Lezione 6

La puericultura
La puericultura è un ramo della pediatria che si
occupa di cura e allevamento del bambino dal punto
di vista dello sviluppo fisico e psichico, sia nel
periodo prenatale, attraverso le cure prestate alla
madre, sia nel periodo immediatamente successivo
alla nascita e nella prima infanzia.
Definizione ed origini
Nel 1865 nasce la definizione di puericultura, intesa
come quella scienza che si occupa dell’igiene e
dell’allevamento del bambino. Scientificamente si
tratta di una branca della pediatria che studia i
problemi relativi all'accrescimento e allo sviluppo
fisico e psichico del bambino, dalla nascita al termine
della prima infanzia.
Definizione ed origini
Secondo il dott. Lelong, il termine puericultura è
stato ufficialmente ammesso per indicare il ramo di
specializzazione della medicina, la medicina
preventiva per l’infanzia: “Mentre la pediatria ha
come oggetto, per tradizione, il bimbo ammalato e le
terapie necessarie, la puericultura si rivolge al bimbo
sano. Si propone di farlo nascere sano, di assicurarne
il regolare accrescimento. Il pieno sviluppo delle
potenzialità fisiche e psichiche”.
Definizione ed origini
Alla base della puericultura vi sono un gran numero
di scienze quali genetica, dietologia, fisiologia,
psicologia medica…sino alla sociologia, nonché le
varie ramificazioni della puericultura, legate ai vari
momenti dell’infanzia: prenatale, natale, postnatale,
della cosiddetta prima infanzia che si concluderebbe
al terzo anno di vita. Per quanto riguarda i prodotti di
puericultura presenti nel mercato si deve fare
innanzitutto un’importante distinzione tra
puericultura leggera e puericultura pesante.
Definizione ed origini
Quando si parla di puericultura leggera ci si
riferisce a prodotti alimentari, giocattoli, prodotti
sanitari, oggetti quali biberon, articoli per il bagno.
La puericultura pesante si occupa invece di prodotti
che soddisfano esigenze di trasporto, e di tutti quegli
strumenti che aiutano il bambino nella suo processo
di crescita. In questa categoria rientrano in primis
carrozzine e passeggini, oltre a seggioloni, culle,
fasciatoi, marsupi, seggiolini auto, ecc.
La diagnosi pre-natale
La diagnosi prenatale viene eseguita di routine a tutte
le donne in stato di gravidanza con la classica
ecografia fetale, per la diagnostica di difetti
strutturali; per le donne gravide ad alto rischio ,
esistono delle tecniche di diagnosi particolari.
L'ecografia ad alta risoluzione
Permette un' indagine
dettagliata dell'anatomia
fetale, in particolare, la
ecocardiografia fetale
associata alla color
flussimetria Doppler per
la diagnostica dei difetti
cardiaci e del ritmo.
Il controllo dei dosaggi dell'
alfafetoproteina
Viene eseguita con l'analisi del sangue materno, si
rivela utile per lo screening dei difetti del tubo
neurale e per rilevare dati indicativi della sindrome di
Down.
Amniocentesi precoce
E' una tecnica di tipo invasivo, si esegue dalla 15ª alla 18ª
settimana di gestazione. Il medico sotto la guida dell'ecografo
procede all'inserimento di un sottile ago che attraverso la
parete addominale e uterina preleva una certa quantità di
liquido amniotico e cellule fetali, in esso contenute; l'analisi è
volta a rilevare anomalie cromosomiche, errori del
metabolismo e, con l' analisi del DNA, la diagnosi di malattie
genetiche.
Le complicanze per la madre in seguito all'esame sono rare;
il rischio di aborto è stimato allo 0,5% e l'accuratezza della
diagnosi è superiore al 99 %.
Amniocentesi precoce
Prelievo dei villi coriali
Viene eseguito dalla 10ª alla 12ª settimana di
gestazione, per via transcervicale-transaddominale
sotto guida ecografica, sul tessuto trofoblastico.
Permette una diagnosi più precoce rispetto
all'ammniocentesi e per questo motivo può essere
preferibile; tuttavia il rischio di aborto è più elevato
dello 0,5-1% in più.
Funicolocentesi
E' la tecnica più "cruenta" di diagnosi, viene eseguita
dalla 16ª alla 17ª settimana di gestazione. Si effettua
tramite l'inserimento di un ago per prelievo del
sangue fetale ( per via addominale - uterina ed
all'interno di un vaso del funicolo) sempre sotto
controllo ecografico . Questo tipo di indagine è più
rapida e sicura nella diagnosi di malattie
cromosomiche, malattie del metabolismo, deficit
immunologici e per la diagnosi di sofferenza
ipossica. L'incidenza di aborto è stimata attorno al
raro 0, 9 -1%.
Analisi del DNA
Nella donna gravida l' indicazione ad un'analisi del
DNA è opportuna nel caso che un precedente figlio
presenti una patologia ereditaria ( emofilia A e B,
talassemia , varie forme di distrofia muscolare di
Duchenne e Beker..., osteogenesi imperfetta, rene
policistico nell'adulto, neurofibromatosi,
fenilchetonuria, sclerosi tuberosa, retinite pigmentosa
ed altre).
Il neonato
Il pediatra e/o il neonatologo con gli ostetrici e il
personale infermieristico sono le figure professionali
che si occupano per prime del neonato e che vivono
con impegno e professionalità l'arrivo della nuova
vita. L'evento è sempre un fatto nuovo; non è un
lavoro di "routine" né di "serie", ogni evento è a se
stante come lo è ogni individuo.
I Primi istanti di vita
Nel momento in cui il torace passa dal canale del parto
avviene un ritorno elastico del torace stesso che permette al
polmone di assorbire una certa quantità d'aria che fa si che
vada a rimpiazzare il liquido polmonare eliminato durante il
periodo espulsivo.
( Si potrebbe pensare per analogia al comportamento di una
spugna piena d'acqua che venga strizzata e poi rilasciata )
Il primo atto inspiratorio del neonato è seguito di norma dal
primo vagito, con i primi atti respiratori quindi i suoi
polmoni si espandono.
I Primi istanti di vita
Durante la vita intrauterina il feto si trova avvolto in un
ambiente fluido e caldo di 0,3°-0,8°C superiore alla
temperatura della madre e al momento del parto passa in un
ambiente , freddo e secco che determina in lui una perdita di
calore per evaporazione di 0,1°C al minuto; il neonato si
trova quindi in una condizione svantaggiosa in termini di
termoregolazione, non possiede capacità di isolamento
termico, né attività fisica sufficiente e in grado di sviluppare
calore. Il neonato deve essere asciugato coperto con teli caldi
e posto al più presto in culla termica.
L'Assistenza neonatale
L'assistenza del neonato in sala parto è
fondamentalmente costituita da quell'insieme di
manovre che lo aiutano a superare il passaggio dalla
vita fetale a quella neonatale. Durante ogni parto si
possono presentare anche situazioni inaspettate ed
urgenti che richiedono rianimazione a sostegno delle
funzioni vitali come intubazione e massaggio
cardiaco .
L'Assistenza neonatale
L'assistenza al neonato da parte del pediatra in sala
parto ha tre obiettivi principali:
1. controllare e verificare il buon adattamento del
neonato alla vita extrauterina
2. verificare l'assenza di qualsiasi malformazione
congenita grave
3. favorire l' instaurarsi della relazione madrebambino.
L'Assistenza neonatale
Il cordone ombelicale viene clampato con due pinze
emostatiche e reciso lasciando un tratto di 5-10 cm
dalla parte del neonato.
Il neonato viene aspirato, con un piccolo catetere
morbido, nel naso e nel cavo orale per liberarlo dalla
presenza di eventuali rimanenze.
L'Assistenza neonatale
Successivamente vengono rilevate le misure del
neonato (la lunghezza, la circonferenza cranica e il
peso) ed espletate altre operazioni rivolte alle prime
cure come il primo bagnetto, l'applicazione di una
crema antibiotica per la profilassi congiuntivale
(prevista per legge) l'eventuale somministrazione di
vitamina K per la profilassi della malattia
emorragica. Infine viene compilata la cartella clinica
con i dati riguardanti l'anamnesi familiare materna
prima e durante la gravidanza e tutte le notizie che
riguardano il neonato.
Il primo bagnetto
Il primo bagno del neonato viene consigliato
solitamente dopo 8 giorni dalla caduta del cordone
ombelicale (se il bagno viene fatto più precocemente
si possono verificare infezioni del cordone stesso o
della zona della ferita ombelicale).
Nell'intervallo tra la nascita e il primo bagno ci si
limita di solito, quotidianamente, a semplici
abduzioni del neonato con acqua tiepida (36-37°c),
leggermente saponata; la temperatura ambientale
deve essere di 24-24°c circa.
Il primo bagnetto
Prima di procedere al bagno del bambino assicurarsi
di avere tutto l'occorrente a portata di mano e a
distanza di sicurezza. Fare attenzione alla
temperatura dell'acqua prima di immergervi il
bambino e nella fase di risciacquo non usare acqua
corrente, potrebbe variare la temperatura
all'improvviso ed essere pericolosa.
Non lasciare mai solo il bambino sul fasciatoio o
nella vaschetta, potrebbe cadere o scivolare.
Il primo bagnetto
•
Il lattante va immerso completamente, esclusa la testa,
che deve essere tenuta sollevata e appoggiata
sull'avambraccio sinistro della persona addetta al bagno.
•
La mano destra insapona e lava procedendo dalle parti
alte verso il basso.
•
Il neonato avvolto in un asciugamano morbido va
asciugato molto bene tamponando delicatamente tutto il
corpo, comprese le pieghe cutanee, (ascelle, inguine,
collo).
Attenzione! Se si usa borotalco è consigliabile usare il tipo
crema e non in polvere, l'inalazione del borotalco è
pericolosa.
Cura del cordone ombelicale
Il cordone è costituito quasi interamente dai vasi ombelicali e da una
sostanza gelatinosa. Alla nascita il cordone viene tagliato a circa 5-10
cm dalla sua inserzione cutanea e avvolto in garza sterile asciutta,
ripiegato verso l'alto e mantenuto in questa posizione con una retina
elastica.
Giornalmente di provvede a sostituire la garza con un'altra sterile e
asciutta.
Generalmente il cordone ombelicale cade in VI-VII giornata, dopo un
processo di mummificazione che lo ha fatto diventare nero e secco. Se
dopo 10 12 giorni non è ancora caduto spontaneamente è molto
probabile che sia sopraggiunta un'infezione.
Dopo il distacco del moncone ombelicale la ferita che residua va
medicata con acqua ossigenata ancora per 4-5 giorni finché la ferita non
geme più.
Le 5 regole della buona nanna
1. Far dormire il bambino sulla schiena mai a pancia in
giù, va bene anche su di un fianco, materasso rigido e senza
cuscino.
2. No al lettone: c'è il rischio che si rotoli nelle coperte o
che finisca per essere schiacciato dal corpo dei genitori.
3. Non fatelo "fumare": nè durante la gravidanza nè dopo la
nascita. Non tenetelo in ambienti dove si fuma.
4. Attenti al caldo: non copritelo eccessivamente, tenete il
lettino lontano da fonti di calore, temperatura massima tra
18/20°.
5. Allattare al seno: crescerà meglio e sarà più difeso grazie
agli anticorpi della mamma.
L'allattamento materno
E' un fatto naturale che presenta notevoli aspetti
positivi; favorisce un legame profondo ed affettivo
tra mamma e bambino, rappresenta la possibilità
concreta di proseguire quel rapporto che si è
interrotto al momento del parto con il taglio del
cordone ombelicale. In particolare il bambino può
"risentire" il calore della mamma, può "riascoltare" il
suo battito cardiaco, sentire le sue emozioni, può
nutrirsi con il miglior alimento che possiamo offrigli,
il latte materno.
L'allattamento materno
Il latte materno infatti è un alimento completo e il più adatto
al fabbisogno nutrizionale del bambino, non necessita di
integrazioni è sempre pronto ed alla temperatura ideale , non
è costoso e fornisce delle sostanze naturali indispensabili per
la protezione dalle malattie.La mamma che allatta all'inizio
può trovarsi in difficoltà ed alcuni semplici consigli possono
aiutarla ad assolvere questo importante compito, vivere senza
paure un momento così appagante e nel modo più naturale
possibile e prevenire alcuni disturbi frequenti come ragadi,
ingorgo mammario e mastite che rendono l'allattamento
difficile e doloroso.
Allattamento artificiale
Se il latte materno non è sufficiente, o se la mamma
non può allattare, viene utilizzato il latte artificiale
detto anche latte di formula . Quando il latte materno
e insufficiente l'allattamento artificiale si può
condurre con due diverse modalità:
Allattamento artificiale
1.
poppate complementari : per ogni pasto, offrire
prima il latte materno e poi una quantità di latte
artificiale necessaria per raggiungere la dose
stabilita. Questa tecnica però richiede la doppia
pesata, prima e dopo una poppata al seno.
2. poppate alterne: alternare pasti completi di latte
materno con pasti di solo latte artificiale.
Il primo metodo permette che lo stimolo dato dalla
suzione mantenga la produzione di latte materno.
Scelta del latte
L'impiego del comune latte vaccino fin dalla nascita è
sconsigliabile, a causa della sua composizione troppo
diversa da quella del latte di donna. Vengono perciò
impiegati Iatti a produzione industriale, preparati a
partire dal latte vaccino, ma modificati nella loro
composizione per avvicinarla a quella del latte
umano.
I latti artificiali utilizzabili vengono classificati in:
Scelta del latte
• Latti di partenza («latti per lattanti»), indicati nei
primi 4-5 mesi di vita, allestiti industrialmente dal
latte vaccino, modificato in modo da rispondere al
meglio alle esigenze digestivo-nutrizionali del
piccolo lattante.
• Latti di proseguimento, indicati nel lattante dopo il
4-5 mese e per i pasti di latte durante il
divezzamento. Si differenziano dal latte vaccino
soprattutto per riduzione del contenuto proteico e
di sodio, elevato contenuto di acido linoleico e
ferro, supplementazione vitaminica.
Quanto e quando allattare
La quantità di latte da somministrare può essere
valutata in pratica in base alle seguenti regole
mnemoniche:
• Prima settimana di vita: somministrare per ogni
pasto tante decine di mi di latte quanti sono i giorni
di vita del bambino meno uno (per 7 pasti):
ml latte per pasto = [ Numero dei giorni di vita - 1 ] x 10
Quanto e quando allattare
Oltre la prima settimana di vita: per stabilire la
razione quotidiana di latte da somministrare, basta
moltiplicare il peso del bambino per 150
(quest'ultima cifra corrisponde alla quantità di latte in
mi che copre il fabbisogno calorico giornaliero del
lattante per ogni kg del suo peso):
ml latte pro die = Peso del bambino (kg) x 150
Quanto e quando allattare
La razione giornaliera va suddivisa per il numero dei
pasti: generalmente 7 nelle prime settimane, 6 nei
primi due mesi, 5 fino all'inizio dello svezzamento.
Preparazione dei latti formulati.
I latti liquidi sono già pronti per l'uso: basta versare
nel poppatoio sterilizzato la quantità di latte
necessaria e riscaldare a bagnomaria fino a 37 °C.
Quanto e quando allattare
Dopo l'apertura del contenitore, il latte deve essere
conservato in frigorifero e va consumato entro 48
ore.
I latti in polvere richiedono la preparazione
domestica, che comprende le seguenti fasi:
- riempire il poppatoio sterilizzato con la quantità di
acqua necessaria per il singolo pasto (se di rubinetto
va bollita per 5 minuti; se minerale è sufficiente
scaldarla);
- aggiungere i misurini di polvere richiesti
- somministrare il latte a temperatura di 37-40 °C
Quale dose per la poppata?
Disturbi più frequenti del lattante
Alcuni disturbi considerati "minori" e tipici del
bambino allattato, che si presentano generalmente nei
primi mesi di vita , sono rappresentati da voracità,
meteorismo, coliche, rigurgito e stipsi.
Si manifestano in genere con crisi di pianto eccessivo
e disturbi del comportamento alimentare che a volte
assumono carattere ricorrente e cronico.
Disturbi più frequenti del lattante
Questi disturbi, che non siano associati ad una
patologia organica, sono di carattere transitorio e non
richiedono cure mediche particolari; rappresentano
indubbiamente un notevole disagio per il neonato e
preoccupano i genitori che ricorrono spesso alla
consultazione medica.
Uno dei motivi per cui questo tipo di disordini si
manifesta è dovuto al fatto che nei primi mesi di vita
del bambino le funzioni gastrointestinali non sono
completamente mature.
Sindrome del lattante vorace
Non è una vera e propria sindrome, coinvolge alcuni
neonati, che si presentano eccessivamente voraci, e
che richiedono frequenti pasti associando l'esigenza
nutritiva ad un pianto eccessivo. Tale abitudine
comporta un notevole impegno per il genitore specie
di notte. Normalmente questa è la causa più frequente
che induce spesso al cambio della formula di latte nel
tentativo di trovarne una più saziante.
Coliche gassose.
Come riconoscerle
Inconsolabile crisi di pianto che sembra essere
associata a dolore addominale e passaggio di
eccessiva aria intestinale.
Le crisi si manifestano la sera e si risolvono in modo
spontaneo verso il quarto mese di vita.
Coliche gassose.
A che cosa sono dovute


Contrazione intestinale causata da intolleranza al
lattosio o eccesso di gas intestinale.
Come conseguenza di un difficoltoso rapporto tra
mamma-bambino dovuto al già presente difficile
carattere del neonato.
Coliche gassose.
Come e quando intervenire
L'atteggiamento terapeutico va valutato in rapporto
all'intensità e alla frequenza delle coliche.
Coliche gassose.
Come e quando intervenire
se il bambino piange per meno di 3 ore/die e per
meno di 3 gg/settimana l'intervento si risolve con
tecniche di rilassamento:



Massaggiare in senso circolare la pancia del
bambino
Rassicurarlo con canti e coccole
Favorire il ruttino
Coliche gassose.
Come e quando intervenire
Se il bambino piange per più di 3 ore/die e per più di
3-4 gg/settimana.
•
prendere in considerazione una modifica
alimentare (uso di latte privo di proteine del latte
vaccino e/o formule a ridotto contenuto di
lattosio.
Coliche gassose.
Come e quando intervenire
Se il pianto si accompagna ad altri sintomi:
•
•
•
•
scarso appetito
scarsa crescita
vomito
alterazioni delle feci
E' necessario valutare la presenza possibile di una
patologia organica
Rigurgito fisiologico.
Come riconoscerlo
E' l'emissione di piccole quantità di latte dopo il pasto
in un lattante in buona salute, con una crescita
regolare.
A volte può essere intenso e frequente, anche a tutti i
pasti
Rigurgito fisiologico.
A cosa è dovuto
•
•
•
•
•
•
•
numero di pause insufficienti durante il pasto
tecnica errata di allattamento
Tosse
raffreddore
bassa viscosità della formula di partenza
eccessiva ingestione di aria per l'uso di tettarelle
con foro troppo piccolo
manovre sul bambino per il lavaggio o il cambio
del pannolino o errata posizione in braccio con
pressione sull'addome.
Rigurgito fisiologico.
Come e quando intervenire
•
•
•
L'approccio terapeutico non è di tipo farmacologico. E
consiste in:
rassicurare i genitori della natura transitoria del
fenomeno (che è destinato a scomparire anche verso il
10°/12° mese di vita
mantenere il piano del lettino inclinato di 30° facendo
attenzione a non favorire il scivolamento del bambino
verso posizioni che favoriscano il rigurgito
addensamento della formula lattea con aggiunta di
amido di mais, o amido di riso pregelatinato o amido di
patata o farina di carruba o l'uso di latti cosiddetti A-R
(antireflusso).
Stipsi.
Come riconoscerla
Una riduzione del numero di evacuazioni con feci che
assumono un aspetto molto solido e compatto.
E' più frequente verso i
5 mesi in relazione allo svezzamento; e verso i 2 anni in
relazione all'educa-zione al vasino
Data la variabilità delle normali abitudini intestinali dei
lattanti, la ridotta frequenza dell'emissione di feci , da sola,
non deve destare preoccupazione.
Per alcuni neonati ad esempio è normale "spingere e
diventare rossi" per lo sforzo anche in presenza di feci
morbide
Stipsi.
A che cosa è dovuta
•
•
•
Insufficiente assunzione di liquidi, specie in
ambienti caldi
Intolleranza al lattosio (IPLV)
E' più frequente nei neonati allattati
artificialmente
Stipsi.
Come e quando intervenire
La scelta terapeutica è generalmente quella di
modificare l'alimentazione del lattante utilizzando
formule lattee in grado di garantire un'abitudine
intestinale simile a quella prodotta nel neonato dal
latte materno.
Lo svezzamento
Lo svezzamento inizia generalmente verso il quinto
mese di vita e segna il momento in cui si fa passare il
proprio bambino dal seno o dal poppatoio ai cibi più
solidi. La riuscita in questa fase dipende molto dal
carattere del bambino; è necessario essere pazienti,
fare quindi un passo per volta non forzate il bambino
e lasciargli il tempo di adattarsi tra una fase e l'altra.
Lo svezzamento.
Prima fase
Sostituzione della poppata di mezzogiorno con la pappa
seguendo lo schema alimentare e i seguenti consigli:
•
5° mese: (1° pappa con brodo vegetale ore 12 circa)
•
Dopo 8 giorni: Aggiungere il passato di verdure usate
per la preparazione del brodo, in quantità crescenti: da
4-5 cucchiaini fino a tutte le verdure.
•
Dopo altri 8 giorni: Integrare la pappa con
omogeneizzato (o liofilizzato) di carne ( agnello,
tacchino, coniglio e successivamente di pollo).
(si consiglia di ridurre la quantità di olio nella pappa)
Lo svezzamento.
Seconda fase
6° mese: (2° pappa ore 19.00 circa)
Con l'introduzione della carne si ha la possibilità di
variare i gusti alternando:


Pappa in passato di verdure
Pappa in brodo di carne.
Lo svezzamento.
Seconda fase
Si può preparare il brodo di pollo o di carne come si è
solite fare (va però scremato dal grasso).
Nel brodo di verdure e possibile aggiungere sedano e
altre verdure di stagione (fagioli, fagiolini,
piselli... no! al pomodoro)
E' possibile aggiungere allo schema
dell'alimentazione consigliato
• formaggino fresco senza conservanti e additivi
(meglio se ipolipidico almeno inizialmente)
• yogurt fresco, anche alla frutta
(mela. pera, banana e albicocca).
Lo svezzamento.
Seconda fase
Successivamente (e sempre gradatamente)
•
•
Formaggi freschi magri ( ricotta, crescenza,
crescenza o stracchino)
Carne di maiale come prosciutto cotto
omogeneizzato o frullato con un po' di brodo
(senza conservanti o additivi)
Lo svezzamento.
Seconda fase
7° mese:
Inserire i tra gli alimenti anche il pomodoro prima
insieme alle altre verdure e successivamente anche da
solo cotto all'acqua senza soffritto, per una pappina
"rossa".
8° mese:
Aggiungere alla dieta pesce cotto a vapore o lessato
oppure omogeneizzato ( platessa, sogliola, nasello,
merluzzo, rombo, palombo (cagnolo), trota,....
(fate molta attenzione alle spine!)
Lo svezzamento.
Seconda fase
9° mese
Aggiungere alla dieta anche il rosso d'uovo (tuorlo)
cotto alla coque (per 1 minuto in acqua bollente),
aumentando gradualmente le dosi iniziando con un
cucchiaino poi 2 .... per arrivare alla completa
somministrazione del rosso d'uovo per due volte a
settimana.
12° mese
Con il raggiungimento dell'anno di età viene
generalmente completata la fase dello svezzamento si
introdurrà nella dieta anche l'albume d'uovo.
Lo svezzamento.
Seconda fase
Dopo il 12° mese
La dieta del bambino ora comprende tutti gli alimenti
indispensabili al suo fabbisogno, se non vi sono stati
problemi particolari (intolleranze o allergie), che
devono sempre essere segnalate al pediatra,
l'alimentazione, a questa età, è completa.