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LEZIONI DI CLINICA CHIRURGICA
CANCRO DEL COLON-RETTO: ATTUALI
PERCORSI DIAGNOSTICO-TERAPEUTICI
E FOLLOW-UP
Prof. BRUNO COLA
Università di Bologna
Cancro del colon-retto: attuali percorsi diagnostico-terapeutici e follow-up
Epidemiologia
WHO stima 945.000 nuovi casi/anno di CCR
ITALIA 1997: 35.185 nuovi casi di CCR
• 50 casi/100.000 abitanti/anno tra i 30 e i 50 anni
• 100 casi/100.000 abitanti/anno tra i 50 e i 70 anni
• 250 casi/100.000 abitanti/anno > i 70 anni
I tassi di incidenza maggiori si registrano nelle regioni centro-settentrionali
• Il 60% dei pazienti con CCR appartiene allo stadio II-III e quindi è
trattabile con intenti curativi
• La sopravvivenza a 5 anni è strettamente correlata allo stadio della
neoplasia al momento della diagnosi:
Stadio I: 80-90%
Stadio II: 65-75%
Stadio III: 25-60%
Stadio IV: 0-7%
ASCO, J Clin Oncol 1999; 17:1312-1321
ASSR, Linee guida sul CCR, Roma 2002
Weitz J et al Lancet 2005; 365:153-65
Linee guida CNR-MIUR 2004
Cancro del colon-retto: attuali percorsi diagnostico-terapeutici e follow-up
Fattori di rischio e screening
FATTORI DI RSCHIO
SCREENING
CCR sporadico (88-94%)
Colonscopia
Rettosigmoidoscopia
Rx clisma opaco DC
SOF
• Età
• Anamnesi personale positiva per
polipi colo-rettali o CCR
• Anamnesi familiare positiva per
polipi colo-rettali o CCR
• Fattori ambientali (dieta, obesità,
sedentarietà, fumo)
CCR ereditario (5-10%)
• FAP
• HNPCC
• Poliposi amartomatose
CCR in pazienti con IBD (1-2%)
• Non è ancora stata individuata la
metodologia di screening ideale
• Almeno una delle suddette indagini
dovrebbe essere effettuata in
soggetti asintomatici > 50 anni
• Per i pazienti ad alto rischio esistono
particolari protocolli di sorveglianza
Weitz J et al Lancet 2005; 365:153-65
Cancro del colon-retto: attuali percorsi diagnostico-terapeutici e follow-up
Clinica
Colon dx
(%)
Trasverso
(%)
Colon sn
(%)
Sigma-retto
(%)
Calo ponderale
60
45
65
50
Alterazioni dell’alvo
20
35
45
60
Rettorragia
5
5
40
60
Anemia
40
5
5
4
Tenesmo
-
-
-
20
Indipendentemente dalla sede nel 10% dei casi il CCR esordisce con un’occlusione
intestinale, mentre nel 5% la perforazione costituisce la prima manifestazione
ASSR, Linee guida sul CCR, Roma 2002
Cancro del colon-retto: attuali percorsi diagnostico-terapeutici e follow-up
Diagnosi
La colonscopia (sensibilità e specificità
superiore al 95%) rappresenta il gold standard
per la diagnosi in quanto permette di giungere
alla diagnosi istologica attraverso la biopsia
della lesione
L’Rx clisma opaco DC ha come principale
limitazione l’impossibilità di ottenere una
diagnosi istologica, e trova indicazione in caso
di neoplasie stenosanti che non consentono la
progressione dell’endoscopio, in pazienti che
rifiutano di sottoporsi alla colonscopia e nei
casi in cui l’endoscopia risulti incompleta per
mancata visualizzazione di tutto il colon
Il solo dosaggio dei marcatori tumorali (CEA, CA 19-9) non ha valenza diagnostica specifica
ma è opportuno prima del tratatmento per poter contare su un parametro di riferimento durante
il successivo follow up
Linee guida CNR-MIUR 2004
Cancro del colon-retto: attuali percorsi diagnostico-terapeutici e follow-up
Stadiazione
T
Tumore primitivo
TX
Non definibile
T0
Non evidenziabile
Tis
Carcinoma in situ: intraepiteliale o invasione della lamina propria
T1
Invade la sottomucosa
T2
Invade la muscolare propria
T3
Invade la sottosierosa o i tessuti pericolici
I
T1, T2 N0 M0
T4
Invade altri organi o strutture e/o perfora il peritoneo viscerale
II A
T3 N0 M0
II B
T4 N0 M0
III A
T1, T2 N1 M0
N
Linfonodi regionali
STADIO
NX
Non valutabili
N0
Liberi da metastasi
N1
Metastasi in 1-3 linfonodi
III B
T3, T4 N1 M0
N2
Metastasi in > 4 linfonodi
III C
ogni T N2 M0
M
Metastasi a distanza
IV
Ogni T ogni N M1
MX
Non accertabili
M0
Assenti
M1
Presenti
R
Residuo tumorale
RX
Non può essere accertato
R0
Assenza di residuo tumorale
R1
Residuo tumorale microscopico
R2
Residuo tumorale macroscopico
AJCC Cancer staging manual 6th ed.2002
Cancro del colon-retto: attuali percorsi diagnostico-terapeutici e follow-up
Metodiche di stadiazione
L’ecografia dell’addome e la radiografia del
torace vengono utilizzate routinariamente
per la ricerca di secondarismi (presenti in
circa il 15-20% dei casi al momento della
diagnosi)
La TC torace-addome completo con mdc
permette un’accurata valutazione delle
metastasi a distanza e dell’estensione locoregionale. Tuttavia il suo impiego come
metodica di primo livello modifica il
programma chirurgico solo in pochi casi
La TC-PET è accurata nella individuazione
delle recidive ma non fornisce informazioni
aggiuntive sulla stadiazione del tumore
primitivo rispetto alle indagini precedenti.
Weitz J et al Lancet 2005; 365:153-65
Mc Andrew MR et al Am Surg 1999; 65: 205-8
Cancro del colon-retto: attuali percorsi diagnostico-terapeutici e follow-up
Metodiche di stadiazione
Per le lesioni maligne del RETTO l’accurata valutazione dell’estensione locale
è particolarmente importante, in quanto l’approccio chirurgico varia in
funzione dello stadio
L’ecografia endorettale mostra
un’accuratezza del 69-97% per il
T-stage e del 62-83% per l’Nstage. Tuttavia tale indagine non
può essere effettuata nei casi di
neoplasia stenosante
La RM
della
pelvi
ha
un’accuratezza dell’59-88% per
il T-stage e del 39-95% per l’N
stage. Permette la valutazione
della fascia del mesoretto e può
essere impiegata anche nello
studio delle neoplasie stenosanti
Beets-Tan RGH et al Radiology 2004; 232:335-46
Cancro del colon-retto: attuali percorsi diagnostico-terapeutici e follow-up
Terapia
Variabilità dei risultati nella chirurgia dei tumori del grosso intestino
•
Il cardine della terapia del carcinoma colorettale è rappresentato a
tutt’oggi dal trattamento chirurgico a cui nelle forme avanzate va
associata una terapia integrativa (chemioterapia e/o radioterapia)
•
Vi sono chiare evidenze scientifiche circa il fatto che sia le
tecniche chirurgiche che l’esperienza del chirurgo sono due fattori in
grado di influenzare significativamente i risultati immediati e a
distanza
T Holm et al. Br J Surg 1997; 84: 657-63
GA Porter et al. Ann Surg 1998; 227: 157-67
H Nelson et al. J Natl Cancer Inst 2001; 93: 583-96
Cancro del colon-retto: attuali percorsi diagnostico-terapeutici e follow-up
Terapia
Variabilità dei risultati nella chirurgia dei tumori del grosso intestino
Vi è accordo unanime sul fatto che l’efficacia delle tecniche chirurgiche può
essere misurata mediante vari parametri fra i quali la mortalità operatoria, il
tasso di recidiva locale e quello di sopravvivenza a lungo termine
• La mortalità operatoria varia dall’8% al 30%
• L’incidenza delle recidive locali varia dal 3% al 32%
• La sopravvivenza a 10 anni negli operati con intento curativo varia dal
20% al 63%.
C S Mc Ardle et al, BMJ 1991; 302:1501-1505
JMD Wheeler et al Br J Surg 1999; 86:1108-1120
SD Wexner et al Dis Colon Rectum 2000; 43:1606-1627
Cancro del colon-retto: attuali percorsi diagnostico-terapeutici e follow-up
Terapia
Variabilità dei risultati nella chirurgia dei tumori del grosso intestino
Ruolo del chirurgo
“…. surgeon is an independent prognostic factor that needs to be
considered pari passu with Dukes staging….”
RK Phillips et al Br J Surg 1984; 71:12-16
• I risultati dei chirurghi ad “alto volume” di chirurgia del cancro del colon
rispetto a quelli a “basso volume” mostrano una differenza statisticamente
significativa per quanto concerne la mortalità operatoria: 3,5% nel primo e
5,5% nel secondo (p<0.001)
• Tale differenza è stata riscontrata nei pazienti in stadio I, II, III ma non in quelli
in stadio IV
• La differenza è statisticamente significativa (p<0.001) anche se si considera la
sopravvivenza a 5 anni (54,8% vs 50,4%) nei pazienti in stadio II e III
• Fra i pazienti in stadio III l’uso di CHT adiuvante non influenza il risultato
Y Clifford et al. Surgery 2002; 132: 268-73
D Schrag et al. JAMA 2000; 284: 3028-35
Cancro del colon-retto: attuali percorsi diagnostico-terapeutici e follow-up
Terapia
Variabilità dei risultati nella chirurgia dei tumori del grosso intestino
Ruolo del chirurgo
JW Harmon, Ann Surg 1999; 230:404-413
• 9793 operazioni per CCR eseguite da 812 chirurghi in 50 ospedali
• Volume annuo/chir.: basso (<5) medio (5-10) alto (>10)
• Volume annuo/osp.: basso (<40) medio (40-70) alto (>70)
• I chirurghi con volume maggiore hanno ottenuto risultati migliori in termini
di mortalità, durata della degenza e costi
• I chirurghi di “medio volume” hanno ottenuto risultati analoghi a quelli dei
colleghi di “alto volume” se operavano in ospedali di “alto o medio volume”
Cancro del colon-retto: attuali percorsi diagnostico-terapeutici e follow-up
Terapia
Linee guida
“… Guidelines are needed to help reduce surgical variation and to help
standardize documentation to minimize inconsistencies in staging patients
H Nelson et al. J Natl Cancer Inst 2001; 93: 583-96
with colorectal cancer…”
Society for Surgery
of the Alimentary Tract
American Society of Colon
and Rectal Surgeons
Society of Surgical
Oncology
National Cancer Institute
“ Experts Panel”
(21 members)
Cancro del colon-retto: attuali percorsi diagnostico-terapeutici e follow-up
Terapia
Livelli di evidenza
I
II
III
Linee guida
Meta-analisi di numerosi studi
controllati e ben strutturati: studi
randomizzati con basso tasso di falsi
positivi e falsi negativi (alto livello)
Almeno uno studio sperimentale ben
strutturato, studi randomizzati con
alto tasso di falsi positivi o falsi
negativi o entrambi (basso livello)
Studi
ben
strutturati
semisperimentali,
del tipo
non
randomizzato, controllato, a coorte,
con casi controllo etc
A
Gradi di raccomandazione
Livello I o risultati importanti da
multipli studi di livelli II, III o IV
B
Livello II, III o IV con risultati
fondamentali
C
Livello II, III o IV con risultati
inconsistenti
D
Livello di evidenza bassa o empirica
IV Studi ben strutturati, non sperimentali
V
descrittivi e comparativi
DJ Cook et al. Chest 1992; 102(4): 305s-311s
Case reports ed esempi clinici
DL Sackett et al. Chest 1989; 95(2): 2s-4s
Cancro del colon-retto: attuali percorsi diagnostico-terapeutici e follow-up
Terapia
Sede della neoplasia (colon vs retto)
Neoplasie del colon: distanza dal margine anale > 12 cm
(rettoscopia rigida)
12 cm
Neoplasie del retto: distanza dal margine anale < 12 cm
(rettoscopia rigida)
Livello di evidenza: IV – V
Grado di raccomandazione:
B
Le neoplasie colorettali con distanza > 12 cm dal margine anale hanno un tasso
di recidiva di circa il 10%, mentre quelle con distanza < 12 cm hanno un tasso
superiore al 30%.
SJ Pilipshen et al. Cancer 1984; 53: 1354-62
JE Tepper Int J Radiat Oncol Biol Phys 1988; 14: 1043-6
Cancro del colon-retto: attuali percorsi diagnostico-terapeutici e follow-up
Terapia
Carcinoma del COLON
• La resezione ideale è quella che comporta l’escissione del
supporto ematico e dei linfatici sino all’origine dell’arteria
principale del tratto di viscere in cui ha sede il tumore.
• Se il tumore è equidistante da due vasi arteriosi,
l’escissione deve cadere all’origine di entrambi.
• Al fine di ridurre l’incidenza di recidive è necessario lasciare
una porzione di intestino libero da malattia a monte e a valle
del tumore pari ad almeno 5 cm.
• La lunghezza di ileo resecato non influenza il tasso di
recidiva nei tumori del colon destro.
Livello di evidenza: IV
Grado di raccomandazione: D
G Curti et al. Dig Surg 1998; 15: 193-208
E Morikawa et al Dis Colon Rectum 1994; 37: 219-23
Cancro del colon-retto: attuali percorsi diagnostico-terapeutici e follow-up
Terapia
Carcinoma del COLON
• La linfadenectomia deve essere estesa sino all’origine del peduncolo vascolare e tutti i
linfonodi vanno rimossi “en bloc”
• I linfonodi sospetti estranei al campo di resezione debbono essere biopsiati e asportati
quando possibile
• Per avere un livello di accuratezza diagnostica > 90%, la linfadenectomia deve
comportare l’asportazione di almeno 12 linfonodi
Livello di evidenza: III - IV
Grado di raccomandazione: C
• Non esiste evidenza di vantaggio di una linfadenectomia più ampia
(un solo studio clinico randomizzato)
F Rouffet et al. Dis Colon Rectum 1994; 37: 651-9
• Controversie sul valore della linfadenectomia estesa (vari studi
retrospettivi)
KW Scott et al. Br J Surg 1989; 76: 1165-7
Cancro del colon-retto: attuali percorsi diagnostico-terapeutici e follow-up
Terapia
Carcinoma del COLON
Resezione curativa (R0)
• La neoplasia deve essere resecata “en bloc” e i margini debbono essere
istologicamente negativi
• I risultati dei pazienti in stadio IV vanno analizzati separatamente
• Non si possono considerare R0:
- resezioni non “en bloc”
- margini di resezioni infiltrati dalla neoplasia
- malattia residua nei linfonodi regionali
- NX (linfonodi regionali non valutabili)
Resezione non curativa (R1-R2)
• R1: malattia resecata “en bloc” con margini istologicamente positivi.
• R2: residuo macroscopico di malattia non resecato.
Livello di evidenza: III
Grado di raccomandazione: B
JW Yarbro et al. Cancer 1999; 86: 2436-46
Cancro del colon-retto: attuali percorsi diagnostico-terapeutici e follow-up
Terapia
Carcinoma del COLON
Resezione “en bloc”
• La resezione “en bloc” è appropriata quando i
margini sono istologicamente negativi
• La resezione non è completa se il tumore non
viene asportato “en bloc”
• I tumori sono considerati R0 quando:
- le strutture adiacenti infiltrate vengono
rimosse “en bloc”
- la resezione viene considerata RO dal
chirurgo e confermata istologicamente
Livello di evidenza: III
Grado di raccomandazione: B
• Nei due gruppi il tasso di recidiva locale è pari al 36% e 77% rispettivamente
• La sopravvivenza a 5 anni nelle resezioni “en bloc” è pari al 61% vs 23% nelle resezioni
non “en bloc”
• Le resezioni “en bloc” nei tumori T4 hanno un tasso di sopravvivenza sovrapponibile a
quello delle resezioni nei tumori che non invadono strutture adiacenti
JA Hunter Am J Surg 1987; 154: 67-71
Cancro del colon-retto: attuali percorsi diagnostico-terapeutici e follow-up
Terapia
Carcinoma del COLON
Terapia adiuvante
• Per le lesioni in stadio III l’indicazione alla chemioterapia
postoperatoria è ormai consolidata
• Per i pazienti con neoplasia in stadio II la chemioterapia
adiuvante non viene sistematicamente raccomandata, ma trova
spazio solo in casi ad alto rischio (T4, basso grado di
differenziazione, neoplasia perforata, neoplasia stenosante,
numero di linfonodi asportati inadeguato)
Benson AB et al J Clin Oncol 2004; 22: 3408-19
Cancro del colon-retto: attuali percorsi diagnostico-terapeutici e follow-up
Terapia
Carcinoma del RETTO
Strategie terapeutiche
• Chirurgia
• Chirurgia + terapia adiuvante
• Terapia neoadiuvante + chirurgia
Cancro del colon-retto: attuali percorsi diagnostico-terapeutici e follow-up
Terapia
Carcinoma del RETTO
Resezione tradizionale con anastomosi
manuale o meccanica
Resezione tradizionale con anastomosi
bassa meccanica o manuale
Proctectomia + TME con anastomosi
colo-anale diretta o su pouch
AAP
AAP + graciloplastica / sfintere artificiale
Proctectomia + TME con anastomosi colo-anale diretta
o su pouch
Trattamento locale (tecniche transanali)
Cancro del colon-retto: attuali percorsi diagnostico-terapeutici e follow-up
Terapia
Carcinoma del RETTO
• Il trattamento chirurgico standard per le
neoplasie del retto in stadio I ad alto rischio, II
e III è rappresentato dall’asportazione del
retto, del mesoretto e del supporto vascolare e
linfatico
fino
all’origine
dell’arteria
mesenterica inferiore mediante proctectomia o
amputazione addomino-perineale sec. Miles.
• L’intervento di Miles trova indicazione in caso
di impossibilità a garantire un margine distale
di sicurezza o di deficit funzionale degli sfinteri
o ancora in presenza di difficoltà tecniche alla
ricostruzione (“pelvi difficile”)
H Nelson et al. J Natl Cancer Inst 2001; 93: 583-96
Cancro del colon-retto: attuali percorsi diagnostico-terapeutici e follow-up
Terapia
Carcinoma del RETTO
•
In generale è sufficiente un margine distale
macroscopicamente indenne di 2 cm sul
pezzo asportato e non fissato
•
Per i tumori localizzati a ameno di 5 cm dal
margine anale, di piccole dimensioni, ben
differenziati e senza infiltrazione linfovascolare e perineurale può essere
considerato accettabile un margine distale
indenne di 1 cm
Livello di evidenza: III
Grado di raccomandazione: C
H Nelson et al. J Natl Cancer Inst 2001; 93: 583-96
Cancro del colon-retto: attuali percorsi diagnostico-terapeutici e follow-up
Terapia
Carcinoma del RETTO
• Il mesoretto è il tessuto fibro-adiposo, provvisto di
una propria fascia delimitante, che circonda il retto
soprattutto posteriormente e che contiene strutture
linfo-vascolari e nervose
• Retto e mesoretto debbono essere resecati “en bloc”
• Uno dei più importanti obbiettivi della resezione
chirurgica è quello di ottenere un margine radiale
libero da malattia (> 1 mm)
Livello di evidenza: III
Grado di raccomandazione: C
Nelle resezioni con margine radiale positivo il tasso di recidive risulta significativamente
maggiore rispetto ai casi in cui tale margine non è infiltrato (29% vs 8%)
DF de Haas Kock et al, Br J Surg 1996; 83:781-785
Cancro del colon-retto: attuali percorsi diagnostico-terapeutici e follow-up
Terapia
Carcinoma del RETTO
•
Per i tumori del terzo medio e del terzo inferiore
del retto l’escissione del mesoretto deve essere
totale (TME) perché può esservi diffusione
neoplastica nel mesoretto distale
•
L’impiego sistematico di TME è correlato ad un
tasso di recidive e ad una percentuale di
sopravvivenza a 9 anni del 3,6% e dell’86%
rispettivamente.
Heald RJ et al Br J Surg 1982; 69: 613-6
Cancro del colon-retto: attuali percorsi diagnostico-terapeutici e follow-up
Terapia
Carcinoma del RETTO
• Per i tumori in stadio I (T1-T2 N0) la sola terapia chirurgica permette di ottenere
un adeguato controllo della malattia in termini sia di recidive locali che di
sopravvivenza
• Per questi tumori la terapia adiuvante non migliora la prognosi rispetto al solo
trattamento chirurgico
Livello di evidenza: V
Grado di raccomandazione: B
Linee guida sul cancro del colon –retto, ASSR, Roma 2002
Cancro del colon-retto: attuali percorsi diagnostico-terapeutici e follow-up
Terapia
Carcinoma del RETTO
• Le procedure transanali sono gravate da bassi tassi di morbilità e mortalità,
tuttavia presentano un limite molto importante: impossibilità di valutare lo
stato dei linfonodi loco-regionali (il cui interessamento è tanto più probabile
quanto maggiore è il T-stage)
• Queste tecniche possono garantire tassi di guarigione sovrapponibili a quelli
delle procedure addominali
• La chiave per assicurare questo risultato è costituita dall’appropriata
selezione dei pazienti: tumori T1 a basso rischio (mobili, di dimensioni < 3-4
cm, bene o moderatamente differenziati, localizzati a meno di 8 cm dal
margine anale, senza interessamento linfonodale clinicamente rilevabile)
SD Wexner et al Dis Colon Rectum 2000; 43:1606-1627
Cancro del colon-retto: attuali percorsi diagnostico-terapeutici e follow-up
Terapia
Carcinoma del RETTO
Tecniche transanali
Cancro del colon-retto: attuali percorsi diagnostico-terapeutici e follow-up
Terapia
Carcinoma del RETTO
• I tumori in stadio II (T3-4 N0) e in stadio III (T1-4 N+) richiedono un approccio
terapeutico multidisciplinare basato sulla combinazione di chirurgia
chemioterapia e radioterapia
Livello di evidenza: I
Grado di raccomandazione: A
Linee guida sul cancro del colon –retto, ASSR, Roma 2002
Cancro del colon-retto: attuali percorsi diagnostico-terapeutici e follow-up
Terapia
Carcinoma del RETTO
Le metastasi epatiche sincrone possono essere resecate simultaneamente al tumore
primitivo, per cui anche per alcuni tumori in stadio IV è possibile effettuare una
resezione R0
Linee guida CNR-MIUR 2004
Cancro del colon-retto: attuali percorsi diagnostico-terapeutici e follow-up
Terapia
Carcinoma del RETTO
Radio-chemioterapia adiuvante
Il trattamento combinato radio-chemioterapiaco migliora la prognosi riducendo
il tasso di recidive locali ed aumentando la sopravvivenza globale
Livello di evidenza: I
Grado di raccomandazione: A
Linee guida sul cancro del colon –retto, ASSR, Roma 2002
In studi clinici randomizzati al miglioramento del controllo locale e della sopravvivenza
correlato alla terapia combinata postoperatoria si associa anche un aumento della
tossicità acuta che oscilla tra il 25 e il 50%, e solo il 50- 65% dei pazienti completa il
trattamento
B Fisher et al. J Natl Cancer Inst 1988; 80: 21-29
JE Krook et al. N Engl J Med 1991; 324: 163-172
Cancro del colon-retto: attuali percorsi diagnostico-terapeutici e follow-up
Terapia
Terapia neo-adiuvante
Carcinoma del RETTO
Radioterapia intraoperatoria (IORT)
Ad oggi non ci sono evidenze a favore di un vantaggio derivante dal suo impiego
Linee guida sul cancro del colon-retto ASSR, Roma 2002
Radioterapia preoperatoria a breve termine e ad alto dosaggio
• Permette un miglior controllo locale della malattia rispetto alla sola chirurgia
• Non determina una riduzione dello stadio della neoplasia
• E’ associata ad una minore tossicità rispetto alla radioterapia postoperatoria
Swedish Rectal Cancer Trial, 1997
E Kapitaijn et al. N Engl J Med 2001; 345:638-646
Chemio-radioterapia preoperatoria (CMT)
• Permette un miglior controllo locale della malattia
rispetto alla sola chirurgia
• Determina una riduzione dello stadio e delle
dimensioni della neoplasia che permette di ridurre
la percentuale di interventi demolitivi
MS Roh et al.
ASCO 2001
R Sauer et al,
Strahlenther Onkologie 2001
Cancro del colon-retto: attuali percorsi diagnostico-terapeutici e follow-up
Programma di chemio-radioterapia neoadiuvante e chirurgia nel trattamento del cancro del
retto
Policlinico S.Orsola-Malpighi, Università di Bologna
Diagnosi e caratterizzazione biopatologica
Stadiazione
(TS, p53, bcl-2, EGFR, MLH-1, MSH-2, Ki 67)
(ETR, TC, RM, TC-PET)
Ristadiazione
Chemioradioterapia neoadiuvante
(ETR, TC, RM, TC-PET)
RT 5040 cGy in 28 fractions + 5FU + OHP
Intervento chirurgico
(dopo 6-8 sett.)
Chemioterapia adiuvante
(5FU)
Esame istologico e
caratterizzazione biopatologica
Follow-up
Cancro del colon-retto: attuali percorsi diagnostico-terapeutici e follow-up
Programma di chemio-radioterapia neoadiuvante e chirurgia nel trattamento del cancro del
retto
Policlinico S.Orsola-Malpighi, Università di Bologna
CASO 1: M; 58 aa;
uT3 N0
yuT2 N0
ypT2 N0 TRG 2
SUV = 7
SUV < 2
Cancro del colon-retto: attuali percorsi diagnostico-terapeutici e follow-up
Programma di chemio-radioterapia neoadiuvante e chirurgia nel trattamento del cancro del
retto
Policlinico S.Orsola-Malpighi, Università di Bologna
CASO 1: M; 62 aa;
uT3 N0
yuT1 N0
ypT1 N0 TRG 3
Cancro del colon-retto: attuali percorsi diagnostico-terapeutici e follow-up
Follow up dopo resezione curativa
Obbiettivi
Mediante un programma di sorveglianza identificare i pazienti con
evolutività sfavorevoli ancora asintomatiche e presumibilmente
aggredibili a scopo di cura radicale
Evidenziare e trattare eventuali lesioni maligne sincrone o
metacrone del grosso intestino
Evidenziare e trattare eventuali
(adenomi) nel grosso intestino
precursori di malignità
Cancro del colon-retto: attuali percorsi diagnostico-terapeutici e follow-up
Follow up dopo resezione curativa
Quali indagini?
Quali cadenze?
Follow-up intensivo
o non intensivo ?
• Follow-up differenziato in base al rischio (stadio)
o identico per tutti gli operati?
• Qual’è il giusto rapporto costo-beneficio?
Cancro del colon-retto: attuali percorsi diagnostico-terapeutici e follow-up
Follow up dopo resezione curativa
Indagini
• Visita
• CEA
• Emocromo
• Test funzione epatica
• SOF
• Rettosigmoidoscopia
• Colonscopia
• Rx torace
• Ecografia addominale
• Ecografia transrettale
• TC addomino-pelvica
• PET
• Altro
Cadenze
• Annuali
• Biennali
• Triennali
• Altro
Cancro del colon-retto: attuali percorsi diagnostico-terapeutici e follow-up
Follow up dopo resezione curativa
Jeffery GM et al, The Cochrane Library 2005, Issue 1
Meta-analisi di trials randomizzati e controllati
L’eleggibilità e la qualità metodologica dei trials sono stati valutati
indipendentemente da 3 revisori
Solo 5 trials (1342 pz) soddisfavano i criteri
(Kjeldsen et al 1997; Makela et al1995; Ohlsson et al 1995; Pietra et al 1998;
Schoemaker 1998)
Conclusioni:
1) Il follow-up intensivo migliora la sopravvivenza
2) Il follow-up intensivo permette una diagnosi precoce delle recidive suscettibili
di trattamento chirurgico radicale
3) A causa della eterogeneità dei programmi di follow-up analizzati, non è ancora
possibile individuare la migliore combinazione e frequenza delle indagini
4) Non sono disponibili dati relativi al rapporto costo/beneficio e alla qualità di vita
Cancro del colon-retto: attuali percorsi diagnostico-terapeutici e follow-up
Follow up dopo resezione curativa
The Standards Practice Task Force The American Society of Colon and Rectal Surgeons
Dis Colon Rectum, 2004; 47 (6): 807-817
Follow-up
Esame clinico
CEA
Livello di evidenza: I
Grado: B
E’ giustificato
Livello di evidenza: II
Grado A
Ogni 4 mesi per ≥ 2 anni
Livello di evidenza: II
Grado B
Ogni 4 mesi per ≥ 2 anni
Valutazione anastomotica
Colonscopia
Livello di evidenza: III
Grado: B
E’ raccomandata una valutazione periodica
Livello di evidenza: III
Grado: A
Ogni 3 anni
Hb, SOF, Tests di funzionalità epatica
Imaging epatico
Rx Torace
Livello di evidenza: II
Grado: A
Non di routine
Livello di evidenza: II
Grado B
Non di routine
Livello di evidenza: II
Grado C
Non di routine
Cancro del colon-retto: attuali percorsi diagnostico-terapeutici e follow-up
Casistica personale: dati generali
Ottobre 1995 – Dicembre 2004 643 operati
Età media
69.0 ± 11.7 (28-97)
M 352 (54.7%)
Sesso
F 291 (45.3%)
ASA 1
36 (5.6%)
ASA 2
329 (51.2%)
Condizioni generali
ASA 3
261 (40.6%)
ASA 4
17 (2.6%)
Elezione 480 (74.7%)
Presentazione clinica
Urgenza 163 (25.3%)
Clin Chir III Univ BO 2005
Cancro del colon-retto: attuali percorsi diagnostico-terapeutici e follow-up
Casistica personale: localizzazione della neoplasia
(643 casi)
Colon 454 (70.6 %)
26 (4.0%)
65 (10.1%)
Retto 189 (29.4 %)
52 (8.1%)
26 (4.0%)
39 (6.1%)
178 (27.7%)
68 (10.6%)
189 (29.4%)
Clin Chir III Univ BO 2005
Cancro del colon-retto: attuali percorsi diagnostico-terapeutici e follow-up
Casistica personale: interventi chirurgici
(643 casi)
Retto
Colon
Intervento
Emicolect. destra
Emicolect. sinistra
Resez. segmentaria
Resezione sigma
Colectomia subtotale
Colectomia totale
Hartmann
Colotomia + polipect.
Colostomia
By-pass
Lap. esplorativa
Totale
N° casi
Intervento
%
161
46
21
120
17
17
34
1
35.5
10.1
4.7
26.4
3.7
3.7
7.5
0.2
11
13
13
2.4
2.9
2.9
454
100
N° casi
%
AAP
36
19.1
Resez. anteriore
77
40.7
18
9.5
4
2.2
ERTA
15
7.9
Hartmann
23
12.2
Colostomia
15
7.9
1
0.5
189
100
(colorettostomia medio-bassa)
Proctectomia
(coloanostomia)
Proctocolectomia
(ileoanostomia)
Lap. esplorativa
Totale
Clin Chir III Univ BO 2005
Cancro del colon-retto: attuali percorsi diagnostico-terapeutici e follow-up
Casistica personale: stadiazione e radicalità
(643 casi)
Stadiazione
Stadio N° casi
0
75
I
67
II
214
III
151
IV
136
%
11.7
10.4
33.3
23.5
21.1
Radicalità
R
0
1
2
N° casi %
459 71.4
14
2.2
170 26.4
Clin Chir III Univ BO 2005
Cancro del colon-retto: attuali percorsi diagnostico-terapeutici e follow-up
Casistica personale: mortalità operatoria (30 giorni)
(643 casi)
Mortalità operatoria 25/643 (3.9%)
Mortalità e presentazione clinica
Mortalità e degenza ospedaliera
•
Elezione
• Urgenza
11
14
•
Pre-dimissione
• Post-dimissione
8
17
Complic. chir.
• Evoluz. neoplasia
• Complic. mediche
1
11
14
•
Cause di morte
Clin Chir III Univ BO 2005
Cancro del colon-retto: attuali percorsi diagnostico-terapeutici e follow-up
Casistica personale: candidati al follow-up
(643 casi)
643
25 deceduti
618
R non 0
169 (27.3%)
R0
449 (72.7%)
Follow-up
personalizzato
(→ ?)
Follow-up sistematico
(→ 5 anni)
Clin Chir III Univ BO 2005
Cancro del colon-retto: attuali percorsi diagnostico-terapeutici e follow-up
Organizzazione
Dimissione
del paziente
• Illustrazione dello
schema di follow-up
(cadenza, durata,
significato)
Data del primo
appuntamento
Ambulatorio
del
follow-up oncologico
• Acquisizione dati
pz. “fuori sede”
• Ricerche telefoniche
e anagrafiche pz.
“in ritardo” (12 mesi)
Contenimento
del drop-out
• Gestione
del follow-up
• Collaborazione
con Oncologi,
Radioterapisti etc.
Clin Chir III Univ BO 2005
Cancro del colon-retto: attuali percorsi diagnostico-terapeutici e follow-up
Il drop-out negli operati R0
449
operati R0
11 persi (2.5%)
(9 ca del colon, 2 ca del retto)
438
sotto reale
controllo
Clin Chir III Univ BO 2005
Cancro del colon-retto: attuali percorsi diagnostico-terapeutici e follow-up
Schema di follow-up quinquennale per gli operati R0
I Anno
(mesi)
II Anno
(mesi)
III Anno
(mesi)
IV Anno
(mesi)
V Anno
(mesi)
Visita
3 6 12
18 24
30 36
42 48
54 60
Esami ematici
(CEA, Ca 19.9)
3 6 12
18 24
30 36
42 48
54 60
Ecografia
addominale
(3) 6 (9) 12
18 24
30 36
42 48
54 60
Colonscopia
(3) 6 12
24
36
48
60
Radiografia
torace
12
24
36
48
60
Ecografia
transrettale
(3) 6 12
18 24
30 36
48
60
TC, PET
Se indicate
Se indicate
Se indicate
Se indicate Se indicate
Clin Chir III Univ BO 2005
Cancro del colon-retto: attuali percorsi diagnostico-terapeutici e follow-up
Costo del follow-up quinquennale per gli operati R0
Costo unitario per indagine*
(Euro)
Es. ematici + CEA+ Ca 19.9
Ecografia addominale
Colonscopia
Rx torace
Ecografia transrettale
TC torace
TC addome
PET
45.35
60.45
74.00
15.50
43.40
137.90
175.60
1286.00
* dal Nomenclatore tariffario
Regione Emilia Romagna
Costo follow-up per carcinoma del colon
(Euro)
I Anno
586.7
II Anno
375.1
III Anno
375.1
IV Anno
375.1
V Anno
375.1
Totale
2087.1
Costo follow-up per carcinoma del retto
(Euro)
I Anno
760.3
II Anno
461.3
III Anno
461.3
IV Anno
418.2
V Anno
418.2
Totale
2519.9
Clin Chir III Univ BO 2005
Cancro del colon-retto: attuali percorsi diagnostico-terapeutici e follow-up
Sede e stadio della neoplasia dei 438 operati R0
immessi nel follow-up
Colon
Retto
Sede
Stadio
293
145
0
74 (17.0%)
I
60 (13.7%)
II
174 (39.7%)
III
122 (27.8%)
IV
8 (1.8%)
Clin Chir III Univ BO 2005
Cancro del colon-retto: attuali percorsi diagnostico-terapeutici e follow-up
Neoplasie sincrone e metacrone evidenziate al follow-up
(9 casi su 438 operati RO)
N° casi
Carcinoma
sincrono
%
Tempo di
Trattamento
evidenziazione
2 vivi, liberi da
malattia
3
0.7
6 mesi
3 Chir. rad.
4 Chir. rad.
Carcinoma
metacrono
Risultati
6
1.4
12-36 mesi
1 meta ep.→ chir.
→ meta ep. CHT→
exitus
4 vivi, liberi da
malattia
1 exitus
2 Chir. pall. 1 vivo, libero da
malattia
Clin Chir III Univ BO 2005
Cancro del colon-retto: attuali percorsi diagnostico-terapeutici e follow-up
Adenomi evidenziati al follow-up
(59 casi su 438 operati RO)
N° casi
59
(13.5%)
Tempo di
Polipectomia
evidenziazione endoscopica
6 – 24 mesi
59
Reiterazione
polipectomia
42 →
8→
7→
1→
1→
1 volta
2 volte
3 volte
4 volte
5 volte
Risultati
52 vivi, liberi da
malattia
7 evolutività sfavorevoli:
- 4 vivi, liberi da malattia
- 3 exitus
Clin Chir III Univ BO 2005
Cancro del colon-retto: attuali percorsi diagnostico-terapeutici e follow-up
Evolutività sfavorevoli evidenziate durante il follow-up
(82 casi su 438 operati R0)
Retto
Colon
11/145 (7.6%)
Metastasi 46/438 (10.5%) 35/293 (11.9%)
epatiche
polmonari
altre
Recidiva
isolata
+ altro
27/438 (6.2%)
14/438 (3.2%)
5/438 (1.1%)
20/438 (4.6%) 12/293 (4.2%)
8/145 (5.5%)
11/438 (2.5%)
9/438 (2.1%)
Carcinosi
16/438 (3.7%)
isolata
+ altro
9/438 (2.1%)
7/438 (1.6%)
82/438 (18.8%)
8/293 (2.7%)
8/145 (5.5%)
55/293 (18.8%)
27/145 (18.6%)
Clin Chir III Univ BO 2005
Cancro del colon-retto: attuali percorsi diagnostico-terapeutici e follow-up
Evolutività sfavorevoli evidenziate al follow-up e stadio della
neoplasia originaria (82 casi su 438 operati R0)
Totale
Evolutività
Colon
Retto
Stadio
N° casi
%
N° casi
%
N° casi
%
Metastasi
(46 casi)
0
I
II
III
IV
1/74
1/60
17/174
24/122
3/8
1.4
1.7
9.8
19.7
37.5
1/52
0/26
15/126
16/82
3/7
1.9
11.9
19.5
42.9
0/22
1/34
2/48
8/40
0/1
2.9
4.2
20.0
-
Recidiva
(20 casi)
0
I
II
III
IV
0/74
1/60
9/174
9/122
1/8
1.7
5.2
7.4
12.5
0/52
0/26
5/126
6/82
1/7
4.0
7.3
14.3
0/22
1/34
4/48
3/40
0/1
2.9
8.3
7.5
-
Carcinosi
(16 casi)
0
I
II
III
IV
0/74
1/60
5/174
9/122
1/8
1.7
1.9
7.4
12.5
0/52
1/26
2/126
4/82
1/7
3.8
1.6
4.9
14.3
0/22
0/34
3/48
4/40
0/1
6.3
12.5
-
Clin Chir III Univ BO 2005
Cancro del colon-retto: attuali percorsi diagnostico-terapeutici e follow-up
Evolutività sfavorevoli: curabilità e risultati
(82 casi su 438 operati RO)
Evolutività
sfavorevoli
82
48 (58.5%)
CHT, RT
34 (41.5%)
Tentativo di
recupero chirurgico
2 (9.1%)
22 (64.7%)
viventi con malattia
Int. rad.
12 (35.3%)
Int. pall.
6 (27.3%)
Deceduti per
evol. neoplasia
14 (63.6%)
Viventi e liberi da malattia
Clin Chir III Univ BO 2005
Cancro del colon-retto: attuali percorsi diagnostico-terapeutici e follow-up
Curabilità delle varie evolutività sfavorevoli
(82 casi su 438 operati RO)
Metastasi
N° casi Chir. radicale Altro (CHT, RT,Chir. pall.)
46
18 (39.1%)
28 (60.9%)
epatiche
polmonari
altre
27
14
5
12 (44.4%)
4 (28.6%)
2 (40.0%)
15 (55.6%)
10 (71.4%)
3 (60.0%)
Recidiva
20
4 (20.0%)
16 (80.0%)
Carcinosi
16
0 (-)
16 (100%)
82
22 (26.8%)
60 (73.2%)
Totale
Clin Chir III Univ BO 2005
Cancro del colon-retto: attuali percorsi diagnostico-terapeutici e follow-up
Stato clinico e curabilità delle evolutività sfavorevoli
(82 casi su 438 operati RO)
Evolutività
sintomatiche
Metastasi
Recidive
Carcinosi
Totale
N° casi
Chirurgia
radicale
Altro (CHT, RT,
Chir. palliativa)
15/46
14/20
14/16
3/15
2/14
0/14
12/15
12/14
14/14
43/82 (52.4%)
5/43 (11.6%)
38/43 (88.4%)
31/46
6/20
2/16
15/31
2/6
0/2
16/31
4/6
2/2
39/82 (47.6%)
17/39 (43.6%)
22/39 (56.4%)
Evolutività
asintomatiche
Metastasi
Recidive
Carcinosi
Totale
Clin Chir III Univ BO 2005
Cancro del colon-retto: attuali percorsi diagnostico-terapeutici e follow-up
Curve di sopravvivenza degli operati RO (438 casi)
Neoplasie del retto R0
(145 casi)
Survival of Data 3:Survival proportions
Survival of Data 2:Survival proportions
100
100
sopravvivenza %
sopravvivenza %
Neoplasie del colon R0
(293 casi)
75
50
25
0
75
50
25
0
0
12 24 36 48 60 72 84 96 108 120
0
tempo
12 24 36 48 60 72 84 96 108 120
tempo
Stadio
Stadio
Stadio
Stadio
0
I
II
III
Clin Chir III Univ BO 2005