Hepatitis C: Maximizing Therapeutic Response - ASPE

Corso di Elastografia Epatica
Interpretazione dei dati
COSIMO COLLETTA
EPATOLOGIA
OSPEDALE MADONNA DEL POPOLO
OMEGNA
Torino, 27 aprile 2010
FibroScan:
valuta la fibrosi misurando la durezza
Ma la Liver stiffness è influenzata da:
 Eziologia
 Fase di malattia e sua attività
 Fattori interferenti
Perciò necessita di interpretazione
2
Epatite C
Efficienza del fibroscan
(studio condotto su 327 pazienti)
Kendal (coefficiente di correlazione) elevato tra LSM e stadio di fibrosi
AUROC: 0.79-0.81 F≥2; 0.91-0.95 F≥3; 0.97-0.99 F4
Ziol M, et al. Hepatology. 2005; 41:48-54.
Epatite C: cut-off ottimali
Cut-off
F2 (8.7 KPa)
F3 (9.6 KPa)
F4 (14.5 KPa)
Sensibilità
0.55
0.84
0.84
Specificità
0.84
0.85
0.94
PPV
0.87
0.71
0.76
NPV
0.51
0.93
0.96
Questi dati concordano con lo studio pilota condotto da
Sandrin nel 2003 su 67 pazienti affetti da epatite C.
Ziol M, et al. Hepatology. 2005; 41:48-54.
4
Variabilità dei cut-off utilizzati
 Popolazione presa in esame
 Eziologia di malattia
 Attività e fase di malattia
 Congestione vascolare del fegato
 Colestasi
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Epatite C: differenti cut-off per la
diagnosi di fibrosi
Cut-off
F2 (7.1 KPa)
F3 (9.5 KPa)
F4 (12.5 KPa)
Sensibilità
0.67
0.73
0.87
Specificità
0.89
0.91
0.91
PPV
0.95
0.87
0.77
NPV
0.48
0.81
0.95
Castera L, et al. Gastroenterology. 2005; 128: 343-350.
6
Epatite C:
cut-off per la fibrosi sgnificativa
Su 101 pazienti con LSM ≥ 8.7 KPa solo 9 risultavano F1 alla biopsia
7
Transaminasi e LSM
 Il flare* di transaminasi (esacerbazione epatitica) modifica
la LSM di un fattore 1.3-3
 *ALT > 300 UI in 10 pazienti (9 HBV, 1 HCV acuto)
 ALT < 2N in 21 pazienti (19 HCV, 2 HBV): le modifiche
della LSM non appaiono significative
Coco B, et al. J. Viral Hepatitis. 2007;14:360-369.
8
Valori di Fibroscan in 10 pazienti
monitorati durante il flare
La liver stiffness è influenzata dai cambiamenti del profilo biochimico
come può accadere durante esacerbazione epatitica oppure durante la
remissione di malattia
9
Valori di LSM durante esacerbazione
epatitica in un paziente con infezione
cronica da HBV senza fibrosi
Al picco delle ALT la LS raggiunge 14 KPa per
decrescere lentamente dopo 3 mesi ai valori basali
10
LSM ed Epatite Acuta
La misura di ALT e LS avviene in tre momenti diversi
È prudente attendere la risoluzione della malattia acuta per
quantificare la fibrosi in questi pazienti
11
Arena U, et al. Hepatology 2008;47:380-384.
Modifiche della LSM nell’Epatite A
 La LS incrementa gradualmente raggiungendo il
picco 8-9 giorni dopo l’inizio dei sintomi
 All’analisi multivariata il solo fattore associato
all’incremento della LS è l’aumento della bilirubina
 L’aumento della LS si mantiene nella fase acuta di
malattia per circa 2 mesi
 L’epatite A come modello per valutare l’influenza
dell’infiammazione sulla liver stiffness
Yeon Seok S, et al. The Korean J. Hepatology. 2008;14:465-473.
12
Modifiche della liver Stiffness
in corso di Epatite Acuta
Eziologia, stadio di fibrosi e Liver stiffness al basale
Sagir A, et al. Hepatology. 2008;47:592-595.
13
Transaminasi e LSM durante la fase
acuta e dopo risoluzione
14
Indici biochimici e liver stiffness in corso di
danno tossico da nitrofurantoina
Necessarie almeno 8 settimane per definire la reale Liver stiffness,
il rischio è la sovrastima della fibrosi
15
Effetto delle Transaminasi
sulla Liver Stiffness
Stadio di
Fibrosi
F0
NALT
Iper ALT
4.7 KPa (0.88)
6.3 KPa (0.76)
Bridging
Fibrosis
10.7 KPa (0.90)
12.6 KPa (0.87)
Cirrosi
12.3 KPa (0.96)
16.6 KPa (0.94)
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Transaminasi e Liver Stiffness
Stadio di Fibrosi
NALT
Iper ALT
Non significativa
5-6 KPa
5-7.5 KPa
Zona grigia
6-9 KPa
7.5-12 KPa
Fibrosi a ponte
9-12 KPa
12.0-13.4 KPa
Cirrosi
> 12.0 KPa > 13.4 KPa
Per capire in quale stadio di fibrosi collocare il paziente
17
Algoritmo clinico della Liver stiffness
NALT
≤ 5 KPa
5-6
91% Sn
93% Sn
Esclude fibrosi
Esclude BF
Rassicurare
Osservare
6-9
Zona grigia
Biopsiare
9-12
> 12 KPa
100% Sp
95% Sp
Diagnosi BF
Dg Cirrosi
Trattare
Trattare
Un approccio flessibile:
la Sn per escludere la BF e la Sp per diagnosticare BF e cirrosi18
Chan HL-Y, et al. J. Viral Hepatitis. 2009;16:36-44.
Algoritmo clinico della Liver stiffness
ALT
1-5 N
≤ 5 KPa
5-7.5
92% Sn
96% Sn
Esclude fibrosi
Esclude BF
Rassicurare
Osservare
7.5-12
Zona grigia
Biopsiare
12-13.4
> 13.4 KPa
98% Sp
93% Sp
Diagnosi BF
Dg Cirrosi
Trattare
Trattare
19
Chan HL-Y, et al. J. Viral Hepatitis. 2009;16:36-44.
Accuratezza della LSM nella cirrosi epatica
Discrepanza fra LSM e istologia: 8% dei casi
20
Ganne-Carriè N, et al. Hepatology. 2006;44:1511-1517.
Liver Stiffness Measurement in Children Using FibroScan:
Feasibility Study and Comparison With Fibrotest, Aspartate
Transaminase to Platelets Ratio Index, and Liver Biopsy
DE LEDINGHEN V. J Pediatr Gastroenterol Nutr, 2007 45, No. 4, 443-450
21
Analisi dei cut-off di LSM
in base al campione bioptico
22
Liver stiffness ed epatopatia alcool correlata
La steatoepatite coesistente incrementa marcatamente la LS nei
pazienti con ALD indipendentemente dallo stadio di fibrosi
Mueller S, et al. WJG. 2010;16 (8):966-972.
23
Algoritmo per la determinazione non invasiva
della fibrosi nei pazienti con ALD
AST > 100 U/L: la steatoepatite può falsamente incrementare la LS
AST < 100 U/L: diagnosi di F4 possibile mediante LS (AUROC > 0.94)
AST < 50 U/L: diagnosi di F3 possibile mediante LS (AUROC > 0.94)
Necessario posporre la diagnosi di cirrosi dopo astinenza da alcool
24
Accuratezza dell’Elastografia
nella NASH (246 pazienti)
Test di screening per escludere la fibrosi avanzata
I cut-off 8.7 - 10.3 KPa permettono di escludere
la fibrosi severa e la cirrrosi nel 95 - 99% dei casi
25
Wong V. W-S, et al. Hepatology. 2010; 51:454-462.
Capacità predittiva del Fibroscan di evidenziare
la fibrosi avanzata nei pazienti con NAFLD
Ragionevole considerare la biopsia se LS > 7.9 kPa
Tuttavia per ridurre il numero di biopsie è proponibile il
seguente algoritmo diagnostico
26
Wong V. W-S, et al. Hepatology. 2010; 51:454-462.
Fibroscan nella NASH
Liver stiffness non influenzata da:
 Transaminasi - necroinfiammazione
 Steatosi - obesità
La lieve necroinfiammazione nella NASH non ha un grosso impatto sulla
stiffness e le transaminasi riflettono maggiormente il grado di steatosi
piuttosto che la necroinfiammazione.
Discordanza fra dato elastometrico e dato bioptico
• Campionamento inadeguato
• Stadio di fibrosi lieve/moderato
27
Accuratezza diagnostica del FibroScan
nelle Malattie Colestatiche croniche
PBC, n = 73
PSC, n = 28
28
Corpechot C, et al. Hepatology. 2006; 43:1118-1124.
29
Gomez-Dominguez E, et al. Aliment. Pharmacol Ther. 2008; 27:441-447.
L’eterogeneità della popolazione studiata
condiziona la scelta di cut-off ottimali
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Accuratezza diagnostica del Fibroscan
nel paziente trapiantato
Valori di Cut-off riportati in letteratura nei pazienti trapiantati:
7.9 KPa (Carrion) o 8.5 KPa (Rigamonti)
31
AUROC dei diversi tests non invasivi
nel paziente sottoposto a OLT
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Conclusione
 Il dato elastografico necessita di essere
interpretato nel contesto del singolo paziente
 Valutando e prendendo in considerazione
eventuali fattori interferenti
 Perché non sempre la stiffness corrisponde solo
alla fibrosi che vogliamo definire
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