla mansione (generica o specifica? visto quanto su descritto) di
coloro ai quali il SERT ha escluso una condizione di Tossicodipendenza e/o
di coloro ai quali è stato attestato dal SERT il positivo recupero
PROVVEDERA’ IN MANIERA INDIVIDUALIZZATA RISPETTO AI RISCHI DI
ASSUNZIONE SPORADICA, ad effettuare controlli ripetuti per escludere
l’assunzione di droghe. COME?, QUANDO?, COSA?
Il Datore di Lavoro (aggiungo anche il Medico competente) viene caricato di
compiti (e di costi) che dovrebbero essere a carico dello Stato.
Inoltre se il lavoratore rifiuta i controlli, nel frattempo passa del tempo, potrebbe
in sede di contenzioso scatenare una causa per mobbing e per violazione
della privacy non motivata e giustificati da atti e fatti che giustificassero tale
intervento del DdL e del MC o sbaglio ?
Per conseguire o rinnovare la patente di guida di qualsiasi grado il cittadino può
AUTOCERTIFICARE su un modulo di non avere malattie dell'apparato
cardiocircolatorio, diabete, neurologiche o psichiatriche, così come di non
fare abuso di alcool, sostanze psicotrope, ecc .... vi lascio immaginare,
novantenni sanissimi, alcolisti che non hanno mai toccato una goccia di
alcool, tossicomani incalliti che dichiarano di non avere mai fumato
nemmeno una sigaretta, e via dicendo.
Parlano di patenti C D E, ma poi si parla anche di addetti a movimentazione
terra e merci (i mulettisti ? Per i quali non credo ci voglia neanche la patente)
Ma che c’entra il medico competente con un provvedimento chwe ha più il
carattere di provvedimento generale per la “SICUREZZA PUBBLICA" che
non di prevenzione sul lavoro.
E’ tutto chiaro, il quesito adesso è questo:
con questa situazione legislativa è ancora possibile fare il medico
competente?
Io ho 5 risposte:
a) no, ho un'alternativa, mi dileguo
b) no, cerco di crearmi un'alternativa, sperando per il meglio nel frattempo, e
poi mi dileguo (questo è il mio pensiero ed il mio caso)
c) no, non ho però possibilità di crearmi un'alternativa, percui continuo
incrociando le dita sperando nella buona sorte e nella clemenza dei
controllori, visto che nonostante il mio impegno profuso sarò sempre
carente.
d) si, si può continuare, con un pò di accortezza in più
e) non è cambiato sostanzialmente nulla (la mia cartella la ritengo valida),
quindi non mi faccio problemi.
Il personale sanitario è compreso nell'elenco delle attivita' lavorative che
comportano un elevato rischio ai fini del divieto di assunzione e di
somministrazione di bevande alcoliche e superalcoliche, mentre non
compare tra le mansioni dell'allegato I dello schema di intesa per le
tossicodipendenze.
Per dimostrare che il MC ha assisitito all'atto minzionale farei anche una foto
del medico e del lavoratore in bagno, da allegare poi al libretto sanitario.
Ci si chiede se non venga attribuito al datore di lavoro, e di conseguenza al
medico competente, un ruolo che non gli è proprio in quanto gli si impone di
agire non sulle condizioni di lavoro, ma su una abitudine voluttuaria di una
persona verso la quale di fatto non ha e non può avere responsabilità
perchè non ha reale potere di controllo o di ingiunzione o modifica, se non
quello indiretto di impedire lo svolgimento dell'attività lavorativa.....Quindi è
l'abitudine voluttuaria della persona che genera il rischio, vale a dire una
condizione sulla quale il datore di lavoro e il medico competente non hanno
potere reale di intervento per modificarla
Termino con un quiz: qualcuno sa spiegarmi perchè un lavoratore che
opera a più di 2 metri di altezza non può bere alcolici (ancora una
volta il MC deve verificare - NORMA IN VIGORE) ma può drogarsi ?
Perchè per alcolici e droga sono state inventate due LISTE
(ALLEGATI) diverse?
Ringrazio il dottor Roberto Baronti,
operante presso Azienda Sanitaria di Firenze Dipartimento della Prevenzione
Laboratorio di Sanità Pubblica dell’Area Vasta Toscana Centro,
per aver fornito consulenza e parte delle notizie riportate nel presente lavoro