Medico Competente

LA SORVEGLIANZA
SANITARIA NELLA
PREVENZIONE DEI DANNI
ALLA SALUTE CORRELATI
AL RISCHIO BIOLOGICO
u.o.Medici Competenti
- Dott.Fabiola Cenci
- Dott.Raffaela Napoli
TIPOLOGIA DEI RISCHI
• Agenti Chimici
• Agenti Biologici
• Mmc mmp
• Stress, Organizzazione del lavoro
• Agenti Fisici
rumore
pressione atmosferica
vibrazioni
elettricita’
radiazioni
microclima
RISCHI LAVORATIVI
a) legati all’ambiente di lavoro
b) legati alla lavorazione
c) legati all’individuo
(ipersuscettibilità)
RISCHI LAVORATIVI
• eliminabili
• non eliminabili o solo
parzialmente
eliminabili (rischi residui)
Il rischio biologico e’ solo
parzialmente eliminabile
AGENTE BIOLOGICO:
MICROORGANISMO CHE
PUO’ PROVOCARE
INFEZIONI, ALLERGIE,
INTOSSICAZIONI
ischio BIOLOGICO
• RISCHIO BIOLOGICO
• ELIMINAZIONE DEL RISCHIO
ALLA FONTE
(PROCEDURE - ISOLAMENTO DEL
PAZIENTE?)
• PROTEZIONE DAL RISCHIO
RESIDUO
(PROCEDURE - DPI)
Rischio biologico
Batteri- virus -protozoi
• ambiente
• Paziente:
Sangue - escreato-urine feci
sudore
Dispositivi di protezione
•
•
•
•
Guanti- lattice-nitrileMascherina
Occhiali
divisa
FATTORI DI RISCHIO
BIOLOGICO:
• Esposizione ad agenti biologici
trasmessi per via respiratoria
• Contatto con liquidi biologici o
materiale biologico
• Contatto con sangue
TRASMISSIONE PER CONTATTO
AGENTI BIOLOGICI:
•
•
•
•
•
•
•
Brucella spp
M. tuberculosis
Clamidia spp
EBV
HIV
HAV
HBV
MODALITA’del contatto
• Gocce o schizzi di materiale
contaminato
• Superfici, oggetti contaminati
CONTAMINAZIONE
• CONDIZIONI DEL LAVORATORE_
RISPOSTA IMMUNITARIAPATOLOGIE CONCOMITANTI
• CONCENTRAZIONE
DELL’AGENTE BIOLOGICO
• VIRULENZA
• TEMPO DI ESPOSIZIONE
• TIPO DI CONTAMINAZIONE
TRASMISSIONE PER INOCULAZIONE (
VIA EMATICA) AGENTI BIOLOGICI:
•
•
•
•
•
HBV
HCV
HIV
MODALITA’:
Aerosol su mucose e/o cute non
integra
• Punture di aghi e ferite con
oggetti taglienti infetti
TRASMISSIONE PER INGESTIONE
AGENTI BIOLOGICI:
•
•
•
•
•
•
•
•
E. COLI
Giardia lamblia
Shigella spp.
Salmonella spp.
Brucella spp.
M. tuberculosis
Rotavirus
HAV
MODALITA’:
•
•
•
•
Pipettaggio a bocca
Versamenti di materiale contaminato
Oggetti o dita contaminate
Consumo di alimenti in ambienti non idonei
AGENTI BIOLOGICI CANCEROGENI
PER L’UOMO ( IARC, 2002):
•
•
•
•
•
Helicobacter pylori
Virus d’Epstein- barr
Virus epatite c
Virus epatite b
Virus HIV
Rischio biologico
• Sorveglianza sanitaria
• Infortunio
• Malattia professionale
SORVEGLIANZA
SANITARIA
CONTROLLI INIZIALI E PERIODICI
STATO ANTICORPALE
• HBV –
• HCV • HIV
• ROSOLIA (F)
MANTOUX
CONTROLLI IN CASO DI ESPOSIZIONE-
INFORTUNIO
lesione dell’integrità psicofisica di un individuo che
avviene per azione di una causa violenta che agisce in
modo CONCENTRATO nel tempo durante l’orario di
lavoro
MALATTIA PROFESSIONALE
Lesione dell’integrità psicofisica di un individuo che avviene
per azione di una causa violenta che agisce IN MODO
DILUITO NEL tempo durante l’orario di lavoro
.
VACCINAZIONI:
• Epatite B
• E’ indicata la valutazione della
risposta anticorpale a distanza di
almeno un mese dal completamento
del ciclo primario , nei soggetti che
hanno completato il ciclo primario e
vengono riscontrati negativi al
controllo anticorpale, deve essere
somministrata una quarta dose di
vaccino, con ulteriore valutazione
anticorpale a distanza di un mese
VACCINO HBV
• LA MISURA QUANTITATIVA DEL
TITOLO ANTICORPALE E’
DETERMINANTE PER VALUTARE LO
STATO IMMUNE DEL LAVORATORE
• HBSAB >10 IU
• IN CASO DI BASSA RISPOSTA
ANTICORPALE IL CONTATTO CON
L’ANTIGENE LA Può FARE
AUMENTARE
HBV
• NEL 1994 IL CDC HA VALUTATO
I DECESSI PER HBV IN
OPERATORI SANITARI IN
AMERICA TRA 125 E 190
VIRUS EPATITE B
90% INFEZIONE PRIMARIA
ASINTOMATICA
10% EPATITE ACUTA:
• 1% EPATITE FULMINANTE
• 10% EPATITE CRONICA
50% CIRROSI
HBV
• IL RISCHIO DI
EPATOCARCINOMA E’ 13.7
VOLTE MAGGIORE TRA I
PORTATORI DI VIRUS B
HBV
• I PORTATORI CRONICI DI HBV
ERANO IL 2% IN ITALIA IN
EPOCA PRE-VACCINALE
HCV
• NON ESISTE VACCINO PER IL
VIRUS DELL’EPATITE C
• IN ITALIA LA PREVALENZA DI
ANTI HCV + E’ DI 2 MILIONI DI
PERSONE,
• NON TUTTI HANNO LA
VIREMIA: HCV RNA POS
HCV
• L’85% DEI SOGGETTI INFETTATI
SVILUPPA EPATITE CRONICA
• L’1-4-% HCC
HCV
• NEL PROGRAMMA DI SORVEGLIANZA
SANITARIA VIENE TESTATO L’ANTIHCV,
NEI CASI POSITIVI VIENE EFFETTUATA LA
RICERCA DEL HCV-RNA QUANTITATIVO
• NEGLI ESPOSTI A RISCHIO BIOLOGICO IL
TEST VIENE ESEGUITO IN OCCASIONE
DELLAVISITA(ANNUALE, BIENNALE O
TRIENNALE SECONDO L’ENTITA’ DEL
RISCHIO)
HIV
• IL RISCHIO DI TRASMISSIONE
NEL PERSONALE SANITARIO
DOPO CONTAMINAZIONE E’
STIMATO
• 0.3% DOPO PUNTURA DI AGO
• 0.09% DOPO CONTATTO
MUCOSO
HIV
• IL TEST E’ FACOLTATIVO-
LA
NORMATIVA PREVEDE CHE IL LAVORATORE Può
SCEGLIERE SE ESEGUIRLO
• VIENE ESEGUITO CON CADENZA
ANNUALE, BIENNALE O TRIENNALE,
PRIMA DELLA VISITA PERIODICA,
SECONDO PROTOCOLLO
HBV HCV HIV
• LE PIù RECENTI LINEE GUIDA
ELABORATE DALLA CONSENSUS- CONFERENCE
TENUTASI NEL 1999-ISS
• PREVEDONO CHE GLI
OPERATORI SANITARI
RISULTATI POSITIVI AL
HBVDNA, HCVRNA, ANTIHIV
SIANO ESENTATI DALLA
ESECUZIONE DI PROCEDURE
INVASIVE
STATO VACCINALE HBV AUSL
VT
16%
10%
4%
0%
HBV
non determinato
vaccinato responder
hbsag pos
vaccinato non responder
non vaccinato
70%
HBV
NON VACCINATI
140
128
120
124
104
100
80
Serie1
60
40
20
8
10
8
O
TA
IS
TI
AU
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A
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S
M
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I
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IE
R
IN
F
IC
H
ST
ET
R
O
TS
LA
E
0
HCV
20%
hcv
1%
negativi
positivi
non determinati
79%
TBC
• LA TUBERCOLOSI E’ ANCORA LA
MALATTIA INFETTIVA Più DIFFUSA
AL MONDO
IN ITALIA :
• L’INFEZIONE DA HIV AUMENTA IL
RISCHIO DI RIATTIVAZIONE DELLA
MALATTIA
• MOLTI IMMIGRATI PROVENGONO DA
PAESI IN CUI LA MALATTIA E’
ENDEMICA
TUBERCOLOSI:
• La tubercolosi è la malattia infettiva a più elevata
mortalità ( 2 milioni di decessi/anno), un terzo della
popolazione mondiale è infettato dall’agente
causale, in ambito occupazionale la Tubercolosi
costituisce un rischio “tradizionale” dell’ambiente
ospedaliero, il medico del lavoro è chiamato a
verificare la correttezza delle procedure di gestione
del rischio al fine di ridurre la possibilità di contagio
da parte del personale professionalmente esposto.
• E’ trasmessa attraverso “droplets”, si producono
quando persone affette da tubercolosi tossiscono,
starnutiscono, parlano, la trasmissione della
malattia può avvenire solo da soggetti affetti da
malattia ( non da soggetti solo infettati).
TBC
• LA TUBERCOLOSI COSTITUISCE
UN RISCHIO “TRADIZIONALE”
DELL’AMBIENTE OSPEDALIERO
• NELLA AUSL VT ESISTONO
PROCEDURE PER LA GESTIONE
DEL RISCHIO
TUBERCOLOSI
Elementi che possono incrementare il rischio
di trasmissione:
• Infettività del soggetto affetto
• Ambiente dell’esposizione
• Durata dell’esposizione
• Virulenza del micobatterio
DIAGNOSTICA:
• Anamnesi
• Esame obiettivo
• Intradermoreazione
• RX del torace
• Esami batteriologici o istologici
PARTICOLARE ATTENZIONE
DI:
IN CASO
• Tosse persistente da almeno 15
giorni
• Emoftoe
• Febbre da più di 7 giorni
TBC
SORVEGLIANZA SANITARIA AUSL
VT
• LA SORVEGLIANZA SANITARIA PREVEDE
L’ESECUZIONE
DELL’INTRADERMOREAZIONE DI
MANTOUX DI NORMA BIENNALE O Più
RAVVICINATA NELLE UU.OO. CON
MAGGIOR NUMERO DI PAZIENTI CON TBC
O NEI CASI DI MALATTIA DI UN
LAVORATORE
• IL TEST MANTOUX VIENE ESEGUITO DA
UN OPERATORE DELLA U.O.MALATTIE
INFETTIVE- LA LETTURA DA PARTE DEGLI STESSI
OPERATORI RIDUCE IL RISCHIO DI ALTERATA
RIPRODUCIBILITA’ NELLE INTERPRETAZIONI
TBC
• IN CASO DI CONTATTO CON
PAZIENTI CON FORME APERTE DI
TBC O CON SOSPETTE TALI VIENE
ESEGUITO UN TEST MANTOUX
DOPO L’ESPOSIZIONE,
• SE VI SONO VARIAZIONI RISPETTO
AL TEST PRECEDENTE VEGONO
ESEGUITI ULTERIORI
ACCERTAMENTI:PCR, VES SGOT
SGPT, MAPPA LINFOCITARIA, RX
TORACE ETC.
TBC
• NEL 2008 VI E’ STATA UNA DENUNCIA DI
INFORTUNIO PER MALATTIA TUBERCOLARE DI UN
LAVORATORE DELLA AUSL VT
• PAZIENTI A RISCHIO:
IMMIGRATI,
DETENUTI,
HIV+
PSICHIATRICI,
ANZIANI,
FARMACODIPENDENTI,
ALCOLISTI,
IMMUNODEPRESSI
TBC
• TRASMISSIONE
AEREA(DROPLETS)
• IL PAZIENTE DEVE ESSERE
MALATO DI TBC
• IMPORTANZA DEL TIPO E
DURATA DEL CONTATTO
• VIRULENZA E INFETTIVITA’
TBC
• IL VACCINO NON PROTEGGE
DAL CONTAGIO ANZI PUO’
DIVENTARE FATTORE
CONFONDENTE
TEST CUTANEO ALLA
TUBERCOLINA
• INIEZIONE INTRADERMICA PPD 0.1ML DI
ANTIGENE
• RISPOSTA IMMUNOMEDIATA TIPO IVLETTURA A 72 ORE
• MISURAZIONE DELLA RISPOSTA – PONFO
DIAMETRO IN MM
• LA RISPOSTA Può DIVENIRE POSITIVA
DOPO 2-10 SETTIMANE DALLA
ESPOSIZIONE
• I TEST MULTIPUNTURA SONO
CONSIDERATI NON ATTENDIBILI-TINE
TEST
INTRADERMOREAZIONE
MANTOUX AUSL VT
mantoux
9%
35%
56%
non determinata
negativa
positiva
INFLUENZA
• IL VACCINO ANTIINFLUENZALE
E’ CONSIGLIATO A TUTTI I
LAVORATORI DELLA SANITA’
PERCORSO DELL’OPERATORE IN CASO DI
INCIDENTE A RISCHIO BIOLOGICO
Luogo dell’incidente
Accesso immediato
Pronto soccorso
Il più presto possibile
(0-4 giorni)
Centro di Riferimento AIDS
* Compilazione del referto
* Comunicazione alla Direzione Sanitaria
* Apertura pratica INAIL
* * * Prelievi ematici
Apertura scheda di sorveglianza
Inizio follow-up
Consulenza specialistica/
Interventi di profilassi
Chiusura follow-up (6-12 mesi)
Profilassi PostEsposizione
• Indagini sierologiche su principali
virus a trasmissione parenterale
(HIV, HBV, HCV)
• Indagini sul paziente fonte (se
reperibile)
• Inizio o Richiamo (dose booster) del
vaccino antiepatite B
• Somministrazione di
Immunoglobuline specifiche
• PEP (Chemioprofilassi post
esposizione nei casi previsti).
• Altro: da affrontrare caso per caso
Profilassi PostEsposizione
VIRUS SIEROLOGIA
HBV
HBsAg pos
HBeAg pos
HBsAg pos
HBeAg neg
HCV
Anti HCV pos
RISCHIO %
37-62% rischio di infezione
22-31% rischio di epatite clinica
23-37% rischio di infezione
1-6% rischio di epatite clinica
0-7% (media 1.8%)
HCV-RNA pos fino al 10%
HIV
Anti-HIV pos
O,2-0,5% (media 0,3%)
TRE TIPOLOGIE DI CONTAMINAZIONE –TRE
TIPI DI CONTROLLI
1. TEMPO 0 - 1.5MESI- 3 MESI- 6
MESI
2. TEMPO 0 – 3 MESI - 6 MESI
3. TEMPO 0 – 6 MESI
Rischio biologico e
maternita’
• Nella ausl vt non appena la
lavoratrice comunica il suo stato di
gravidanza viene esentata dalla
esposizione al rischio biologico:
• Viene spostata ad altra mansione
oppure viene allontanata dal lavoro
sino sette mesi dopo il parto
NON FACCIAMO COME
LUI
MA FACCIAMO COME LEI,
IMPARIAMO A DIFENDERCI