2 ° Caso clinico

Dolore oncologico
Caso clinico
Legenda
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I titoli in rosso sono corrispondenti alle
diapositive che descrivono il caso clinico
Quelli in blu sono gli inserimenti per la
discussione
SIG. MARIO
• Mario è un uomo di 63 anni, sovrappeso,
iperteso
• 8 anni fa tiroidectomia totale per gozzo
multinodulare
• 3 anni fa: gastrite HP+ trattata con terapia
eradicante
• Terapia precedente con FANS
• Da 3-4 mesi il dolore in regione lombare,
irradiato al gluteo e coscia dx (NRS 5-8),
peggiora al movimento e migliora con il
riposo (ma non in clinostatismo)
QUALE VALUTAZIONE
INTRAPRENDERE ?
• qualitativa
• quantitativa
• temporale
• solo
le prime 2
• tutte
Valutazione clinica del Dolore
CARATTERISTICHE Qualitative
Vengono in genere definite attraverso
l’utilizzo di aggettivi quali
urente, a scossa, costrittivo, trafittivo
a morsa,
Il Dolore nel Paziente
CARATTERISTICHE Quantitative
Scala categorica NUMERICA
Il Dolore nel Paziente
CARATTERISTICHE Temporali
durata
(minuti, ore)
presenza
(continuo, intermittente)
ciclicità
(stagionale)
Metodiche di Valutazione
(PQRST)
P. Palliative
Provocative
Q. Quality
provoca il dolore?”
R. Radiation
“Irradiazione”
“Cosa calma o
“Caratteristiche”
S. Severity
“Intensità”
T. Timing
“Quando?”
QUALE ESAME OBIETTIVO
EFFETTUARE ?
• NEUROLOGICO
• ARTICOLARE
• VASCOLARE
• MIOFASCIALE
• TUTTI
Esame obiettivo
• Neurologico negativo
• Non limitazioni flesso-estensione
rachide LS
• Dolore iperestensione ed
abduzione anca e coscia dx
• Dolore alla pressione in loggia
renale dx
QUALI ACCERTAMENTI
DIAGNOSTICI STRUMENTALI ?
• TAC spinale e/o EMG (RADICOLOPATIA)
• RX COL LS 3 proiezioni (ARTROPATIA DEG.
RACHIDE LS)
• RX BACINO x S-I ED ANCHE (artropatia deg.
sacro e bacino)
• NESSUNO
• TUTTI
Esami ematochimici e diagnostica
per immagini
• Emocromo completo con formula nella norma
• Funzionalità tiroidea, renale ed epatica nella
norma
• VES: 7
• PCR: 0,14 mg/dl
• Rx colonna: presenza di osteofiti nel tratto
lombare. Riduzione dello spazio intersomatico
L3-L4, L5-S1
• TAC spinale L2-S1: Assenza di ernie discali.
Immagine iperintensa a carico del corpo
vertebrale di L2 (angioma vertebrale). Si segnala
aumento di volume del m psoas, con
disomogeneità ed aree ipodense nel suo
contesto.
Linee guida dall'American College of
Physicians e dell'American Pain Society
•
I pazienti affetti da low back pain possono
essere suddivisi in tre classi:
1. Low back pain non specifico
2. Low back pain associato a radicolopatia o
stenosi spinale
3. Low back pain associato ad altre cause
specifiche (tumori, infezioni, sindrome della
cauda, fratture vertebrali)
DIAGNOSI
• Pur in assenza di "red flags" come possibili
indicatori di una specifica patologia spinale
(febbre, incontinenza urinaria o fecale, storia di
neoplasie, deficit neurologico progressivo,
utilizzo cronico di corticosteroidi). Gli
accertamenti radiografici suggeriscono di
procedere con TAC T/A di stadiazione.
• Viene posta diagnosi di low back pain da
infiltrazione m psoas, secondaria a ca renale dx,
trombosi v. renale ed adenopatie retroperitoneali
TERAPIA ANALGESICA
DI PRIMO STEP
• FANS
• STEROIDI
• ANALGESICI PURI
• infusione
rachidea di oppioidi
• Cordotomia cervicale percutanea sin
Signora Giovanna - 70 anni
“Saranno ormai 3-4 mesi che questo dolore
al collo non mi dà pace…viene sempre più
spesso e prende anche il braccio dx,
soprattutto di notte…mi sveglio e devo
alzarmi e girare un po’ per casa per vedere
se si calma...Ho anche dovuto prendere
tante volte le bustine di nimesulide, ma non
è che ora mi aiutino più tanto…e durante il
giorno rimango a letto perché sono stanca..”
ANAMNESI PATOLOGICA
REMOTA
1990. Epatopatia da verosimile potus con esami
ematochimici regolari agli ultimi controlli.
2007. Quadrantectomia + RT + ChT per K mammella dx,
Ipertesa da circa 15 anni
Osteoartrosi delle ginocchia e della colonna vertebrale.
Assume ACE inibitore + diuretico, Tamoxifene 20
mg/die.
Med: come si dovrebbe procedere?
infermiere: quale valutazione effettuare?
VALUTAZIONE
1. CLINICA
QUALI-QUANTITATIVA E TEMPORALE
• 2. OBIETTIVA
NEUROLOGICA
3. NESSUNA (analgesici ed ansiolitici)
4. Ecodoppler TSA
5. PET/TAC di stadiazione
Valutazione infermieristica (1)
Valutazione del dolore
Tipologia di bisogni presenti e/o prevedibili
– ESAS (validata in italiano)
Valutazione infermieristica (2)
• Stato nutrizionale (MNA – BMI)
• Situazione socio-famigliare
• Grado di autonomia (Index of Independence in
Activities of Daily Living – ADL)
ESITO DELLA VISITA
Il dolore ha intensità 6-7 alla scala NRS con
distribuzione metamerica all’arto superiore dx,
continuo e disestesico, con parossismi “a
scossa”.
Rileva un lieve deficit di forza nella prensione
alla mano ed una riduzione della sensibilità
all’avambraccio e alla mano dx.
La signora dice che il dolore e l’ipostenia le
impediscono di svolgere le proprie attività
quotidiane.
Infermiere: cosa osservare, cosa suggerire?
Med: quale percorso ritieni più corretto avviare?
Infermiere
EDUCAZIONE
• Attenzione all’uso dell’arto (T°,
movimenti, spostamenti)
• Effetti collaterali degli analgesici
• Assunzione analgesici fissa + al
bisogno: come, quando e perchè
QUALI ACCERTAMENTI
DIAGNOSTICI STRUMENTALI ?
• Rx COL CERVICALE
• Rx SPALLA E SCAPOLA dx
• EMG ARTO SUPERIORE dx
•
TAC CERVICALE E APICE TORACICO con
mdc
• TUTTI
“COPERTURA” ANALGESICA
• FANS + MIORILASSANTI
• STEROIDI
• PARACETAMOLO
• OPPIOIDI
+ PARACETAMOLO
• OPPIOIDI
ESITO DELLA VISITA
1. Prescrive Coefferalgan 1c ogni 6-8 h e
Desametasone 4 mg im/die x 7 gg.
2. Richiede una TAC cervicale + apice torace con mdc
ed EMG arto sup dx
3. Controllo 10 giorni dopo:
• Il dolore si è attenuato, NRS 4 e la notte ha potuto
riposare meglio
• Avrà la TAC tra 1 mese. Lamenta incremento delle
disestesie e della perdita di sensibilità del braccio e
ridotta forza alla mano (conferma all’EO)
Med: come procedere?
COME PROCEDERE
• incremento dose analgesici
• rotazione analgesici
• associare adiuvanti, quali …
• ulteriori
accertamenti
• richiesta di consulenza specialistica
Richiesta una consulenza neurologica
• Lo specialista vede la signora e conferma il
deficit di forza e sensibilità alla visita associato
alla presenza di edema alla mano e al polso
destro: origine neuropatica?
• L’intensità del dolore è NRS 6, in terapia regolare
con Coefferalgan 2c x 3, Desametasone 4 mg e
Lyrica 25 mg x 2 al dì
• Effettua l’EMG e un ecodoppler venoso dell’ arto
sup dx.
• Prescrive Ossicodone 20 mg 1 cp ogni 12 ore ed
incrementa Pregabalin 50 mg x 2, Coefferalgan 2c
al bisogno.
Med: cosa Vi aspettate che emerga?
Infermiere: quali problemi maggiori affrontare?
INFERMIERE
• Prevenire decubiti ed infezioni
cutanee
• Educazione posturale e
contenimento dell’edema all’arto
• Monitorizzare effetti collaterali
legati all’associazione oppioidi ed
adiuvanti
QUALI SINDROMI POTREBBERO
EMERGERE ?
• SINDROME DELLO SCALENO
• SINDROME DI PANCOAST
• AMIOTROFIA NEVRALGICA
• METASTASI LINFONODALI
ASCELLARI/SOVRACLAVEARI
• TROMBOSI SUCCLAVIA
CONTINUAZIONE …
• La EMG evidenzia un deficit di conduzione a
carico del plesso brachiale dx, l’ecodoppler
una iniziale trombosi della ascellare dx.
• La TAC torace con mdc evidenzia “un
pacchetto linfonodale (7 cm) che comprime il
plesso brachiale dx
• Il dolore è ancora NRS 6, la paziente ha
autosospeso la terapia con pregabalin per la
comparsa di sedazione.
• Si suggerisce di prescrivere Ossicodone 30
mg ogni 12 ore e di iniziare terapia
anticoagulante
• Controllare: effetti collaterali, INR (steroidi),
contenimento arto superiore…
CONCLUSIONE
•Il dolore è stato controllato con
Ossicodone 30 mg x 2 al dì ed Oramorph
30 mg come dose di soccorso.
•Una biopsia per via ascellare: “ca
scarsam. differenziato compatibile con
ripetizione del primitivo ca. della
mammella. “
L’evoluzione del caso Vi suggerisce
ulteriori considerazioni?