Diapositiva 1 - ULSS n. 3

3^ CONFERENZA AZIENDALE SUGLI SCREENING ONCOLOGICI
Bassano del Grappa, 25 gennaio 2012
Problematiche aperte
nello screening mammografico
Manuel Zorzi
Registro Tumori del Veneto
SOVRADIAGNOSI
• La proporzione di casi di cancro confermati
istologicamente e diagnosticati a seguito di
un episodio di screening che non sarebbero
giunti all’attenzione clinica se non fosse
stato eseguito.
Growth rates of cancers (IARC, 2002)
The diagnosis of these cancers (very slow and non-progressive),
that Morrison (1975) have called “pseudodisease”, is overdiagnosis.
Estimates of overdiagnosis with cumulative-incidence method
Study
Type of study
Country
Age at
entry
N°
invitations
Years of
follow-up*
Estimate of
overdiagnosis
Miller, 2002
Canadian trial I
Canada
40-49
5 annual
5
14%
Miller, 2002
Canadian trial II
Canada
50-59
5 annual
5
11%
Zackrisson, 2006
Malmo trial
Sweden
55-69
7 biennal
15
10%
Puliti, 2009
Observational
Italy
60-69
3 biennal
7
1-13%
Florence, in progress
Observational
Italy
60-69
3 biennal
10
10%
(*) Years of follow-up after screening ends
Notes:
Measure = BC cases among Invited /BC cases among Not-invited
All estimates are referred to all breast cancers (invasive and insitu)
Estimates with statistical methods to adjust for lead-time
- Incidence shifted (forward or backward?) to take into account the
lead time
Authors
Paci, 2004
Paci, 2006
Morrell, 2009
Authors
Jonsson, 2005
Country
Expected
incidence
Observed
incidence
Lead time
Estimate of
overdiagnosis
Italy
pre-screening
incidence
corrected
for lead time
Exponential
distribution
5%
Italy
expected incidence
(annual trend)
corrected
for lead time
Exponential
distribution
5%
Australia
expected corrected
for lead time
screening
incidence
Average
30-42%
Country
Expected
incidence
Observed
incidence
Lead time
Excess risk
adj for lead time
Sweden
expected incidence
(annual trend)
corrected
for lead time
Average x
% screen-detected
21-54%
Estimates with statistical methods to adjust for lead-time
- Compensatory drop in incidence above the age limits for screening,
microsimulations, fitting multistate models to the screening data, etc..
Country
Method
Estimate of
overdiagnosis
Observational study
Norway, Sweden
compensatory drop
33%
de Koning, 2005
Microsimulation model
The Netherland
modelling
3%
Duffy, 2005
Two County and Gothenburg trial
Sweden
multistate modelling
2%
Olsen, 2006
Observational study
Denmark
multistate modelling
5%
Jorgensen, 2009
Observational study
5 countries
compensatory drop
52%
Jorgensen, 2009
Observational study
Denmark
compensatory drop
33%
Duffy, 2010
Observational study
UK
compensatory drop
4%
Duffy, 2010
Two County trial
Sweden
modelling
9%
Authors
Study design
Zahl, 2004
Problemi principali
• Quantificazione della sovradiagnosi
(che in parte è inevitabile per
caratteristiche proprie di una iniziativa
di anticipazione diagnostica)
• Valutazione del suo impatto in rapporto
al conseguente sovratrattamento
• Valutazione di cost/ effectiveness
• Implicazione per le decisioni informate
Balance sheet
• Quantificazione del principale beneficio
(= morti evitate) e del principale effetto
indesiderato (= casi sovradiagnosticati)
• In una ipotetica coorte di 1000 donne di
50 anni, sottoposte a screening per 20
anni
Balance sheet
• Sulla base dei dati pubblicati dallo studio
randomizzato di Malmo la stima è del 10%, con
un numero atteso di 4 casi sovradiagnosticati
quando 1000 donne sottoposte a screening
sono seguite per venti anni, l’usuale finestra
temporale utilizzata per valutare lo screening.
• Circa 0.5 casi sovradiagnosticati per ogni morte
risparmiata
EUROSCREEN WORKING GROUP
AHTI ANTTILA
BISANTI LUIGI
BROEDERS MIREILLE
COGO CARLA
DUFFY STEPHEN
FRIGERIO ALFONSO
GIORDANO LIVIA
HOFVIND SOLVEIG
DE KONING HARRY
LYNGE ELSEBETH
MICCINESI GUIDO
MOSS SUE
NALDONI CARLO
NEREO SEGNAN
NIEVES ASCUNCE
NJOR SISSE
NYSTROM LENNART
PAAP ELLEN
PACI EUGENIO
PATNICK JULIETTA
PONTI ANTONIO
PULITI DONELLA
TORNBERG SVEN
VON KARSA LAWRENCE
ZAPPA MARCO
HAKAN JOHNSON
ZORZI MANUEL
Finland
Italy
The Netherlands
Italy
United Kingdom
Italy
Italy
Norwegia
The Netherlands
Denmark
Italy
United Kingdom
Italy
Italy
Spain
Denmark
Sweden
The Netherlands
Italy
United Kingdom
Italy
Italy
Sweden
France
Italy
Sweden
Italy
Revisione di 13
studi sulla
sovradiagnosi
Revisione di 16
studi sulla
riduzione di
mortalità
Weighing up the benefits and harms of
breast cancer service screening in Europe
By EUROSCREEN WORKING GROUP
(IN PRESS)
Outcome
For every 1000
women
screened for 20
years:
The number of women that
need to be screened:
Breast cancer
mortality
reduction
14 women’s lives are
saved
(out of 29 BC deaths
expected)
83 women /
to save 1 life
Overdiagnosis
≤ 9 cases are
overdiagnosed
(out of 67 BC
expected)
at least 111 women /
to overdiagnose 1 case
Copertura della mammografia negli ultimi due anni per regione – Donne 5069enni - Pool ASL – PASSI 2010
90
fuori screening
80
nello screening
organizzato
70
60
50
40
30
20
10
0
PASSI VENETO 2009
Mammografia - motivo della mancata
effettuazione, Veneto, 2007-2009
PASSI VENETO 2009
Copertura della mammografia negli ultimi due anni nelle ULSS del Veneto,
donne 50-69 anni (n° intervistate 974)
Estensione Annua degli Inviti 2010
100
88,2
90
80
60
50
40
30
20
Veneto 2009:92%
10
ulss
14
4
10
21
9
19
1
6
5
8
7
2
10
20
18
22
20
3
15
16
17
13
0
12
x 100 invitate
70
Adesione corretta
100
90
80
69
60
50
40
30
mx recenti
20
ulss
2
4
15
13
3
9
1
19
21
2009
2010
18
8
17
22
10
5
12
20
6
14
0
7
ad grezza
10
16
x 100 invitate
70
ulss
20
5
12
10
15
14
21
6
1
2010
2009
7
22
13
2
4
16
18
8
9
3
19
17
x 100 esaminate
Mammografie positive - 2010
9
8
7
6
5,0 5,1
5
4
3
2
1
0
0
ulss
15
20
5
21
7
4
13
22
1
6
12
14
2010
8
2009
10
2
16
18
3
9
8
17
19
x 100 esaminate
Mammografie positive: primi esami
12
10
8,3
7,4
6
4
2
Mammografie positive: esami successivi
8
7
5
4,1 4,0
4
3
2
12
20
10
5
15
14
6
21
1
2010
ulss
2009
7
2
13
22
16
4
8
18
9
17
0
19
1
3
x 100 esaminate
6
Mammografie positive per tipo di mammografo
Veneto 2009
14
10
9
8
5,7
6
5
4
3,3
3
2
digitale
analogico
15
1
5
20
12
21
6
14
2
16
22
13
3
7
4
10
9
19
0
17
1
18
x 100 screenate
7
Predittività della Mammografia positiva per tumore
- 2010
20
18
14
12
9,4
8,9
10
8
6
4
ulss
19
3
8
18
17
13
16
9
4
2
14
7
2010
2009
6
22
21
20
1
10
12
0
5
2
15
x 100 approfondimenti
16
0
14
4
20
13
12
2
19
8
7
2010
5
2009
ulss
16
21
1
3
6
5
22
10
18
17
9
15
x 1000 screenate
Detection rate – Primi esami
8
7
6
4.9
4
3
2
1
0
ulss
18
13
8
6
20
10
21
5
14
2
7
5
2010
2009
16
4
22
3
19
1
12
9
17
15
x 1000 esaminate
7
Detection rate – Esami successivi
6
4,5
4,1
4
3
2
1
0
4
1
15
21
8
5
6
10
2
2009
4
2008
ulss
2
16
3
9
20
14
13
12
7
22
19
18
17
x 100 screenate
Mammografie intermedie 2009
5
3,7
3
1,7
1
0
ulss
15
7
6
2
5
17
3
22
2009
40
2008
12
16
13
9
14
4
18
21
20
10
1
19
x 100 approfondimenti
Richiami precoci / Approfondimenti
60
50
36
30
30
20
10
Dopo sessione di approfondimento Veneto 2008 (6 programmi)
Primo livello (early rescreen) = 20%
approfondimento (early recall) = 80%
early rescreen (n=146)
- adesione: 80.7% (range 44-87%)
- tassi di identificazione: 0
Gruppo veneto radiologi dello
screening mammografico
- Rilevazione dei cancri di intervallo
- Monitoraggio della qualità per programma e
per radiologo
Grazie per l’attenzione