Massimo Luerti

INDICAZIONI, PRINCIPI DI TECNICA E
PREVENZIONE DELLE COMPLICANZE
IN CHIRURGIA ISTEROSCOPICA
Massimo Luerti
A.O.della Provincia di Lodi
U.O. Ostetricia Ginecologia 1
[email protected]
ISTEROSCOPIA OPERATIVA
•Isteroscopia operativa ambulatoriale
effettuata con isteroscopio dotato di canale
operativo senza anestesia o anestesia locale,
energia meccanica o bipolare
•Resettochirurgia effettuata in anestesia
generale o sedazione in regime di ricovero e
in sala operatoria
CHIRURGIA ISTEROSCOPICA
1. Polipectomia
2. Miomectomia
3. Ablazione endometriale
4. Metroplastica
5. Lisi di sinechie
6. Occlusione tubarica
ENERGIE
• MECCANICA
• LASER
• MONOPOLARE
• BIPOLARE
RESETTOISTEROSCOPIO
•OTTICA 4 mm
•ANGOLO DI VISIONE 0°-12°
•ELETTROTOMO SU CUI VIENE INSERITA UN’ANSA
ELETTRICA COLLEGATA ALL’ELETTROBISTURI
•CAMICIA INTERNA PER L’IMMISSIONE DEI LIQUIDI
•CAMICIA ESTERNA PER IL DEFLUSSO DEL MEZZO
DI DISTENSIONE DIAMETRO 7-9 mm
ANSE
Calde monopolari
Fredde
CORRENTE BIPOLARE
Soluzione fisiologica come mezzo di
distensione
Ridotto rischio di intravasazione
Basso rischio di lesioni iatrogene
termiche
Buona emostasi con scarsa o assente
distruzione di tessuto
Possibilità di anestesia locale o
sedazione
ELETTRODO BIPOLARE
MONOUSO
POLIUSO
(tre tipologie):
Nessuna
manutenzione
/sterilizzazione
(unico modello):
•Autoclave 134°;
•Gas Plasma;
•Acido Peracetico;
•Ossido di Etilene
ISTEROSCOPI OPERATIVI
• DIAMETRO 4,3 mm
• CAMICIA DOPPIA A FLUSSO
CONTINUO
• CANALE OPERATIVO 5 Fr.
• OTTICA CALIBRO 2 MM A
• LENTI CILINDRICHE SIST.
HOPKINS
• VISIONE FOROBLIQUA 30°/12°
ELETTRODI BIPOLARI SOTTILI
SVANTAGGI
•
•
•
•
•
Costi
Piccole dimensioni
Difficoltà estrazione reperti
Presenza di bolle
Difficoltoso mantenimento della distensione
della cavità
Bipolar Resectoscopic System
Depth of Thermal Necrosis: Vaporisation
Electrode
Ball
Mean Depth of
ZTN (mm)
0.811
SD
0.156
Spring
2.695
0.163
Twizzle
0.976
0.108
Loop
0.346
0.058
Zero Degree
1.337
0.133
ANSE BIPOLARI
VANTAGGI
 Ridotto rischio di intravasazione
 Distensione con soluzione
fisiologica
 Basso rischio di lesioni
iatrogene termiche
 Buona emostasi con scarsa o
assente distruzione di tessuto
 Uso di anestesia locale
SVANTAGGI
•
•
•
•
Costi?
Dimensioni più ridotte?
Tempi più lunghi
Resettori incompatibili con
anse fredde
RESETTOCHIRURGIA
TECNICA DI BASE
PREPARAZIONE DELLA PAZIENTE
* No preparazione intestinale
* No catetere
* Profilassi antibiotica ?
POSIZIONAMENTO DELLA PAZIENTE
* Posizione ginecologica
* Altezza adeguata del lettino
* Perineo sporgente dal piano del lettino
RESETTOCHIRURGIA
TECNICA DI BASE
PREPARAZIONE DEL
CAMPO
DILATAZIONE CANALE
CERVICALE
* Disposizione telini

Hegar 1- 1/2 numero in piu’
del diametro resettore
* Sacca raccoglitrice
* Movimento strumento
* Intercapedine strumento-collo
RESETTOCHIRURGIA
TECNICA DI BASE
INTRODUZIONE DELLO STRUMENTO
*
*
*
*
Sotto visione
Aprire il rubinetto di entrata
Introdurre il resettore
Attendere qualche secondo dopo l’arrivo in cavita’ ed aprire
il deflusso (posizione ottimale)
RESETTOCHIRURGIA
TECNICA DI BASE
VALUTAZIONE DELLA CAVITA’
* Presenza e caratteristiche della patologia da trattare
* Posizione in relazione ai punti d’orientamento della cavita’
( osti tubarici - istmo )
RESETTOCHIRURGIA
TECNICA DI BASE
I MOVIMENTI DELL’ANSA
* Movimento avanti -indietro comandato
dall’elettrotomo
* Movimento avanti - indietro dettato dal movimento
del resettore in toto
* Movimento dovuto al brandeggio dello strumento
* Rotazione
RESETTOCHIRURGIA
TECNICA DI BASE
ATTIVAZIONE DELL’ANSA
* Attivare l’ansa immediatamente prima del contatto col
tessuto se corrente monopolare
* Resecare solo ritirando l’ansa?
* Interrompere l’attivazione prima del contatto tra ansa ed
ottica
RESETTOCHIRURGIA
TECNICA DI BASE
RECUPERO DEL MATERIALE
* Rimozione tramite lavaggio endocavitario
* Rimozione con pinza ad anelli o curette
* Uncinamento con ansa del resettore
* Estrazione del resettore in toto
* Estrazione dell’ansa e mantenimento della camicia esterna in situ
RESETTOCHIRURGIA
TECNICA DI BASE: INCONVENIENTI
CAVITA’ NON DISTESA
*
*
*
*
*
Esaurimento della sacca
Tubi di erogazione troppo sottili o piegati
Rubinetto chiuso
Pompa di erogazione chiusa o mal regolata
Strumento con l’estremita’ troppo vicina alla parete
RESETTOCHIRURGIA
TECNICA DI BASE: INCONVENIENTI
TORBIDITA’ DEL MEZZO DI
DISTENSIONE
*
*
*
*
Posizione dello strumento a contatto con la parete
Detriti che occludono le vie di deflusso
Tubo di deflusso piegato
Rubinetto di deflusso chiuso
RESETTOCHIRURGIA
TECNICA DI BASE: INCONVENIENTI
GAS ALL’INTERNO DELLA CAVITA’
* Introduzione attraverso il sistema di lavaggio
* Effetto termoelettrico dell’ansa
MIOMECTOMIA: CONTROVERSIE
•Indicazioni
•Rispetto miometrio sano
•Trattamento farmacologico pre-op
•Complicanze
MIOMECTOMIA: TECNICHE
•Slicing (mono o bipolare)
•Enucleazione
•Vaporizzazione
POLIPECTOMIA:
CONTROVERSIE
•Indicazioni
•Recidive
•Tecniche
•Estrazione polipo
POLIPECTOMIA: INDICAZIONI
•Polyps should be removed in previously infertile
women with no other reason to explain their
infertility, mainly if > 2 cm or located near
utero-tubal junction
•In premenopause asymptomatic polyps <1.5 cm
can be observed, whereas symptomatic persisting
polyps should be removed
•In postmenopause all polyps should be removed,
whether symptomatic or not
POLIPECTOMIA:TECNICHE
•Resettochirurgia, elettrodo bipolare
o energia meccanica
•Resezione del peduncolo o slicing
•Coagulazione della base d’impianto
VARIABILI DA CONSIDERARE
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Dimensioni
Posizione
Caratteristiche del peduncolo
Numero
Penetrazione cervicale
Parità
Desiderio di prole
Strumentazione disponibile
Condizioni endometriali
RECIDIVA DOPO ISTEROSCOPIA
OPERATIVA
RECIDIVA (follow up a 3 mesi)
Casi Polipi cervicali Polipi endometriali Aderenze
Energia meccanica
4863
14,7%
4,5%
1%
Versapoint
501
0
0
0
POLIPECTOMIA: ESTRAZIONE
• In blocco
• Frammentazione
• Alla cieca con pinza
TECHNIQUE OF POLYPECTOMY
Large polyp ( 20 mm)
or fundal implant
Small polyp (< 20 mm)
non fundal implant
Resectoscope
Office hysteroscopy
L. Muzii. 2007
METROPLASTICA ISTEROSCOPICA
TECNICHE
• Forbici
• Resettore
• Versapoint
• Laser
Small-diameter
hysteroscopy with bipolar
electrode for the incision of
uterine septum is as
effective as resectoscopy
with unipolar electrode
regarding reproductive
outcome and is associated
with
shorter operating time
and lower complication
Small-diameter hysteroscopy with Versapoint versus resectoscopy with a unipolar knife for the treatment of septate uterus: A
prospective randomized study. Nicola Colacurci et al. Journal of Minimally Invasive Gynecology (2007) 14, 622–627
Small-diameter hysteroscopy with Versapoint versus resectoscopy with a unipolar knife for the treatment of septate uterus: A
prospective randomized study. Nicola Colacurci et al. Journal of Minimally Invasive Gynecology (2007) 14, 622–627
LISI DI SINECHIE
CONTROVERSIE
• Rimozione per via smussa
• Sezione e dissezione con forbici semirigide
• Elettroresezione mono-bipolare con elettrodi sottili
• Laser - vaporizzazione
ABLAZIONE ENDOMETRIALE:
CONTROVERSIE
•Indicazioni
•Percentuale di fallimento,
isterectomie e reinterventi
•Trattamento farmacologico
•Tecniche
•Complicanze
pre-op
TECNICHE DI ABLAZIONE ENDOMETRIALE
I° GENERAZIONE
Elettroresezione ad alta
frequenza
con elettrodo monopolare
ad ansa
a pallina rotante
a barra rotante
vaporizzatore
Nd-YAG laser
a contatto
non a contatto
II° GENERAZIONE
Elettroresezione bipolare
Radio-frequenza
Crioterapia
Microonde
Polielettrodi (VESTA)
Diodinio laser ablazione
(ELITT)
Ablazione bipolare globale
(NOVASURE)
Tecniche a balloon
Idrotermoablazione
COMPLICANZE INTRAOPERATORIEPOSTOPERATORIE DELL’ABLAZIONE
ENDOMETRIALE CON RESETTORE MONOPOLARE
•Incidenza dal 7 % al 9%.
•Stretta dipendenza tra l’esperienza del chirurgo e l’indice
terapeutico del metodo
•Uso di sorgenti di energia potenzialmente pericolose
•Anestesia generale
•Alto rischio operatorio e anestesiologico in pazienti spesso
contemporaneamente affette da gravi malattie sistemiche
(insufficienza epatica, insufficienza renale, coagulopatie, LES,
emopatie, AIDS, cardiopatie)
(O’Connor H, Magos A. N Engl J Med 1996; 335: 151-156)
(Overton C, Maresh MJA. Clin Obstet Gynaecol 1995; 9: 357-371)
SECOND GENERATION ABLATION TECHNIQUES
• operation skill
• complication rate
• learning curve
Conclusions of Cochrane review
« Endometrial destruction techniques for
heavy menstrual bleeding », 2007
• Endometrial ablation techniques continue to play an important role in the
management of heavy menstrual bleeding
• The rapid development of new methods of endometrial destruction has made
systematic comparisons between these methods and with the « gold standard »
of resection
• Most of the newer techniques are technically easier and quicker than
hysteroscopy and can be performed under local anesthesia
• Succes and satisfaction rates are similar and 2nd generation became the new
« GOLD STANDARD »
THERMACHOICE
What’s New?
A new conforming non-latex balloon
combined with circulation leads to improved
coverage and treatment of the endometrial
cavity*
• Treats even closer to the extremes of the
cavity than THERMACHOICE 1
• Allows for more even necrosis of tissue
throughout the entire cavity through better
treatment of Posterior, Lower Uterine
Segment, and Cornua *
COMPLICANZE IMMEDIATE
• MECCANICHE:
lacerazioni cervicali
perforazione o penetrazione uterina
• ELETTROCHIRURGICHE:
perforazione o penetrazione uterina
lesioni intestinali
vescicali, vascolari
• EMORRAGICHE
• INTRAVASAZIONE
• EMBOLIA VENOSA GASSOSA
COMPLICANZE TARDIVE
• CICATRIZIALI:
sinechie endouterine, istmiche (ematometra),
necrosi miometriale
• INFETTIVE:
endometrite, piometra, ascesso tubo-ovarico,
ascesso del legamento largo
• OSTETRICHE:
rottura d’utero in gravidanza od in travaglio di
parto
COMPLICATIONS OF HYSTEROSCOPIC SURGERY
Uterine Technical
Fluid
Post-op Hemorr Emerg Anest.
perforationproblemsimbalancesepsis
Smith DC, 1994
8%
8%
5%
Infect.
Lps/Hys
4%
TOTALE 25%
Scottish Hyst.
Audit Group, 1995 1%
6%
4%
1%
1%
0.2%
0.2%
1%
0.6%
TOTALE 12%
Hulka JF, 1993
0.7%
TOTALE 2,1%
Shveiky D, 2007
TOTALE 2,5%
0.5%
0.8%
Complications of Hysteroscopy: A Prospective, Multicenter Study
F. W. Jansen, Obstet Gynecol 2000;96:266 –70
Complications of Hysteroscopic Surgery: Predicting Patients at
Risk
A.M. Propst, Obstet Gynecol 2000;96:517–20
14%
2%
3%
Complications of Hysteroscopic Surgery: Predicting Patients at
Risk
A.M. Propst, Obstet Gynecol 2000;96:517–20
COMPLICATIONS OF HYSTEROSCOPY: A
PROSPECTIVE, MULTICENTER STUDY
Frank Willem Jansen, Obstet Gynecol, 2000
13,600 isteroscopie
Procedura
Lisi di sinechie
Ablazione endometriale
Miomectomia
Polipectomia
Complicanze (%)
4.48
0.81
0.75
0.38
Complications of Hysteroscopic Surgery: Predicting Patients at
Risk
A.M. Propst, Obstet Gynecol 2000;96:517–20
A NATIONAL SURVEY OF THE COMPLICATIONS OF ENDOMETRIAL
DESTRUCTION FOR MENSTRUAL DISORDERS:
THE MISTLETOE STUDY
Laser
Complication
cases 1793
Resection &
fundal rollerball
cases 3776
cases 4291
Hemorrhage
20 (1.17)
129 (3.53)
99 (2.57)
6 (0.97)
Perforation
11 (0.65)
88 (2.47)
52 (1.29)
4 (0.64)
CV/Respiratory
8 (0.47)
20 (0.5)
22 (0.54)
3 (0.48)
0
3 (0.08)
3 (0.07)
0
Additional
emergency procedures † 6 (0.34)‚‡
69 (2.39)
50 (1.36)
6 (1.11)
Total
229 (6.4)
171 (4.2)
13 (2.1)
Visceral burn
46 (2.7)*
Resection
Rollerball
alone
cases 650
* P < 0.01, laser, rollerball, vs. resection and resection & rollerball
† P < 0.01, laser vs. resection and resection & rollerball
‡ Includes hysterectomy, laparoscopy, laparotomy end cervical tears requiring repair
British Journal of Obstetrics and Gynaecology, December 1997,Vol. 104,pp. 1351-1359
CAUSE DELLE
COMPLICANZE
•Scarsa esperienza dell’operatore
(ruolo della curva di apprendimento)
•Inadeguata conoscenza del funzionamento degli
strumenti
•Inadeguata preparazione endometrio
•Inadeguato orientamento spaziale
•Inadeguata conoscenza anatomica
•Uso della corrente monopolare: potenza eccessiva
•Pressione intrauterina troppo alta o troppo bassa
CAUSE DELLE COMPLICANZE
SANGUINAMENTO ECCESSIVO
PENETRAZIONE TROPPO PROFONDA
NEL MIOMETRIO
MIOMECTOMIA G 1 G 2 : MIOMETRIO RESIDUO
LISI DI SINECHIE: ASSENZA DI RIFERIMENTI
RESEZIONE ENDOMETRIALE: PROFONDITA’ DEI SOLCHI
LISI DI SETTO : ASSENZA DI PROFONDITÀ’ DI CAMPO
Un sanguinamento profuso può richiedere un
tamponamento intrauterino con un catetere di Foley,
riempito con 10 - 20 cc. di fisiologica
CAUSE DELLE COMPLICANZE
RIASSORBIMENTO DI FLUIDO
IN RELAZIONE AL GRADING DEL MIOMA
GO
437 mL
G1
971 mL
G 2
1.642 mL
250 MIOMECTOMIE DI CUI 105 CASI G 2
(Wamsteker)
Type 2
Type 1
Type 0
CAUSE DELLE COMPLICANZE
EMBOLIA GASSOSA
VENOUS AIR EMBOLISM DURING OPERATIVE
HYSTEROSCOPY
Brooks J Am Assoc Gynecol Laparosc 1997 4: 399-402
• The world literature was reviewed to collate cases of venous
air embolism (seven women undergoing operative
hysteroscopy for five different indications). Five of these
patients died.
• This complication is rare (1 case/25.000-30.000) but
devasting, resulting from traumatic opening into large
uterine sinuses, especially with the patient in the
Trendelenburg position, when the heart is below the level of
the uterus.
PREVENZIONE
DELLE
COMPLICANZE
PREVENZIONE DELLE COMPLICANZE
LACERAZIONI DELLA CERVICE SPECIE
DOPO PREPARAZIONE CON ANALOGHI
APPLICAZIONE DI PROSTAGLANDINE
LOCALI CIRCA 30 MINUTI PRIMA
DELL'INTERVENTO
PREVENZIONE DELLE COMPLICANZE
MISOPROSTOLO ENDOVAGINALE (200ug 5-12 ore prima dell’intervento)
STUDI RANDOMIZZATI
• Facilita la dilatazione cervicale, riduce i tempi dell’intervento,
riduce le complicanze dovute a trauma cervicale solo nelle
pazienti in premenopausa
• Associato ad effetti collaterali quali dolore pelvico (20%), nausea
(7%), diarrea (3%), iperpiressia (8%)
• Studi di difficile lettura per le numerose variabili non controllate
quali il ricorso ad anestesia generale, blocco anestetico
paracervicale, tipo di operatività
• Non esistono dati in letteratura sull’utilità ancillare del farmaco
nell’isteroscopia ambulatoriale
PREVENZIONE DELLE COMPLICANZE
USO DI ENERGIA
MECCANICA
PREVENZIONE DELLE COMPLICANZE
Tecniche di ablazione endometriale di II°
generazione
•
•
•
•
•
•
•
•
•
ELETTRORESEZIONE BIPOLARE
RADIO-FREQUENZA
CRIOTERAPIA
MICROONDE
POLIELETTRODI (VESTA)
DIODINIO LASER ABLAZIONE (ELITT)
ABLAZIONE BIPOLARE GLOBALE (NOVASURE)
TECNICHE A BALLOON
IDROTERMOABLAZIONE
PREVENZIONE DELLE COMPLICANZE
• Complicated hysteroscopic metroplasty
may promote acute uterine rupture during
pregnancy and labor.
• PGE2 should never be used for induction of
labor after complicated metroplasty.
UTERINE RUPTURE AFTER HYSTEROSCOPIC METROPLASTY AND
LABOR INDUCTION. A CASE REPORT
Gabriele et Al. J Repro Med 1999 44: 642-644
PREVENZIONE DELLE COMPLICANZE
SINDROME DA INTRAVASAZIONE
o Uso di analoghi (riducendo gli estrogeni, causano maggiore
resistenza nei confronti dell'edema cerebrale)
o Intervento mai superiore a 60, 90 minuti
o Fermarsi in caso di perforazione penetrazione
oEvitare ogni iperpressione
o Ipotrofia endometriale indotta farmacologicamente nei casi di
miomectomia G1-G2 e ablazione endometriale
o Legatura preoperatoria delle tube ?
o Evitare la glicina nell’insufficienza epatica
Should a limit be put on saline deficit?
• Main issue is the patient cardiovascular
status
• A 2-3 litre fluid deficit is acceptable
• Operating time and pathology size as
alternative
– Surgery within one’s skill
– Knowledge of surgical anatomy
– Knowledge of the equipment being used
AAGL Hysteroscopy Fluid Management Guidelines
• Deficit of >750 ml implies impending excessive
intravasation – plan completion of the case
• >1000 ml of non-electrolyte or >2500 of saline
have intravasated
–
–
–
–
Bring case to an end
Assess electrolytes
Consider administration of diuretics
Further diagnostic and therapeutic procedures as
required
CAUSE DELLE COMPLICANZE
Prevenzione dell’embolia gassosa
GAS: CO, CO2, idrogeno da combustione dei tessuti
Aria: Gas ambientali, Nitrogen
SINTOMI: Ipercapnia, ipercarbia, ipossia, aritmia,
tachipnea e ipotensione
PREVENZIONE: controllare il sistema dei tubi,
evitare l’uso del Trendelenburg, evitare gli
speculum con peso, dilatare con delicatezza, non
lasciare la cervice esposta all’aria ambiente, ridurre
al minimo le manovre di estrazione e
reintroduzione del resettore
PREVENZIONE DELLE COMPLICANZE
1-EVITARE L’ANESTESIA GENERALE
2- EVITARE L’USO DEL RESETTORE
SE NON NECESSARIO
3- EVITARE L’USO SCORRETTO DEGLI
STRUMENTI
4-EVITARE
LA CORRENTE MONOPOLARE
COMPLICANZE IMMEDIATE
• MECCANICHE:
lacerazioni cervicali
perforazione o penetrazione uterina
• EMORRAGICHE
• EMBOLIA VENOSA GASSOSA
• ELETTROCHIRURGICHE:
perforazione o penetrazione uterina
lesioni intestinali, vescicali, vascolari
• INTRAVASAZIONE
CHIRURGIA ISTEROSCOPICA
Nuove frontiere
1. Asportazione di polipi vaginali
2. OPPIuM
3. Trattamento dell’ematometra
4. Incisione e coagulazione di adenomiosi
5. Ablazione del moncone cervicale residuo
GRAZIE PER
L’ATTENZIONE