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Ittero ostruttivo: il trattamento chirurgico
Chirurgia Nuova Itor
P.Narilli 2008
Ittero ostruttivo: il trattamento chirurgico
CAUSE
CALCOLOSI DELLA VBP
30-35%
STENOSI BENIGNE
2-4%
•
•
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•
•
•
•
Iatrogene: esito di lesioni i.o.(col.lap…. e non solo)
Ischemiche ( vascolarizzazione VBP)
Infiammatorie (pancreatite,colangite scl. o piogenica,papilloddite,s.
Mirizzi,radiazioni,chemiot. Endoarteriosa,)
Infettive (batteriche o virali in HIV ,TBC,istoplasmosi,)
Cicatriziali (Stenosi anastomosi bilio-biliari o bilio-enteriche, esiti sfinterotomia)
Idiopatiche
Da anomalie congenite,da malattie autoimmuni,fibrosi cistica etc
STENOSI NEOPLASTICHE
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60-65%
Colangiocarcinoma
Tumore della papilla
Tumori del pancreas
Tumori della colecisti
Compressioni estrinseche
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Ittero ostruttivo: il trattamento chirurgico
CALCOLOSI DELLA COLECISTI E DEL COLEDOCO
Trattamento chirurgico
UNICO TEMPO
- Colecistectomia e rimozione dei calcoli dalla VB con chirurgia open
- Colecistectomia e rimozione dei calcoli dalla VB con chirurgia lap.
- Colecistectomia lap. e rimozione dei calcoli dalla VB con S.E.
DUE TEMPI
- Colecistectomia laparoscopica preceduta o seguita dalla rimozione
dei calcoli dalla VB con S.E.
successo della SE per estrazione di calcoli dalla VB è dell’85-90%
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Ittero ostruttivo: il trattamento chirurgico
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Ittero ostruttivo: il trattamento chirurgico
CALCOLOSI DELLA V.B.P.
Estrazione “chirurgica” dei calcoli
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Coledocotomia “ideale”
Coledocotomia + Kehr
Coledoco-digiunostomia
Papillotomia transduodenale
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Papillotomia transduodenale
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CAUSE
CALCOLOSI DELLA VBP
30-35%
STENOSI BENIGNE
2-4%
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Iatrogene: esito di lesioni i.o.(col.lap…. e non solo)
Ischemiche ( vascolarizzazione VBP)
Infiammatorie (pancreatite,colangite scl. o piogenica,papilloddite,s.
Mirizzi,radiazioni,chemiot. Endoarteriosa,)
Infettive (batteriche o virali in HIV ,TBC,istoplasmosi,)
Cicatriziali (Stenosi anastomosi bilio-biliari o bilio-enteriche, esiti sfinterotomia)
Idiopatiche
Da anomalie congenite,da malattie autoimmuni,fibrosi cistica etc
STENOSI NEOPLASTICHE
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60-65%
Colangiocarcinoma
Tumore della papilla
Tumori del pancreas
Tumori della colecisti
Compressioni estrinseche
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Derivazioni bilio-digestive
Epatico-digiunostomia su ansa
ad Y sec. Roux
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Ittero ostruttivo: il trattamento chirurgico
CAUSE
CALCOLOSI DELLA VBP
30-35%
STENOSI BENIGNE
2-4%
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Iatrogene: esito di lesioni i.o.(col.lap…. e non solo)
Ischemiche ( vascolarizzazione VBP)
Infiammatorie (pancreatite,colangite scl. o piogenica,papilloddite,s.
Mirizzi,radiazioni,chemiot. Endoarteriosa,)
Infettive (batteriche o virali in HIV ,TBC,istoplasmosi,)
Cicatriziali (Stenosi anastomosi bilio-biliari o bilio-enteriche, esiti sfinterotomia)
Idiopatiche
Da anomalie congenite,da malattie autoimmuni,fibrosi cistica etc
STENOSI NEOPLASTICHE
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60-65%
Colangiocarcinoma
Tumore della papilla
Tumori del pancreas
Tumori della colecisti
Compressioni estrinseche
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Classificazione topografica dei tumori peri-ilari (tumori
di Klatskin ) secondo Bismuth
i. Tipo I: invasione distalmente alla convergenza dei
dotti epatici destro e sinistro
ii. Tipo II: invasione della convergenza
iii. Tipo III: invasione di 1 dotto biliare principale
- Tipo IIIA invasione del dotto di destra
- Tipo IIIB invasione del dotto di sinistra
iv. Tipo IV: invasione multicentrica o di entrambi i dotti
epatici
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Tumore di Klaskin ?
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Ca. ampolla
L’intervento radicale per un carcinoma
ampollare offre una sopravvivenza a 5 anni
che varia da circa l'80% negli stadi T1-2-3
N0M0 allo 0%-25% negli stadi 3-4
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…more than half of patients with stage 1
operable disease and no other contraindications
were not offered surgery as therapy, denying
this group of patients a 20% chance of longterm survival.
David K Chang et al.J Gastroenterol Hepatol, 2008
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DCP
when performed in specialist
surgical centers, has a
mortality rate less than 5%.
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DCP
Evidence based approach
Memorial Sloan-Kettering Cancer Center,N.Y.
• Pylorus -preserving Whipple
•La ricostruzione con wirsung-digiunostomia o pancreas-digiunostomia
è gravata da minor % di fistole e di insufficienza endocrina
•L’infiltrazione neoplastica della v.porta non è controindicazione
assoluta
•La linfectomia estesa non è necessaria : non migliora la O.S.
•Dati recenti confermano l’efficacia della chemio-R terapia
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Surgical resection offers the only chance of long-term survival for
patients with pancreatic cancer.
Patients who undergo surgical resection for localized, nonmetastatic adenocarcinoma of the pancreas have a 5-year
survival rate of approximately 8-21%[3] and a median survival
of 12-22 months.[4] Unfortunately, approximately only 20%
of patients have disease amendable to surgical resection at
the time of presentation[2] as the majority present with
metastatic or locally-advanced disease.
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Ittero ostruttivo: il trattamento chirurgico
• The perioperative mortality rate was 30% in the
1940s,[6
eports of patients undergoing palliative bypasses having
equivalent, if not better overall outcomes than patients who
underwent pancreaticoduodenectomy, raising doubts regarding
the value of surgery in the treatment of pancreatic cancer.[7-9]
With advances in surgical techniques and improvements in
anesthetic and perioperative care, the current 30-day in-hospital
mortality is less than 5% in high-volume centers.[2,10-15]
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Ittero ostruttivo: il trattamento chirurgico
more than half of patients with early disease, the ones who had the
most potential to benefit from resection, were not even offered
the option of an operation.[17] Bilimoria et al. reviewed the
National Cancer Database in the USA between 1995-2004 and
identified 9559 patients with early and potentially resectable,
clinical stage I pancreatic cancer (T1N0M0 and T2N0M0). They
found that 71% of patients did not undergo surgery; 6.4% of these
cases were excluded due to comorbidity, 4.2% refused surgery, and
9.1% were excluded due to age. This left as many as 38% of
patients that were 'not offered surgery'. A further 14% of
patients did not undergo surgery, but the reason was not reported
in the record. Therefore, a total of 52% of patients with
resectable and potentially curable pancreatic cancer without any
identifiable contraindications failed to undergo surgery.
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Ca.pancreas
137 interventi radicali
DCP
Sopravvivenza media
Kaplan Meier
Mortalità p.o.
21,2 ( max 15 anni )
3 anni
5 anni
36 %
32 %
3.5 %
Tampa cancer center,FL,USA 2008
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Ca.pancreas
108 interventi palliativi
(Bypass biliare e gastrico)
Sopravvivenza media
Mortalità p.o.
Morbidità
Degenza media
Reinterventi per ristenosi
6 mesi
6.5 %
15.7 %
11 giorni
0
London HPB Center,UK 2008
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Ittero ostruttivo: il trattamento chirurgico
Conclusion
There have been dramatic advances in the understanding and
the management of pancreatic disease in the last two
decades, particularly in the operative management of
pancreatic cancer. Clinicians treating pancreatic cancer should
abandon the traditional nihilistic attitude towards this disease
and offer patients the most appropriate, up-to-date and
evidence-based management to achieve the best possible
outcomes.
J Gastroenterol Hepatol, July 2008
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current recommendations probably should be that patients with
a suspected poor short-term survival (< 6 months) should be
offered non surgical palliative therapy and those with a longer
life expectancy may best be treated with bypass surgery.
Unfortunately, valid criteria for estimating the remaining
survival time are not available, except for the presence of
metastases.
Therefore, in patients with a relatively good prognosis it is
recommended to perform routinely a double--biliary and gastric-bypass. Pain is a frequent symptom and is related with poor
survival.
van Heek NT et al.
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Acta Gastroenterol Belg. 2002; 65(3):171-5
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unresectable pancreatic and peri-ampullary cancer
108 pz Surgical bypass
(biliary and gastric 82%)
Overall mortality
6,5%
Morbidity
15,7 %
Median hospital stay
6
Median survival
6 months
Recurrent biliary or gastric obstruction
0
Mukherjee S et al.HPB London Center 2007
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The potential benefits and adverse effects of preoperative
biliary drainage in patients with obstructive jaundice.
Potential benefit:
•Decreases bilirubin level/improves liver function
• mproves nutritional status/immune function
•Reduces endotoxaemia and TNF/IL-6 release
•treatment of biliary infection (cholangitis)
•Assessment of intraductal extent of tumor (proximal bile duct carcinoma)
Adverse effects:
•Cholangitis (prolongs hospital stay)
•Morbidity of drainage procedure
•Secondary infection (postoperative) leading to postoperative
sepsis and leakage
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Il trattamento chirurgico nelle stenosi benigne
è indicato in pz a basso rischio nei quali il
trattamento endoscopico ha fallito.Il
trattamento chirurgico prevede il ristabilimento
della continuità bilio enterica e si ottiene
generalmente con l’utilizzo di un ansa intestinale
a “Y” sec Roux per confezionare una coledoco
digiunostomia o una epatico digiunostomia o una
colangiodigiunostomia intraepatica
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L’anastomosi bilio enterica è
rimedio sicuro,efficace e
duraturo per le stenosi biliari
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Ittero ostruttivo: il trattamento chirurgico
Le
stenosi
coledociche
“longstanding” da pancreatite
cronica possono far porre
l’indicazione all’intervento di
duoenocefalopancreasectomia
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Nella colangite sclerosante primitiva in
alternativa
alle
dilatazioni,in
casi
selezionati,ed in pz.non cirrotici è indicata
la resezione della VB extraepatica
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Nelle stenosi maligne la soluzione
chirurgica è l’unica in grado di
raggiungere la guarigione.
Gli interventi ad intendimento radicale,
in Pz. selezionati, necessitano di una
accurata stadiazione preoperatoria .
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Ittero ostruttivo: il trattamento chirurgico
Nei Pz per i quali non è proponibile l’intervento
radicale è comunque indicato l’intervento
palliativo mediante derivazioni bilio digestive
con o senza bypass gastrodigiunali (
compressione del duodeno) che comunque non
modificano la sopravvivenza
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Ittero ostruttivo: il trattamento chirurgico
La gestione del Pz. con ittero ostruttivo è complessa e
richiede un approccio multidisciplinare.
Il Pz. dovrebbe essere ricoverato in centri dove collaborano
specialisti con esperienza nella diagnostica per immagini,nella
diagnosi e terapia endoscopica con ERCP,nella radiologia
interventistica e dove l’esperienza chirurgica nel trattamento
della patologia epatobiliopancreatica sia consolidata.
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Ittero ostruttivo: il trattamento chirurgico
NEOPLASIE MALIGNE CHE POSSONO
DETERMINARE COLESTASI
1. Adenocarcinoma della colecisti
2. Colangiocarcinoma
3. Neoplasie della testa del pancreas
4. Adenocarcinomi della papilla di Vater (ampullomi)
5. Neoplasie di organi adiacenti che comprimono od
invadono l'albero biliare
6. Progressione locale di neoplasie duodenali, gastriche o
del colon
7. Linfomi o metastasi linfonodali
8. Sarcoma di Kaposi (in pazienti con AIDS)
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CAUSE DI ITTERO OSTRUTTIVO:
Calcolosi
Papilliti
Odditi
Pancreatiti croniche
Cisti
Neoplasie via biliare extraepatica
Compressioni ab extrinseco (carcinoma testa
del pancreas)
Ittero ostruttivo: il trattamento chirurgico
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Linee guida terapeutiche
• colecistectomia ed estrazione dei calcoli dalla VBP
Il tasso di successo della SE ed estrazione di calcoli è dell’85-90% (B1b).
• diverse modalità di trattamento e di timing
• L’estrazione endoscopica immediata, è raccomandata in presenza colangite
o pancreatite acute biliari, perché la pronta decompressione dell’albero biliare
riduce la morbilità e mortalitàassociata a sepsi (A1b).
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Ittero ostruttivo: il trattamento chirurgico
• La terapia del colangiocarcinoma è spesso di
tipo palliativo e consiste nell'applicazione di
stents biliari.
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