Le Ipoglicemie Neonatali

RAVENNA 21 MAGGIO 2014 - DIRETTIVO SIN REGIONE EMILIA ROMAGNA
L'IPOGLICEMIA NEONATALE
DEFINIZIONE
DIFFICILE DEFINIRE IL LIVELLO GLICEMICO normale NEL NEONATO
50 – 110 mg/dl (Karlsen, 2006)
> 40 mg/dl (Verklan & Walden, 2004)
> 30 term, > 20 preterm (Kenner & Lott, 2004)
> 45 mg/dl (Cowett, R. as cited by Barnes-Powell, 2007)
DEFINIZIONE
NEL 2000 CORNBLATH INTRODUCE IL CONCETTO DI SOGLIA OPERATIVA
Cornblath M, Hawdon JM, Williams AF, et al. Controversies regarding definition of
neonatal hypoglycemia: suggested operational thresholds. Pediatrics 2000; 105:1141.
NEL 2011 LA AAP RITORNA SULL'ARGOMENTO STABILENDO LA SOGLIA
OPERATIVA A 45 mg/dl (2.5 mmol/L)
Committee on Fetus and Newborn, Adamkin DH. Postnatal glucose homeostasis in latepreterm and term infants. Pediatrics 2011; 127:575.
PERCHE' E' UN PROBLEMA
IL GLUCOSIO E' IL COMBUSTIBILE PRINCIPALE PER IL CERVELLO CHE
NE RICHIEDE UN FLUSSO CONTINUO PER FUNZIONARE NORMALMENTE
IL FETO HA CAPACITA' LIMITATA A CONVERTIRE GLICOGENO IN GLUCOSIO
PER CUI SI AFFIDA AL FLUSSO PLACENTARE DI GLUCOSIO MATERNO
ALLA NASCITA COL CLAMPAGGIO DEL CORDONE IL NEONATO SI TROVA A DOVER
SOSTENERE LE RICHIESTE METABOLICHE UTILIZZANDO FONTI INTERNE ED
ESTERNE
SE NON RIESCE I DANNI POSSONO
ESSERE ANCHE MOLTO GRAVI
INCIDENZA
Incidenza totale = 1- 5/1000 nati vivi
Neonati : 10% se alimentati dopo 3-6 ore dalla nascita
Neonati a rischio : 30%
LGA – 8%
Pretermine – 15%
SGA – 15%
IDM – 20%
Mc Gowan 1999
NEONATI A RISCHIO
DA CAUSE MATERNE
DA CAUSE NEONATALI
DIABETE
ASFISSIA PERINATALE
PREECLAMPSIA/IPERTENSIONE
INFEZIONE
TERAPIA MATERNA con tocolitici
Beta-bloccanti, ipoglicemizzanti orali
IPOTERMIA
POLICITEMIA
TOSSICODIPENDENZA
ISOIMMUNIZZAZIONE
INFUSIONE DI GLUCOSIO EV
INTRAPARTO
PREMATURITA'
SGA/IUGR
CARDIOPATIE CONGENITE
DIFFICOLTA' AD ALIMENTARSI
CLASSIFICAZIONE CLINICA
1. IPOGLICEMIA TRANSIZIONALE - lieve e transitoria si presenta nelle prime ore
di vita e risponde alla supplementazione
Sono spesso nati da madre diabetica o con
policitemia
2. IPOGLICEMIA SECONDARIA -
lieve e transitoria si presenta nei primi giorni
di vita secondaria a insulti cerebrali: encefalopatia
Ipossico-ischemica, sepsi, emorragia cerebrale
3. IPOGLICEMIA TRANSITORIA -
Si presenta verso la fine del primo giorno,
moderata o grave, di durata prolungata, sono
Spesso SGA con denutrizione endouterina
(gluneogenesi alterata)
4. IPOGLICEMIA PERSISTENTE -
solitamente grave, si presenta in nati a termine
con disturbi primari dell'omeostasi glucidica
Volpe JJ. Hypoglycemia and brain injury. In: Neurology of the Newborn. 3rd ed. Philadelphia, Pa: Saunders; 1995:467–486
Cornblath M, Schwartz P. Disorders of Carbohydrate Metabolism in Infancy. Boston, Mass: Blackwell Scientific; 1991
PATOGENESI
Con l’interruzione del flusso glucidico placentare, un calo della glicemia
fino a 30-40 mg/dl è comune nel neonato sano nelle prime 1-2 ore di vita.
normale adattamento alla vita postnatale, solitamente transitorio ed asintomatico
La glicemia è mantenuta, nelle prime ore di vita, dalla glicogenolisi in risposta alla
aumentata secrezione di adrenalina e glucagone ed al calo dell’insulinemia, in seguito
Interviene la gluconeogenesi da lattato, glicerolo ed aminoacidi.
L’ipoglicemia è causata sempre da una bassa produzione, non da un alto consumo
L’ipoglicemia ricorrente o persistente si verifica in neonati con una glucogenesi
e ketogenesi alterata:
eccessiva produzione di insulina
alterata produzione di ormoni controregolatori
inadeguato apporto di substrati
alterata ossidazione degli acidi grassi
GLICEMIA NEONATALE
120
100
80
60
40
20
6
5
4
3
2
1
h
0
bi
rt
Glucose
value
GLICEMIA NEONATALE
120
Original
glucose
value
100
Effect of
feeding
and
warmth
60
80
40
20
bi
rt
6
5
4
3
2
1
h
0
Buona pratica dopo la nascita
• Stabilizzalo
• Tienilo al caldo skin to skin
• Nutrilo entro 30-60 minuti
SINTOMI ASSOCIATI AD IPOGLICEMIA
LETARGIA O IRRITABILITA'
IPOTONIA
CONVULSIONI
TREMORI
APNEA
TACHIPNEA
CRISI DI CIANOSI
IPOTERMIA
DIFFICOLTA' AD ALIMENTARSI
RACCOMANDAZIONI OPERATIVE
COME MISURARE LA GLICEMIA:
GLUCOSTIX (determinazione rapida su striscia reattiva)
GLICEMIA PLASMATICA (metodo enzimatico da laboratorio)
E' generalmente il 15% superiore alla glicemia ematica
Ma il livello si riduce di circa 7-9 mg/dl ogni 30 minuti di
ritardo della lettura
Quindi: screening con GLUCOSTIX ma controllo da laboratorio della glicemia
a sostegno delle decisioni operative
RACCOMANDAZIONI OPERATIVE
TRATTAMENTO:
PASTO SUPPLEMENTARE: LATTE MATERNO, LATTE MATERNO SPREMUTO
LATTE FORMULATO
Perché il latte:
il galattosio stimola la gluconeogenesi
I lipidi favoriscono la chetogenesi tramite la
beta ossidazione degli acidi grassi
Gli aminoacidi vengono utilizzati per la gluconeogenesi
Quanto : 3-10 ml/Kg
INFUSIONE EV DI GLUCOSIO: G 10%
Bolo: 2.5 ml/Kg (250 mg/Kg) velocità 1 ml/min.
Infusione continua : iniziare con 70 – 100 ml/Kg/die (7-10 gr/Kg/die)
per un apporto minimo di 5-7 mg/Kg/min
Controllo glicemia dopo 30 minuti dall'inizio dell'infusione, quindi ogni ora fino a
Valori stabimente > 50 mg/dl, successivamente ogni 3-6 ore
RACCOMANDAZIONI OPERATIVE
NEONATO SINTOMATICO con glicemia < 45 mg/dl
Glicemia enzimatica
Pasti per os o con sondino
Infusione di G10%: Bolo se glicemia < 25 mg/dl nelle prime 4 ore
Infusione iniziale a 5-7 mg/Kg/min
L'apporto può essere aumentato del 20 % ogni 1-3 ore se
La glicemia rimane bassa
Se glicemia preprandiale > 50 mg/dl e apporto di glucosio
Invariato per 12 ore si può ridurre l'apporto ev del 20% ogni
6 ore
L'infusione può essere sospesa in presenza di apporti ev di
Glucosio < 4 gr./Kg/die con valori stabili di glicemia
RACCOMANDAZIONI OPERATIVE
nascita – prime 4 ore
NEONATO A RISCHIO:
Skin to skin precoce, alimentazione entro la prima ora
Glicemia 30 minuti dopo il pasto
Glicemia a 90 minuti: < 45 mg: sintomatico ?
SI
glic.enz.
G 10% ev.
NO
Alimentalo (3-10 ml/Kg se LM spremuto o LA)
Glicemia dopo 1 ora
< 25 mg/dl
25-44 mg/dl
Glic.enzimatica
G.10 % bolo + infusione
alimentalo
glicemia dopo 1 ora
>45 mg/dl
alimentalo ogni 2-3 h
glicemia ogni 3 ore
RACCOMANDAZIONI OPERATIVE
NEONATO A RISCHIO:
da 4 a 24 ore di vita
Alimentazione al seno ogni 2-3 ore,
controllo glicemico ogni 3 ore
< 35 mg/dl
Glic.enzimatica
Infusione G.10%
35-44 mg/dl
alimentalo
glicemia ad 1 ora
< 45 mg/dl
Glic.enzimatica
Infusione G.10%
>45 mg/dl
alimentalo ogni 2-3 ore
glicemia a 3 ore
IPOGLICEMIA NEONATALE PERSISTENTE
DEFINIZIONE OPERATIVA: 2 valori consecutivi di glicemia plasmatica < 45 mg/dl
In presenza di apporti di glucosio > 12 mg/Kg/min
CAUSE:
IPERINSULINISMO TRANSITORIO
SGA/IUGR
Neonato figlio di madre diabetica
Asfissia
Isoimmunizzazione
IPERINSULINISMO CONGENITO
Iperplasia delle cellule del Langherans
Tumori secernenti insulina
Iperinsulinismi sindromici (S.Beckwith Wideman, S.Perlman, S.Kabuki,
S.Sotos, S.Usher Ic,
Disordini congeniti della glicosilazione Ia Ib)
IPOGLICEMIA NEONATALE PERSISTENTE
CRITERI DIAGNOSTICI DI IPERINSULINISMO
Glicemia pre e postprandiale < 45 mg/dl nonostante apporti > 12 mg/Kg/min G.
Valori non soppressi di Insulina e Peptide C
Insulinemia > 5 U/L
con glicemia plasmatica 25-45 mg/dl
Insulinemia > 2 U/L
con glicemia plasmatica < 25 mg/dl
Risposta positiva alla somministrazione sc o im di Glucagone
Glicemia plasmatica > 45 mg/dl dopo somministrazione di 0.5 mg
Assenza di corpi chetonici nelle urine e nel sangue
IPOGLICEMIA NEONATALE PERSISTENTE
CARENTE AZIONE ANTINSULINICA
IPOPITUITARISMO CONGENITO
IPOPLASIA SURRENALE CONGENITA
INSUFFICIENZA SURRENALE
DEFICIT DI PRODUZIONE DI GLUCAGONE
DEFICIT DI PRODUZIONE ADRENALINA
IPOGLICEMIA NEONATALE PERSISTENTE
ERRORI CONGENITI DEL METABOLISMO
Glicogenosi
Galattosemia
Fruttosemia
Disordini dell'ossidazione degli acidi grassi
Malattia dello sciroppo d'acero
Acidemia propionica
Tirosinemia
Acidemia glutarica tipo II
Etilmalonico adipico aciduria
Acidemia glutarica
ERRORI DI SOMMINISTRAZIONE DELLA DOSE PROGRAMMATA
Concentrazione e velocità di infusione
IPOGLICEMIA NEONATALE PERSISTENTE
TERAPIA:
APPORTI: aumentare l'apporto di glucosio di 0.5 gr/Kg ogni ora
Fino a 15-17 mg/Kg/min (21-25 gr/Kg/die)
(G.10% in periferica o G.20% in centrale)
Se glicemia ancora instabile
supporto farmacologico
Se glicemia plasmatica stabile > 50-60 mg/dl per almeno 12 ore
Diminuire l'infusione di 0.2 gr/Kg/die (0.15 mg/Kg/min) ogni 6 ore
L'infusione può essere sospesa per apporti di glucosio < 4 gr/Kg/die
(< 3 mg/Kg/min).
IPOGLICEMIA NEONATALE PERSISTENTE
TERAPIA:
IDROCORTISONE riduce l'utilizzo del glucosio in periferia
10-15 mg/Kg/die in 2-3 dosi o infusione continua
Con valori stabili di glicemia ridurre 5 mg/Kg/die
GLUCAGONE stimola la glicogenolisi (rapido e transitorio) richiede riserve di
Glicogeno (nati a termine AGA)
Terapia d'emergenza se glicemia < 20 mg/dl nonostante apporti
Massimali di glucosio ev.
DIAZOSSIDO
inibisce la secrezione di insulina (di prima scelta nell'iperinsulinismo)
5 mg/Kg per os ogni 8 ore. La risposta si ha in genere dopo 48-72 h
Si ha risposta se la glicemia è stabilmente > 50 mg/dl per 5 giorni
Senza glucosio ev con normale regime alimentare