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UNIVERSITA’ DEGLI STUDI DI PERUGIA
FACOLTA’ DI MEDICINA E CHIRURGIA
SCUOLA DI SPECIALIZZAZIONE IN
MEDICINA DI EMERGENZA-URGENZA
Perugia – 7 MARZO 2016
L’ECOGRAFIA
NELLA GESTIONE DELLO
SHOCK SETTICO
Dott. Gian A. CIBINEL
Direttore S.C. Medicina e Chirurgia d’Urgenza - ASL TO3 Pinerolo (TO)
Past-president SIMEU – Società Italiana di Medicina di Emergenza Urgenza
SEPSI e SHOCK SETTICO
• SEPSI – Infezione (certa o sospetta) con manifestazioni
sistemiche di infezione
– generali (T>38.3 o <36, FC>90, FR >20, iperglicemia, edema, stato
mentale alterato)
– infiammatorie (GB >12000 o <4000, aumento PCR o pro-CLTN)
– emodinamiche e di perfusione
– disfunzioni d’organo
• SEPSI GRAVE – Sepsi con ipoperfusione tissutale o
disfunzione d’organo
–
–
–
–
ipotensione (PAs < 90, PAm < 70 mmHg)
oliguria (<0.5 ml/Kg per 2 ore consecutive)
lattato oltre i valori normali
disfunzione polmonare, epatica, renale o coagulativa
• SHOCK SETTICO – Ipotensione sepsi-indotta fluidoresistente (PAs <90, PAm <60 mmHg)
SEPSIS-2 / 2001
Adapted from SEPSIS-2 / 2001
Adapted from SEPSIS-2 / 2001
Diagnostic criteria for septic shock
•
Adapted from SEPSIS-2 / 2001
SAP < 90 mmHg or MAP < 60 mmHg or SAP reduction > 400 mmHg, despite
adequate volume resuscitation
SEPSIS-2 / 2001
• M, 36 aa, febbre e faringodinia da 3 gg
• FC 102, PA 105/60, FR 24, GCS 15
• GB 12.400
T 38.9
• F, 22 aa, febbre e diarrea da 2 gg
T 39.2
• FC 88, PA 85/45 (dopo fluidi), FR 20, GCS 15
• GB 13.700, lattati 0.7
• M, 71 aa, febbre-tosse-dispnea da 4 gg T 38.9
• FC 108, PA 115/70, FR 28, saO2 89%, GCS 15
• GB 14.600
• F, 57 aa, febbre e disuria da 2 gg
• FC 98, PA 90/50, FR 24, GCS15
• GB 11.700
T 38.1
SEPSI e SHOCK SETTICO
• SEPSI – Infezione (certa o sospetta) con manifestazioni
sistemiche di infezione
– generali (T>38.3 o <36, FC>90, FR >20, iperglicemia, edema, stato
mentale alterato)
– Infiammatorie (GB >12000 o <4000, aumento PCR o pro-CLTN)
– emodinamiche e di perfusione
– disfunzioni d’organo
• SEPSI GRAVE – Sepsi con ipoperfusione tissutale o
disfunzione d’organo
–
–
–
–
ipotensione (PAs < 90, PAm < 70 mmHg)
oliguria (<0.5 ml/Kg per 2 ore consecutive)
lattato oltre i valori normali
disfunzione polmonare, epatica, renale o coagulativa
• SHOCK SETTICO – Ipotensione sepsi-indotta fluidoresistente
SEPSIS-2 / 2001
JAMA 2016;315:801-10 – Feb 23, 2016
SEPSI e SHOCK SETTICO
• SEPSI – Infezione con reazione sregolata dell’ospite e
conseguente disfunzione d’organo minacciosa –
associato aumento di mortalità
Mortalità > 10%
– qSOFA score ≥ 2 : ipotensione (PAs  100), tachipnea (FR  22),
stato mentale alterato (GCS < 14 o < 15)
– SOFA score  2 con basale = 0 (o aumento  2) : PAm < 70 mmHg,
GCS < 15, P/F < 400, PLT < 150000/μL, creatinina  1.2 mg/dL,
bilirubina  1.2 mg dL
• SHOCK SETTICO – Sepsi con ipoperfusione tissutale
(ipotensione + disfunzione cellulare) fluido-resistente –
associato aumento di mortalità
Mortalità > 40%
– ipotensione persistente – necessità di vasopressori per mantenere
una PAm ≥ 65 mmHg
– lattato > 2 mmol/L malgrado adeguato apporto di volume (fluid
resuscitation)
SEPSIS-3 / 2016
qSOFA-SOFA SCORE
SCORE qSOFA
SOFA 1 SOFA 2 SOFA 3 SOFA 4
Funzioni
1
Breathing
FR  22
P/F < 400
Circulation
PAs  100
PAm < 70
Disability
GCS <15
GCS < 15
GCS < 13
GCS < 10
GCS < 6
PLT < 150
PLT < 100
PLT < 50
PLT < 20
Creat  1.2
Creat  2.0
Bilir  1.2
Bilir  2.0
P/F < 200
+ supporto
P/F < 100
+ supporto
o DOPA 5-15
NA/A  0.1
DOPA > 15
NA/A > 0.1
P/F < 300
DOPA < 5
DOBU
CNS
Hemocoagulation
Kidney
Liver
Creat  3.5 Creat  5.0
U < 500ml/d U < 200ml/d
Bilir  6.0
Bilir  12.0
SOFA SCORE
SEPSIS-2 / 2001
SEPSIS-2 / 2016
• M, 36 aa, febbre e faringodinia da 3 gg
• FC 102, PA 105/60, FR 24, GCS 15
• GB 12.400
T 38.9
• F, 22 aa, febbre e diarrea da 2 gg
T 39.2
• FC 88, PA 85/45 (dopo fluidi), FR 20, GCS 15
• GB 13.700, lattati 0.7
• M, 71 aa, febbre-tosse-dispnea da 4 gg T 38.9
• FC 108, PA 115/70, FR 28, saO2 89%, GCS 15
• GB 14.600
• F, 57 aa, febbre e disuria da 2 gg
• FC 98, PA 90/50, FR 24, GCS15
• GB 9.600 , lattati 4.9
T 38.1
SIRS: Criteri selettivi
INFEZIONE
possibile
Generali
•T > 38.2 o < 36.0
•FC > 90
Infiammatori
ABCD
storia-EO
•GB > 12000/μL o < 4000/μL
Criteri
SIRS
LAB
+
•GB > 10% forme immature
•PCR > 2DS vs normale
SEPSI: Infezione con
disfunzioni d’organo
qSOFA score  2
INFEZIONE
probabile/certa
•PRCTN > 2DS vs normale
PV
•FR  22
•PAs  100 mmHg
qSOFA
>2
•GCS < 14 (o < 15)
SOFA score  2
SOFA
2
>
LAB
•P/F < 400 (pO2 < 85 in aa)
•PAm < 70 mmHg
+
•GCS < 15
•PLT < 150000/μL
SHOCK: Criteri
Emodinamica
•PAm < 65 mmHg dopo
correzione volemica –
necessità di inotropi/
vasopressori
Tessuti
•Creatinina  1.2 mg/dL
SEPSI
PV
Criteri
SHOCK
+
•Lattati > 2
SHOCK SETTICO
•Bilirubina  1.2 mg/dL
EGA+latt
ECOGRAFIA NELLA SEPSI
• La fonte
–
–
–
–
torace
addome
altre fonti localizzate
setticemie
• La funzione
–
–
–
–
circolazione
respirazione
escrezione
neuro-funzione
• Le procedure
• Il monitoraggio
Am J Resp Crit Care Med 2014; 189: 1204-13.
LA FONTE SETTICA
Leligdowicz A, et al. Am J Resp Crit Care Med 2014; 189: 1204-13.
• Studio osservazionale retrospettivo in 29 ICU di 3 paesi (Canada,
USA Arabia Saudita), tra il 1989 e il 2008 – 8670 pazienti consecutivi
con shock settico
• Attribuzione della fonte settica ad ogni caso – 20 siti diversi
identificati in base a criteri predefiniti
• Valutazione della mortalità ospedaliera e della mortalità a 28 gg per
le diverse fonti settiche
• Controllo dei risultati in rapporto ai fattori predisponenti (presenti
prima dell’accesso in ICU): anno di ricovero, età e sesso, provenienza
(DEA o reparto ospedaliero – medico o chirurgico), comorbilità,
infezione comunitaria vs ospedaliera, microrganismo causale
• Controllo dei risultati in rapporto all’evoluzione iniziale (elementi
idetificabili dopo l’accesso in ICU): score APACHE II, insufficienze
d’organo al giorno 1, batteriemia/fungemia, appropriatezza della terapia
antibiotica, intervallo di tempo tra l’esordio dell’potensione e l’inizio
della terapia antibiotica, terapie aggiuntive
LA FONTE SETTICA
Leligdowicz A, et al. Am J Resp Crit Care Med 2014; 189: 1204-13.
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Esclusione di 696 pazienti – valutazione di 7974 pazienti consecutivi
Età media 63 ± 16 aa – 57% maschi
Infezioni comunitarie 61% – ospedaliere 39%
Provenienza dal DEA 38% – da reparti ospedalieri 47% – da altri
ospedali 15%
Esami culturali positivi nel 69% dei casi – emoculture positive nel 33%
dei casi
Microrganismi isolati: gram negativi 50%, gram positivi 37%, anaerobi
5%, funghi e M.Tuberculosis 8%
Score APACHE II: medio 25 (variazione interquartile 20-31)
Insufficienze d’organo al giorno 1: mediana 4 (variazione interquartile
3-5)
Terapia antibiotica appropriata 17.2%
Terapia aggiuntiva: steroidi 30.9%, proteina C attivata 4.4%
21-85%
25-73%
31-71%
Leligdowicz A, et al. Am J Resp Crit Care Med 2014; 189: 1204-13.
FONTE INFETTIVA
Prevalenza
Mortalità
54.0%
TORACE
Polmone
40.1%
Viscere perforato
9.4%
Intestino ischemico
5,3%
Colite da Cl. Difficile
2,6%
Peritonite batterica spontanea
2,0%
Altre infezioni endo-addominali
0,5%
66,7%
1,24
Colecistite / colangite
4,2%
38,7%
0,72
Pancreatite
1,1%
Enterocolite / diverticoilite
0,3%
Peritonite / ascesso / ostruzione ileale
3,7%
54,0%
1,00
Pielonefrite
9,4%
34,1%
0,63
Uropatia ostruttiva con infezione
1,2%
Infezione primaria del sangue
5,0%
Infezione disseminata
1,5%
Catetere intravascolare
3,2%
41,3%
0,76
Cellulite / fascite necrotizzante / decubito
6,9%
42,0%
0,78
Artrite / osteomielite
0,8%
55.6%
77,9%
ADDOME
68,3%
DIFFUSO
76,4%
ADDOME
50,0%
28,0%
FOCALE
RENI E
VU
21,1%
59,5%
84,5%
SANGUE
1
1,03
1,44
1,26
1,41
0,93
0,52
0,39
1,10
1,56
0,97
Infezione del SNC
ALTRE52,5%
SEDI
1,1%
43,3%
FOCALI
0,8%
44,8%
Altre
0,9%
0,71
Infezione di sito chirurgico
38,4%
0,80
0,83
FONTE INFETTIVA
Prevalenza
Mortalità
40,1%
40%
54,0%
1,00
Viscere perforato
9,4%
55,6%
1,03
Pielonefrite
9,4%
34,1%
0,63
6,9%
5-10%
42,0%
0,78
Intestino ischemico
5,3%
77,9%
1,44
Infezione primaria del sangue
5,0%
59,5%
1,10
Colecistite / colangite
4,2%
38,7%
0,72
Peritonite / ascesso / ostruzione ileale
3,7%
54,0%
1,00
3,2%
2-5%
41,3%
0,76
Colite da Cl. Difficile
2,6%
68,3%
1,26
Peritonite batterica spontanea
2,0%
76,4%
1,41
Infezione disseminata
1,5%
84,5%
1,56
1,2%
1-2%
1,1%
21,1%
0,39
50,0%
0,93
Infezione di sito chirurgico
1,1%
43,3%
0,80
Altre
0,9%
38,4%
0,71
Artrite / osteomielite
0,8%
52,5%
0,97
<0,8%
1%
44,8%
0,83
Altre infezioni endo-addominali
0,5%
66,7%
1,24
Enterocolite / diverticoilite
0,3%
28,0%
0,52
Polmone
Cellulite / fascite necrotizzante / decubito
Catetere intravascolare
Uropatia ostruttiva con infezione
Pancreatite
Infezione del SNC
FONTE INFETTIVA
Prevalenza
Mortalità
Infezione disseminata
1,5%
84,5%
1,56
Intestino ischemico
5,3%
77,9%
Peritonite batterica spontanea
2,0%
76,4%
1,41
Colite da Cl. Difficile
2,6%
68,3%
1,26
Altre infezioni endo-addominali
0,5%
66,7%
Infezione primaria del sangue
5,0%
1,24
54-70%
59,5%
1,10
Viscere perforato
9,4%
55,6%
Polmone
40,1%
54,0%
Peritonite / ascesso / ostruzione ileale
3,7%
54,0%
1,00
Artrite / osteomielite
0,8%
52,5%
0,97
Pancreatite
1,1%
50,0%
0,93
Infezione del SNC
0,8%
44,8%
Infezione di sito chirurgico
1,1%
43,3%
0,80
Cellulite / fascite necrotizzante / decubito
6,9%
42,0%
0,78
Catetere intravascolare
3,2%
41,3%
0,76
Colecistite / colangite
4,2%
38,7%
0,72
Altre
0,9%
38,4%
0,71
Pielonefrite
9,4%
34,1%
Enterocolite / diverticoilite
0,3%
28,0%
0,52
Uropatia ostruttiva con infezione
1,2%
21,1%
0,39
> 70%1,44
1,03
54% 1,00
40-54%0,83
<40%0,63
FONTE INFETTIVA
Preval Mortalità
Torace
Addome con reni e vie urinarie
Altre infezioni diffuse (con catetere iv)
Altre infezioni focali
40,1%
39,7%
9,7%
10,5%
54,0%
52,2%
57,4%
42,8%
1,00
0,97
1,06
0,79
Addome diffuso
Altre infezioni diffuse
Torace
Addome focale
Altre infezioni focali (con catetere iv)
Reni e vie urinarie
19,8%
6,5%
40,1%
9,3%
13,7%
10,6%
65,6%
65,3%
54,0%
48,5%
42,5%
32,6%
1,22
1,21
1,00
0,90
0,79
0,60
ADDOME DIFFUSO: perforazione, peritonite, colite da Cl. Difficile, ischemia
ADDOME FOCALE: colecistite, diverticolite, pancreatite, ascessi
ALTRE DIFFUSE: infezione primaria del sangue, infezione disseminata, catetere iv
ALTRE FOCALI: sito chirurgico, tessuti molli, articolazioni, ossa, SNC , catetere iv
LA FONTE SETTICA
Leligdowicz A, et al. Am J Resp Crit Care Med 2014; 189: 1204-13.
• La mortalità per shock settico presenta variabilità
importante a secondo della sede di origine dell’infezione
(21-85%), spiegata solo in parte dalle condizioni di base e
dall’evoluzione clinica - dopo correzione per tali fattori
rimane una variabilità tra il 31% e il 71%
• Si osserva un gradiente di mortalità con raggruppamenti
– 60-70%: setticemie primarie e infezioni a partenza
addominale con ampia superficie di esposizione
(peritoniti e pancoliti)
– 50-60%: infezioni polmonari
– 40-50%: infezioni focali dell’addome e di altri distretti,
incluse le sepsi a partenza da cateteri endovascolari
– 30-40%: infezioni a partenza dalle vie urinarie
ECO SEPSI
T
O
40%
R
A
C
E
LA FONTE
T1r
T1l
T3r
T3l
T5r
T5l
T2r
T2l
T4r
T4l
T6r
T6l
1
A1r
A1l
A2r
A2l
A2
A3r
A3l
L1l
L2r
L2l
A
D
D
40% O
M
E
Er
Mr
N1r
N2r
El
Ml
N1l
N2l
ECO SEPSI
LA FONTE
• L’ecografia in valutazione primaria e secondaria (testapiedi) consente di identificare il 75-85% delle fonti settiche,
congiuntamente alla clinica
• In caso di infezione di origine toracica si riscontra di regola
una sindrome focale (versamento pleurico, impegno
interstiziale localizzato, consolidamento)
• Nell’addome il riscontro di versamento endoperitoneale non
localizzato (con o senza gas) è suggestivo per una
patologia diffusa, mentre le infezioni focali presentano
quadri specifici (indicativi per colecistite, diverticolite,
ascessi, ostruzione delle vie urinarie, ecc.)
• Altre infezioni focali (osteo-articolari o dei tessuti molli)
sono più facilmente evidenti – l’ecografia può fornire
elementi aggiuntivi (p.es. presenza di gas)
SEPSI
SEPSI
FASTCRASH
A
qSOFA EGA+latt
SOFA
D
O
L
O
R
E
O
TUMEFAZIONE
CAPO COLLO ARTI
B
C
D
storia-
NON SINTOMI O
SEPSI
FASTCRASH
SEPSI
DISPNEA O
DOLORE TORACE
ECOtorace
IMPEGNO DIFFUSO
PARENCHIMALE
IMPEGNO FOCALE
PARENCHIMALE
VERSAMENTO
PLEURICO
RxTorace
RxTorace
RxTorace
Punt Esplor
INTERESSAMENTO
SECONDARIO
POLMONITE O
ASCESSO
EMPIEMA
Supporto
Terapia medica
Drenaggio
Terapia medica
Supporto
Terapia medica
SEPSI
FASTCRASH
SEPSI
DOLORE ADDOME
DISURIA
ECOaddome
IDRONEFROSI
PATOLOGIA RENALE
PATOLOGIA
FOCALE
VERSAMENTO
DIFFUSO
TCAddome
TCAddome
TCAddome
Punt Esplor
PIELONEFRITE
IVU con OSTRUZIONE
COLECISTITE
DIVERTICOLITE
PANCREATITE
PERFORAZIONE
ISCHEMIA
PERITONITE
Terapia medica
Chirurgia
Chirurgia
Drenaggio VU
Drenaggio
Terapia medica
Terapia medica
ECO SEPSI
LA FONTE
IMPATTO DEL RISCONTRO
• Definizione diagnostica
• Valutazione prognostica
• Individuazione di sedi per prelievo di materiale
e successive indagini microbiologiche
• Orientamento per la scelta della terapia
antibiotica empirica iniziale
• Supporto all’intervento percutaneo o chirurgico
per il controllo della fonte
• Definizione del livello di monitoraggio e del
setting migliore per il trattamento dei pazienti
ECO SEPSI
LA FUNZIONE
C
H3
H2
• Precarico dx – VCI
• Precarico sn – VTD
• Frazione eiezione VD
• Frazione eiezione VS
• Postcarico VD ?
• Postcarico VS ?
1
VENA CAVA INFERIORE
Fluidoresponsività
Condizione Parametro
Soglia aumento IC > 15%
pazienti
VCI
SN SP LR+ LRVentilazione
invasiva1
Respiro
spontaneo2
dVCI
(Dmax-Dmin)
/Dmin
cVCI
(Dmax-Dmin)
/Dmax
>18% 90% 90% 9.0 0.11
>40% 80% 70% 4.67 0.35
dVCI = indice di distensibilità cavale
cVCI = indice di collassabilità cavale
1. Barbier C, et al. Intensive Care Medicine 2004;30:1740-6
2. Muller L, et al. Critical Care 2012;16:R188-94
VENA CAVA INFERIORE
∆ misura AP
PVC mmHg
100%
> 50%
33-50%
0-33%
0
0-5
5-10
10-15
15-20
> 20
VENA CAVA INFERIORE
∆ misura AP
PVC mmHg
100%
> 50%
33-50%
0-33%
0
0-5
5-10
10-15
15-20
> 20
∆ misura AP
∆ IC dopo carico
< 18%
> 18%
Ventilazione
meccanica
NS
> 15%
VENA CAVA INFERIORE
∆ misura AP
PVC mmHg
100%
> 50%
33-50%
0-33%
0
0-5
5-10
10-15
15-20
> 20
∆ misura AP
∆ IC dopo carico
< 18%
> 18%
< 40%
> 40%
Ventilazione
meccanica
Respiro
spontaneo
NS
> 15%
NS
> 15%
ECO SEPSI
VCI
PAZIENTI IN RESPIRO SPONTANEO
Riduzione insp VCI 100%
Riduzione insp VCI < 33%
Prex AD = 0-5 mmHg
Prex AD = 15-20 mmHg
Responsività ai fluidi SI
Responsività ai fluidi (NO)
ECO SEPSI
VCI
PAZIENTI IN RESPIRO SPONTANEO
Riduzione insp VCI 100%
Riduzione insp VCI 0 %
Prex AD = 0-5 mmHg
Prex AD = 20-25 mmHg
Responsività ai fluidi SI
Responsività ai fluidi NO
ECO SEPSI
LA FUNZIONE
PRE-CARICO e POST-CARICO
C
• Nei pazienti con sepsi grave e shock settico
si ha in genere una diminuzione del precarico dx e sn e
una diminuzione del postcarico sn; il post-carico dx può
aumentare in caso di polmoniti estese e di ARDS
• Una VCI di calibro ridotto di base indica un’ipovolemia
• Le variazioni di calibro della VCI sono ben correlate al
precarico dx (e alla fluido-responsività) nei pazienti
intubati e dipendenti dal ventilatore; la correlazione è
meno buona nei pazienti in respiro spontaneo
• Anche quando è difficile valutare a priori la responsività
al carico volemico, con l’ecografia polmonare si può
sempre valutare a priori la tolleranza al carico
• Il VTD del VS è un indice del precarico sn
Prevalenza
disfunzione VS
(FE ridotta)
Intervallo (ore)
ricovero - eco
On-line pub – march 25, 2015
Diastolic
dysfunction
Systolic
dysfunction
305
patients
mortality
331
patients
mortality
172
patients
mortality
409
patients
mortality
58.4%
27.5%
41.9%
43.0%
RR 0.93
RR 1.84
SD
DD
no DD
no SD
ECO SEPSI
LA FUNZIONE
FUNZIONE SISTOLICA
C
• Nei modelli sperimentali di sepsi si può
misurare la funzione contrattile ventricolare intrinseca
(dP/dT), con riscontro costante di compromissione
• La FE, impiegata in vivo come misura della funzione
sistolica, è carico-dipendente in modo critico
• La FE del VS è ridotta in una proporzione variabile dei
pazienti con sepsi grave o shock settico, proporzione
che aumenta progressivamente nelle prime 72 ore, con
ritorno alla normalità entro 7-10 gg
• Nei pazienti che muoiono spesso la FE resta normale
• La FE nei pazienti settici può essere considerata un
indice inverso del postcarico oltre (e forse più) che un
parametro della funzione sistolica del VS
ECO SEPSI
LA FUNZIONE
FUNZIONE DIASTOLICA
C
• La disfunzione diastolica nei pazienti settici,
valutata con il Doppler tissutale, è più frequente della
disfunzione sistolica (circa 50% vs 30%)
• La disfunzione diastolica è associata ad aumento di
mortalità (RR quasi doppio rispetto ai pazienti che non
presentano disfunzione diastolica), a differenza della
disfunzione sistolica che non dimostra associazioni
significative
• La disfunzione diastolica ha un impatto negativo sul
riempimento del VS, che diventa progressivamente
dipendente dal precarico e dal mantenimento del RS
con normofrequenza, condizioni spesso assenti nella
sepsi
2014;29:700-5
• Studio non randomizzato su 220 pazienti in shock (vasoplegico
75%, cardiogeno 15%, altro 10%), con NORA-dipendenza dopo
carico volemico, tutti in VM: 110 gestiti con modalità standard e
110 gestiti con aggiunta di singolo esame FOCUS in 1a giornata
• Valutazione dell’impatto terapeutico (fluidi e inotropi)
• Confronto tra i due gruppi: mortalità a 28 gg, incidenza di IRA
grave, n° di gg senza terapia sostitutiva renale, n° di gg senza
ventilazione meccanica
PROTOCOLLO FOCUS
• Valutazione VCI: variazione respiratoria <15% vs >15%
• Valutazione ispettiva funzione sistolica VS: normale (FE
>45%), ridotta moderatamente (FE 30-45%) o gravemente
(FE <30%)
• Valutazione disfunzione VD (VD ≥ VS, setto dislocato a sn)
• Ricerca versamento pericardico e valvulopatie
VALUTAZIONI
∆ VCI
FE VS
< 15%
N
> 15%
N
> 15%
< 45%
< 15%
< 45%
INTERVENTI
Fluidi
DOBU
STOP
NO
20-40 ml/Kg
NO
10-20 ml/Kg 5 g/Kg/m’
RIDUZIONE 5 g/Kg/m’
J Crit Care 2014;29:700-5
Urine
output
J Crit Care 2014;29:700-5
LE
Standard
Survival
LE
Standard
J Crit Care 2014;29:700-5
JAMA 2016;314:708-17 – Aug 18, 2015
ECO SEPSI
LA FUNZIONE
T1r
T1l
TIIr
T3r
T5r
T2r
TIIl
T3l
T5l
T2l
T4r
T4l
T6r
• Impegno pleurico
TDr
• Impegno parenchimale
• Funzione diaframma
T6l
TDl
A1r
A1l
B
IMPEGNO PARENCHIMALE
DX
SN
1
5
1
3
3
2
6
ANT
LAT
POST
2
4
4
5
ANT
6
LAT
POST
Valutazione dell’impegno parenchimale in ogni area, con attribuzione di un
punteggio da 0 a 3 e somma totale – i punteggi correlano bene con i dati
TC e inversamente con la possibilità di svezzamento nella ventilazione
meccanica (< 11 autonomia, > 17 dipendenza)
IMPEGNO PARENCHIMALE
DX
SN
1
5
1
3
3
2
6
ANT
LAT
POST
2
4
4
5
ANT
6
LAT
POST
SCORE: 0 = normale, 1 = linee B ≥3 per campo, 2 = linee B confluenti; 3 =
consolidamento.
Per ogni area si riporta dato peggiore (corrispondente al punteggio più alto)
DIAFRAMMA
• Scansioni trans-epatiche e trans-spleniche
per visualizzare la cupola diaframmatica
– a dx per via sottocostale tra l’emiclaveare e
l’ascellare anteriore
– a sn per via intercostale tra l’ascellare anteriore e
l’ascellare media
• Orientamento della linea M-mode ortogonale
rispetto alla cupola diaframmatica
• Valutazione dell’escursione diaframmatica
cranio-caudale
• Valori normali (mm)
M
F
– inspirazione tranquilla
– ispirazione massimale
18 ± 4
70 ± 10
16 ± 4
60 ± 10
ECO SEPSI
RESPIRAZIONE
LA FUNZIONE
B
• Il grado di impegno parenchimale polmonare
(interstiziale e da consolidamento) correla inversamente
con la prognosi e con la possibilità di recupero
dell’autonomia nella ventilazione
• Anche la funzione diaframmatica in respiro spontaneo
(valutabile con il movimento caudale delle cupole o con
l’ispessimento del muscolo) può essere predittiva della
possibilità di recupero dell’automomia ventilatoria
• Il grado di impegno parenchimale fornisce anche una
stima del postcarico dx e permette di valutare
preventivamente la tolleranza al carico volemico
ECO SEPSI
• Flusso cerebrale
• Prex intracranica
TDr Er
El TDl
LA FUNZIONE
D
ECO SEPSI
LA FUNZIONE
K
• Ostruzione
• Massa parenchimale
A2r
A2l
A3
ECO SEPSI
LA FUNZIONE
L
• Flusso epatico
• Ostruzione VB
• Ascite
1
A1r
A2r
ECO SEPSI
LA FUNZIONE
IMPATTO DELLA VALUTAZIONE
• Gestione della terapia con i fluidi
• Scelta dei vasopressori e degli inotropi
• Previsione della tolleranza polmonare agli interventi
terapeutici (fluidi e amine)
• Riscontro dell’impegno pleurico (gas o fluido) ed
eventuale controllo tramite drenaggio
• Verifica dell’impegno parenchimale polmonare e della
funzione diaframmatica, con guida al supporto
ventilatorio e previsione della possibilità di recupero
dell’autonomia negli scambi gassosi
• Verifica della massa parenchimale e stima della
componente cronica della disfunzione renale
• Ricerca dell’eventuale ostruzione urinaria, con supporto
alle procedure di drenaggio
ECO SEPSI
LE PROCEDURE
A
• Intubazione tracheale
• Cricotirotomia e tracheostomia
B
• Toracentesi e drenaggio toracico
C
• Accessi vascolari
• Pericardiocentesi
D
• Rachicentesi
E
•
•
•
•
Cateterismo vescicale e urostomia
Paracentesi
Artrocentesi
Drenaggio raccolte superficiali e profonde
C
ECOMONITOR
H3
H2
• Precarico dx – VCI
• Precarico sn – VTD
• Frazione eiezione VD
• Frazione eiezione VS
• Postcarico VD ?
• Postcarico VS ?
1
ECOMONITOR
PRE-CARICO e POST-CARICO
C
• La VCI può essere monitorizzata per valutare il precarico
dx e la risposta alla somministrazione di fluidi: quando
l’indice di collassabilità risulti superiore al 40% vi è
potenziale indicazione ad ulteriore carico volemico
• Un indice monitorizzabile per il volume TD del VS è il
diametro trasverso della cavità, indicativo di precarico
ridotto quando < 3.5-4 cm
• Contestualmente alla valutazione seriata della VCI e del
volume TD del VS è indicato il monitoraggio dell’impegno interstiziale polmonare, predittivo della tolleranza al
carico volemico
ECOMONITOR
FUNZIONE SISTOLICA
C
• Il monitoraggio della funzione sistolica del VD e del VS,
dopo la valutazione iniziale, ha un significato quando si
preveda una variazione significativa nell’evoluzione
clinica, fatto molto frequente nella sepsi
• Il parametro più utilizzato è la FE, peraltro strettamente
dipendente dalle condizioni di carico, oltre che dalla
funzione contrattile intrinseca
• La FE del VS può essere monitorizzata anche come
indice inverso del postcarico, con riduzione progressiva
correlata al controllo adeguato della vasoplegia
periferica
ECOMONITOR
C
Disfunzione VD
ECOMONITOR
C
Disfunzione VS
B
ECOMONITOR
T1r
T1l
TIIr
T3r
T5r
T2r
TIIl
T3l
T5l
T2l
T4r
T4l
T6r
• Impegno pleurico
TDr
• Impegno parenchimale
• Funzione diaframma
T6l
TDl
A1r
A1l
ECOMONITOR
RESPIRAZIONE
B
• La monitorizzazione ecografica del grado di impegno
parenchimale polmonare e della funzione diaframmatica
consente di prevedere la necessità di supporto
ventilatorio e l’evoluzione clinica
• Anche la funzione diaframmatica può essere valutata
ripetutamente durante fasi di respiro spontaneo per
stimare la probabilitò di recupero dell’automomia
ventilatoria
B
ECOMONITOR
Sindrome interstiziale
ECOMONITOR
Consolidamento parenchimale
B
FONTE
TORACE
• Parenchima
• Pleura
ADDOME
• Infezioni diffuse
• Infezioni focali
• Reni e vie urinarie
ALTRE FOCALI
• Tessuti molli
• SNC
• Articolazioni e ossa
• Siti chirurgici
SETTICEMIE
ECO
SEPSI
FUNZIONE
CIRCOLAZIONE
• Precarico dx - VCI
• Precarico sn - VTD
• Funzione VD sistolica
• Funzione VS dia-sist
RESPIRAZIONE
• Impegno pleurico
• Impegno parenchima
• Funzione diaframma
ESCREZIONE
• Ostruzione
• Massa parenchimale
NEURO funzione
• Endocarditi
• Prex intracranica
• Cateteri IV
• Flusso cerebrale
ECO SEPSI
LA FUNZIONE
MOTORE
RESISTENZA
B
Diaframma: dinamica
C
VD: VCI (precarico) e FE Impegno polmonare
VS: VTD (precarico) e FE FE VS
D
IC e flusso cerebrale
Prex intracranica
K
IC e flusso renale
Massa parenchimale
Ostruzione vie
escretrici
Impegno pleurico
Impegno polmonare