il trauma

IL TRAUMA
Valutazione delle “priorità”:
BASIC LIFE SUPPORT (BLS)
Sistema ABC
Airways = acquisizione di via aerea “sicura”
Breathing = ventilazione adeguata
Circulation = controllo dei maggiori focolai
di emorragia
Paziente
STABILE
Paziente
INSTABILE
TRAUMI
DEL TORACE
CLASSIFICAZIONE
TRAUMI CHIUSI
TRAUMI PENETRANTI
Da punta
Da punta-taglio
Da arma da fuoco
Responsabili del 25% delle morti da trauma
Fattore “contribuente” in un ulteriore 25%
Necessità terapia chirurgica:
10% in traumi chiusi
15-30% in traumi aperti
Princìpi generali
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
TRAUMI COSTALI
LESIONI POLMONARI
LESIONI TRACHEOBRONCHIALI
LESIONI DEL DIAFRAMMA
LESIONI CARDIACHE
LESIONI DEI GROSSI VASI
LESIONI ESOFAGEE E DEL DOTTO
TORACICO
…RX TORACE
TRACHEA E BRONCHI
SPAZI PLEURICI
PARENCHIMA POLMONARE
MEDIASTINO
DIAFRAMMA
GABBIA TORACICA (CLAVICOLA, COSTE,
SCAPOLA, STERNO)
TESSUTI MOLLI
TUBI E LINEE
…RX TORACE
TRACHEA E BRONCHI
Aria interstiziale e pleurica
Pneumomediastino
Pneumotorace
Enfisema sottocutaneo ed interstiziale del
collo
Pneumoperitoneo
…RX TORACE
SPAZI PLEURICI
LIQUIDO: emotorace/chilotorace
ARIA: area apicale iperdiafana senza
trama bronchiale o vascolare
…RX TORACE
PARENCHIMA POLMONARE
Infiltrati nel parenchima (contusione/ematoma)
Lacerazione parenchimale
Lesione da inalazione (tardiva)
…RX TORACE
MEDIASTINO
Aria o sangue dislocante il mediastino
Segni indiretti di lesioni cardiache o dei
grossi vasi
…RX TORACE
DIAFRAMMA
Innalzamento
Rottura
Scarsa identificazione
Erniazione di visceri addominali
…RX TORACE
GABBIA TORACICA:
CLAVICOLA
COSTE SUPERIORI (I-II)
COSTE INTERMEDIE
COSTE INFERIORI
STERNO
…RX TORACE
TESSUTI MOLLI
Cercare enfisema sottocutaneo
TUBI E LINEE
Corretto posizionamento di tubo
endotracheale, tubi toracici, linee venose
centrali, SNG.
Princìpi generali
1. TRAUMI COSTALI
2.
3.
4.
5.
6.
7.
LESIONI POLMONARI
LESIONI TRACHEOBRONCHIALI
LESIONI DEL DIAFRAMMA
LESIONI CARDIACHE
LESIONI DEI GROSSI VASI
LESIONI ESOFAGEE E DEL DOTTO
TORACICO
TRAUMI COSTALI
SINTOMI: dispnea, dolore
ISPEZIONE:
parete toracica
(ricerca ferite aperte, aree di abnorme motilità,
contusioni);
collo (distensione giugulari, enfisema sottocutaneo);
addome (a barca = lesioni diaframmatiche).
PALPAZIONE: trachea, torace,addome, polsi arti
sup (= un ematoma mediastinico può comprimere la succlavia).
AUSCULTAZIONE: qualità rumori auscultatori
(patologie associate)
Fratture costali SEMPLICI
Dolenzia localizzata, esacerbata dagli
atti respiratori
Ricerca di eventuali complicanze
(es:
PNX)
Il dolore può ridurre la ventilazione con
possibile atelettasia o polmonite
Fratture costali MULTIPLE
lesioni associate da ricercare
I-II COSTA: lesione vie aeree, grossi vasi, plesso
brachiale
COSTE ½: pnx, lembo costale, emotorace,
contusione polmonare
IX-X-XI COSTA: lesioni epatica, splenica, renale
CLAVICOLA: lesione grossi vasi
STERNO: contusione cardiaca, lesione grossi
vasi
Fratture segmentarie di 3 o più coste adiacenti:
VOLET COSTALE o FLAIL CHEST
Area di abnorme motilità toracica che
può aumentare il lavoro respiratorio
Movimenti paradossi verso l’esterno in inspirazione
e viceversa
Sospettare la co-presenza di contusione
polmonare
TRATTAMENTO
Analgesia e dimissione se lesione singola
Ricovero in osservazione se lesioni multiple
Intubazione se volet costale
nell’attesa: fermare la parete toracica con sacchi di sabbia etc.
Princìpi generali
1.
TRAUMI COSTALI
2. LESIONI POLMONARI
3.
4.
5.
6.
7.
LESIONI TRACHEOBRONCHIALI
LESIONI DEL DIAFRAMMA
LESIONI CARDIACHE
LESIONI DEI GROSSI VASI
LESIONI ESOFAGEE E DEL DOTTO
TORACICO
Lesioni polmonari
CONTUSIONE POLMONARE
EMATOMI POLMONARI
POLMONITE AB INGESTIS
PNEUMOTORACE
PNX APERTO
PNX IPERTESO
EMOTORACE
Contusione polmonare
Nessun sintomo patognomonico
Insufficienza respiratoria  entità dell’area
contusa e condizione preclinica del pz
All’RX area radiopaca, solo dopo 6 ore
Può regredire o trasformarsi in focolaio
broncopneumonico
Adeguato controllo del dolore
Ventilazione a pressione positiva (CPAP)
Terapia antibiotica
Ematoma polmonare
Causato da lacerazione del parenchima
polmonare
In genere si risolve da solo
Rischio di formazione ascessi polmonari
Polmonite ab ingestis
L’ “aspirazione” post-trauma è frequente
Alterazioni RX compaiono solo dopo 1224 ore
Terapia: AB, broncoscopia con lavaggi
dell’albero tracheobronchiale
PNX aperto
Causato da ferita penetrante
nel torace che crea
comunicazione tra ambiente
esterno e spazio pleurico:
collasso parenchima e
sbandieramento
controlaterale del mediastino
Diminuzione MV
Iperfonesi plessica
Chiusura della ferita con
garza impermeabile aperta
su un lato
DRENAGGIO TORACICO !!
5° spazio intercostale su
ascellare media, su linea
dei capezzoli
- sento efflusso aria
- vedo tubo appannato
- collego a valvola d’acqua
Mancato svuotamento di PNX
dopo drenaggio toracostomico
Difetti di strumentario
Cattiva connessione o perdite nel sistema di drenaggio
con valvola ad acqua
Problemi anatomici
Occlusione bronchiale da corpo estraneo o da secrezioni
Lesione bronchiale maggiore misconosciuta
Lacerazione polmonare estesa
Problemi procedurali
Posizione scorretta del tubo toracico nel torace
PNX iperteso
Causato dal rifornimento continuo di aria nello
spazio intrapleurico per la presenza di ferite
toraciche aperte che agiscono da VALVOLA
UNIDIREZIONALE
Rapido decesso per shock cardiogeno dovuto
all’ostacolo al ritorno venoso, con crollo della GC
PNX iperteso
Dolore toracico
Dispnea, tachipnea
Tachicardia
Ipotensione
Turgore giugulare
Enfisema sc
Assenza MV
Iperfonesi plessica
Deviazione tracheale
Aumento PVC
DRENARE!!!!
2° spazio
intercostale su linea
emiclaveare,
agocannula di grosso
calibro (14-16 G)
Successivo
posizionamento di
drenaggio
toracostomico
Emotorace
Shock con assenza MV unilaterale
Ottusità alla percussione
Posizionamento tubo toracostomico.
CHIRURGIA se > 1500 cc ematici immediati
o se > 200 cc/ora nelle successive 4 ore.
Princìpi generali
1.
2.
TRAUMI COSTALI
LESIONI POLMONARI
3. LESIONI TRACHEOBRONCHIALI
4.
5.
6.
7.
LESIONI DEL DIAFRAMMA
LESIONI CARDIACHE
LESIONI DEI GROSSI VASI
LESIONI ESOFAGEE E DEL DOTTO
TORACICO
Lacerazione della trachea
Di solito causata da traumi penetranti; elevata
mortalità.
Se da traumi chiusi, lesione in prossimità della carena.
Tosse
Dispnea
Emottisi
PNX
Enfisema sottocutaneo al collo
Stridore inspiratorio (ostruz. 70-80%)
Rottura bronchiale
Di solito cauata da violente decelerazioni
Massivo PNX non responsivo al tubo
toracostomico
Pneumomediastino
Dispnea
Emottisi
Enfisema sc
Broncoscopia
2° tubo toracico
Princìpi generali
1.
2.
3.
TRAUMI COSTALI
LESIONI POLMONARI
LESIONI TRACHEOBRONCHIALI
4. LESIONI DEL DIAFRAMMA
5.
6.
7.
LESIONI CARDIACHE
LESIONI DEI GROSSI VASI
LESIONI ESOFAGEE E DEL DOTTO
TORACICO
Lacerazione diaframmatica
Conseguenza di compressione
addominale o di trauma penetrante
Usualmente posterolaterale sx
RX
Innalzamento o velatura emidiaframma
Emotorace
SNG in torace
Anomala ombra aerea che nasconde il
profilo del diaframma
Princìpi generali
1.
2.
3.
4.
TRAUMI COSTALI
LESIONI POLMONARI
LESIONI TRACHEOBRONCHIALI
LESIONI DEL DIAFRAMMA
5. LESIONI CARDIACHE
6.
7.
LESIONI DEI GROSSI VASI
LESIONI ESOFAGEE E DEL DOTTO
TORACICO
Trauma cardiaco penetrante
Toracotomia d’emergenza.
Rottura di cuore
Morte immediata nell’80-90% dei casi
10% vivi: rottura AD.
Sospetto: shock sproporzionato alle
lesioni o shock che perdura.
Tamponamento cardiaco
Causato dal rifornimento di sangue nel sacco pericardico
TRIADE DI BECK: P ven, P differenziale, toni
cardiaci ovattati.
PERICARDIOCENTESI
Tachicardia
Con monitor ECG
Distensione giugulari
Ago 18 G, 12-15 cm,
Ipotensione resistente
pungo 1-2 cm sotto la
Polso paradosso
giunzione xifocondrale
Segno di Kussmaul
sx con angolo di 45°,
puntando la scapola sx.
Aumento PVC
PEA
Contusione cardiaca
Di solito causata da decelerazione brusca
(compressione del cuore tra sterno e vertebre, con aumento
pressione toracica; compressione visceri addominali)
Ipotensione
Anomalie ECG
(extrasistoli ventricolari, FA, difetti di
conduzione con alterazione del tratto ST)
Aumento PVC
Discinesia all’ecocardiografia B-mode
Aumento degli enzimi di necrosi (CPK, LDH)
Princìpi generali
1.
2.
3.
4.
5.
TRAUMI COSTALI
LESIONI POLMONARI
LESIONI TRACHEOBRONCHIALI
LESIONI DEL DIAFRAMMA
LESIONI CARDIACHE
6. LESIONI DEI GROSSI VASI
7.
LESIONI ESOFAGEE E DEL DOTTO
TORACICO
Rottura aortica
Causata da decelerazione violenta
90% dei pazienti muore sul luogo
dell’incidente
Nel 10% dei casi (vivi) lesione istmica
dell’Aorta, tra la succlavia sx e il leg.arterioso,
solo parziale.
RX TORACE!
Ecografia transesofagea al letto del pz
TC torace cmc.
Rottura aortica: RX torace
Allargamento del mediastino sup (ematoma mediastinico)
Scomparsa profilo aortico
Deviazione tracheale a dx a livello di T4
Abbassamento del bronco sx
Obliterazione finestra tra Aorta e A.polmonare
Deviazione SNG a dx
Allargamento dello spazio paratracheale e paravertebrale
Cappuccio pleurico apicale
Emotorace sx
Fratture di I-II costa o scapola
Princìpi generali
1.
2.
3.
4.
5.
6.
TRAUMI COSTALI
LESIONI POLMONARI
LESIONI TRACHEOBRONCHIALI
LESIONI DEL DIAFRAMMA
LESIONI CARDIACHE
LESIONI DEI GROSSI VASI
7. LESIONI ESOFAGEE E DEL DOTTO
TORACICO
Lesione esofagea
PNX o emotorace sx senza fratture costali
Trauma EG con dolore o shock
sproporzionati
Pneumomediastino
Cibo dal tubo toracico
SNG in torace
TD con Gastrografin = 25% falsi neg.
Esofagoscopia = 20% falsi neg.
Lesione del dotto toracico
Causa chilotorace nell’emitorace dx.
Miscellanea
Mai specillare le ferite penetranti in
torace
Emorragia di parete toracica=
compressione diretta.
Mantenere adeguata ventilazione.
TRAUMI
ADDOMINALI
In ordine di frequenza al terzo posto, preceduto
dalle lesioni traumatiche del capo e del torace
Rende conto del 20% dei pazienti traumatizzati
sottoposti a trattamento chirurgico
Circa il 25% dei pazienti traumatizzati
dell’addome sottoposti ad intervento chirurgico
presenta all’ingresso un’obiettività clinica
ingannevolmente negativa
Classificazione:
tipo di lesione
Traumi penetranti
traumatologia di guerra, ferite da arma da fuoco, da arma
bianca, da oggetti appuntiti
Traumi chiusi
Nel 60% conseguenza di incidenti del traffico; infortuni sul
lavoro; pratiche sportive.
Classificazione:
meccanismo di lesione
Traumi penetranti
Più frequentemente coinvolti gli organi cavi
Traumi chiusi
Contusione diretta del viscere
Meccanismo del “contraccolpo” su organi parenchimatosi
poco comprimibili e con mezzi di fissità
Traumi addominali chiusi
frequenza di lesioni viscerali
Milza
Fegato
Mesentere
Rene e vie urinarie
Piccolo intestino
Altri organi
45%
33%
10%
10%
8%
2-5%
Traumi addominali chiusi
frequenza di lesioni associate:
Lesione di milza nel 20% delle fratture
delle ultime 6 coste sx
Lesione del fegato nel 10% delle
fratture delle ultime coste dx
Lesioni di vescica nel 5% delle fratture
complesse del bacino
Anatomia topografica
dell’addome
ESTERNO
Addome anteriore
Sup: linea dei capezzoli
Inf: legamenti inguinali e sinfisi pubica
Lat: linee ascellari anteriori
Fianco:
tra linee ascellari anteriore e posteriore, dal 6° spazio
intercostale alla cresta iliaca
Dorso:
post all’ascellare post, da apice scapola a cresta iliaca
INTERNO
Cavità peritoneale
Cavità pelvica
Spazio retroperitoneale
Valutazione di un trauma
addominale
1. Anamnesi
2. Esame obiettivo
3. Esami radiologici senza mezzo di contrasto
4. Ecografia
5. Puntura esplorativa e lavaggio peritoneale
6. Esami radiologici con mezzo di contrasto
7. Angiografia, TC, esami endoscopici
8. Laparotomia e laparoscopia esplorativa
Valutazione di un trauma
addominale
1. Anamnesi
2. Esame obiettivo
3. Esami radiologici senza mezzo di contrasto
4. Ecografia
5. Puntura esplorativa e lavaggio peritoneale
6. Esami radiologici con mezzo di contrasto
7. Angiografia, TC, esami endoscopici
8. Laparotomia e laparoscopia esplorativa
Anamnesi
Tipo del veicolo, tipo di collisione, intrusione di
parti di veicolo nell’abitacolo, cinture, airbag,
posizione del pz nel veicolo, stato dei passeggeri
Ora dell’aggressione, tipo di arma, distanza
dall’assalitore, numero di colpi
Informazioni dal personale di soccorso: stato di
coscienza sul posto, modi e tempi di estrazione dal
veicolo, stima delle perdite ematiche
Anamnesi:
dinamica del trauma
Impatto lat. dx: lesione epatica/renale
Impatto lat. sx: lesione della milza
Impatto frontale: traumi del cranio, del torace,
lesione da contraccolpo dei visceri parenchimatosi
addominali
Espulsione dall’abitacolo:
impatto ad elevata
energia cinetica, sospettare di principio l’esistenza di
lesioni endoaddominali
Valutazione di un trauma
addominale
1. Anamnesi
2. Esame obiettivo
3. Esami radiologici senza mezzo di contrasto
4. Ecografia
5. Puntura esplorativa e lavaggio peritoneale
6. Esami radiologici con mezzo di contrasto
7. Angiografia, TC, esami endoscopici
8. Laparotomia e laparoscopia esplorativa
Esame obiettivo
Ispezione
dell’addome E testa-piedi
Auscultazione
con valutazione del dorso
Percussione
e degli arti
Palpazione
Valutazione delle ferite penetranti
Esplorazione delle ferite da taglio
Stabilità pelvica
Esame di pene, perineo, retto
Esplorazione vaginale
Esame dei glutei
Esame del sangue
La modificazione dell’ematocrito è tardiva
Una modesta leucocitosi è piuttosto comune
Prelevo per:
Emocromo, profilo, coagulazione
Gruppo e tipizzazione (stabile) o prove crociate (instabile)
Test di gravidanza a tutte le donne in età fertile
Eventuale alcolemia o screening tossicologici
Esame delle urine
Posizionamento di “tubi”
Sondino gastrico
Catetere vescicale
Valutazione di un trauma
addominale
1. Anamnesi
2. Esame obiettivo
3. Esami radiologici senza mezzo di contrasto
4. Ecografia
5. Puntura esplorativa e lavaggio peritoneale
6. Esami radiologici con mezzo di contrasto
7. Angiografia, TC, esami endoscopici
8. Laparotomia e laparoscopia esplorativa
Studi radiografici
TRAUMA CHIUSO:
RX
RX
RX
RX
rachide in laterale
torace anteroposteriore
bacino *
addome ortostasi/ decubito laterale
TRAUMA PENETRANTE:
Nessuna radiografia se pz instabile!!!
Utile se pz stabile per ricerca corpi estranei
(proiettili) / aria intra e retroperitoneale
Studi radiografici: RX addome
Di solito non “diagnostico”, può diventarlo
nel caso di pneumoperitoneo da lesione dei
visceri cavi (falce d’aria libera sottodiaframmatica) o in presenza di versamento
addominale cospicuo.
Documenta lesioni a carico di coste, bacino
ed ev. lesioni diaframmatiche: utile per
sospettare lesioni associate.
* RX BACINO
Simmetria
Ampiezza sinfisi pubica
Integrità bilaterale della branche ileoischio-pubiche
Acetabolo e testa del femore
Processi trasversi di L5
Valutazione di un trauma
addominale
1. Anamnesi
2. Esame obiettivo
3. Esami radiologici senza mezzo di contrasto
4. Ecografia
5. Puntura esplorativa e lavaggio peritoneale
6. Esami radiologici con mezzo di contrasto
7. Angiografia, TC, esami endoscopici
8. Laparotomia e laparoscopia esplorativa
Ecografia “FAST”
(focused assessment for the sonographic examination)
5 scansioni
1) spazio di Morrison
(tra fegato e rene)
2
1 (5) 3
4
2) Pericardio e VS
3) Seno costofrenico sx
(tra milza e rene)
4) Douglas
5) Aorta; pancreas.
Valutazione di un trauma
addominale
1. Anamnesi
2. Esame obiettivo
3. Esami radiologici senza mezzo di contrasto
4. Ecografia
5. Puntura esplorativa e lavaggio peritoneale
6. Esami radiologici con mezzo di contrasto
7. Angiografia, TC, esami endoscopici
8. Laparotomia e laparoscopia esplorativa
DPL: indicazioni
Instabilità emodinamica (non eseguibile TC)
Lesioni strutture adiacenti (ultime coste, pelvi, colonna
lombare) ad alto rischio di lesioni associate
Esame obiettivo dubbio o inaffidabile
(es.intossicazione da farmaci/alcool, trauma cranico con alterazioni
del sensorio, trauma spinale con alterazione della sensibilità)
Previsione di prolungata perdita di contatto col
pz (es: intervento chirurgico ortopedico)
Prima dell’esecuzione posizionare un CV per svuotare la vescica!
DPL: controindicazioni
Unica controindicazione assoluta
all’esecuzione del DPL è la formale
indicazione all’esecuzione dell’intervento
chirurgico laparotomico
(es: ferite penetranti da arma da fuoco).
Sito:
DPL
Sottombelicale o in fossa iliaca sx
Sovraombelicale (se gravida o con fratture pelviche)
Metodica:
Tecnica aperta (con preparazione della fascia in an.locale)
Seldinger (accesso percutaneo)
Lavaggio con 1000 ml di soluzione di Ringer lattato
riscaldato
DPL
INDICAZIONE CHIRURGICA (test positivo) se
RBC > 100.000/mm3
WBC > 500/mm3
Bile o fibre vegetali
Falsi negativi: perforazioni isolate di viscere cavo,
lacerazioni del diaframma.
Falsi positivi (<2%): laparotomie “in bianco” per
emorragie cutanee, ematomi retroperitoneali da
frattura complessa ed instabile di bacino, lesioni
renali
DPL: svantaggi
perforazione intestinale iatrogena
Lacerazione vescicale (se non CV)
Lacerazione dei grossi vasi retroperitoneali
Infezione della ferita (tardiva).
mancanza di specificità
Valutazione di un trauma
addominale
1. Anamnesi
2. Esame obiettivo
3. Esami radiologici senza mezzo di contrasto
4. Ecografia
5. Puntura esplorativa e lavaggio peritoneale
6. Esami radiologici con mezzo di contrasto
7. Angiografia, TC, esami endoscopici
8. Laparotomia e laparoscopia esplorativa
Studi contrastografici
Uretrografia se sospetto lesione uretra
Cistografia se sospetto lesione vescica
Urografia endovenosa se sospetto les. nefroureterale
Arteriografia possibile diagnosi e terapia concomitante
RX pasto opaco con gastrografin se sospetto
perforazione gastro-duodenale, ernie diaframmatiche, traumi duodenopancreatici
RX clisma opaco con gastrografin
se sospetto
perforazione del grosso intestino, in particolare nelle les.da impalamento.
Valutazione di un trauma
addominale
1. Anamnesi
2. Esame obiettivo
3. Esami radiologici senza mezzo di contrasto
4. Ecografia
5. Puntura esplorativa e lavaggio peritoneale
6. Esami radiologici con mezzo di contrasto
7. Angiografia, TC, esami endoscopici
8. Laparotomia e laparoscopia esplorativa
TC
VANTAGGI:
Alta definizione di lesioni di organi retroperitoneali
(rene, blocco duodeno-pancreatico)
SVANTAGGI:
Scarsa sensibilità nel riconoscere lesioni di visceri
cavi con scarsa componente emorragica o con
assenza di versamento endocavitario
L’esecuzione richiede tempi tali da controindicarne
l’utilizzo in pz emodinamicamente instabili
DPL
Ecografia FAST
paziente
INSTABILE
Tomografia
computerizzata
paziente
STABILE
Valutazione di un trauma
addominale
1. Anamnesi
2. Esame obiettivo
3. Esami radiologici senza mezzo di contrasto
4. Ecografia
5. Puntura esplorativa e lavaggio peritoneale
6. Esami radiologici con mezzo di contrasto
7. Angiografia, TC, esami endoscopici
8. Laparotomia e laparoscopia esplorativa
Indicazioni alla laparotomia
Aria libera; rottura di diaframma
Trauma addominale chiuso
DPL o ECO positivi
ipotensione ricorrente
Peritonite precoce o tardiva
Trauma addominale penetrante
Superamento della fascia addominale
emorragia
Eviscerazione
EMOPERITONEO
DA LESIONI
VISCERALI
Classificazione
POST-TRAUMATICO (nella > parte dei casi)
SPONTANEO (raro)
Emoperitoneo spontaneo
Gravidanza extrauterina
Patologia annessiale (cisti ovariche, neoplasia)
Rottura di aneurismi aorta addominale
Rottura di aneurismi di arterie viscerali (aa epatica, aa
splenica, III trimestre di gravidanza)
Rottura di milza patologica (leucosi, ipertesi portali)
Rottura di noduli epatici (rigenerazione in epatopatia cronica,
ca cirrosi, metastasi)
Rottura di noduli peritoneali (metastasi, da ipertensione portale)
Rottura di rene
Disturbi della coagulazione (spontanei, iatrogeni)
Organi cavi
La rottura di organi cavi può essere
causata da compressione da cintura di
sicurezza
sospettare se presenza di ecchimosi e
abrasioni cutanee caratteristiche
in genere associato a segni e sintomi di
peritonite
Duodeno
Retroperitoneale, per cui dagnosi
difficile e spesso tardiva
Sospettare se decelerazione importante
con impatto frontale (es.manubrio della
bicicletta) o trauma da schiacciamento
Il sospetto aumenta se si evidenzia
materiale ematico nel SNG o aria libera
all’RX addome
Lesioni duodenali:
classificazione di Lucas ’77 (TPD)
1. Contusione, lacerazione sierosa con
ematoma intramurale
2. Transezione/perforazione completa
3. Contusione/perforazione duodenale
con piccola cont/perf pancreatica
associata
4. Come 3 con lesione pancreatica
maggiore
Intestino tenue
Di solito da trauma penetrante
La decelerazione causa una lacerazione
“a manico di secchio” del mesentere o
una lesione da scoppio del margine
antimesenterico
conferma strumentale: DPL; TC.
Colon
RX addome con gastrografin: esame di scelta
per valutare la presenza di perforazione colica
peritonite stercoracea
Retto
Extraperitoneale: segni subdoli
accurata E.R. anche palpando eventuali
monconi ossei penetranti in presenza di
frattura pelvica
Colecisti e vie biliari
Rare
presenza di bile al DPL
Organi parenchimatosi
Associati ad elevata morbilità e
mortalità
emorragia: tachicardia, ipotensione,
dolore addominale acuto
Traumi epatici (sec.Calne)
1. Ferita capsulare
2. Ferita parenchimale
3. Ferita parenchimale profonda con
lesione aa o vv epatiche: shock
emorragico
4. Come 3 con lesione v.cava o
v.sovraepatiche
Traumi splenici
Percentuale di lesioni
Gabbia toracica
Diaframma
Fegato
Pancreas
Rene (sin)
Intestino tenue
Pelvi
Ossa lunghe
Trauma cranico
associate:
30-50%
6-15%
25-35%
8-12%
10-30%
7-15%
18-22%
18-22%
30-40%
si associa al segno di Kehr (dolore alla spalla sx)
Traumi duodenopancreatici
1-2% di tutti i traumi addominali
66% traumi aperti
33% traumi chiusi
90% associati ad altre lesioni
Lesioni pancreatiche:
classificazione di Lucas ’77 (TPD)
1. Contusione o piccola lacerazione
periferica
2. Lacerazione, sezione distale anche con
lesione duttale
3. Lacerazione, sezione prossimale
4. Gravi lesioni pancreaticoduodenali ass.
Gradi:
Lesioni renali
I: contusione renale (92%)
II: lacerazione renale (5%)
III: rottura del rene
In genere associate ad ematuria
Possible complicanza: trombosi a.renale
chirurgia se: emorragia non arrestabile,
stravaso urinario, presenza di frammenti
devitalizzati di parenchima, lesioni a carico
del peduncolo
EMORRAGIE
DIGESTIVE
Definizione: perdita ematica del tubo
digerente, dalla bocca all’ano.
Rappresentano 1-2% dei ricoveri
ospedalieri
mortalità: 15-20% (1998)
arresto spontaneo del
sanguinamento complessivamente
nel 75% dei casi.
Classificazione
PER SEDE
Emorrage digestive SUPERIORI
(a monte del Treitz)
Emorragie digestive INFERIORI
(a valle del Treitz)
Emorragie digestive superiori
Più frequentemente emorragie gravi
è meno frequente un arresto spontaneo
del sanguinamento
Cause di emorragie digestive
superiori
Ulcera duodenale
ulcera gastrica
gastrite acuta emorragica
varici esofagee
esofagite
Mallory-Weiss
Ca gastrico
26%
17%
15%
10%
5%
4%
2%
Cause di emorragie digestive
inferiori
Dverticolite colica
angiodisplasia colica
neoplasia colorettale
emorroidi
altro (colite ulcerosa,
ischemica, Crohn)
60%
12%
7%
5%
16%
Segni e sintomi
EMATEMESI= vomito di materiale ematico o caffeano
MELENA (emorragia digestiva superiore) = feci picee maleodoranti
(perdita ematica >200 ml; pigmenti ematici trasformati da flora batt. e secreti gastroent.)
PROCTORRAGIA
canalizzazione a
sangue non trasformato o a feci formate frammiste a sangue
(emorragia digestiva inferiore)=
SANGUE OCCULTO FECALE= sangue non macroscopicamente apprezzabile
ESPLORAZIONE RETTALE
SONDINO NASO-GASTRICO
Ematemesi
Notevole quantità di sangue raccolto nello
stomaco ne provoca la distensione e di
conseguenza il riflesso del vomito
Da non confondere con emoftoe/emottisi
Riscontrabile solo nel 50% delle emorragie
digestive superiori
posizionamento di SNG
Ristagno “caffeano”
NB: la visualizzazione di materiale biliare nel SNG
esclude la diagnosi di emorragia gastrica
Melena
Il riscontro di melena non è
patognomonico di emorragia digestiva
superiore
La melena può infatti essere
conseguenza di un sanguinamento di
ogni tratto del piccolo intestino e, a
volte, anche del colon destro
Proctorragia
Il riscontro di proctorragia non è
patognomonico di emorragia digestiva
inferiore
La proctorragia può infatti essere a volte
la conseguenza di un’emorragia del tratto
superiore, con transito intestinale
aumentato dovuto all’effetto catartico del
sangue nel lume intestinale, con scarsanulla trasformazione dei pigmenti ematici
Clinica
Le manifestazioni cliniche di una
anemizzazione dipendono dall’entità
della perdita, dalla coesistenza di
compromissione cardiocircolatoria di
base, dall’età, ma soprattutto dalla
rapidità con cui l’anemizzazione si è
determinata
Emorragia acuta
Progressivo* instaurarsi di shock emorragico.
L’emocromo immediatamente seguente l’evento
acuto NON è una stima precisa della perdita.
*Da correlare alle condizioni precliniche del pz (es:
atleti e giovani hanno buona capacità di
compenso emodinamico per cui i segni obiettivi
di shock sono più tardivi)
Sintomatologia dell’emorragia
acuta: SHOCK EMORRAGICO
Pallore cutaneo da vasocostrizione, sudore
tachicardia
riduzione P differenziale, ipotensione ortostatica
tachipnea
oligo-anuria
agitazione psicomotoria - confusione - perdita
di coscienza
calo di emoglobina ed ematocrito
acidosi metabolica
Classi di shock
PERDITA ml
FC
FR
QU
I
750 (15%)
<100 14-20 >30
II
750-1500 (15-30%)
>100 20-30 15-30
III
1500-2000 (30-40%)
>120 30-40 5-15
IV
>2000 (>40%)
>140 >40
-
“refilling transcapillare”
Il valore dell’ematocrito non costituisce nelle
prime ore dopo l’evento acuto un parametro
affidabile per la stima della perdita
Infatti è solo dopo 4-12 ore dall’evento acuto
che si assiste ad un decremento dell’Ht
dovuto a richiamo di acqua interstiziale nel
compartimento intravascolare
Trattamento
2 grosse vie infusionali periferiche
infusione Ringer Lattato riscaldato
prelievo per gruppo e compatibilità
emotrasfusioni a seconda delle perdite
catetere vescicale per monitorare
diuresi
se ematemesi o sospetto di
sanguinamento alto: SNG a due vie
Nella maggior parte dei casi il
trattamento delle emorragie
digestive acute
NON E’ CHIRURGICO
Terapia infusionale iniziale
Classi I,II: cristalloidi, ev.colloidi
Primo bolo rapido di Ringer Lattato nella dose di
1-2 litri nell’adulto e 20 mg/kg nel bambino
Valutazione della risposta emodinamica e della
diuresi
Classi III,IV: cristalloidi, colloidi, sangue
Regola del “tre per uno”: rimpiazzare 3 ml di
cristalloidi ogni ml di sangue perso
Se risposta transitoria al bolo di liquidi iniziale
trasfondere sangue
Trattamento della fonte di
sanguinamento
Varici esofagee: sondino di Blackemore + terapia
endoscopica (sclerosi/legatura)
ulcera gastrica o duodenale: EGDS + tratttamento
con pomfi di adrenalina, clips metalliche o argoncoagulazione
Sanguinamento arteriolare: angiografia, scintigrafia
con emazie marcate
Se approccio endoscopico non praticabile o
emostasi inefficace: CHIRURGIA.
Ulteriori provvedimenti
Correzione dell’equilibrio acido-base
Eventuale utilizzo di amine vasoattive
Terapia medica nell’ulcera sanguinante
Inibitori della pompa protonica (IPP)
omeprazoli
pantoprazolo
Gastroprotettori
sucralfato
Emorragia cronica
Più tipicamente da lesioni neoplastiche o
da emorragie del tratto digestivo inferiore.
Astenia
Pallore cutaneo
Dispnea per sforzi lievi
Angina
anemia microcitica, ipocromica, sideropenica
SANGUINAMENTO OSCURO=
SANGUINAMENTO OCCULTO=
NO segni di shock
Valutare fattor di rischio (età, cardiopatia,
terapie con anticoagulanti o FANS)
valutare anemizzazione, necessità di
ricovero, eventuale necessità trasfusionale
Attivare comunque un processo diagnostico
adeguato:
Emocromo, sideremia, transferrina, ferritina
Colonscopia, EGDS
Enteroscopia, videocapsula