LA CLINICA DELLA COLELITIASI

CLASSIFICAZIONE
DEI CALCOLI BILIARI
TIPI DI
CALCOLI
LOCALIZZAZ.
CONTENUTO IN
COLESTEROLO
PRINCIPALI
%
COSTITUENTI RADIOOPACHI
Colesterolo
puro
Colecisti,
Vie biliari
> 75%
Colesterolo
0
Colesterolo
misti
Colecisti,
Vie biliari
> 25% - < 75%
Colesterolo,
bilirubina,
calcio
15
Pigmentari
neri
Colecisti,
Vie biliari
< 10%
Bilirubinato di
calcio, calcio
fosfato e
carbonato
60
Pigmentari
marroni
Vie biliari
< 25%
Bilirubinato di
calcio,
palmitato di
calcio
0
RELAZIONE TRA ASPETTO
RADIOLOGICO E COMPOSIZIONE
CHIMICA DEI CALCOLI BILIARI
Calcoli
10%
90%
Radioopachi
75%
Pigmentari
Radiotrasparenti
25%
Colesterolo
80%
20%
Pigmentari
FREQUENZA DEI VARI TIPI
DI CALCOLI BILIARI
15%
75%
10%
Pigmentari
Colesterolo puro
Colesterolo misto
EPIDEMIOLOGIA DELLA
CALCOLOSI COLESTEROLICA
• In Italia, circa il 10% degli uomini ed
il 20% delle donne (popolazione adulta)
ha i calcoli o è già stato colecistectomizzato
• Il 70-80% delle persone con i calcoli è
asintomatico
(non ha mai avuto coliche biliari)
• La prevalenza della calcolosi aumenta
progressivamente con l’età
EPIDEMIOLOGIA DELLA
CALCOLOSI COLESTEROLICA
• L’1.5-3% dei soggetti con colelitiasi
inizialmente asintomatica presenta
coliche biliari
• Solo lo 0.3% della calcolosi asintomatica
sviluppa una complicanza
• Quando la calcolosi diventa sintomatica
vi è un’elevata frequenza di recidive e
complicanze
PATOGENESI DELLA COLELITIASI
COLESTEROLICA
Patogenesi multifattoriale
Dieta, obesità,
ormoni
Secrezione di bile
eccessivamente
satura in colesterolo
da parte del fegato
Predisposizione
genetica
Alterata
funzionalità
colecistica
Cristalli di
colesterolo
monoidrato
nella bile
colecistica
LITIASI BILIARE COLESTEROLICA
• La bile è una soluzione acquosa
in cui il colesterolo è veicolato
all’interno di micelle e vescicole.
• Le micelle rendono solubile il
colesterolo poichè sono costituite da
colesterolo, fosfolipidi e acidi biliari.
• Le vescicole contengono colesterolo
non solubile poiché sono costituite
da colesterolo e fosfolipidi
• Il diverso rapporto tra micelle e
vescicole dipende da:
- diluizione della bile
- composizione in acidi biliari.
LITIASI BILIARE COLESTEROLICA
• Esiste una capacità critica di
solubilizzazione del colesterolo
da parte degli acidi biliari e dei
fosfolipidi, superata la quale la bile
diventa soprasatura di colesterolo
• Quando il colesterolo è in eccesso
nella bile, si formano cristalli di
colesterolo monoidrato
STRUTTURE DI TRASPORTO DEL
COLESTEROLO NELLA BILE
MICELLE MISTE
VESCICOLE
Composizione lipidica
Colesterolo +
Fosfolipidi +
Sali biliari
Colesterolo +
Fosfolipidi
Diametro (nm)
2-12
20-80
Forma
Discoidale?
Cilindrica?
Sferiche
Tendenza a formare
cristalli di colesterolo
Bassa
Notevole
Quantità nella bile dei
pazienti con calcolosi
rispetto ai controlli
=
LITIASI BILIARE COLESTEROLICA
Vescicole
Micelle
Cristalli di
colesterolo
monoidrato
Colesterolo
non
solubilizzato
LITIASI BILIARE COLESTEROLICA
Ruolo degli acidi biliari
Nei pazienti con calcolosi colesterolica
Il pool totale degli
acidi biliari nel
circolo
entero-epatico
è diminuito
La concentrazione
biliare dell’acido
desossicolico
è aumentata
LITIASI BILIARE COLESTEROLICA
Ruolo dell’acido desossicolico
• L’acido desossicolico (secondario),
particolarmente idrofobo, è in grado di legare
maggiori quantità di colesterolo, rispetto agli
altri acidi
aumento colesterolo nella bile
• L’aumentata concentrazione di acido
desossicolico è correlata ad un
prolungamento del tempo di transito
intestinale che favorisce il catabolismo
dell’acido colico (primario) a desossicolico,
ad opera di deidrossilazione batterica
• La dieta ricca di zuccheri e povera di fibre
induce flora batterica fermentativa e rallenta il
tempo di transito
aumentata sintesi di
acido desossicolico
SOPRASATURAZIONE COLESTEROLICA
DELLA BILE
Modificazione
Percentuali molari di colesterolo,
sali biliari e fosfatidilcolina
Contenuto in acqua della bile
Bile soprasatura
Micelle
+
vescicole
Solo se presente un altro cofattore
patogenetico
Cristalli di colesterolo monoidrato
nella bile
Bile sottosatura
Micelle
No cristalli
LITIASI BILIARE COLESTEROLICA
Bile soprasatura prodotta dall’epatocita
Cristalli di colesterolo in soluzione
Aggregazione dei cristalli di colesterolo
(fango biliare, microlitiasi = diametro < 2 mm)
Formazione di calcolo di colesterolo puro
all’interno della colecisti
Deposito di sali di calcio nel calcolo
(calcoli calcificati)
CALCOLO DI COLESTEROLO MISTO
PATOGENESI DELLA COLELITIASI
COLESTEROLICA
Sopra-saturazione
colesterolica
della bile
Aumentata quantità
di vescicole nella
bile colecistica
CRISTALLI
Proteine antinucleanti
o
proteine pronucleanti
nella bile colecistica
Ipomotilità
colecistica
CALCOLOSI COLECISTICA
Ruolo della contrattilità della colecisti
I pazienti con calcoli presentano:
• volume della colecisti a digiuno
(basale) maggiore rispetto a quelli
non litiasici
• difetto di svuotamento in circa il 30%
dei casi
Stasi biliare endo-colecistica
CONTRATTILITA’ COLECISTICA NEI
PAZIENTI CON COLELITIASI DI
COLESTEROLO
Ipocontrattori
(28%)
Normocontrattori
Ipocontrattori
Normocontrattori
(72%)
PROTEINE ANTINUCLEANTI NELLA
BILE COLECISTICA
• I fattori antinucleanti ritardano la formazione e
riducono la velocità di crescita dei cristalli di
colesterolo
• Dati a sostegno dell’esistenza di proteine
“Anti-nucleanti” / “Pro-nucleanti” (muco e proteine
della flogosi) nella bile colecistica:
– Circa il 60-70% dei soggetti senza calcoli, nonostante abbia la
bile colecistica soprasatura, non forma cristalli di colesterolo
– Nella bile di soggetti portatori di calcoli il colesterolo tende a
formare calcoli più rapidamente (6-7 gg) che nei soggetti non
portatori di calcoli (15-20 gg)
• Non vi è tuttavia alcuna dimostrazione che i soggetti
senza calcoli, ma con la bile soprasatura, abbiano
nella bile più proteine antinucleanti dei calcolotici
FATTORI DI RISCHIO DELLA
COLELITIASI COLESTEROLICA
• Fattori che si associano alla colelitiasi colesterolica :
–
–
–
–
–
–
–
Obesità
Sesso femminile
Invecchiamento
Numero di gravidanze
Ipertrigliceridemia
Ipocolesterolemia
Farmaci ipolipemizzanti
(clorofibrato, colestiramina)
– Familiarità
– Diete a basso contenuto
calorico / di fibre
PATOLOGIE ASSOCIATE ALLA
COLELITIASI COLESTEROLICA
Diabete
Cirrosi epatica
Angina pectoris
Infarto del miocardio
Ulcera peptica
Patologia / Resezione dell’ileo terminale
(mancato riassorbimento dei sali biliari)
Patologie che richiedono NTP
(mancata contrazione della colecisti)
PATOGENESI DELLA CALCOLOSI PIGMENTARIA
Carico di bilirubina al
fegato (iperemolisi)
Idrolisi della bilirubina
coniugata nella bile
(Glicuronidasi batteriche
e non; idrolisi non
enzimatica)
Bilirubina non
coniugata nella
bile
Calcoli
Pigmentari
Neri
Funzionalità della mucosa
colecistica (difetto di
acidificazione della bile)
Calcio libero
nella bile
Idrolisi della
fosfatidilcolina nella bile
(Fosfolipasi batteriche e
non; idrolisi non
enzimatica)
Ac. Palmitico
libero nella bile
Calcoli
Pigmentari
Marroni
CALCOLI PIGMENTARI NERI
FATTORI DI RISCHIO DELLA
CALCOLOSI PIGMENTARIA
• Le patologie che si associano alla
calcolosi pigmentaria sono:
– Malattie emolitiche
– Cirrosi epatica
calcoli neri
– Fibrosi cistica
– Infezioni
delle vie biliari
calcoli marroni
CLINICA DELLA COLELITIASI
• La colica biliare è il sintomo caratteristico
della calcolosi colecistica
• Dolore all’epigastrio e/o all’ipocondrio
destro di durata non inferiore ai 30 minuti
• Dolore irradiato al dorso, per lo più a
destra, in sede sotto-scapolare
• La dispepsia non dolorosa non è in
genere causata dalla colelitiasi, bensì
da patologie / disturbi funzionali del
tratto digestivo superiore
DIAGNOSTICA DELLA CALCOLOSI
DELLA COLECISTI
• ECOGRAFIA :
accurata valutazione di calcoli e fango biliare
valutazione della contrattilità e della parete della
colecisti (Colecistochinina / Ceruleina)
• CT SCAN:
– Dimensioni dei calcoli
– Grado di calcificazione dei calcoli
– Natura dei calcoli (scarsa accuratezza)
DIAGNOSTICA DELLA
CALCOLOSI DELLE VIE BILIARI
• ECOGRAFIA :
- documentazione di calcolo
- dilatazione biliare
• MRCP :
- morfologia delle vie biliari
intra- / extra-epatiche
- scarsa accuratezza per calcoli
< 5 mm e pre-papillari
• EUS :
- microlitiasi / fango biliare
- calcolosi pre- / intra-papillare
• ERCP :
- accurata morfologia biliare e
della giunzione bilio-pancreatica
- rischio di complicanze
LITIASI DELLA VIA BILIARE
Calcoli di piccole dimensioni, microcalcoli
(< 2 mm) e fango biliare sovente non sono
visibili con ecografia / MRCP / TC / ERCP
ma solo con EUS
La calcolosi non documentata del coledoco
determina nel tempo la disfunzione dello
sfintere di Oddi
La presenza di dolore biliare recidivante
associato a colestasi è indicativa di microlitiasi/
fango biliare e/o disfunzione dello sfintere di
Oddi, anche se non documentati
Bassa probabilità per
calcolosi del coledoco
EUS
MRCP
Sensibilità
98%
94%
Specificità
95%
72%
PPV
90%
62%
NPV
100%
96%
Materne R et al. Endoscopy 2000
COMPLICANZE DELLA COLELITIASI
Calcoli nella
colecisti
Ostruzione
dotto cistico
Colecistite
acuta
Idrope
Fistole
bilio-digestive
Ileo biiare
Perforazione
colecisti
Peritonite
Empiema
Colestasi
Migrazione nel
dotto cistico
Compressione
epatico comune
Migrazione nel
coledoco
Ostruzione
coledoco
Colangite acuta
Pancreatite acuta
Colestasi
Colangite acuta
Emobilia
COMPLICANZE DELLA COLELITIASI
• Presenza di calcoli nella colecisti
– Colecistite Acuta: nel 90-95% dei casi è
associata alla calcolosi. Può essere flemmonosa
o gangrenosa (favorita dal decubito dei calcoli
sulla parete)
– Perforazione: possibile grave sequela della
colecistite acuta. Mortalità del 30% per peritonite
– Fistole Bilio-Digestive: secondarie ad aderenze
pericolecistiche da colecistiti ricorrenti. Se
migrano calcoli grandi, si ha ileo biliare
COMPLICANZE DELLA COLELITIASI
• Ostruzione del dotto cistico
– Idrope della colecisti: l’ostruzione del dotto
cistico provoca aumento del volume
dell’organo per accumulo di liquido
trasparente con mucina ed elettroliti
– Empiema della colecisti: eventuale
complicanza ulteriore dell’idrope per
suppurazione del liquido endoluminale
COMPLICANZE DELLA COLELITIASI
• Migrazione di calcoli nel dotto cistico
con compressione sull’epatico comune
(Sindrome di Mirizzi)
– Colestasi extraepatica
– Colangite acuta: se non trattata
precocemente provoca grave
stato settico
– Emobilia: erosione della parete
della via biliare principale con
rottura di un vaso sanguigno ed
emorragia nel canale intestinale
COMPLICANZE DELLA COLELITIASI
• Migrazione di calcoli nella via biliare
principale
– In più del 70% dei casi i calcoli
del coledoco sono di origine
colecistica.
Talora possono passare
spontaneamente in duodeno
– Pancreatite acuta: la calcolosi
del coledoco è la causa più
frequente di pancreatite acuta
– Colangite acuta
– Ittero ostruttivo
CANCRO DELLA COLECISTI
• La prevalenza autoptica è dello 0,43% nei
non litisiaci e dell’1,8% nei portatori di
colelitiasi
• Diagnosi tardiva (già metastasi per
contiguità ed a distanza). Il 75% dei
carcinomi della colecisti sono diagnosticati
quando sono inoperabili.
• La mortalità ad un anno dalla diagnosi è di
oltre il 90%. Solo il 5% di sopravvivenza a 5
anni
TRATTAMENTO DELLA CALCOLOSI
BILIARE
• Trattamento dei sintomi
(colica biliare)
• Trattamento della calcolosi
della colecisti
• Trattamento delle complicanze:
- colecisti
- vie biliari
TRATTAMENTO DELLA COLICA BILIARE
NON ESISTE UNA TERAPIA PREVENTIVA
TERAPIA
• La terapia si basa su antispatici e
antidolorifici per via parenterale
– Antispatici
– Analgesici ad azione centrale (Non la morfina
perché provoca spasmo dello Sfintere di
Oddi)
– FANS (potenti inibitori della prostaglandine)
TRATTAMENTO DELLA CALCOLOSI
DELLA COLECISTI
Sintomatica
(coliche)
Sintomatica
(coliche)
Colecistectomia
(urgenza/elezione)
- calcoli radiotrasparenti
- fango biliare
- assenza di calcificazioni
- colecisti funzionante
S
I
Dissoluzione orale
(acidi biliari)
Colecistectomia
Insuccesso
o recidiva
Asintomatica
Attesa
- diabetici giovani
- donne che vogliono
gravidanze
- richiesta del
paziente
TRATTAMENTO DELLE COMPLICANZE
DELLA LITIASI BILIARE
Colecistite acuta
Empiema della
colecisti
Calcolosi del coledoco
- ERCP
- PTC
- Chirurgia
Colecistectomia
(urgenza/elezione)
S
I
Disfunzione dello
sfintere di Oddi
ERCP
Ostruzione del
dotto cistico
Colecistectomia
ERCP
LITIASI DELLA VIA BILIARE
Fattori predittivi di calcolosi del coledoco
Età > 55 aa
Documentazione / sospetto US di calcoli
Diametro del coledoco > 6 mm (con colecisti)
Bilirubina diretta > 51 micromol/l
Colestasi persistente 72 ore dopo la colica
Tutti i fattori presenti: probabilità di litiasi = 95%
Assenza di un fattore: probabilità di litiasi = 20%
COLESTASI
Sospetta calcolosi del coledoco
In presenza di fattori di rischio :
ERCP procedura di prima scelta
- terapeutica
- costo / efficace
In assenza di fattori di rischio :
MRCP procedura di prima scelta
ma ridotta sensibilità e specificità
- calcoli < 5 mm - vie biliari non dilatate
EUS / ERCP
ERCP
Colangio-pancreatografia
retrograda transpapillare
Papilla di Vater
Papilla di Vater
Plica
Anatomia
semicircolare
endoscopica
trasversa
Caruncula
Orifizio
Frenulo
Sfintere di Oddi
Sfintere proprio:
- extra-duodenale
- parete duodenale
Infundibulo biliare:
- parete duodenale
- sottomucosa
Sfintere comune:
- sottomucosa
- papilla di Vater
Papillosfinterotomia endoscopica
Sezione dello sfintere biliare
Papillosfinterotomia Endoscopica
Estensione della sezione sfinteriale
Endoscopic
biliary
sphincterotomy
Precut papillotomy
Precut papillotomy
Time 0
3 months later
Common bile duct stone extraction
Mechanical
lithotripsy
Mechanical
lithotripsy
Giant stones
Stone above CBD
stricture
Papillary fibrosis
Multiple impacted
stones
CALCOLOSI DEL COLEDOCO
Approccio diagnostico
Costo efficacia di MRCP, ERCP, EUS, IOC
Procedura meno costosa :
probabilità di litiasi < 15% = IOC
probabilità di litiasi 15-58% = EUS
probabilità di litiasi > 58% = ERCP
Miglior rapporto costo / efficacia :
probabilità di litiasi 7-45% = EUS
probabilità di litiasi > 45% = ERCP
Arguedas et al. Am J Gastroentrol 2001
LA COLECISTECTOMIA
• La mortalità per colecistectomia è
variabile tra lo 0,3 e l’1,8%
• In elezione può essere eseguita sia per
via laparotomica che laparoscopica
• Nei casi complicati è preferibile la via
laparotomica
TRATTAMENTO DELLA CALCOLOSI DELLE VIE
BILIARI INTRAEPATICHE ED EXTREPATICHE
Vie biliari extraepatiche
• I calcoli della via biliare principale sono
asintomatici solo in una minoranza dei casi e
comunque non tendono a restare tali nel tempo
• Se non vi sono controindicazioni (lunga stenosi
del coledoco terminale, gravi coagulopatie,
calcoli troppo grandi) la terapia di prima scelta
è la papillosfinterotomia endoscopica con
estrazione dei calcoli
• La colangite acuta e la pancreatite acuta biliare
sono un’indicazione alla terapia endoscopica in
urgenza
TRATTAMENTO DELLA CALCOLOSI DELLE VIE
BILIARI INTRAEPATICHE ED EXTREPATICHE
Vie biliari intraepatiche
• Nella maggior parte dei casi la calcolosi
delle vie biliari intraepatiche è
asintomatica, in tal caso non è indicata
alcuna terapia
• Qualora sia sintomatica si deve tentare
litotrissia in corso di colangiografia
percutanea transepatica
• In caso di insuccesso è indicata la
chirurgia
TRATTAMENTO DELLA CALCOLOSI DELLE VIE
BILIARI INTRAEPATICHE ED EXTREPATICHE
Vie biliari extraepatiche
• E’ indicata comunque una terapia anche
nei rari casi in cui essa sia asintomatica
poiché difficilmente rimane tale
• La terapia di scelta è la colangiografia
retrograda endoscopica con sfinterotomia
e estrazione dei calcoli
• Qualora questa manovra non abbia
successo, prima di avviare il paziente alla
chirurgia, è indicato tentare la litotrissia
LITIASI BILIARE
Indicazione ad ERCP operativa pre-VLC
(841 ERCP ; 95 ERCP pre-VLC)
- Documentazione / sospetto di calcoli US
- Diametro del coledoco > 10 mm
- Bilirubina diretta > 3 mg / dL
- ALT, Fosfatasi alcalina, gamma-GT
> 30% v.n. persistenti dopo 72 ore
COLEDOCOLITIASI / SOD TIPO 1
96.8% DEI CASI
Masci et al. Eur J Gastroenterol Hepatol 1999
ERCP
Indicazioni diagnostiche biliari
colestasi / ittero ostruttivo
con MRCP normale
colestasi / ittero ostruttivo
con vie biliari dilatate e
MRCP non diagnostica
dolore ricorrente biliare, in asssenza
di colestasi, con MRCP-S normale
citologia / istologia di stenosi
organiche o patologia della papilla
di Vater
Colestasi intra-epatica
Colangite sclerosante
Small duct disease
Colangite sclerosante
Localizzazione al
lobo epatico destro
Colestasi extra-epatica
Calcolosi del coledoco con
stenosi del segmento biliare
dello sfintere di Oddi
Microlitiasi del coledoco
Sindrome di
Mirizzi
Calcolosi a stampo
del coledoco
SPHINCTER OF ODDI DYSFUNCTION
(Milwaukee classification, Modified ‘91)
Type I
BILIARY TYPE
PANCREATIC TYPE
Biliary-type pain
Pancreatic-type pain
LFT
Type II
Amylase/Lipase
CBD dilatation
MPD dilatation
Delayed drainage
Delayed drainage
Biliary-type pain
Pancreatic-type pain
+
One or two of above items
Type III
Bilary-type pain
Pancreatic-type pain
Disfunzione
dello
sfintere di
Oddi
Segmento
biliare
Segmento
pancreatico
Segmento
biliare e pancreatico
ERCP
Indicazioni terapeutiche biliari
calcolosi / microlitiasi delle vie biliari
intra- ed extra-epatiche
stenosi organiche delle vie biliari
intra- ed extra-epatiche
drenaggio biliare in presenza di
colangite acuta
patologia organica della papilla di
Vater
patologia funzionale dello sfintere di
Oddi
Calcolosi del coledoco
EUS
Sensibilità
98%
Specificità
99%
PPV
99%
NPV
98%
Costo medio per paziente
EUS € 374, 50 ERCP € 443,80
p< 0.001
Buscarini E et al. GE 2003