Diapositiva 1 - Società Italiana di Contattologia Medica

89° Congresso Nazionale SOI - Milano 25 – 28 novembre 2009
Simposio S.I.Co.M. – S.I.B.D.O.
Lenti a contatto in patologie della superficie oculare
Cheratocono: nuove
tecniche per la
soluzione dei problemi
applicativi
Viardo Goffi
Casa di Cura Villa Anna
S. Benedetto del Tronto (AP)
[email protected]
introduzione
 il kc in sé è un problema applicativo, più
o meno grave in rapporto al:



tipo morfologico del cheratocono
stadio evolutivo
compliance del pz
 Le variabili più importanti da considerare
ai fini della AV e della tolleranza sono:


la posizione del cono
la dimensione del cono.
introduzione
 Esistono numerose tecniche e lenti diverse (geometrie)
per applicare un cono con lac rgp
 in linea di massima si deve ricercare una geometria
che:


permetta la migliore “corneoconformità” possibile
permetta di “omogenizzare “ il contorno corneale
mediante la creazione di un menisco lacrimale
ottimale e quindi un risultato ottimale in termini di AV.
 È chiaro che applicare un piccolo cono rotondo
centrale non pone gli stessi problemi di un cono molto
avanzato e/o eccentrico, o di un caso di degenerazione
pellucida.
 Come sempre i problemi da risolvere sono di due tipi:


1.- problemi di contatto o appoggio
2.- problemi ottici
Problemi di contatto
 appoggiare, nel modo più preciso ed atraumatico
possibile, una lente non flessibile su una
superfice irregolare quale è quella di un cono
 la contattologia classica si avvale di tre tecniche
differenti utilizzate in base alle scelte del
contattologo ed anche allo stadio evolutivo:



appoggio a tre punti: nella maggioranza dei coni
clearance apicale: coni iniziali
superior aligment fit: coni molto avanzati, quando
non è possibile con le altre tecniche ottenere una
stabilità sufficiente
Problemi di contatto
 piccolo cono centrale: ottimo fitting sia con la tecnica di
appoggio a 3 punti (che risulta usualmente molto stabile
e permette una buona-ottima acutezza visiva proprio
grazie al corretto e gentile tocco apicale) sia con la
tecnica della clearance apicale (che però di solito
permette un visus inferiore).
 cono molto grande e/o decentrato: difficile infatti ottenere
un fitting stabile ed atraumatico su una cornea molto
deformata
 grave decentramento del cono, la lente, centrandosi
sull’apice, finirebbe per posizionarsi sempre in basso,
con interferenza del bordo della zo con la pupilla e quindi
instabilità, scarsa tolleranza e soprattutto visus
insufficiente.
Problemi di contatto
 degenerazione marginale pellucida


l’elevato astigmatismo corneale contro
regola comporta importanti problemi
applicativi
Come orientamento:
 con
astigmatismo minore di 10 diottrie
possiamo provare un rb da 6,0 a 7,0 mm ed
un diametro da 8,0 a 9,5 mm
 astigmatismo superiore a 10 d: dovrebbe
andare meglio come lente iniziale un rb da
7,00 a 7,5 ed un diametro da 10,00 a 10,50
Problemi di contatto
 il diametro della lente è determinato dalla severità di
progressione del cono: in linea generale, cuanto più ripido è il
cono, tanto più piccolo sarà il diametro della lente, anche se la
tendenza atttuale è di utilizzare comunque diametri piuttosto grandi
con materiali molto gas permeabili.
 Una lente di diametro grande 9,80 o maggiore: utile nei coni iniziali
per gli evidenti vantaggi ottici.
 Una lente RGP di piccolo diametro (8,50 o meno) si applica e si
allinea al cono (applicazione apicale) in caso di cono avanzato:




Meno comoda
producono un effetto minimo sopra il cono essendo libera dalla
pressione palpebrale
peggior qualità ottica della correzione ed un maggior movimento
richiede alti poteri negativi e quindi aumenta lo spessore del bordo:
ulteriori fastidi.
 Anche in caso di cheratocono avanzato, l’appoggio deve avvenire
sull’area medio periferica (dove la cornea è più spessa e piana) al
fine di evitare le abrasioni centrali.
Problemi di contatto
 La lente ottimale deve presentare:
 minima pressione sull’apice
 buon sollevamento del bordo per permettere un
corretto ricambio lacrimale
 buona centratura e movimento (a volte: un prisma
elevato per migliorare centratura e movimento)
 Infatti si è visto che anche un modesto e
ripetuto trauma apicale può:


stimolare la fibrosi apicale e quindi la comparsa di
opacità centrali capaci di ridurre considerevolmente
il visus
stimolare la progressione del cono stesso
accelerandola
Problemi di contatto
 Pertanto le nuove tecniche ricercano il
RISPARMIO APICALE:







LAC R con Clearance centrale sec. metodo
CLEK. (Contact Lens Evaluation in
Keratoconus)
LAC gemellate
LAC miste (tipo Saturno)
LAC sclerocorneali
LAC morbide spessorate
LAC morbide toriche interne in casi selezionati
(non correggono la coma)
LAC R custom-made su link con topografo
corneale o topo-aberrometro
Problemi di contatto
Clearance centrale: metodo CLEK
scopo del centro studi CLEK: individuare un
protocollo standardizzato per
l’applicazione sul cheratocono
 indagini fatte da Korb: i casi trattati con lac
RGP piatte giunsero in un anno a far
precipitare il cheratocono, mentre i casi
trattati con la tecnica della “clearance
apicale” non subirono alcuna modifica
importante.
Problemi di contatto
Clearance centrale: metodo CLEK
 La filosofia che sta alla base del protocollo
CLEK, ideato dalla Dott.ssa Karla Zadnik, consiste
nell’attuare un’applicazione su una ristretta area di
cornea, non gravando sull’apice con una pressione
eccessiva.
 Una lente in diametro piccolo assicura:

una miglior ossigenazione, evitando
neovascolarizzazioni che rappresenterebbero una
complicazione in caso di trapianto.
 Un’applicazione in clearance apicale:

impedisce gli insulti meccanici.
Problemi di contatto
Clearance centrale: metodo CLEK
•Criteri topografici di selezione
•Il cono deve essere abbastanza centrale o
lievemente decentrato, indifferente se
l’ectasia è rotonda od ovale.
•Coni più decentrati richiedono lenti in
diametro totale medio - grande e
prevedono quindi una risoluzione classica
Problemi di contatto
Clearance centrale: metodo CLEK
 Le lenti del protocollo di studio CLEK

il set di prova:
diametro totale 8,60 mm: per garantire un appoggio
intrapalpebrale, in cui la lente si posizioni, con
particolare precisione, sull’apice corneale.
 diametro
della zona ottica (6,50 mm): per
minimizzare i ristagni lacrimali e l’accumulo di detriti
sotto la zona ottica della lente.
 curva secondaria della lente da 8,00 a 8,25 mm è
stata scelta per ottenere una clearance periferica
costante.
 curva periferica estrema è stata ideata su 11,00 mm
di curvatura e con un’ampiezza di 0,20 mm
 Lo spessore centrale di tutte le lenti del set: 0,10 mm

Problemi di contatto
Clearance centrale: metodo CLEK
 Determinare le curve cheratometriche,




convertendole in mm e riferendole ad una
apposita tabella CLEK
Valore cheratometrico medio
La lente iniziale di prova deve essere lasciata
assestare per almeno 10 minuti
L’obiettivo è quello di determinare la più piatta
lente che permetta di definire una “clearance
apicale” ottimale.
Il
disimpegno
periferico
deve
essere
sufficientemente piatto da consentire una riserva
di liquido senza che ciò possa creare eccessivo
innalzamento periferico e/o decentramento della
lente.
Problemi di contatto
Clearance centrale: metodo CLEK
Appoggio corretto
Appoggio piatto
Appoggio stretto
Problemi di contatto
LAC gemellate (piggy back)
 In realtà non è affatto una tecnica recente;
 ha sempre presentato significative limitazioni al suo impiego:
scomodità per il paziente di gestire 2 lac per ogni occhio
 soprattutto problemi di ipossia, scarso ricambio di fluidi, ecc;
oggigiorno grazie all’uso delle lenti ad altissima permeabilità
in silicone hydrogel, l’ossigenazione corneale è garantita
 Si raccomanda però un uso esclusivamente giornaliero (e non
permanente) anche della lente morbida.
 dopo circa 2 settimane occorre cambiare la lac morbida per
usura.
 Indicazioni:
 Eccessiva sensibilità corneale per cui intolleranza a lac rgp in
un cono non correggibile in maniera otticamente sufficiente
con lac morbide
 Situazioni di stress corneale: erosioni epiteliali, edema
epiteliale, frequenti abrasioni apicali ecc)
 Av insufficiente per cattiva centratura e/o movimento della
lente rgp

Problemi di contatto
LAC gemellate (piggy back)
 In effetti il sistema:
 Incrementa
il confort delle lenti
 Riduce le lesioni sull’apice
 Riunisce i vantaggi della lente
morbida (comodità e protezione
epiteliale) con quelli della lente
rgp (qualità della visione ed
effetto di contenimento del cono
?)
Problemi di contatto
LAC gemellate (piggy back)
 Tecnica:
La lac morbida regolarizza la superficie corneale e offre un
supporto migliore per applicare la lac rgp
 Utilizzare lenti morbide ad altissima permeabilità positive
 Si misura la keratometria con lac m indossata e si applica
una lac rgp un poco più aperta del k verificandone la corretta
centratura
 Si calcola la lente RGP con link informatico con la topografia
corneale (Calco): lac custom-made
 Questa tecnica è stata sempre considerata l’ultima spiaggia
prima della cheratoplastica, io ritengo che con le nueve lac in
silicone hydrogel si potrebbe benissimo usare di più

Problemi di contatto
LAC miste (tipo Saturno)
 rigida al cento e morbida alla periferia.
 Indicazioni: presenza di toricità o irregolarità
corneale importante ed intolleranza alle lenti
rgp
 Softperm: Dk 14, zona centrale rgp con
diametro da 7,00 a 8,00, zona idrofila con
diametro totale di 14,30
 Criterio di applicazione: un poco stretta per
evitare il tocco sul cono
 Problemi: frequenti rotture della lente,
congiuntivite papillare gigante,
neovascolarizzazione corneale
Problemi di contatto
LAC sclerocorneali
 Diametro grande di solito 23 mm
 No ha contatto corneale ed è appoggiata
sulla sclera e sostenuta dalle palpebre
 Si possono applicare in caso di grave
ectasia
 Macrolens e So2Clear: diametro da 13,9 a
15,00: si cerca con il rb un allineamento
corneale centrale con un lieve accumulo
medio periferico, la curva perferica si deve
allineare con la superficie sclerale; diametro
maggiore di 1,25 mm del d. iride visibile,
movimento 0,25 mm
Problemi di contatto
LAC R custom-made su link con
topografia corneale
 Un fitting molto accurato si può ottenere
mediante una stretta integrazione tra la
topografia corneale e l’applicazione delle lac
mediante l’adozione di un particolare link
informatico diretto come si verifica nel sistema
CALCO (Eikon – Firenze)
 SI realizza ed elabora la topografia corneale,
quindi si ottiene mediante un particolare
software un “calco elettronico” le cui
informazioni sono trasferite in un file che una
macchina a controllo numerico dalla risoluzione
nanometrica impiegherà per produrre la lac.
Problemi di contatto
LAC R custom-made su link con
topografia corneale
 Il sistema tiene conto non solo della curvatura corneale centrale ma
anche della forma totale della cornea: questo è molto importante
poiché sappiamo, ad esempio, che situazioni refrattive analoghe,
possono nascondere problematiche applicative ben differenti
 è possibile produrre geometrie asferiche complesse
 lenti toriche:
 l’ottimizzazione in tutti i meridiani è raggiunta dalla precisa
determinazione dell’asfericità in tutti i punti della lente
 la costruzione bitorica viene calcolata automaticamente dal
sistema in funzione dell’indice di refrazione del materiale evitando
così l’ipercorrezione astigmatica.
 È possibile risolvere accuratamente sia i problemi di appoggio sia
quelli ottici, senza dover scendere a compromessi o dover
scegliere una toricità della lente necessariamente inferiore a
quella corneale.
Problemi di contatto
LAC R custom-made su link con
topografia corneale
Elaborare accuratamente la mappa topografica con le
funzioni:


ERASER (per cancellare tutti gli anelli sovrapposti)
DOTS EDITING
 la mappa viene
estrapolata per
stimare la parte
non misurata
Problemi di contatto
LAC R custom-made su link con
topografia corneale
 si attiva il link al CALCO: il programma ricerca
automaticamente la massima corneoconformità e
pertanto produce sempre un toro.
 Si attiva AUTOPOSITIONING col quale viene individuato
l’apice corneale come il punto di maggiore simmetria della
superficie.
Problemi di contatto
LAC R custom-made su link con
topografia corneale
Si attiva il BACK
EDITOR. I punti indicati
sono calcolati dal centro,
sono solo punti di
controllo, non flange:
infatti la superficie della
lac è una unica curva che
cambia senza soluzione di
continuità
 Possiamo mettere 0 come clearance, poiché cerchiamo la corneoconformità)
nei primi 3 punti (clearance 0=corneoconformità) + il sollevamento della
flangia DIA LIFT per i noti problemi metabolici
 Scelta di una specifica clearance per ciascuna zona della lente
Viardo Goffi
 Se desideriamo usare la TECNICA A TRE PUNTI DI APPOGGIO:




clearance 0 nei primi 3 punti di controllo
clearance del bordo 0,07
INTER DIA 5
PERIF DIA 8
LENS DIA 9,50 – 9,60
 Se desideriamo usare la TECNICA CLEK:






CENTER LIFT 0,005 - 0,017
INTER LIFT 0
PERIF LIFT 0,07
INTER DIA 4
PERIF DIA 7
LENS DIA 7,50 - 8
Viardo Goffi
 è possibile una valutazione dinamica della lente,
ovvero è possibile vedere come varia il pattern
fluorescinico simulato con lo spostamento della
lente


funzione MOVE LENS
AUTOPOSITIONING ricentra la lente

MOVE MERIDIAN ci permette di controllare il profilo
del menisco nei vari meridiani
Viardo Goffi
Problemi di contatto
LAC R custom-made su link con
topografia corneale
 il toro è impostato di default ma solo oltre certi valori
deve essere mantenuto attivo:




nella miopia se l’astigmatismo è maggiore di due diottrie,
nel cheratocono se l’astigmatismo è maggiore di quattro
diottrie
nella cheratoplastica se l’astigmatismo è maggiore di
cinque diottrie
l’astigmatismo deve essere valutato considerando non
l’astigmatismo corneale, ma l’astigmatismo della lente
calco calcolata con il default.
 Si salva il file CALCO LENS FILE: si genera così il JFL che
la macchina utensile utilizza per la lavorazione della lente
Viardo Goffi
Problemi di contatto
LAC R custom-made su link con
topografia corneale
a.- lente troppo mobile:



aumentare il diametro
Aumentare la clearance della zona intermedia
(peripheral LIFT); stabilizzeremo così la lente
aumentare la clearance centrale: rendiamo la lente
più stretta (tanto da dover spesso ridurre il
diametro)
Problemi di contatto
LAC R custom-made su link con
topografia corneale
b.- lente stretta:

nel BACK EDITOR mettiamo 3 punti di controllo e
aumentiamo la clearance periferica PERIF LIFT (0,003
0,005 0,01)
c.- lente larga:


mettere a 0 tutte le clearances + diminuire DIAMETRO +
diminuire PERIF DIA (riducendo il diametro la lente non
si appiattisce a differenza della contattologia tradizionale
perché la lente è comunque allineata alla cornea sia che
sia piccola sia che sia grande)
mettere 3 punti di controllo + CENTER LIFT 0,005
d.- diametro grande: diminuire LENS DIA +
diminuire PERIPH DIA
e.- diametro piccolo: aumentare LENS DIA +
aumentare PERIPH DIA
Viardo Goffi
Problemi di contatto
LAC R custom-made su link con
topografia corneale
 f.- lente decentrata


Una lente CALCO un po’ decentrata generalmente non
costituisce un problema perché la zona ottica è grande
quanto la lente meno la flangia periferica: tranne quella
periferica, non vi sono flangie prive della funzione ottica.
Comunque, se l’apice del cono è marginale, la lente può
decentrare molto sia con la tecnica CLEK che con quella
a tre punti. In questi casi possiamo tentare:


una applicazione CALCO utilizzando come default
ORTOK che grazie a 5 punti di controllo ci consente di
modificare la superficie posteriore della lente in BACK
EDITOR con protocollo: LENS DIA 10,5 INTER DIA 7
OPTIC DIA 6. Oppure possiamo usare il default
CORNEAL MOLDING: DIAMETRO minore di 9,5,
evitando toro int ed ext
applicare in modo classico con la tecnica del
SUPERIOR ALIGMENT FIT
Viardo Goffi
Problemi ottici
 1.- Purtroppo nel cheratocono non esistono
regole “sicure” che ci permettano di
calcolare con precisione il potere della lente
correttiva


contattologia classica, una volta ottenuto il fitting
ottimale, eseguiamo una attenta sovrarefrazione,
confrontiamo il dato ottenuto con la refrazione
tempiale, riferiamo il potere ottenuto all’apice
corneale ed abbiamo il potere della lente corneale
(sempre da verificare).
Col sistema Calco possiamo calcolare il potere
della lente in due modi
Problemi ottici
 calcolo del potere della lac:


a.- si applica una lac di prova del nostro set con
parametri noti: esempio 7,00/-3; si esegue la
sovrarefrazione; in FRONT EDITOR si mettono i
dati ed il sistema calcola automaticamente il potere
b.- si usa la refrazione su occhiali
 tuttavia è sempre necessaria una accurata
sovrarefrazione con una lente di prova così
calcolata ed applicata realmente sull’occhio in
esame, previo adattamento della lente per
almeno 2 ore.
Problemi ottici
 2.- purtroppo non sempre una lente ben applicata e di potere
corretto fornisce una acutezza visiva buona

in questi casi



sono presenti opacità apicali
esistono delle aberrazioni residue, dovute ai diottri interni
Esistono delle aberrazioni indotte dalla lente a contatto che ipercorregge
le aberrazioni corneali (le LAC non sono a calotta sferica!)

Esistono nuovi strumenti: topografi abbinati ad aberrometri, hanno la doppia funzione e
quindi misurano le aberrazioni corneali e le aberrazioni totali e provvedono a mettere in
evidenza le aberrazioni esclusivamente interne.

Attualmente è stato realizzato col sistema "calco"
non solo un link informatico “morfologico” ma anche
un link informatico “aberrometrico totale” in modo da
poter correggere tali aberrazioni con una lente
custom-made.
Problemi ottici
 Sono state compiute esperienze effettuando aberrometrie
con gli ultimi strumenti, quali ad esempio l’aberrometrotopografo Keratron Onda e quindi prodotte lenti a contatto a
calco mediante link informatico diretto: le lenti così prodotte
sono risultate funzionali sia dal punto di vista morfologico
che refrattivo.
 Quindi è stato sviluppato un sistema che integra i dati
aberrometrici di un esame condotto con la lente corneale
applicata, con il calcolo della lente a contatto (sistema
Calco) in modo da ricercare un’adeguata correzione delle
aberrazioni ottiche residue che viene tornita sulla
superfice anteriore della lac stessa.
Problemi ottici
 Inoltre l’utilizzo di questi apparecchi ci
permette anche di comprendere la
ragione di risultati visivi
inspiegabilmente scarsi in casi di lac
apparentemente ben applicate: ad
esempio un decentramento della lente
può dare coma come il kc!
Conclusioni
 1.- le problematiche che pone il cheratocono
sono numerose e pertanto altrettanto numerose
sono le opportunità e le tecniche applicative
 2.- lo sviluppo di nuove tecnologie ed
apparecchi apre nuove frontiere per
l’applicazione contattologica permettendo una
correzione ottica sempre più sofisticata e
completa e quindi un’acutezza visiva migliore,
persino in coni che un tempo erano destinati ad
un visus basso anche con lac indossate.
grazie
Viardo Goffi
Casa di Cura “Villa Anna”
San Benedetto del Tronto (AP)