Aspetti clinico metabolici Alberto EDEFONTI

L’outcome a lungo termine del
bambino in dialisi peritoneale.
Il bambino uremico che diventa
adulto: aspetti clinico-metabolici.
A. Edefonti, S. Testa, M. Belingheri
UOC Nefrologia e Dialisi Pediatrica
Fondazione IRCCS Ca’ Granda, Ospedale Maggiore Policlinico
Milano
XV Convegno del GdS di Dialisi Peritoneale della SIN
Bari 18 – 20 Marzo, 2010
Introduzione
Importanza di acquisire conoscenze sui giovani adulti che
hanno iniziato RRT in età pediatrica (< 18 anni):
 per i nefrologi pediatri: specchio dei risultati a lungo
termine delle cure prestate
 per i nefrologi dell’adulto: influenza di peculiari
caratteristiche clinico - metaboliche
su mortalità e morbidità
Incidenza annua dei giovani adulti – ex bambini in
RRT – nei Centri di NDT dell’adulto in Europa
media:
1,5%
1985 – 1989:
2,1%
2000 – 2004:
1,2%
 Aumento del numero di
giovani adulti exbambini in IRT tra il
1985 e il 2005.
 Aumento dei casi con
inizio precoce (< 10
anni) della RRT
Nephrol Dial Transplant (2009) 24: 926–933
Outcome in età adulta del bambino in DP
1) Mortalità
2) Morbidità
One-, two- and five-year adjusted survival rates and hazard ratios
since the age of 18 years (for young adults on RRT)
Nstart Ndeath
1-yr survival
(95% CI)
2-yrs survival
(95% CI)
5-yrs survival
(95% CI)
HR
(95% CI)
96 (94,5-97,6)
90,7(88,3-93,2)
4,7(2,73-8,1)
Treatment modality at
the age of 18 yrs
Dialysis
690
57
98,2(97,2-99,2)
Haemodialysis
517
42
98,4(97,3-99,5) 96,5(94,9-98,2)
91(88,3-93,8)
4,53(2,58-7,96)
Peritoneal Dialysis
173
15
97,5(95,2-100)
94,3(90,6-98)
89,8(84,8-95)
5,32(2,63-10,8)
1074
19
99,8(99,6-100)
99,2(98,7-99,8)
98(97,1-98,9)
1(ref)
Transplantation
 La sopravvivenza ad 1, 2 e 5 anni è leggermente inferiore in DP rispetto a
Tx ed ED
 Il rischio di morte è 5 volte più alto nei giovani adulti che sono in dialisi (e
ancor più in DP) rispetto a coloro che hanno un Tx funzionante, al 18° anno.
Nephrol Dial Transplant (2009) 24: 926–933
Average life-expectancy for young adults
on RRT who started RRT during childhood
Functioning graft:
63,2 yrs
Remaining in dialysis:
38,2 yrs
Nephrol Dial Transplant (2009) 24: 926–933
Coorte LERIC: tutti i casi che hanno iniziato RRT cronica tra
il 1972 e il 1992, ad un’età inferiore a 15 anni, e che erano
nati prima del 1979.
in DP 7 (11,1%)
Mortalità: 63 su 249 casi (25%)
in ED 31 (49,2%)
in RTx 25 (39,%)
Risk factors with respect to overall mortality
in the LERIC cohort
Group A
(with risk
factors)
Group B
(without risk
factors)
RR
Age start RRT<6 yrs (A) vs age start RRT>5 yrs (B)
12/19
51/230
3,4
Dialysis as last mode of RRT (A) vs Tx (B)
38/78
25/171
3,3
Primary disease with other vital organs affected (A)
9/19
54/230
2,4
Duration dialysis (A) vs duration Tx (B)
47/73
16/176
7,2
Duration HD (A) vs duration Tx (B)
41/61
22/188
5,7
Duration HD (A) vs PD (B)
57/186
6/63
2,1
Relatively long period of hypertension (A)
25/63
31/177
3,1
Causes of death
Patients
N (%)
Cardiovascular
PD at time
of death
26 (41)
- cerebrovascular accident
15
1
- others
11
0
Complications of treatment
5 (8)
- peritonitis
3
3
- sclerotic peritonitis
1
1
- others
1
0
segue
cont.
Causes of death
Patients
N (%)
Infections
PD at time
of death
13 (21)
- septicemia
7
1
- CMV
2
1
- others
4
0
Malignancies
6 (10)
0
Others
6 (9)
- cachexia
1
1
- others
5
0
Mortality and causes of death by calendar
period of RRT initiation
Deaths
Deaths
RR
RR
1972-1981 1982-1992 1972-1981 1982-1992
Cardiovascular
20
6
1
0,4
Infections
6
71
1
1,6
Complication treatment
5
01
1
0
Malignancy
4
20
1
0,67
Stop treatment
3
40
1
1,78
Others
6
0
1
0
Survival rates of children on chronic RRT
5 years
87 – 95% (LERIC)
10 years
79 – 82% (LERIC)
20 years
66 – 78% (LERIC)
Mortality 30 times as high as expected for age
 Mc Donald SP, NEJM (2004)
 Groothoff JW, Kid Int (2002)
 Van der Heijden BJ, Pediatr Nephrol (2004)
 Kramer A, NDT (2009)
Sopravvivenza dei giovani adulti con inizio
della RRT in età pediatrica
 altrettanto buona (o anche superiore) rispetto ai pari età
con inizio RRT dopo i 18 anni e in miglioramento negli anni
 (in)dipendente dall’età di inizio della RRT e dalla storia dei
trattamenti sostitutivi ricevuti
 dipendente da malattie multisistemiche, dal tipo di RRT
(dialisi o trapianto) in atto al 18° anno e da ipertensione e
dialisi di lunga durata
 mortalità legata soprattutto a complicazioni cardiovascolari
() e infezioni severe (- o )
Nephrol Dial Transplant (2009) 24: 926–933
Outcome in età adulta del
bambino in DP
1) Mortalità
2) Morbidità
*
1. Asymptomatic CV disease ( sudden death)
2. Disabilities from metabolic bone disease and short
stature
3. Chronic fatigue
4. Malignancy
5. Cognitive and learning impairment
*irrespective of treatment modality
Pediatric Nephrology (2005)
Prevalence of asymptomatic CV disease
 Moderate to severe LVH in
nearly 50 % of males
and 40% of females
aged between 20 and
42 years (75% with
functioning Renal TX)
Groothoff JW, JASN (2002)
Prevalence of asymptomatic CV disease

Aortic valve calcification (Braun, AJKD, 1996)
 Coronary calcifications in 16-year-old dialysis patients
(Eifinger, NDT, 2000)
 Coronary calcifications in 92% of young adults with
childhood ESRD (Oh, Circulation, 2002)
Criteri di selezione della
popolazione
Popolazione di partenza: 217 pz pediatrici con trapianto
renale
Criteri di Inclusione
• Pz attualmente seguiti presso il nostro Centro
• Età attuale > 18 anni
• Inizio DP < 18 anni
• Durata DP > 3 mesi
32 pazienti
UOC Nefrologia e Dialisi Pediatrica, Milano
Caratteristiche della popolazione
N° pz
32
M/F
22/10
Età ultima oss. (aa)
23.7
(18-35.3)
Età inizio dialisi* (aa)
11.3
(0.4-18.7)
Durata dialisi* (aa)
2.0
(0.4-8.9)
1.7
(0.4-7.8)
Età al Tx (aa)
13.6
(3.5-28)
Durata Tx (aa)
10.9
(1.5-20.5)
N° Tx I/II
29/3
- Durata DP (aa)
* ED±PD
mediana e range
UOC Nefrologia e Dialisi Pediatrica, Milano
Pressione arteriosa
PAS (mmHg)
120 (100-160)
PAD (mmHg)
75 (60-105)
Ipertesi
3/32 (9%)
Non ipertesi
29/32 (91%)
di cui in terapia
In terapia steroidea
mediana e range
21/29 (72%)
29/32 (90%)
UOC Nefrologia e Dialisi Pediatrica, Milano
N° farmaci antipertensivi
Quattro
9%
Tre
19%
Due
25%
Zero
25%
Uno
22%
UOC Nefrologia e Dialisi Pediatrica, Milano
Apparato Cardiovascolare
FEVs (%) > 60%
21/21 (100%)
Ipertrofia VS
3/21 (14%)
UOC Nefrologia e Dialisi Pediatrica, Milano
Pazienti e Metodi
Pazienti/Controlli sani (n°)
Età (aa)
Durata Dialisi (mesi)
Durata Tx (mesi)
25/16
23.7
28
83
(18 – 43.9)
(1 – 199)
(13 – 216)
Ecocardiogramma: Diametri interni VS – Massa VS – Spessore setto e
parete posteriore – Riserva flusso coronarico
(CFR) dopo dipiridamolo.
Ecografia:
Spessore della intima e della media del segmento
distale della carotide comune (IMT).
Risultati
 Il 50% dei pz presenta una ridotta riserva di flusso coronarico (p=0.01)
 L’Intima-Media Thickness è maggiore rispetto alla popolazione generale (p<0.05)
Viganò S. - Nephrol Dial Transplant. 2007 Aug;22(8):2328-33.
Fattori determinanti la ridotta CFR
Analisi statistica - Multivariata: Variabile dipendente CFR
Viganò S. - Nephrol Dial Transplant. 2007 Aug;22(8):2328-33.
Prevalence of growth retardation
(LERIC study)
> 2/3 of young adults with short final stature
Groothoff JW, Pediatric Nephrology (2005)
Altezza
Altezza finale (cm)
161.2 (135-182)
3°
mediana e range
97°
50°
12
31%
HSDS < 2 DS:
10
8
N°
6
4
2
0
-7
-6
-5
-4
-3
H sds
-2
-1
0
1
2
UOC Nefrologia e Dialisi Pediatrica, Milano
Peso
Peso (kg)
BMI (kg/m2)
58
22.7
Sovrappeso
4/32
Sottopeso
3/32
(44-92.5)
(17.2-37)
mediana e range
UOC Nefrologia e Dialisi Pediatrica, Milano
Stato Nutrizionale
Reattanza ()
62
(45-77)
Resistenza ()
529
(436-740)
ABNscore (vn 10.33-15)
10.6
(8-13.5)
mediana e range
10.33
7
37.5%
<10.33
6
5
N° 4
3
2
1
0
7
8
9
10
11
ABNscore
12
13
14
UOC Nefrologia e Dialisi Pediatrica, Milano
Prevalence of disabilities related to
metabolic bone disease
 >30% of young adults with daily complaints or minor
disabilities (Groothoff JW, Kidney International, 2003)
 18% disabled (Groothoff JW, Kidney International, 2003)
 > 50% of young adults with BMD < -2.5 SDS
Husseini, Int Urol Nephrology, 2004)
(El-
Prevalence of malignancy in young
adults with childhood ESRD
 Ten times more frequent than expected for age
(12% malignancies after 13 yrs follow up)
 Non-Hodgkin linfomas and skin cancer more
frequent
 Cumulative dose of > 20 mg/kg cyclophosphamide
as a risk factor.
Bartosh, Transplantation 2003
Coutinho, Arch Diseas Child 2001
Morbidity of young adults with childhood
ESRD (irrespective of treatment modality)
1. Asymptomatic CV disease ( sudden death)
2. Disabilities from metabolic bone disease and short
stature
3. Chronic fatigue
4. Malignancy
5. Cognitive and learning impairment
6. Morbidity related to Encapsulating Sclerosing Peritonitis
Groothoff JW, Pediatric Nephrology (2005)
Presenza di Peritonite Sclerosante*
(da database di pz pediatrici trapiantati
trattati con almeno 1 ciclo di DP)
N° pz
7/192 (3.6%)
M/F
7/0
Età inizio RRT (aa)
3.75
(0.04-18.4)
Durata DP (aa)
5.6
(3.3-8.5)
Età al Tx (aa)
9.7
(6.6-24.7)
N° Tx I/II/III
2/4/1
mediana e range
* Definita sulla base di sintomi occlusivi intestinali e imaging compatibile
UOC Nefrologia e Dialisi Pediatrica, Milano
Stato attuale dei giovani adulti con
Peritonite Sclerosante
Exitus
2
HD
1
Trapianto funzionante
4
CCr(ml/min/1.73m2): 72.8 (45.5-119)
Necessità di sbrigliamento chirurgico 4/7
Exitus dopo intervento chirurgico
2
UOC Nefrologia e Dialisi Pediatrica, Milano
Take-home message per il nefrologo pediatra

Attenzione al rischio CV  trattamento aggressivo dell’HT e dei
fattori che la determinano
 sostituzione dei chelanti del P a base
di calcio
 prevenzione dello stato infiammatorio

Trapianto renale entro 24 mesi dall’inizio della RRT

Dialisi intensificata nei pazienti iperimmunizzati o con difficoltà al
trapianto

Attenzione agli immunosoppressori  nel periodo pre-dialisi per la
cura della malattia di base
 nel post-Tx (farmacogenomica
per individualizzazione del
dosaggio)
Take-home message per il nefrologo dell’adulto
 La
lunga durata della RRT fa già parte dell’esperienza
del nefrologo e non vi è differenza (o semmai a favore)
tra chi inizia RRT prima dei 18 anni ed i pari età che
iniziano dopo i 18 anni.

Una differenza importante esiste invece, sia per
mortalità che per morbidità, tra il giovane adulto ancora
in dialisi o trapiantato.
 Oltre
alla morbidità CV e ossea ed al rischio infettivo e
tumorale, occorre prestare attenzione, in chi ha eseguito
DP, ai sintomi di occlusione, indicativi di peritonite
sclerosante.