Diapositiva 1 - Oltrelachirurgia

MALATTIE INFIAMMATORIE
CRONICHE INTESTINALI
Malattia di Crohn
Colite Ulcerosa
(Kennedy Dalziel, 1913)
(Burril M. Crohn, 1932)
Enterite regionale
(Samuel Wilks, 1858)
Dissenteria idiopatica
Colite
Indeterminata(10%)
(Ashley B. Price, 1978)
Fattori
immunitari
Fattori
genetici
Fattori
ambientali
Attivazione
abnorme
SI
Fattori
dietetici
Fattori
infettivi
Fattori
psicosociali
ULCERATIVE COLITIS
Left Colitis
ACTIVITY
Mild
Moderate
Severe
Pancolitis
Proctitis
Localizzazione Anatomica della Colite
Ulcerosa
RETTOCOLITE ULCEROSA - CLINICA
Sanguinamento rettale
Tachicardia
Diarrea
Anemia
Tenesmo
Dimagrimento
Dolore addominale
Disidratazione
Astenia
Pallore
Febbre
Dolorabilità diffusa addominale
Timpanismo addominale
RETTO-COLITE ULCEROSA
•L’esordio più tipico di malattia è nella terza decade di vita può
essere insidioso ed improvviso
• Il decorso di malattia è variabile con alternanza di fasi di
riacutizzazione e di remissione
• La presenza di sanguinamento rettale è il sintomo di
presentazione nel 25 % dei pazienti con malattia circoscritta al retto
• La diarrea può variare come intensità e tende a peggiorare
generalmente al mattino e subito dopo i pasti
• Il dolore è crampiforme e peggiora dopo i pasti e la defecazione
• Nei pazienti con malattia severa ed estesa, l’anoressia, il calo
ponderale e la nausea, sono manifestazioni di comune riscontro
RCU - LABORATORIO
Esami di laboratorio:
Globuli rossi e Hb
Globuli bianchi
VES
α1-glicoproteina acida
α1-antitripsina
α2-globuline
PCR
Fibrinogeno
Piastrine
Markers fecali di flogosi (calprotectina)
Esame delle feci negativo per batteri e parassiti
RCU - ENDOSCOPIA
RCU di grado lieve
Eritema
Edema
Alterazioni del pattern vascolare sottomucoso
RCU di grado moderato
Aspetto microgranulare della mucosa
Erosioni ed ulcere superficiali
Tendenza al sanguinamento al contatto con lo strumento
RCU di grado severo
Confluenza delle lesioni erosive e ulcerose
Formazione di ulcerazioni lineari di maggiore estensione
Mucosa circostante diffusamente infiammata.
Ulcerazioni ricoperte da essudato mucopurulento,
Mucosa estremamente friabile e spontaneamente sanguinante.
COLON
normale
colite
UC: Natural History
Disease Severity at Presentation
100
Severe
Activity (9%)
Mild Activity:
Patients with UC (%)
80
60
40
Moderate
Activity
(71%)
< 4 stools daily
No systemic disturbance
ESR: Nl
Moderate Activity: > 4 stools daily
Minimal systemic effects
Severe Activity:
20
Mild Activity
(20%)
0
Disease Activity
Hendriksen C, Kreiner S, Binder V. Gut 1985;26:158-163
> 6 stools daily
Bloody stools
Fever
Tachycardia
Anemia
ESR > 30 mm/hr
Valutazione dell’attività della CU:
Indice di Truelove & Witts
Attività di malattia
Variabile
Lieve
Numero di scariche
Sangue nelle feci
Febbre
< 4/d
Minimal
Absent
Tachicardia
Anemia
VES
Mean rate  90 bpm
Mild
< 30 mm/h
Grave
> 6/d
Continuous
Mean evening T > 37.5°C
or
> 37.7°C for at least
2/4 days (any time of day)
> 90 bpm
Hgb  7.5 mg/dL (compared
with normal values)
> 30 mm/h
Truelove SC, Witts LJ. Br Med J. 1955;2:1041-1048.
Piramide terapeutica nella RCU
Severa
Moderata
C
o
r
t
i
c
o
s
t
e
r
o
i
d
i
C
h
i
r
u
r
g
i
a
RCU
Induzione della Remissione
• Malattia Lieve
– Aminosalicilati
• Terapia topica (clismi) per malattia
distale
• Terapia orale (malattia diffusa)
RCU SEVERA
Trattamento intensivo endovenoso
• “5 days regimen”




Prednisolone (0.7-1 mg/kg/die) iv
Trattamento topico (?)
Elettroliti
Plasma - RBC
FACTORS PREDICTING OUTCOME IN
SEVERE UC
Need for colectomy predictable on day 3
of i.v. steroid therapy if:
 > 8 Stools 24/hrs
OR
 3-8 stools and CRP> 45mg/l
Travis et al, Gut 1996
RCU SEVERA
Trattamento intensivo
endovenoso
• Rescue therapy con Infliximab in caso di
fallimento della terapia endovenosa
standard
Indicazioni
•all’intervento chirurgico nella RCU
•
•
che
n
o
n
rispondono
a
Evoluzione della RCU
Pancolite
*Based on a m
u ltiv ariate analy sis.
Reprinted with permission from
Langholz E et al. Scand J Gastroenterol. 1996;31:260-266.
Fattori associati con rischio di tumore
colorettale in pazienti con RCU
. Lunga durata della malattia
. Esteso coinvolgimento del colon
. Familiarità per cancro colorettale
. Associazione con colangite sclerosante
. Giovane età di insorgenza della malattia
. Gravità dell’infiammazione
GUIDELINES FOR SCREENING AND SURVEILLANCE IN PATIENTS
WITH ULCERATIVE COLITIS
BRITISH SOCIETY OF GASTROENTEROLOGY
• SCREENING All patients should have a screening colonoscopy after 810 yrs that will also clarify disease extent.
• SURVEILLANCE regular surveillance should begin after 8-10yrs for
extensive colitis and after 15-20yrs for left sided disease . With a negative
surveillance examination,subsequent colonoscopy should be performed
every 3yrs in the second decade, every 2yrs in the third decade, and every
year in the fourth decade of disease.
• Patients with PSC represent a subgroup at highest risk of cancer and they
should be have annual colonoscopy.
• 2 to 4 random biopsy specimens every 10cm for the entire colon should be
taken with additional samples for suspicious areas
GUT 2002:51(suppl.V);10.12
Terapia chirurgica della RCU
• Urgenza
Colectomia totale (Hartmann vs fistola mucosa)
• Elezione
Colectomia tot + IRA
Prctocolectomia totale conservativa (pouch ileale)
Proctocolectomia totale con ileostomia def.
RCU – Intervento d’urgenza
INDICAZIONI
•
•
•
•
Colite acuta fulminante
Megacolon tossico
Perforazione
Emorragia incontrollabile
Colectomia totale – Il retto non viene asportato nel corso di intervento in emergenza
RCU – Intervento di elezione
INDICAZIONI
• Non responders alla terapia medica
• Steroidodipendenza – effetti collaterali della
terapia steroidea o immunosoppressiva
• Complicanze della malattia:
Displasia grave confermata o trasformazione
neoplastica
Manifestazioni extraintestinali gravi (artrite,
uveite, irite)
Ritardo di accrescimento nei bambini o
adolescenti
Crohn’s Disease
Manifestazioni cliniche
VARIABILI A SECONDA DELLA LOCALIZZAZIONE E
DELLA ESTENSIONE DELLA MALATTIA
- Diarrea (talora con sangue)
- Dolore addominale (subocclusivo, simil appendicite)
- Febbricola
- Malassorbimento (dimagrimento, anemia, edemi )
- Malattia perianale (ragadi , fistole, ascessi anali)
MALATTIA DI CROHN
Il paziente di regola è giovane/adulto (20-40 anni) anche se vi possono essere delle
eccezioni con esordio in età più avanzata (intorno ai 60 anni).
SINTOMATOLOGIA
 La sintomatologia può essere inizialmente subdola se si escludono le forme più ad
esordio acuto ed è dipendente dalla localizzazione anatomica di malattia

Inizialmente il paziente può presentare solo febbre
In seguito compaiono dolori addominali più spesso localizzati in regione ileocecale/
fossa iliaca dx, sede di più frequente localizzazione di malattia.

Il dolore è più spesso sordo, spontaneo, continuo o subcontinuo e si accentua alla
palpazione

MALATTIA DI CROHN
SINTOMATOLOGIA
 Frequente il reperto palpatorio di “massa” in fossa iliaca dx
 Alvo multiplo (3/4 scariche al dì) con feci semiliquide ma di regola senza
sangue visibile nella localizzazione ileo-ciecale. Nelle localizzazioni di malattia
in sede colica sono invece comuni la diarrea ematica ed un maggior numero di
scariche quotidiane
 La localizzazione perianale di malattia può presentarsi con ascessi perirettali
emorroidi esterne dolorose ed edematose, ragadi anali, fistole perianali e
fistole retto-vaginali.
 Astenia e calo ponderale completano il quadro clinico.
Allocazione anatomica del Morbo di
Crohn
Diagnosi - MC
Esami di laboratorio:
Globuli rossi e Hb
Globuli bianchi
VES
α1-glicoproteina acida
α1-antitripsina
α2-globuline
PCR
Fibrinogeno
Piastrine
Markers fecali di flogosi (calprotectina)
Esame delle feci negativo per batteri e parassiti
Comportamento anatomo –patologico della malattia
-Primariamente
Infiammatorio
-Primariamente
fibro-stenotico
-Primariamente
perforativo
COMPORTAMENTO INFIAMMATORIO.
* Manifestazioni intestinali infiammatorie ( dolore,
diarrea, febbre…)
*Manifestazioni extraintestinali.
potenzialmente reversibile
suscettibile terapia medica
prognosi favorevole
precede la fase delle complicanze ostruttive e
perforative.
Ileitis
COMPORTAMENTO FIBRO STENOTICO.
Abnorme sviluppo del collagene mediato da
alcune citochine rilasciate a livello tissutale
fibrosi
Quadri di occlusione
intestinale
stenosi
Acuta
Cronica
Recidivante
Evoluzione e prognosi più benigna della malattia
COMPORTAMENTO PERFORANTE
Acuta
perforazione libera in peritoneo
Subacuta
formazione di ascessi
Cronica
formazione di fistole.
Estensione extramurale delle fissurazione e delle
ulcere
Esordio piu precoce della malattia
> aggressivita.
sec. Steimberg
ASCESSI
Sono la conseguenza dell’estensione extramurale di una
fissurazione e/o di un ulcera. Si formano quando il processo
settico rimane localizzato in uno spazio intraperitoneale.
INCIDENZA
SPONTANEI
7-28%
* Complicano la MC in pz mai operati
POST-OPERATORI * Compaiono a distanza di mesi da
interventi resettivi
SINTOMATOLOGIA
Febbre
Quadro sfumato
senza le caratteristiche puntate intermittenti
no preceduta da brivido
Leucocitosi
- spiccata
vs
ascessi addominali di altra natura
aumento fosfatasi acalina
riduzione albumina sierica
GERMI RESPONSABILI
Anaerobi obbligati:
Bacterioides fragilis
viridans
SEDI
Aerobi:
E. Coli ;
Streptococchi
-Quadrante inf. Addome - Pelvi
DIAGNOSI:
Ecografia
TC
più freq.
FISTOLE
Anomale comunicazioni tra il segmento intestinale malato
con uno o più organi intra-addominali e/o la parete
addominale determinate e precedute dalla formazione di una
raccolta ascessuale.
Inc. 20-40%
1/3 di tutti i pz con MC
INTERNE
Tramite che mette in comunicazione due
visceri rivestiti da epitelio all’interno della cavità addominale
ESTERNE
Comunicazioni tra un segmento intestinale
con la superficie corporea
Parete addominale
Perineo
Natiche
Pregresse cicatrici chirurgiche
FISTOLE ESTERNE:
Tramiti unici o multipli
*ENTEROCUTANEE
*PERIANALI
*ENTERO-VAGINALI
A BASSA PORTATA
< 500 ml / die
AD ALTA PORTATA
> 500 ml / die
SPONTANEE
La fistola è mediata da un ascesso intraaddominale che si apre all’esterno
POST-OPERATORIE:
*PRECOCI
*TARDIVE:
Dopo interventi resettivi
Dopo by-pass
A distanza di tempo da un intervento resettivo
(ripresa di malattia)
PERFORAZIONI LIBERE
122 casi nella letteratura Giapponese dal 1966 al 2001
IKEUCHI J Gastroenterol 2002
1 caso\anno\350.000 abitanti
Perforazioni non traumatiche del piccolo intestino
KIMCHI (Israele) Hepatogastroenterology 2002
PERFORAZIONE
ANATOMIA PATOLOGICA
Spesso unica
Tramite sottile
senza perdita reale di sostanza
Sede: più frequenti nelle localizzazioni ileali ed ileocoliche
Steinberg 1973
Suk 1984
Sebbene Greenstein riporta una maggiore frequenza di
perforazioni del colon
PERFORAZIONE
I pazienti con perforazione hanno una
probabilità di presentare una recidiva della
malattia suscettibile d’exeresi chirurgica
notevolmente più elevata in confronto ai
pazienti che hanno una MC non perforante.
Tale rischio è particolarmente elevato nei due
anni successivi al trattamento della perforazione
Aerberhard 1996
EMORRAGIA MASSIVA
L’emorragia è localizzata e si origina dall’erosione
di un vaso nel fondo di un ulcera profonda
rotondeggiante o serpiginosa o più raramente da
un ulcera superficiale o da una “skip lesion” o da
uno pseudopolipo
FATTORI FAVORENTI
Terapia steroidea
non sicura correlazione Belaiche
Warfarin
Aslykhe 1998
Rofecoxib
Gornet 2002
Deficit fattore XIII per deplezione proteica
Winsen 1988
Vienna and Montreal classification for Crohn’s disease
Age at diagnosis
Vienna
Montreal
A1 below 40 y
A1 below 16 y
A2 above 40 y
A2 between 17 and 40 y
A3 above 40 y
Location
Behaviour
L1 ileal
L1 ileal
L2 colonic
L2 colonic
L3 ileocolonic
L3 ileocolonic
L4 upper
L4 isolated upper disease*
B1 non-stricturing, non-penetrating
B1 non-stricturing, non-penetrating
B2 stricturing
B2 stricturing
B3 penetrating
B3 penetrating
p perianal disease modifier
*L4 is a modifier that can be added to L1–L3 when concomitant upper gastrointestinal disease is present.
"p" is added to B1–B3 when concomitant perianal disease is present.
IBD
Manifestazioni
Extraintestinali
Diagnosi Differenziale
Significant factors
Anatomic location
Distribution
Fistulae or abscess
Strictures
Current smoker
Bloody diarrhea
Cancer risk after
longstanding disease
UC
CD
Colon/rectum Any part of GI tract
Diffuse Focal with “skip” areas
Rare
Common
Uncommon
Common
Rare
Common
Common
Rare
++++
++
Adapted from S
u rawicz CM. Contemp Intern Med. 1991;3:17-27.
IBD: DIAGNOSI ENDOSCOPICA
QUADRO ENDOSCOPICO DI RCU
• Retto usualmente interessato
• Distribuzione continua
• Iperemia diffusa con scomparsa del reticolo vascolare
• Frequente aspetto finemente granulare della mucosa
• Possibile fragilità della mucosa con sanguinamento spontaneo o da contatto
• Se presenti erosioni ed ulcere sempre su mucosa infiammata
QUADRO ENDOSCOPICO DI COLITE DI CROHN
• Retto spesso macroscopicamente normale
• Solitamente lesioni asimmetriche e discontinue
• Possibili ulcere aftoidi o serpiginose, estese nell’ambito di mucosa di aspetto normale
• Rara la fragilità mucosa
• Aspetto ad acciottolato frequente in casi di maggior gravità
• Lesioni anali
Colonscopia completa
• Nella CU è fondamentale per la diagnosi. In fase
acuta
può
essere
sufficiente
una
rettosigmoidoscopia; poi utile uno studio completo
del colon. La mucosa colica è interessata in
maniera continua con perdita del reticolo
vascolare per l’edema, petecchie, aree di
essudazione, friabilità al toccamento ed emorragie
manifeste; pseudopolipi.
• Nella MC è fondamentale nelle localizzazioni
coliche (lesioni discontinue ed aspetto ad
acciottolato), mentre è necessaria ileoscopia
retrograda per lo studio dell’ultima ansa ileale.
• Inoltre, essa serve per lo studio delle recidive
postchirurgiche, il monitoraggio della risposta alle
terapie e la sorveglianza per lo sviluppo del
carcinoma colo-rettale.
Biopsia intestinale
• Importante per stabilire l’attività della malattia
• Nella MC mostra aree di ulcerazione focale,
infiammazione acuta e cronica e, non
frequentemente, granulomi più patognomonici
• Nella CU mostra ascessi criptici e segni di
infiammazione cronica, come branching delle
cripte, atrofia delle ghiandole e perdita della
produzione di mucina
• Spesso l’istologia non è dirimente tra le due forme
di MICI (colite indeterminata)
Ecografia addominale
• Non invasiva, ripetibile, di facile esecuzione, ma
operatore-dipendente
• Nella MC è utile per valutare ispessimenti della
parete intestinale, restringimenti del lume
intestinale, raccolte ascessuali intra-addominali,
ipervascolarizzazione della parete (doppler)
correlabile con l’attività di malattia.
• Nella CU è meno informativa
Rx clisma del tenue ed Rx clisma
opaco doppio contrasto
• Utile per stabilire l’estensione della
malattia, il primo nella MC ed il secondo
nella CU
• Nella MC serve a documentare la lunghezza
e la sede delle stenosi e valutare lesioni
“alte”. Mostra lesioni aftose, ulcere,
nodularità, stenosi, tramiti fistolosi e
raccolte ascessuali.
INDAGINI DI II LIVELLO
•
•
•
•
•
Esofagogastroduodenoscopia (sedi alte MC)
Videocapsula (sospetto clinico MC, att. stenosi)
Tomografia computerizzata (complicanze extraparietali)
Clisma-TC (studio profilo mucoso e aspetto extramurale)
Risonanza magnetica (individuazione di ascessi e fistole,
importante nella malattia perianale)
• P-ANCA nella CU e ASCA nella MC
(mediocre sensibilità)
Treatment of Crohns Disease:
several lines of defence
Biologics
Immunosuppressive Drugs
Steroids
NSAIDs
Diet
CORTICOSTEROIDI
 Farmaci impiegati per le fasi acute delle MICI di grado
da moderato a severo, utili come terapia a breve
termine.
 Limitazioni:
- Non si devono utilizzare per il mantenimento della
remissione nel CD
- Hanno scarsi effetti sulla riparazione tissutale
- Non sono utili nelle malattie perianali (fistole)
- Frequente steroido-dipendenza o steroido-resistenza
Terapia chirurgica della RCU
• Urgenza
Colectomia totale (Hartmann vs fistola mucosa)
• Elezione
Colectomia tot + IRA
Prctocolectomia totale conservativa (pouch ileale)
Proctocolectomia totale con ileostomia def.
CD: Postsurgical Recurrence
0
0
8
0
6
0
4
0
Radiologic/Endoscopic
recurrence
%
R
e
c
u
r
r
e
n
c
e
1
2
Symptomatic recurrence
0
0
0
1
2
3
Y
McLeod RS et al. Gastroenterology. 1997;113:1823.
e
a
4
r
s
5
6