Tecniche di imaging toracico per le urgenze respiratorie

"Tecniche di imaging
toracico per le
urgenze respiratorie"
Elisa Baratella
Unità Clinica Operativa di
Radiologia
Azienda Ospedaliero-Universitaria
Ospedali Riuniti di Trieste
Tecniche di
imaging
• Rx
• TC
• Ecografia
• ...RM
Urgenze
respiratorie
Condizione di
potenziale pericolo
di vita del paziente
Esami Radiologici
• Radiogramma del Torace
• TC (senza +/- contrasto, HR)
1.Radiogramma del torace
L'immagine del
radiogramma standard è
di tipo bidimensionale
con una sintesi delle
strutture poste a diversa
profondità che possono
apparire sovrapposte tra
loro.
Prima indagine nel percorso diagnostico
Indicazioni
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
trauma
sospetta affezione flogistica (febbre e tosse)
tosse persistente
dolore toracico
dispnea (cardiaca vs polmonare)
patologie sistemiche o neoplastiche
controllo di un paziente durante o dopo una terapia
paziente in condizioni critiche
controllo del posizionamento di vari dispositivi medici
come cateteri venosi centrali, drenaggi, pacemaker
pre-operatorio
inalazione di corpi estranei
versamento pleurico
pneumotorace
Vantaggi:
• Facile esecuzione
• Basso costo
• Dose erogata piuttosto contenuta
•
•
•
•
•
•
ortostatismo
seduto
supino
al letto del paziente
massimo inspirio – massimo espirio
tangenziale
Limiti:
• scarsa riconoscibilità delle
lesioni per limiti
dimensionali (3mm se
margini definiti, superiore a
3mm se margini sfumati)
• sovrapposizione di strutture
anatomiche
(immagine bidimensionale).
• Aree cieche
• sopra la convessità dei
polmoni in stretta
prossimità della pleura e
della gabbia toracica
• regioni
paramediastiniche
• arco diaframmatico
2.TC (multistrato)
vantaggi :
• acquisizione
volumetrica
della
regione esplorata, utilizzando voxel
isotropici (cioè con i 3 diametri che
dell’elemento di volume che hanno la
stessa
dimensione)
ottenendo
ricostruzioni multiplanari e MIP di
ottima qualità
• elevata risoluzione spaziale e di
contrasto (specialmente nello studio a
spessore sottile ad alta risoluzione)
• possibilità di utilizzare il mezzo di
contrasto
con
un
migliore
riconoscimento e caratterizzazione
delle lesioni. Possibilità di ottenere un
esame in varie fasi contrastografiche
Indicazioni
Gold standard per la patologia
polmonare
• studio delle vie aree
centrali
• studio delle piccole vie
aeree
• studio dell’ interstizio
• traumi
• patologia produttiva
• studio della patologia
infettiva e complicanze
Tomografia computerizzata (TC):
Vantaggi
• acquisizione volumetrica (ricostruzioni
multiplanari)
• elevata risoluzione spaziale
• utilizzo di mezzo di contrasto (varie fasi
contrastografiche)
Svantaggi
• alto costo
• dose considerevole di radiazioni
Insufficienza dell’ attività
respiratoria - ventilazione
• alterata regolazione centrale
(farmaci narcotici o sedativi,
centri respiratori…)
• patologie del sistema nervoso
periferico (traumi cervicali,
polineuropatie…)
• patologie della gabbia toracica
(traumi toracici, miastenia…)
• patologie delle vie aere
(ostruzione delle vie aeree,
asma…)
Insufficienza respiratoria
• broncopolmoniti
• atelettasie estese
• fibrosi polmonari
• embolia polmonare
• edema polmonare
• alveoliti
• ARDS
• annegamento
Dispnea
Trauma
Cause iatrogene
Dispnea
• Crisi asmatica
• ARDS
• Embolia polmonare
• Infezioni
Crisi Asmatica
• >75% dei pz asmatici presenta un radiogramma del
torace negativo!
• Reperti non specifici
• RX:
– Abbassamento degli emidiaframmi
– Incremento della trasparenza
• TC:
– Bronchiettasie
– Ispessimento pareti bronchiali
– Impatto mucoide
ARDS
•
•
•
•
Dispnea a esordio acuto
Ipossiemia
Rx: infiltrati diffusi bilaterali
Normale pressione venosa polmonare
(d. diff con edema polmonare)
Fase essudativa
Fase proliferativa
Fase fibrotica
(1-7 GG)
(8-14 GG)
(>15 GG)
Polmonari
Extra - Polmonari
• aspirazione
• sepsi
• infezioni polmonari
• trauma extra-toracico
• inalazione
• patologie ematologiche
• contusioni polmonari
• disordini metabolici
• farmaci
aree di consolidazione ± GG, con
broncogramma aereo, bilaterali e
non gravitazionali
•
•
insufficienza respiratoria acuta
•
si esclude l’ edema idrostatico
lieve:
200<PaO2/Fi O2 ≤ 300 mmHg
moderata: 100<PaO2/Fi O2 ≤ 200 mmHg
severa:
PaO2/Fi O2 ≤ 100 mmHg
edema da aumentata permeabilità
ARDS
ARDS: The Berlin definition. JAMA 2012; 307:2526
Embolia Polmonare
L’Rx torace può risultare NEGATIVO almeno nel 20% dei
casi anche in presenza di una EP severa
Sensibilità: 35%
Specificità: 60%
All’Rx torace i segni più comuni e aspecifici sono:
•
•
•
•
sollevamento del diaframma con riduzione del Volume
polmonare (24%)
versamento pleurico (48%), monolaterale nell’80% se
associato ad infarto polmonare
atelettasie lamellari (68%)
variazioni delle dimensioni del cuore (50%)
Rx torace
Segni comunque aspecifici sono:
Sensib % Specif %
Aumento di dimensioni dell’arteria polmonare
per dilatazione a monte di un vaso occluso (60%)
(Segno di Fleishner)
20
80
Oligoemia di un’area del polmone (21%) a valle
di una ostruzione arteriosa polmonare
(Segno di Westermark)
14
92
Opacità parenchimale con aspetto
triangolariforme a base pleurica e espressione di
infarto polmonare
(Segno della gobba di Hampton)
22
82
Rx torace
In tale situazione è spesso dirimente
nella diagnosi la presenza di
radiogramma precedente recente
(per esempio: torace preoperatorio in
Paziente con sospetto clinico di EP pochi
giorni dopo l’intervento all’insorgenza di
sintomatologia).
Rx torace: ruolo principale
•
Una radiografia negativa non esclude l’EP
•
quando l’esame è positivo per segni indicativi
di EP esiste alta probabilità di malattia
•
Il valore diagnostico è maggiore se è possibile
il confronto con esami precedenti
•
Costituisce un supporto per l’indicazione e
soprattutto l’interpretazione dell’esame
scintigrafico
Rx torace: ruolo principale
Esclusione di altre patologie che possono
simulare una situazione clinica di EP quali:
•
•
•
•
Polmonite
PNX
Edema
Versamento pleurico
...e così dare utili orientamenti per la successiva
terapia evitando inutili esami TC
Powell, 2003; Wells, 2003; Coche, 2004
Tomografia Computerizzata
La TC multidetettore costituisce attualmente il gold
standard nella diagnosi di embolia polmonare per:
• Esame non invasivo, di rapida esecuzione
• Sensibilità e specificità diagnostica elevate con
rapida interpretazione con diretta visualizzazione
dell’embolo
Sensibilità
TC singolo strato
TC multistrato
Specificità
53-91%
78-97%
87-90%
94-100%
Remy-Jardin M. Radiology 2007; 245: 315-328
Tomografia Computerizzata: Angio-TC
Segni diretti: difetti di opacizzazione completi o parziali nel
lume dei rami arteriosi polmonari
1. Immagine a binario espressione di
trombo flottante
1. Difetto di opacizzazione del vaso
completo o centrale con il mezzo di
contrasto periferico (tipo caramella
POLO)
Polmoniti
• Mortalità circa 10%
• Nei pz ricoverati un addensamento
non è sempre segno di polmonite
• La risoluzione radiologica può avvenire
anche mesi dopo la risoluzione clinica
(no ai controlli troppo ravvicinati!!!)
Polmoniti
• Circa 20% dei pz in fase acuta hanno
un RX torace negativo
• Compaiono gli addensamenti dopo
48h
• Considerare i pz immunodepressi...
• “Ab ingestis”
Franquet, Radiology 260:1 – July 2011
• Rx
– Valutazione iniziale
– Monitoraggio risposta alla terapia
• TC (HRTC)
– Discrepanza clinica – rx
– Pz critici e immunocompromessi
– Sospetto di complicanze
Trauma
• Pneumotorace
• Emotorace
• Lacerazione - contusione
Cause iatrogene
•
•
•
•
•
CVC
Cannula endotracheale
SNG
Catetere di Swan-Ganz
Tubi di drenaggio
Valutare:
Correttezza del posizionamento
• dei devices
• del paziente
Complicanze
Valutare:
Correttezza del posizionamento
• dei devices
• del paziente
Complicanze
Conclusioni
• Corretto inquadramento clinico
• Adeguata esecuzione e scelta dell’indagine
• Attenta valutazione del medico radiologo,
meglio se dedicato