tonsillite ricorrente

Caso clinico:
dal momento dell’ingresso in
comunità si è ammalata spesso (4 episodi in
6 mesi) con febbre, tosse e rinite, mangia
poco; i genitori sono preoccupati (il
primogenito non aveva avuto tali problemi)
!!
EO:faringe iperemico con tonsille iperemiche,
al torace rumori trasmessi dalle alte vie
Infezioni Respiratorie Ricorrenti
Anna 2
1/2
anni
IRR
• Non si tratta di una vera tonsillite ricorrente, nel senso
che il riscontro dell’iperemia ed ipertrofia tonsillare
fanno parte di un corteo di sintomi variabili che
interessano le vie respiratorie alte in bambini in cui,
per la fisiologica verginità e immaturità dei
meccanismi immunitari, si verificano frequenti episodi
infettivi che quasi sempre sono di natura Virale.
• Cosa fare? Terapia sintomatica e rassicurare la
famiglia
Caso clinico: M.5 anni
Dai 2 ½ anni rialzo febbrile mensile (anche
nel periodo estivo) che dura circa 7 gg +
odinofagia + cefalea + dolori addominali
All’EO: tonsille bilateralmente iperemiche ed
ipertrofiche, linfonodi laterocervicali aumentati
di volume, non lesioni ulcerative al cavo orale,
addome trattabile, non masse né organomegalia,
restante obiettività nella norma
Su consiglio del PdF: avviare terapia antibiotica
dopo il 4 gg di febbre  nessun miglioramento
Che diagnosi facciamo?
Cosa avreste fatto?
Più volte, durante la fase di acuzie, riscontro di elevazione
degli indici di flogosi e neutrofilia
Programmato ricovero:
In benessere: ipertrofia tonsillare con indici di flogosi
negativi
Nel sospetto di una PFAPA (febbre periodica che non
risponde agli antibiotici, rialzo indici di flogosi in fase
acuta e normalizzazione in benessere, tonsillite con
adenopatia satellite, anche se assenza di afte) viene
suggerita terapia ex juvantibus con Prednisone 1 mg/Kg
in monodose
Al successivo episodio immediata regressione dei sintomi
Periodic Fever Aphthous Pharyngitis Adenitis
•
•
Fu descritta da Marshall nel 1987
Patogenesi sconosciuta (forse riattivazione inf virale
latente da Adenovirus), ipotizzata mutazione gene ??
CRITERI PER DIAGNOSI:
1. Febbre ricorrente in b. < 5 anni
2. Sintomi sistemici in assenza di inf alte vie respiratorie, ma
con concomitanza: a) stomatite aftosa; b) linfoadenite
cervicale; c) faringite
3. Esclusione neutropenia ciclica
4. Benessere intercorrente tra episodi acuto
5. Normale crescita
PFAPA SYNDROME:NEW CLINICAL ASPECTS
DISLOSED
Sintomi
Frequenza
Tasher
D, et al Arch Dis Child 2006;
91:981-84
Pazienti %
• Faringite
Studio retrospettico,52 arruolati i b. 96con PFAPA
Dolori Addominali
35
65
dal 1999-2004
Adenite Cervicale
33
61
• Brividi
Solo il 28% ha tutti i33sintomi dell’acronimo
61
25 frequenza dei
46 dolori
• Cefalea
Si evince un’aumentata
Stomatite
aftosa
21
39
addominali
ed una riduzione
della stomatite
Nausea/vomito
9
35
aftosa rispetto ai dati
di letteratura
Rinorrea
18
33
• Tosse
La novità di questo studio
è anche l’evidenza
15
28
Mialgie
11
22
che il 39% ha pregressa
storia di atopia
7
13
• Diarrea
Il controllo degli episodi
febbrili con
dosi
Rash
2
4
minoro di prednisone15(0.6 mg/Kg/die
vs 1-2
Sindrome classica (febbre, faringite,
28
linfoadenopatia,
stomatite aftosa)
mg/Kg/die)
Quando sospettare la PFAPA?
Se episodio febbrile dura circa 5 gg e ricorre ogni
3-4 settimane, anche se
non presenta tutti i segni tipici  forse
l’acronimo andrebbe rivisto !!!
• Il segno più tipico, oltre la febbre, è la faringite,
seguita dall’adenopatia cervicale; frequenti sono
i dolori addominali, il vomito e la cefalea
• Laboratorio: leucocitosi + elevazione degli
indici di flogosi in acuzie (ma non sono
necessariamente da fare)
• La terapia corticosteroidea riduce la durata di ogni
episodio febbrile, ma non modifica la storia naturale
della malattia.
• La tonsillectomia è efficace nel far cessare gli episodi
o nel ridurre la frequenza delle ricorrenze nella
stragrande maggioranza dei casi (80-90%).
• Dato che la PFAPA ha buona
tonsillectomia è veramente necessaria?
prognosi,
la
Successo della tonsillectomia in PFAPA
Galanakis
Berlucchi
Thomas
Dahn
Parikh
Tasher
totale
Numero pz
15
5
11
4
2
6
44
% successo
100
100
64
0
0
100
77
Is there a role for the otolaryngologist in PFAPA syndrome? A sistematic
Review S.C.L. Leong et al Intern Jou of Ped Otorh 2006 70, 1841-1845
RICORDA:
Poiché 1) tamponi faringei sono per lo più negativi, 2)
la terapia antibiotica non modifica la storia
naturale mentre 3) gli steroidi risolvono l’episodio
febbrile  origine della malattia infiammatoria e
non infettiva
Poiché non ha sintomi specifici e spesso ha
manifestazioni cliniche simili ad altre sindromi, al
momento la diagnosi di PFAPA è una diagnosi di
esclusione.
La risoluzione dell’episodio febbrile, con una singola
dose di corticosteroide, può essere utilizzato
come criterio diagnostico
Quali sono gli agenti responsabili
delle Tonsilliti Ricorrenti (TR)?
Sono gli stessi responsabili delle tonsillite acute:
SBA, EBV, Adenovirus, Mycoplasma.
Tra gli agenti etiologici più frequentemente
responsabili delle TR c’è lo SBA, individuato
tramite TF +, per il resto non c’è differenza tra
le forme virali e le forme batteriche
Le TR sono una condizione rara,
caratterizzata da frequenti
episodi di tonsillite acuta
MA…
• L’isolamento dello SBA dal faringe non
distingue il sogg portatore di SBA in corso di
infezione virale dal sogg con infezione di
SBA in atto (sono entrambi con TF +)
• Quali sono le caratteristiche del sogg
portatore di SBA?
 Sogg in cui lo SBA può persistere x mesi
dopo un’infezione, in modo asintomatico,
nonostante un’adeguato trattamento
antibiotico, in cui possono verificarsi
frequenti episodi di infezioni virali, ma in cui
le colture risulteranno + x lo SBA.
Caso clinico:
•
•
•
•
Paola 5 anni, giunge in PS poiché da 3
gg odinofagia e febbre, qualche sporadico
colpo di tosse da oggi
EO: faringe lievemente iperemico, tonsille
ipertrofiche con petecchie palatine, linfonodi
aumentati di volume e dolenti, al torace buon
ingresso d’aria
TF +; fratello maggiore portatore di SBA
Fareste altri esami x DD infez virale vs inf
da SBA, x es dosaggio Ab specifici?
Terapia con Amoxicillina
La guarigione clinica richiede la
conferma batteriologica?
• No, l’eradicazione del batterio non va
perseguita, né va ricercato il
portatore sano, a meno che non ci sia
storia familiare di RAA o alta
ricorrenza di infezione da SBA in
famiglia
Sogg portatore di SBA
• Sogg in cui si è verificata la colonizzazione
del faringe ad opera dello SBA, tipico del
10-20% dei bambini in età scolare
• Poiché il sogg portatore non è attivamente
infetto, il rischio di contagio ed il rischio di
sviluppare la MR è minimo.
• Non è necessario eseguire terapia
antibiotica nei sogg portatori di SBA a
meno che: a) storia familiare di RAA b)
epidemie in comunità chiuse.
Quale terapia x eradicare lo SBA da sogg
portatore?
E’ dimostrato da diversi studi che la terapia con
Cefalosporine è più efficace vs Penicillina
Nei pz con infez acuta da SBA non c’è differenza
se trattati con cefalosporina o penicillina (95%
vs 94%), nei sogg portatori l’eradicazione dello
SBA si ottiene nel 92% se trattati con
cefalosporine e nel 73% se trattati con
penucillina.
Pediatrics October 1999, pp 911-917 Potential Mechanisms for Failure to Eradicate Group A
streptococci From the Pharynx M.A. Gerber et al
Vi è indicazione alla tonsillectomia nel
soggetto portatore di SBA?
• No, tuttavia non ci sono studi in merito
•
Sulla base della ragionevolezza e delle SIGN
l’intervento è indicato nei casi di tonsilliti acute
ricorrenti se…..(Rosanna)
La persistenza dello SBA dopo
adeguato trattamento da cosa dipende?
Dalla mancata sensibilità del microrganismo alla
terapia antibiotica? O da altro?
Poiché i sierotipi isolati non sono resistenti alla
penicillina, pare che la condizione di portatore sia
dovuta all’infezione di una variante di Streptococco
che x caratteristiche genetiche è in grado di
penetrare dentro le cellule del faringe, dove invece
l’antibiotico non è in grado di penetrare e
raggiungere concentrazioni efficaci xl’eradicazione.
SBA internalizzato
• La fibronectina dello SBA che deriva dai geni
prtF1 e sfbI mostra una elevata capacità di
adesione del batterio alle cell epiteliali.
•
The Lancet 1998; 352:1974-1977
Prevalence of internalisation-associated gene, prtF1, Among persisting
group-A streptococcus strains isolated from asymptomatic carriers
MSc Revital Neeman, et al
• Anche la resistenza al trattamento con
Eritromicina si associa alla capacità del batt di
penetrare dentro la cell epiteliale ( gene x prtF1)
•
The Lancet 2001; 358: 30-33
Association between erythromycin resistance and ability to enter
human respiratory cells in group A streptococci. B.Facinelli PhD et all
Trattamento delle ricadute
Un episodio di tonsillite che si verifica con
nuovo rialzo febbrile entro 1 settimana dalla
sospensione della terapia x faringite da
SBA rappresenta una RICADUTA.
Come va trattata?
• Si eseguirà ciclo terapeutico rinforzato (ripetere
ciclo antibiotico x 10 gg, associando Rifampicina 15
mg/Kg/die in unica dose negli ultimi 4 gg), poiché l’
etiologia è quasi certamente la stessa, tuttavia è
opportuno ripetere tampone.
• Dopo la 2° ricaduta invece il trattamento delle
ricadute va modificato, utilizzando antibiotici
alternativi (amoxicillina + ac.clavulanico,
cefalosporine orali, clindamicina o macrolidi).
Se la febbre si associa ad altri episodi
infettivi (ascessi polmoniti,..) bisogna
sospettare Neutropenia Ciclica 
ripetere emocromo x 6 settimane
Se presenza di linfoadenopatia
generalizzata, sintomatologia addominale,
artrite e rash cutaneo sospettare
Sindrome da iper Ig D  dosare
ac mevalonico urinario e genetica