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Compliance in asma e bpco: limiti del paziente o
dell’inalatore?
Sandro Amaducci
([email protected])
COMPLIANCE E ADERENZA
La definizione classica di compliance è: “il grado in cui il comportamento di una persona
coincida con le raccomandazioni del medico”
(Haynes R. B., Compliance in health care, John Hopkins University Press, Baltimora,1979)
La definizione contiene implicitamente l’idea di un ruolo passivo del paziente, della non
fallibilità del medico nella comunicazione
Il termine di “Adherence to treatment”, più di recente, ha nella sua stessa definizione,
incluso un cambiamento concettuale del termine parlando di : “coinvolgimento attivo e
collaborativo del paziente a cui si chiede di partecipare alla pianificazione e all’attuazione
del trattamento elaborando un consenso basato
sull’accordo” e comporta un:
• ruolo attivo del paziente nella gestione della malattia e terapia.
• alleanza medico-paziente come base per l’aderenza.
• la non aderenza viene interpretata come inefficacia della comunicazione medicopaziente
(Meyers L. B., Midence K., Adherence to treatment in medical condition, Harwood Academic Publisher, Amsterdam, 1998)
Il patto medico-paziente :adherence to treatment
Pub.Med. 1/12/14 7772 articoli
ADERENZA TERAPEUTICA
L’OMS stima che nei paesi occidentali solo il
50% di chi soffre di una malattia cronica usi
i farmaci come raccomandato dal medico
curante.
Si stima che la non aderenza a
farmaci in USA costi almeno 90
miliardi di dollari all’anno
ASL MI 1
La persistenza ad un anno dall’inizio del trattamento di
fondo è estremamente bassa (inferiore al 15%)
Boyd et al. JAMA. 2005
10 farmaci diversi
20 somministrazioni/die
Boyd et al. JAMA. 2005
2014
Dal libro bianco 2014 sulla sanità
enguffa@
13
VALUTARE E MISURARE L’INTEGRAZIONE
PROFESSIONALE E LA CONTINUITA’ DELLE CURE
PER LE PATOLOGIE CRONICHE.
IL CASO DELLA BPCO
Prof.Stefano Tasselli
14
Percorso insufficienza respiratoria in pazienti con BPCO GOLD>3
La misurazione dell’integrazione tra i
professionisti
PERCORSO BPCO:
Indicatori di integrazione con altri professionisti
SPECIALITA’ DEI PROFESSIONISTI CON CUI SI RELAZIONANO NEL
PERCORSO:
MMG:
SPECIALISTI:
18
PERCORSO BPCO:
Indicatori di integrazione con altri professionisti
MODALITA’ DI COMUNICAZIONE DI MMG E SPECIALISTI CON GLI ALTRI
PROFESSIONISTI:
MMG:
SPECIALISTI:
19
Confronto dell’indice di integrazione
professionale nei tre percorsi
Indice sintetico di integrazione professionale nei tre
percorsi per patologia
21
La misurazione della continuità delle cure
percepita dai pazienti
Indice sintetico di continuità percepita nei tre percorsi per patologia
Indice sintetico di continuità percepita nei tre percorsi per
patologia
24
Evoluzione clinica delle malattie croniche
Lati del poligono: condizioni morbose
croniche più rilevanti per frequenza e
severità suddivise per branche
specialistiche
Aree colorate: classificazione del
bisogno su livelli crescenti di
complessità assistenziale e di cura
Impegno organizzativo ed economico
richiesto + ambiti di cura (territoriale,
specialistico ospedaliero, e/o
sociosanitario)
Libro bianco sullo sviluppo del Sistema Sociosanitario in Lombardia: un impegno comune per la Salute
Regione Lombardia, giugno 2014
Creg (utopia?): aderenza ai PDT proposti dai PAI 2014 ( 31.000 pz)
diabete
ipertensione
50%
75%
scompenso
100%
bpco
0
10
20
30
40
50
60
70
80
2012
Tassi di Aderenza alla Terapia

Malattia
-
Epilessia
Artrite
Ipertensione
Diabete
Contracettivi orali
Ter. Ormon. Sostit.
Asma/BPCO
% di Non Aderenza
-
30% - 50%
50% - 71%
40%
40% - 50%
8%
57%
20%
ADERENZA TERAPEUTICA
nelle MALATTIE RESPIRATORIE CRONICHE
Solo il 28% dei BPCO mantiene una buona
aderenza (80% prescritto), mentre il 40% lo
interrompeva entro 30 giorni e il 70% entro 90
giorni
(Jung E.et al. Respir Med 2009; 103: 525).
Dal database di Milano2 (636000 ab.):
nel 2009 dei circa 4000 che avevano avuto almeno una prescrizione di
LABA/ICS nei 12 mesi successivi solo il 32% aveva un utilizzo di 4-12
confezioni, il 66% <4 e il 2% >12
(Ruggeri I. ClinicoEconomics Outcomes Res 2012; 4: 375)
Devices for inhaled drugs
Nebulizer
Jet nebulizers
Ultrasonic
nebulizers
Metered Dose Inhaler
(MDI)
CFC-MDIs
HFA-MDIs
MDIs (Breath-actuated)
Soft Mist
Dry Powder Inhaler(DPI)
Mono dose
-HandiHaler
- Spinhaler
- Aerolizer
Mono-multi dose
- Diskus
- Diskhaler/Rotahaler
Multi dose (reservoir)
- Turbohaler
- NextHaler
Principali tipologie di inalatori
• Nebulizzatori: aerosolizzatori
• pMDI: (pressurized Metered Dose Inhalers)
inalatori pressurizzati pre-dosati
• DPI:
(Dry Powder Inhalers)
inalatori di polveri secche
MAR 2012
PUBLIC PERCEPTION
USE OF THE INHALER DEVICE
Respondents: suffer from
asthma/COPD
USE OF THE INHALER DEVICE (%)
Patients
currently
using it
65
16
Patients who
never used it
%
The use of device is less extended
than we might expect.
The percentage of abandoners is significant.
19
Patients who
used it in the
past
It should be noticed an intermittent
use of the device:
in most cases it is used as needed.
REGULARLY, ALMOST EVERY
DAY
25
DURING THE ACUTE
PHASES,WHEN SYMPTOMS ARE
FELT MORE
32
7
ONLY IN CASE OF EMERGENCY
33
Physician’s and Patient’s viewpoint
Physician
Patient
70-80% dei
75% pz che utilizzano
pMDI sbagliano
MMG
ritiene che i
43%
pz che utilizzano
loro
DPI sbagliano
Pazienti
25% NON HA MAI
utilizzino
correttamente ricevuto informazioni
su tecniche inalatorie
i device
864 COPD patients using pMDIS
(46%) or both (13%).
(41%)
or DPIs
Critical errors in inhaler use were significantly
associated with increased risk of
hospitalisation (OR:1.47), emergency room
visits (OR:1.62), use of antibiotics (OR: 1.50)
and oral corticosteroids (OR: 1.54).
Respir Med 2011; 105: 930-8.
Economic impact of inhaler
misuse
 500 million inhalers purchased/year = $25
billion/year;
 30-60% of patients do not use their inhaler correctly;
 Then, improper use causes $ 7.5-15 billion to be
wasted, without benefit to the patient of the healthcare system.
Fink and Rubin. Respir Care 2005
Un cattivo impiego degli inalatori è frequente in “real life”
ed è associato ad un minor controllo della malattia
Survey multicentrica con l’obiettivo di:
1. valutare la tecnica inalatoria su un campione numeroso di pazienti
ambulatoriali che afferivano a centri pneumologici
2. studiare la prevalenza ed i fattori associati al cattivo uso di inalatori
3. valutare il rapporto tra la tecnica di inalazione ed alcuni outcome clinici
MELANI et al. RESPIRATORY MEDICINE 2011
Analisi del campione
1664 pazienti arruolati
•864 BPCO
•703 Asma
•97 altro
1113 in terapia con DPI
•467 Diskus (42%)
•505 HandiHaler (45,3%)
• 82 Aerolizer (7,3%)
•361 Turbohaler (32,4%)
MELANI et al. RESPIRATORY MEDICINE 2011
843 in terapia con pMDI
•Di cui 32 con
distanziatore (4%)
Almeno un errore critico
Un "errore critico” è quello che comporta il rilascio di una dose ridotta
oppure di nessuna dose dall’erogatore
•
•
•
•
12% dei pazienti utilizzatori di MDI
34,5% dei pazienti utilizzatori di Diskus
35% dei pazienti utilizzatori di HandiHaler
43,5% dei pazienti utilizzatori di Turbohaler
MELANI et al. RESPIRATORY MEDICINE 2011
Rischio di commettere errori critici:
DPI vs MDIs
• Diskus
OR 3,4 + 0,9; p=0,0001
• HandiHaler OR 3,1 + 0,8; p=0,0001
• Turbohaler OR 6,0 + 1,8; p < 0,0001
OR = odds ratio. E’ un indice utilizzato per definire il rapporto causa-effetto tra
due fattori, che nell’esempio sopra indicato rappresentano i soggetti che usano il DPI
versus quelli che usano il pMDI
Rispetto al pMDI, la frequenza di errore critico è maggiore:
• 3,4 volte se si usa il Diskus
• 3,1 volte se si usa l’HandiHaler
• 6,0 volte se si usa il Turbohaler
MELANI et al. RESPIRATORY MEDICINE 2011
Handihaler
(monodose)
Breezhaler
(monodose)
Diskus
(multidose)
Turbohaler
(multidose)
Genuair
(multidose)
MANOVRE NECESSARIE PER
UTILIZZARE I DIVERSI DPI
N°
(1)Togliere la cp dal blister (2) aprire DPI (3) inserire la cp
nel DPI (4) chiudere il DPI (5)bucare la cp premendo i
bottoni laterali (6) rilasciare i bottoni laterali (7) inalare
(8),riapre il DPI (9) togliere la cp dal inalatore (10)
richiudere l’inalatore
10
(1)Togliere la cp dal blister (2) aprire DPI (3) inserire la cp
nel DPI (4) chiudere il DPI (5)bucare la cp premendo i
bottoni laterali (6) rilasciare i bottoni laterali (7) inalare
(8),riapre il DPI (9) togliere la cp dal inalatore (10)
richiudere l’inalatore
10
(1) Aprire DPI (2) abbassare la leva d caricamento (3)
inspirare (4)riportare la leva nella posizione iniziale (5)
chiudere il DPI (5)
5
(1) Aprire DPI togliendo il cappuccio (2)ruotare la base
dell’inalatore (ghiera rossa) riportarla al punto di partenza
(3) inspirare (4) rimettere cappuccio
4
(1) Togliere il cappuccio (2) premere il pulsante (3)
aspirare quando compare segnale verde (4) rimettere il
cappuccio.
4
La semplicità d’uso rappresenta uno degli elementi essenziali che condizionano il corretto impiego
di un DPI e la compliance del paziente.
I DPI monodose sono particolarmente complessi da usare in particolare da parte dei pazienti anziani
che sono una elevata quota dei soggetti affetti da BPCO. (Chrystyn 2011)
Caratteristiche di un inalatore ideale
elementi di maggiore importanza
•
•
•
•
•
•
•
•
Bassa deposizione a livello oro-faringeo di farmaco
Elevata deposizione broncopolmonare del farmaco
Buon rapporto costo/beneficio
Contenere farmaco per molte aerosolizzazioni
Possibilità di contare dosi di farmaco erogate e dosi residue
Scarso ingombro e facile portabilità
Nessuna degradazione/contaminazione del farmaco attivo
Nessuna necessità di manutenzione
Melani A. et al. Rassegna di Patologia dell’Apparato Respiratorio 2003
Gennaio 2005
Nella scelta del device per pazienti affetti da asma o BPCO vanno
considerati:
 Disponibilità device/farmaco
 Età del paziente e sua abilità nel maneggiare il device
 Uso del device per più di un farmaco
 Preferenze del paziente e del medico
“Management of chronic airway disease is
10% medication and 90% education”
How to instruct a patient ?
The “D-D-D” sequence
 Demonstrate without detailed explanations;
 Discuss details while demonstrating;
 Do it together
Then:
 Ask patient to demonstrate
 Observe
 Correct when necessary
Van Der Palen J ERS meeting 2005
Normalized score of inhalation technique (lower is better)
Importanza della corretta istruzione
del paziente
L’aumento del
tempo dedicato
alle istruzioni
corrisponde ad
una riduzione del
numero degli
errori commessi
Istruzioni
Sestini P et al. Journal of Aerosol Medicine 2006, 19 (2); 127–136
Improvement of inhaler technique
from a technology prospective
“..Devices which proved reassurance to patients and their
physicians that inhalation is performed correctly should help
to improve patients compliance …..”
Crompton et al Respir Med 2006
 Inhalers more “self explanatory”and patient-friendly;
 Improved inhaler ergonomics, i.e. patient handling;
 Feedback systems to inform patients of inhaler use
Mitchell JP Ther Deliv 2011
GOLD Guidelines (2013 update )
 The choice of inhaler device will depend on availability, cost,
the prescribing physician, and the skills and ability of the
patient
 COPD patients may have problems with coordination and find
it hard to use a pMDI
 It is essential to ensure that inhaler technique is correct and
to re-check this at each visit.
 For patients who are severely overinflated and may have very
low inspiratory flow rates,
advantages of nebuliser use.
there
may
be
theoretical
PERSONALIZED MEDICINE
IL Device GIUSTO
per ciascun paziente