K_RETTO_2010 Pucciarelli

CANCRO DEL
RETTO
Trattamento multidisciplinare
Surgeon
Radiologist
Radiation
Oncologist
Medical
Oncologist
Endoscopist
Pathologist
Cancro del Retto
• 30% dei
carcinomi
colorettali
• Maschi >
Femmine
Ca retto = Ca colon
•
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•
•
anatomia
funzione/fisiologia
Recidive locali e a distanza
Approcci
Stadiazione
Chirurgia
Terapia (neo)adiuvante
Anatomia del retto
• 15 cm in lunghezza
• Non ha appendici
epiploiche
• Inizia al promontorio
sacrale
• Si estende al canale
anale
Strutture vicine
•
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•
Sacro
Coccige
Plessi ipogastrici
Prostata
Vesciche seminali
Vasi deferenti
Ureteri
Vescica
Vagina
Vasi iliaci
Pareti pelviche
MM elevatori
Sfinteri anali
Funzione rettale normale
• Serbatoio (compliance)
• Sensazione
• Riflessi retto-sfinterici
• Svuotamento (contrattilità/peristalsi)
Considerazioni particolari
sul Ca del retto
•
•
•
•
Recidive locali 5-40%
Terapie neoadiuvanti
Procedure sphincter-saving
Funzionalità post-trattamento
Segni e sintomi
Segni e Sintomi
(%)
Sanguinamento rettale
60
Tenesmo
› 50
Variazioni alvo
43
Sangue occulto
26
Dolore addominale
21
Malessere
9
Ostruzione
9
Dolore pelvico
5
Beart et al. J Am Coll Surg 181:225-287,1994
Diagnosi e Stadiazione
• Anamnesi personale e familiare
DIAGNOSI
• Esplorazione rettale
• Rettoscopia e biopsia
• Colonscopia
• Esami ematochimici di routine, CEA
STADIO
• TC torace-addome
• RM pelvica
• Ecografia transrettale
• (TC-PET) ?
Esplorazione digitale
• Distanza dal m.a.
• Dimensioni
• Quadranti interessati
• Mobilità/fissità
• Tono sfinteriale
Posizione laterale sinistra di Sims
Classificazione sec. Mason
Stadio
CS1
CS2
CS3
CS4
Definizione
Mobile sul piano muscolare (confinamento
della lesione alla mucosa e sottomucosa)
Mobile, ma non dissociabile dalla parete
rettale, (assenza di diffusione della lesione
oltre la parete)
Mobilità del tumore ma con retto leggermente
fisso (infiltrazione del grasso perirettale)
Parete rettale fissa (infiltrazione strutture
adiacenti)
CS = Clinical Stadium
Rettoscopia con endoscopio rigido
• Biopsie
• E’ la più accurata
determinazione della
distanza del polo
inferiore del tumore dal
margine anale
• Definire i quadranti
coinvolti
Colonscopia
• Biopsie
• Ca sincroni (5% carcinomi,
20-30% polipi)
• Se non eseguita prima
dell'intervento va fatta
entro i 3 mesi successivi
TAC Torace Addome superiore
Per valutare l'eventuale
presenza di malattia
metastatica
Consente valutazioni
sull'operabilità delle
lesioni e sulla possibile
strategia terapeutica
TAC o RM pelvica
• T: grado di invasione parete rettale e organi circostanti
• N: stato linfonodale
Accuratezza parametro T:
54-94%
Accuratezza parametro N:
50-90%
Ecografia Transrettale (TRUS)
Accuratezza parametro T:
62-92%
Accuratezza parametro N:
64-88%
Antigene Carcino Embrionario
(CEA)
• Utile nel follow-up del paziente
• Se > 5 fattore prognostico negativo
e fattore predittivo negativo di
risposta alla radiochemioterapia
Opzioni terapeutiche in base
allo stadio clinico (cTNM)
Stadiazione
cTNM I
(T1-2 N0)
cTNM II-III
(T3-4 N0 o
ogni T N1-2)
cTNM IV
(M1)
Chirurgia
Trattamenti Neoadiuvanti
Palliazione
Opzioni terapeutiche in base
allo stadio clinico (cTNM)
Stadio Clinico
T1-2, N0, M0
Opzioni
Early rectal cancer
• Total Mesorectal Excision (TME)
• Escissione transanale (T1 selezionati)
T3-4 e/o N1-2
• ChemioRT preop
M1* resecabile
Chemio
TME
M1 non
resecabile
1. Sintomatico: 1) resezione; 2) stomia; 3) laser; 4) stent
2. Asintomatico: CT e rivalutazione
locally advanced
* Se sintomatico: Chirurgia
TME
TME
Chemio
Evoluzione della chirurgia
E. Miles, APR, 1908
B. Heald, TME, 1982
Variazioni nel tipo di interventi
per ca rettale in 15 anni
Clin Chir II - PD - 1994-2008
Opzioni chirurgiche
1. Escissione locale
2. Chirurgia radicale
1. APR
2. LAR
3. CAA
3. Chirurgia palliativa
Escissione
locale
Escissione Locale (EL)
Possibili alternative
1. Polipectomia endoscopica
2. Escissione transanale
– TEM (Transanal endoscopic microsurgery) –
3. Escissione transacrale (Kraske)
Escissione locale
Criteri di selezione
• Fattori istologici favorevoli
– Grading 1-2
– No invasione linfovascolare/perineurale
– Margini indenni
• No fissità del tumore
• No linfonodi all'imaging
• Dimensioni ≤ 3 cm
• Tis o T1
Resezione
chirurgica
radicale
Opzioni chirurgiche
• RAR: Resezione anteriore di retto (1/3 sup.)
• LAR: Low Anterior Resection (resezione bassa), nelle
varianti:
– coloretto anastomosi meccanica (LAR)
– coloano anastomosi manuale (CAA)
– resezione intersfinterica
• APR: amputazione del retto per via addominoperineale
Principi di oncologia chirurgica
٠ Rimozione del tumore con margini
adeguati
٠ Linfadenectomia adeguata
٠ Dopo CRT neoadiuvante aspettare
almeno 5-8 settimane
٠ Chirurgia Nerve-sparing
Total Mesorectal Excision
(TME)
• La fascia mesorettale è una struttura
che riveste il mesoretto
• L'asportazione completa è una
tecnica oncologicamente corretta
Migliora la sopravvivenza
Riduce le lesioni ai nervi pelvici
Non necessaria per i Ca del retto alto
Margine distale adeguato
5 cm
2 cm
Retto alto
Retto basso
Resezione Anteriore di
Retto (RAR)
1- Legatura bassa
dell’IMA con
risparmio della
branca ascendente
2- Legatura
dell’IMA alla sua
origine dall’aorta
Resezione Anteriore
bassa di Retto (LAR)
2
Retto
Margine
superiore del
piano degli
elevatori
Ano
Resezione intersfinterica
Indicata nei carcinomi rettali molto bassi
Sindrome della resezione
anteriore
• Frequenza (2-6 scariche/die)
• Urgency (6-60%)
• Leakage/soiling (28-53%)
• Difficoltà a discriminare feci/gas(50-90%)
• Sintomi correlati al livello dell'anastomosi
• Miglioramento col tempo
Indicazioni alla APR
• Infiltrazione degli sfinteri
• Funzione sfinteriale scadente
• Preferenza del paziente
APR
APR: Amputazione
addomino-perineale
secondo Mayo
(1906)-Miles (1908).
Intervento modificato
da Lloyd-Davies nel
1938 e da Localio
nel 1967.
APR
Prevede la resezione di:
• colon discendente distale
• sigma, retto, ano
• muscoli elevatori
• tessuto cellulo-adiposo delle
fosse ischio-rettali e pelvi-rettali
Ricostruzione
della continuità
digestiva
Neoretto
• CAA diretta (Manuale o Meccanica)
• J-pouch colica
• Coloplastica trasversa
• (Graciloplastica)
Ottimizzare la qualità di vita
• Il reservoir colico (J-pouch) migliora i
risultati funzionali
• La pouch colica di non più di 5 cm
evita la stipsi
• Riduzione delle deiscenze
Stomie
• RAR o LAR
si confeziona un‘ileostomia temporanea per
proteggere l‘anastomosi. Dopo 3 mesi circa si
ripristina la continuità intestinale
•
APR
colostomia definitiva
Stomia perineale continente
CRT pre vs. post
Overall Survival (OS) e disease free
survival (DFS) valutate nel “german trial”.
Sauer et al. N Engl J Med 2004;351:1731-40
Trattamento neoadiuvante
1) Stadio clinico: cT3-4 e/o cN1-2
2) Terapia neoadiuvante: pCRT
dopo 6-8 settimane
3) Chirurgia: escissione totale del mesoretto
entro 4-8 settimane
4) Chemioterapia adiuvante: 5-FU
Trattamento neoadiuvante
Vantaggi
Svantaggi
- Tossicità acuta e cronica
- Basso tasso di recidive
locali
- Complicanze chirurgiche
- 20% di overtreatment
- Buona prognosi (nei
responders)
- 60% scarsa risposta
Outcome dopo RCT+chirurgia
Recidive
locali
Recidive a Sopravviv.
distanza
a 5 anni
Sauer (2004)
6%
36%
76%
Gerard (2006)
8%
31%
67%
Bosset (2006)
9%
34%
66%
Outcome dopo RCT+chirurgia
OS
Risposta completa
DFS
Risposta completa
Stipa, F. et al. Ann Surg Oncol 2006; 13: 1047-1053
Terapie
palliative
Terapie palliative
Quando in prima linea?
• Malattia metastatica diffusa
• Per controllare i sintomi
• Per prevenire o alleviare l’ostruzione
• Per evitare le complicanze di
un’eventuale resezione radicale
Terapie palliative
Opzioni
• Radio-chemioterapia
• Posizionamento di stent
• Brachiterapia
• Laser terapia
• Colostomia - ileostomia
Terapie palliative
Controllo del dolore
Libertà dal dolore
3
Dolore
Oppioidi
persistente o
in aumento
Dolore
2
Oppioidi + NSAIDs
+/- terapie adiuvanti
1
NSAIDs +/- terapie adiuvanti
persistente
o in aumento
Cancer pain relief and palliative care. Report of a WHO expert committee [World Health Organization
Technical Report Series, 804] . Geneva, Switzerland: World Health Organization; 1990. p. 1-75.
Recidiva di
Cancro del
retto
Recidiva di cancro del retto
• Fino al 70% dei pazienti life-long
• Sede di recidiva
- 25% locale
- 25% a distanza
- 50% entrambe
• 80% diagnosticate entro 2 anni
dall'intervento