La gestione clinica integrata della BPCO

1
2
5
PP
BB
Dornhorst: Lancet 1955
Hogg J et al. NEJM 2004
Hogg J et al. NEJM 2004
Flow-Volume Curve
Normal
Severe-obstruction
From Pride N. in Calverley PMA: COPD, 1995
ROCA J. 2002
Emphysema by CT scan
Poor correlation with mild anatomical emphysema. Moderate correlation with function
Does not detect PLE of degrees as high as 30/100.
Emphysema can be present with normal function.
West J. Respiratory Physiology: the essentials. 1985
18
L’IMPORTANZA DI MISURARE TLC
Ostruzione oppure Ostruzione e restrizione?
FEV1/FVC = ridotto
FVC = ridotto
L’IMPORTANZA DI MISURARE TLC
Ostruzione o Restrizione ?
OBSTRUCTION
(PSEUDORESTRICTION)
RESTRICTION
FEV1/FVC = normale
FVC
= ridotto
PERCORSO DIAGNOSTICO DELLA BPCO
ALTRI
ACCERTAMENTI (4)
a cura dello pneumologo
STOP
NO
NO
SINTOMI
RESPIRATORI?
(1)
NO
SPIROMETRIA GLOBALE +
TEST DI
BRONCODILATAZIONE +
EVENTUALE VISITA
PNEUMOLOGICA
(3)
PERSONA A
RISCHIO
(2)
SI’
SI’
ANOMALIA
OSTRUTTIVA?
SPIROMETRIA SEMPLICE + TEST DI
BRONCODILATAZIONE + EVENTUALE
VISITA PNEUMOLOGICA
(3)
SI’
ANOMALIA
OSTRUTTIVA?
SI’
DIAGNOSI DI
BPCO
NO
FOLLOW UP
STADIAZIONE E
TRATTAMENTO
a cura dello pneumologo
•
Ricerca attiva dei sintomi, anche con questionari ad hoc, ogni 1-2 anni, se presente rischio
•
Utilizzo carte del rischio CNR-ISS
•
Spirometria semplice
•
Per altre malattie respiratorie o di altri apparati.
MMG
• “IF PULMONARY FELLOWS
BEGINNING THEI TRAINING FULLY
UNDERSTOOD ALL THE MATERIAL
ON GAS EXCHANGE AND
MECHANICS, THE WORLD WOULD
BE A BETTER PLACE”.
•
John West. Respiratory Physiology. The
Essential. 2005
25
Lung volumes during exercise:
dynamic hyperinflation in COPD
IRV = inspiratory reserve volume
28
29
37
38
International Jourmal COPD 2011
FVC
FEV1<65%pr
Testo
300 + 300 pts six weeks
46
Rate of moderate and
severe exacerbations
over three years
Mean number of exacerbations/year
1.2
25% reduction
1.13
0.97*
1
0.93*
0.85*†‡
0.8
0.6
0.4
0.2
0
Placebo
SALM
FP
Treatment
*p < 0.001 vs placebo; †p = 0.002 vs SALM; ‡p = 0.024 vs FP
SALM/FP
NOTA EMA-AIFA
• Per salmeterolo50/Fluticasone500 mcg
bid “trattamento sintomatico di pazienti
con BPCO, con FEV1<60% del
predetto pre-broncodilatatore ed una
storia di riacutizzazioni ripetute, che
abbiano sintomi significativi nonostante
la terapia regolare con
broncodilatatori”.
50
Strategie globali per la diagnosi, gestione e prevenzione della BPCO
Valutazione combinata della BPCO
(D)
(A)
(B)
1
3
2
1
0
mMRC 0-1
CAT < 10
mMRC > 2
CAT > 10
Sintomi (mMRC o punteggio CAT)
(Storia di riacutizzazioni)
(C)
>2
Rischio
(Classificazione GOLD
della limitazione al flusso aereo)
Rischio
4
Strategie globali per la diagnosi, gestione e prevenzione della BPCO
Gestione della BPCO stabile:
terapia farmacologica
C
D
ICS + LABA
o
LAMA
GOLD 4
ICS + LABA
o
LAMA
>2
GOLD 3
A
GOLD 2
GOLD 1
B
SAMA al bisogno
o
SABA al bisogno
LABA
o
LAMA
1
0
mMRC 0-1
CAT < 10
mMRC > 2
CAT > 10
Riacutizzazioni per anno
Prima scelta
Strategie globali per la diagnosi, gestione e prevenzione della BPCO
Gestione della BPCO stabile:
terapia farmacologica
C
D
LAMA e LABA
GOLD 4
ICS e LAMA o
ICS + LABA e LAMA o ICS +
LABA e PDE4-i o LAMA e
LABA o
LAMA e PDE4-i
>2
GOLD 3
A
GOLD 2
GOLD 1
B
LAMA o
LABA o
SABA e SAMA
1
LABA e LAMA
0
mMRC 0-1
CAT < 10
mMRC > 2
CAT > 10
Riacutizzazioni per anno
Seconda scelta
Mean number of exacerbations/year
1.2
25% reduction
1.13
0.97*
1
0.93*
0.85*†‡
0.8
0.6
0.4
0.2
0
Placebo
SALM
FP
Treatment
*p < 0.001 vs placebo; †p = 0.002 vs SALM; ‡p = 0.024 vs FP
SALM/FP
62
64