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Diarrea acuta tra vecchi e nuovi rimedi
Ruggiero Francavilla, MD PhD
Consultant in Pediatric Gastroenterology & Hepatology
Senior Lecturer in Pediatrics
Dpt Biomedicina Età Bioevolutiva
University of Bari - Italy
Problema Sanitario Importante
Bullettin WHO 2003; 81:197
- Francavilla Ruggiero – 2015 -
Problema Sanitario Importante
90,000 ricoveri/anno (<5 anni)
(frequente causa di ricovero - 150 milioni di euro)
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Problema Sanitario Importante
Prima causa di ricovero
(Ricoveri acuti ordinari con DRG a carico SSN-2008/10)
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Problema Sanitario Importante
Gestione ambulatorio
Gestione ospedaliera
$ 290
$ 3590
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Linee guida 2014
- Francavilla Ruggiero – 2015 -
Definizioni
64 definizioni di “diarrea”
69 definizioni di “risoluzioni diarrea”, 46 “primary outcomes”
Johnston B. Pediatrics 2010;126:e222-e231
- Francavilla Ruggiero – 2015 -
Definizioni
Diminuzione della consistenza delle feci (molli o
liquide) e/o un aumento della frequenza delle
evacuazioni (tipicamente ≥3 in 24 ore), con o
senza febbre o vomito;
tuttavia, un cambiamento nella consistenza delle feci rispetto
precedente consistenza delle feci è più indicativo di diarrea che
numero feci, in particolare nei primi mesi di vita.
Johnston B. Pediatrics 2010;126:e222-e231
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Classificazione
non confondere con:
•
Pseudodiarrea: evacuazioni
frequenti, piccole quantità di
feci con tenesmo (proctiti,
fecaloma rettale, IBS)
•
Incontinenza: perdita
involontaria di feci
prolungata
acuta
0
persistente
7
14
cronica
30
giorni
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>30
Incidenza
0.5-2 episodi/bambino/anno
(bambini < 3 anni in Europa)
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I patogeni più frequenti
 Rotavirus
 Norovirus
Adenovirus
 Salmonella
 Clostridium difficilis
Yersinia
 Rotavirus
 Norovirus
 Clostridium difficilis
 Salmonella
Rotavirus
Adenovirus
Salmonella
1- 5 anni
GCNA. 2000;29:3
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I patogeni più frequenti
Diarrea
Febbre > 40°C
Dolore addominale
Coinvolgimento SNC
Ematochezia
Vomito
Sintomi respiratori
Disidratazione
Viaggi in zone a rischio
7 giorni
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Disidratazione
Disidratazione è la
conseguenza più grave di AGE
(stabilire il grado è fondamentale per un intervento precoce)
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Disidratazione
Solitamente autolimitantesi
(possono essere trattate a casa iniziando precocemente ORS)
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Fattori predisponenti - disidratazione
1. età < 1 anno (6 mesi);
2. lattanti di basso peso alla nascita;
3. bambini con segni di malnutrizione:
4. più di 5 scariche diarrea precedenti 24 ore;
5. più di 2 episodi di vomito precedenti 24 ore;
6. rifiuto alimentazione;
7. rifiuto del latte materno durante la malattia.
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Disidratazione
Variazione del peso
(migliore parametro; difficile utilizzo)
Disidratazione
Lieve
<3%
Moderata
3-9%
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Severa
>9%
Scala Clinica Disidratazione
nessuna disidratazione (CDS: 0);
disidratazione lieve (CDS: 1-4)
moderata/grave (CDS: 5-8).
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Parametri migliori
Refill capillare
(Valore normale: < 2 secondi)
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Parametri migliori
Turgore cutaneo
(Valore normale: immediato)
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Parametri migliori
Diuresi ridotta
(se diuresi normale non è disidratato)
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Come valutare la disidratazione
1. Fontanella depressa;
2. Sete aumentata;
3. Occhi affossati;
4. Irritabilità, letargia in aumento;
5. Oliguria;
6. Tachicardia, tachipnea;
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Quando sospettare lo shock
1. Stato di coscienza depresso;
2. Cute pallida o marezzata;
3. Estremità fredde;
4. Tachicardia, tachipnea;
5. Polso debole;
6. Ipotensione (shock scompensato).
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Quando ricoverare
1. Paziente in shock;
2. Disidratazione ≥ 9%;
3. Vomito incoercibile o biliare;
4. Letargia o convulsioni;
5. Incapacità familiari delle cure;
6. Neonato;
7. Diarrea ematica;
8. Malnutrizione.
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Soluzioni Reidratanti Orali (SRO)
PRODOTTO
DICODRAL 30
DICODRAL
60
Reduced-
Standard WHOPREREID
osmolarity
(1975) IDRAVITA
WHO (2002)
Na (mmol)
30
60
Hypotonic50
osmolarity
ESPGHAN
60
Sodium (mmol/L)
90
REIDRAX 75
60 23
Potassium (mmol/L)
20
PEDIALYTE 20
Chloride (mmol/L)
80
REIDRAL
20 30
60 60
Base (mmol/L)
Glucose (mmol/L)
Osmolarity (mOsm/L)
65
SODIORAL
30 (bicarbonate)
10 (citrate)
AMIDRAL
111
75
ORALAMID
311
245
GES
ALHYDRATE
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60
10 (citrate)
60
74-111
60
225-260
60
60
Come reidratare
Rimpiazzo Perdite
Pregresse
50 ml/Kg
quantità
5-10 ml/5minuti
(60-120 ml/ora)
a piccoli sorsi e se
non vomito
aumentare la dose
Rimpiazzo Perdite
Subentranti
Mantenimento
10 ml/Kg
(per evacuazione o vomito)
come
a piccoli sorsi e se
non vomito
aumentare la dose
quanto/per quanto
3-4 ore (totale: 250-500
ml in base all’età
Continuare per tutta la
durata della diarrea
3-4 ore (totale:
250-500 ml in base
all’età
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ORS vs. IVT
Minor tempo per iniziare la terapia
Ridotto numero di ospedalizzazioni
Migliore correzione dei bicarbonati
Meno episodi di diarrea e vomito
Maggiore acquisizione di peso alla dimissione
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ORS vs. IVT
€ 790
€ 80
ORS
risparmio
€ 390 – 720
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IVT
Il farmaco ideale
Nu
ov
if
Riduce le perdite di fluido intestinale
Ha un buon sapore
Non influenza l’assorbimento dei nutrienti
nA
tib
i
È dato in un’unica somministrazione
ac
i
c
i
t
o
Efficace indipendentemente da eziologia
ar
m
Non ha effetti collaterali
È ampiamente disponibile
È stabile (non necessita di refrigerazione)
È economico
Guarino A et al. Expert Opin Pharmacother 2012;13(1):17-26
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Addensanti - adsorbenti
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Antisecretori
1. Racecadrotil: inibizione farmacologica della secrezione
intestinale;
2. Il suo metabolita attivo inibisce l'enzima responsabile
dell'idrolisi delle encefaline prolungando il loro effetto antisecretorio.
3. Agisce rapidamente (30 min) e non inibisce la motilità
intestinale.
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Racecadrotil
Durata della diarrea
Probabilit y of Unresolved Diarrhea (%)
(135 bambini ospedalizzati per AGE: 3 mesi – 3 anni)
100
Rotavirus-positive boys
80
RACECADOTRIL + ORS
Placebo + ORS
All boys
60
40
Rotavirus-positive boys
All boys
20
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
110
120
Durat ion of Diarrhea (hr)
Salazar-Lindo E,. N Engl J Med 2000;343:463
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Racecadrotil
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Probiotici
- Francavilla Ruggiero – 2015 -
Probiotici
46 RCT
(>6000 soggetti)
Riduzione della durata della diarrea di 1 giorno.
Ridotto rischio di scariche in 2° giornata.
Maggiore effetto a dosi maggiori.
Riduce durata ospedalizzazione.
Non studiato effetto su output fecale.
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Probiotici
- Francavilla Ruggiero – 2015 -
Probiotici
- Francavilla Ruggiero – 2015 -
Antibiotici
1. Non utile per etiologia solitamente virale;
2. E’ indicata in presenza di alcuni specifici patogeni
(E. Coli, Yersinia, Shigella, Entamoeba histolytica, Vibrio cholerae)
3. E’ indicata in presenza di particolare
sintomatologia: febbre elevata, diarrea ematica, segni di sepsi o
neurologici e calo ponderale;
4. E’ controindicata per le salmonelle minori,
(rischio di indurre uno stato di portatore).
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La barriera intestinale
- Francavilla Ruggiero – 2015 -
La barriera intestinale
- Francavilla Ruggiero – 2015 -
Tannato di Gelatina
1
Formazione di
complesso con
mucoproteine
proinfiammatorie responsabili
infiammazione
Riduce l’infiammazione
intestinale
Eliminazione delle citochine
infiammatorie
Diarrea
GEA
2
Formazione di una
pellicola protettiva
Aumenta la resistenza
intestinale ad infiammazione
e protegge le pareti
intestinali
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Tannato di Gelatina
239 bambini
3 mesi-12 anni (età media: 2,5 anni)
Tannato di Gelatina
- Francavilla Ruggiero – 2015 -
Tannato di Gelatina
239 bambini
3 mesi-12 anni (età media: 2,5 anni)
- Francavilla Ruggiero – 2015 -
Tannato di Gelatina
tannato di gelatina
prolungata
acuta
0
persistente
7
14
30
giorni
- Francavilla Ruggiero – 2015 -
>30
Cosa portare a casa
1. Gestione deve essere ambulatoriale;
2. I criteri di ricovero molto stringenti;
3. La reidratazione OS è la prima scelta
4. Spesso non è necessario somministrare farmaci
(soprattutto antibiotici);
5. Probiotici non sono tutti uguali;
6. Considerare i nuovi farmaci.
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Ondansetron
Antiemetici
STOP VOMITO
Oral ondansetron (weight dependent dose) vs placebo, outcome: 1.7 Proportion of participants
with cessation of vomiting
- Francavilla Ruggiero – 2015 -
Francavilla R. - 2012
Ondansetron
Antiemetici
Riduzione EV
Oral ondansetron (weight dependent dose) vs placebo, outcome: 1.7 Proportion of participants
with cessation of vomiting
- Francavilla Ruggiero – 2015 -
Francavilla R. - 2012
Ondansetron
Antiemetici
Riduzione Ricovero
Oral ondansetron (weight dependent dose) vs placebo, outcome: 1.7 Proportion of participants
with cessation of vomiting
- Francavilla Ruggiero – 2015 -
Ondansetron
Aumento della diarrea nelle prime 24 ore.
Possibile aritmia in dis-elettrolitemie
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