Diapositiva 1 - Azienda USL 3 Pistoia

ACCREDITAMENTO: CHECK LIST AUTOVALUTAZIONE “ Area Critica”
Requisiti esaminati:
Attraverso opportune
azioni correttive
Dati MES disponibili a
luglio
64
Requisiti presenti:
47
Requisiti non presenti:
10
Requisiti non pertinenti:
2
Dati non disponibili:
5
Numero di requisiti minimi richiesti:
40
ACCREDITAMENTO: CHECK LIST AUTOVALUTAZIONE “Area Critica”
Per il calcolo del possesso dei requisiti, che deve essere
pari almeno al 70% , non si tiene conto dei requisiti
dichiarati non pertinenti o con dato non reperibile.
Per ogni requisito le opzioni di
risposta sono: Affermativa (SI)
o Negativa (NO)
Se il contenuto del requisito non è inerente alla struttura è possibile usare l’opzione NON
PERTINENTE; tale evenienza sarà approfondita in sede di verifica a campione.
Se il dato relativo all’indicatore non è reso disponibile nei tempi previsti per la domanda di
accreditamento è possibile usare l’opzione DATO NON DISPONIBILE: l’opzione vale solo
per gli indicatori la cui fonte dati è esterna all’organizzazione
ACCREDITAMENTO: CHECK LIST AUTOVALUTAZIONE “Area Emergenza Urgenza”
Requisito A1
Esiste un sistema Carta dei Servizi/strumenti
di informazione
Indicatore: % raggiungimento degli impegni
presi tramite gli strumenti di informazione
85%
Standard: 75%
Requisito A2
E' garantita la possibilità del contatto del
cittadino con l’azienda
Sì
Indicatore: Orario di apertura del Front Office
telefonico
Standard: 40 ore settimanali
sì
Requisito A3
Sono rispettati i tempi stabiliti per l'invio dei
flussi informativi
Indicatore: Tempestività di trasmissione dei
dati al sistema informativo regionale
Standard: 70%
72,62%
ACCREDITAMENTO: CHECK LIST AUTOVALUTAZIONE “Area Critica”
SI
Requisito
M1
Da fare
I risultati delle attività sono discussi e valutati
almeno semestralmente dai responsabili al fine
di orientare il piano di miglioramento
Indicatori
Presenza del verbale di almeno due incontri
annuali, presenza del resoconto degli audit
interni annui
Standard
- Nel regolamento di Area Funzionale DOC.AF.03
prevedere almeno due riunioni di Area con all’ordine
del giorno la valutazione e la discussione delle attività
e dei risultati
- Verbalizzare le riunioni e diffondere il verbale
all’interno delle strutture
Compiti
Implementare la PA.RU.01
- Punto 6.8 “Gestione clima organizzativo”:
coinvolgimento del personale
Guida
Presenza verbali
- Procedura aziendale PA.AQ.06: “Gestione del riesame
della direzione”
Verbalizzare
le riunioni
ACCREDITAMENTO: CHECK LIST AUTOVALUTAZIONE “Critica”
Requisito
M2
Sono realizzati incontri periodici del personale
per condividere gli obiettivi e la pianificazione
delle attività
NO
FATTO
Richiesti report al MES
Indicatori
DATI
- AF Terapie Intensive
% dipendenti che dichiarano che gli obiettivi
formalizzati nel budget sono conosciuti
Standard
35 %
20,30
ATTENZIONE
- STANDARD NON RAGGIUNTO
Responsabilità superamento criticità
1.
Direttori Strutture organizzative
NOTE:
- Si considerano i dipendenti che nell’indagine di clima alla domanda considerata hanno
dato le risposte “Totalmente d’accordo” e “Molto d’accordo”.
- Utilizzare l’ultimo dato disponibile
ACCREDITAMENTO: CHECK LIST AUTOVALUTAZIONE “Area Critica”
Requisito
M3
No
Il raggiungimento degli obiettivi di budget è
verificato in maniera adeguata
Indicatori
% dipendenti che dichiarano che esistono
adeguati momenti di verifica sul
raggiungimento degli obiettivi di budget
durante l’anno
FATTO
Richiesti report al MES
DATI
- AF Terapie intensive:
ATTENZIONE
- STANDARD NON RAGGIUNTO
Standard
35 %
15,79
Responsabilità superamento criticità
1.
Direttori Strutture organizzative
NOTE:
• Si considerano i dipendenti che nell’indagine di clima alla domanda considerata
hanno dato le risposte “Totalmente d’accordo” e “Molto d’accordo”.
• Utilizzare l’ultimo dato disponibile
ACCREDITAMENTO: CHECK LIST AUTOVALUTAZIONE “Area Critica”
SI
Da fare
Requisito
2.
Definire l’elenco dei fornitori esterni critici ed essenziali
per l’organizzazione
Richiedere ai responsabili delle funzioni aziendali
coinvolte (Farmacia, Direzioni di Presidio, ecc..) e ai
Resp. esecutivi del contratto i report di valutazione
3.
Monitorare tutti i sevizi di fornitura esterni e segnalare
1.
M4
E' presente un sistema di monitoraggio per la
valutazione dei servizi/ fornitori esterni
Indicatori
% di report di valutazione per servizio/fornitore
esterno critico e rilevante per l'organizzazione
4.
tempestivamente alle funzioni az. coinvolte tutte le “non
conformità” attraverso le procedure esistenti
Monitorare tutti i servizi di fornitura esterni e fornire
report ai Responsabili di Presidio e di Area Funzionale
Responsabilità
Standard
90%
Rendere
disponibili
i report (Intranet?)
1.
2.
3.
4.
Dir. di Presidio
Dir. di Presidio
Dir. UU.OO. e Cordinatori Inf. e/o tecnici
Responsabili esecutivi del contratto
PA.AQ.03
Guida
- Procedura aziendale PA.AQ.03: “Procedura per la
Gestione delle non conformità”
NOTE, si considerano come fornitori esterni:
•
tutti quelli in outsourcing o comunque esterni all’azienda, come ad es. lavanderia, mensa, Estav,
trasporti, ecc…
ACCREDITAMENTO: CHECK LIST AUTOVALUTAZIONE “Area Critica”
Essenziale
Requisito
M5*
E' strutturata la gestione del rischio clinico e la
sicurezza del paziente. Tale organizzazione è
coerente con le politiche regionali ed aziendali
e le linee operative de-finite dal Centro
gestione rischio clinico e sicurezza del
paziente della Regione Toscana
Indicatori
Presenza del documento che evidenzi
l'organizzazione in atto
Standard
Presenza
SI
Documentazione Presente
- Procedura aziendale PA.GRC.01 “Strutture di
gestione, risorse e responsabilità nel GRC ”
- Delibere Aziendali
ACCREDITAMENTO: CHECK LIST AUTOVALUTAZIONE “Critica”
Requisito
M6
L'organizzazione concorre a definire
annualmente il piano aziendale delle azioni da
compiere per la gestione del rischio clinico e la
sicurezza del paziente e a redigere una
relazione di sintesi sulle attività realizzate e i
risultati raggiunti. Piano e relazione sono
coerenti con le indicazioni regionali ed
aziendali
Indicatori
Presenza del documento che evidenzi
l'organizzazione in atto
Presenza di budget dedicato alla Gestione del
rischio clinico
Standard
Presenza
SI
Documentazione Presente
- Relazioni e Piani annuali GRC
- Declinazione degli obiettivi di Budget dedicati al GRC
all’interno delle strutture aziendali sia di “LINE” che di
“SUPPORTO”
ACCREDITAMENTO: CHECK LIST AUTOVALUTAZIONE “Area Critica”
Requisito
M7
No
Esiste un sistema di informazione rispetto alle
opportunità formative efficace
FATTO
Richiesti report al MES
Indicatori
% di dipendenti che ritengono di essere messi
adeguatamente a conoscenza delle
opportunità formative
Standard
35 %
DATI
- AF TERAPIE INTENSIVE:
21,80
ATTENZIONE
- STANDARD NON RAGGIUNTO
Responsabilità superamento criticità
1.
Direttori Strutture organizzative
NOTE:
• Si considerano i dipendenti che nell’indagine di clima alla domanda considerata
hanno dato le risposte “Totalmente d’accordo” e “Molto d’accordo”.
• Utilizzare l’ultimo dato disponibile
ACCREDITAMENTO: CHECK LIST AUTOVALUTAZIONE “Area Critica”
Requisito
Sì
M8
Compiti
Il programma di orientamento per i nuovi
assunti e di inserimento per i nuovi inseriti è
sottoposto a valutazione
Per ogni neo-assunto attenersi alle modalità operative
previste dalla procedura aziendale
Indicatori
Da fare
% schede di valutazione compilate del programma di
orientamento per i nuovi assunti
% di nuovi assunti valutati dopo il programma di
orientamento / inserimento
% schede di valutazione compilate del programma di
orientamento per i nuovi inseriti
% di nuovi inseriti valutati dopo il programma di
orientamento / inserimento
Standard
90 %
Compilare le
schede
per i nuovi inseriti
Implementare la PA.RU.02
1.
2.
Compilare per ogni neo-assunto le griglie di
valutazione e il piano di inserimento (Allegati A-E
PA.RU.02)
Rendere disponibile la documentazione per tutti i
neo-assunti
Responsabilità
Coord. Infermieristici: inserimento infermieri
Direttori UU.OO.: inserimento medici
… ecc
Guida
- Procedura aziendale PA.RU.02: “Procedura aziendale
per l’inserimento del personale”
NOTA:
Nel caso una struttura organizzativa funzionale non abbia né nuovi assunti né nuovi inseriti il
requisito è da intendersi non pertinente
ACCREDITAMENTO: CHECK LIST AUTOVALUTAZIONE “Area Critica”
Requisito
M9
Il Regolamento della privacy (Documento
Programmatico della Sicurezza) è diffuso agli
operatori
Indicatori
% di operatori a cui è stato diffuso il
Regolamento della privacy
Standard
80 %
SI
Documentazione Presente
- DPS presente sul sito aziendale
- Effettuati corsi di formazione
ACCREDITAMENTO: CHECK LIST AUTOVALUTAZIONE “Area Critica”
Requisito
M10
Sono adottate modalità e procedure affidabili di
trasmissione dei dati laboratoristici e
diagnostici
Indicatori
Trasmissione digitale realizzata in tempo reale
alla validazione dei dati
SI
Standard
presente
NOTA:
I documenti cartacei devono essere sostituiti dalla trasmissione digitale (es. RISPACS per la radiodiagnostica).
ACCREDITAMENTO: CHECK LIST AUTOVALUTAZIONE “Area Critica”
Essenziale
Requisito
M11*
La qualità e la sicurezza delle cure è
assicurata implementando tutte le buone
pratiche regionali e le raccomandazioni
ministeriali pubblicate e di pertinenza
Indicatori
1. % di buone pratiche regionali in uso autoattestate
SI
2. % di raccomandazioni ministeriali recepite
Standard
1. 50%
2. 70%
NOTA:
Per il conteggio di ogni buona pratica è necessario che questa sia implementata in almeno il
75% delle unità operative che compongono la struttura organizzativa funzionale e in cui la
buona pratica è applicabile.
ACCREDITAMENTO: CHECK LIST AUTOVALUTAZIONE “Arae Critica”
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
Aida o Lidia? Perché il paziente non è solo un nome
Le Mani Pulite (PA.GRC.03)
Antibiotico giusto al momento giusto (PA.GRC.02)
Audit clinico GRC (PA.GRC.04 e PA.GRC.05)
Gestione degli eventi sentinella (PA.GRC.05)
La rassegna di Mortalità e Morbilità (PA.GRC.04 e PA.GRC.05)
Prevenzione del Tromboembolismo Venoso (PA.GRC.06)
Prevenzione del rischio nutrizionale
Prevenzione e gestione della distocia di spalla (PA.GRC.08)
Prevenzione e gestione della emorragia post partum (PA.GRC.07)
Scheda terapeutica unica (PA.GRC.17)
Sistema di incident reporting (PA.GRC.04)
Prevenzione delle infezioni grazie utilizzo dei CVC (Procedura da fare a Pistoia)
Adesione alla rete di sorveglianza microbiologica
La misura e la gestione del dolore (PA.GRC.26: pronta da approvare)
Qualità assistenza nel trattamento delle ulcere da pressione UdP
Sicurezza uso dei farmaci per pazienti e operatori in ambito oncologico CTA
Farmamemo scritto è meglio
Modified Early Warning Score MEWS
Prevenzione delle cadute (PA.GRC.09)
Legenda: BP Autoattestabili, BP non attestabili, BP da valutare
ACCREDITAMENTO: CHECK LIST AUTOVALUTAZIONE “Area Critica”
75%
12
 n°12 - 1 Agosto 2010 Prevenzione degli errori in terapia con farmaci “Look-alike/sound-alike”
11
 n°11 - Gennaio 2010 Morte o grave danno conseguenti ad un malfunzionamento del sistema di
trasporto (intraospedaliero, extraospedaliero)
10
 n°10 - Settembre 2009: Prevenzione dell’osteonecrosi della mascella/mandibola da bifosfonati
9
 n°9 - Aprile 2009: Prevenzione degli eventi avversi conseguenti al malfunzionamento dei dispositivi
medici/apparecchi elettromedicali (PA.GRC.19 e Procedure ESTAV)
8
 n°8 - Novembre 2007: Prevenire gli atti di violenza a danno degli operatori sanitari (PA.GRC.18)
7
 n°7 - Marzo 2008: Prevenzione della morte, coma o grave danno derivati da errori in terapia
farmacologica (PA.GRC.16, PR.FO.01 ed procedure ed istruzioni di presidio e/o struttura)
6
 n°6 - Marzo 2008: Prevenzione della morte materna correlata al travaglio e/o parto (PA.GRC.15 e
procedure area materno infantile)
5
 n°5 - Marzo 2008: Prevenzione della reazione trasfusionale da incompatibilità AB0 (PA.GRC.14)
4
 n. 4 - Marzo 2008: prevenzione del suicidio di paziente in ospedale (PA.GRC.13 ed istruzioni di
struttura)
3
 n. 3 - Marzo 2008: corretta identificazione dei pazienti, del sito chirurgico e della procedura
(PA.GRC.12 e Manuale di sicurezza in sala operatoria)
2
 n. 2 - Marzo 2008: prevenire la ritenzione di garze, strumenti o altro materiale all’interno del sito
chirurgico (PA.GRC.11 e Manuale di sicurezza in sala operatoria)
1
 n. 1 - Marzo 2008: Corretto utilizzo delle soluzioni concentrate di Cloruro di Potassio -KCL- ed altre
soluzioni concentrate contenenti Potassio (PA.GRC.10 ed istruzioni di presidio)
Legenda: Raccomandazioni recepite, Raccomandazioni in via di recepimento
ACCREDITAMENTO: CHECK LIST AUTOVALUTAZIONE “Area Critica”
Requisito
M12
Condivisione di una procedura sul lavaggio
delle mani
Indicatori
1. Compliance lavaggio mani operatori
2. Consumo medio giornaliero di sapone
antisettico - consumo gel alcolico
3. % di pazienti che dichiarano che i medici e
infermieri si lavavano o pulivano le mani o si
cambiavano i guanti tra la visita ad un
paziente e quella ad un altro
Standard
1. 40%
2. Coerenza con dati di letteratura
3. Raccolta del dato
SI
Da fare
1. Programmare le osservazioni per la valutazione della
compliance (un operatore esterno al reparto,
utilizzando l’apposita check-list effettua nell’arco di due
settimane per un minimo di 1 sessione di massimo due
ore, in fasce orarie predefinite l’osservazione di
almeno 50 opportunità di lavaggio. L’osservazione
deve riguardare tutte le categorie professionali che
lavorano nell’unità operativa, ma il singolo operatore
non deve essere osservato per più di 5 procedure
consecutive).
2. Fornire in modo sistematico i dati sul consumo del gel
alle Aree Funzionali (report semestrale?)
3. Richiedere i dati al MES
4. Analisi dei dati (report su compliance, consumo gel,
indagine di soddisfazione MES) ed ev. azioni correttive
Responsabilità
1.
2.
3.
4.
Direzione di Presidio
Dir. FARMACIA Ospedaliera
Richiesta dati: Dir. UO Progr. e Controllo di Gestione
Dir. AF
NOTA:
Indicatore 3: la fonte è il report dell’indagine ai pazienti ricoverati: si fa riferimento ai dimessi in regime di ricovero ordinario nei
INDICATORE:
datoSono
nonstati
disponibile,
il dato
sarà fornito
a intensiva,
luglio. Considerato
lo estandard
=
mesi
di gennaio-aprile 2011.
esclusi i reparti
di rianimazione,
terapia
nido, riabilitazione
lungodegenza
“raccolta del dato”, il requisito si può comunque considerare soddisfatto.
ACCREDITAMENTO: CHECK LIST AUTOVALUTAZIONE “Area Critica”
Sì
Requisito
M13
Presenza di un sistema di sorveglianza e
prevenzione della diffusione dei microrganismi
multiresistenti
Indicatori
1. Report periodici sulla situazione
microbiologica
2. Presenza di procedure che prevedono l'uso
di metodiche appropriate secondo la specie
batterica in esame e il tipo di campione per i
laboratori con cui si interfaccia
l'organizzazione
Standard
Presenza
Da fare
Implementazione della BP regionale per l’istituzione di un
sistema di sorveglianza per il monitoraggio e il
contenimento delle resistenze ai farmaci antimicrobici
che prevede: la formazione del personale; un archivio
elettronico dei risultati microbiologici (inclusi i CQ);
l’effettuazione di test di sensibilità aggiuntivi; l’uso di
metodiche appropriate secondo la specie batterica in
esame e il tipo di campione; la presenza di refertazione
secondo quanto indicato dai requisiti minimi della BP; un
confronto strutturato con CCIO.
Responsabilità
1.
2.
3.
Direzioni Sanitarie di Presidio e CCIO
Dir. UO Microbilogia
Dir. UU.OO e SS.AA.
Guida
Documento CTR “Indirizzo della Commissione
Terapeutica Regionale per una maggior appropriatezza
d’uso dei chemioterapici antibatterici”.
NOTA:
BP non attestata perché non è stata ancora istituita una rete informatica, con copertura di tutto il territorio
regionale. VEDI ALERT REPORT AUDIT INTERNO
ACCREDITAMENTO: CHECK LIST AUTOVALUTAZIONE “Area Critica”
Requisito
M14
E' sviluppato un sistema per la riduzione delle
differenze all'accesso ai servizi dei cittadini
fragili
Indicatori
1. Evidenza dei programmi e delle azioni
messe in atto per aumentare l'equità
all'accesso
Sì
Da fare
1.
2.
Programmare azioni per ridurre le differenze
Implementare le azioni e gli strumenti per aumentare
l’equità nell’accesso
Responsabilità
1.
2.
Direzioni di Presidio e UO Ass. Qualità e RP
Direttori Area Funzionale
Standard
Presenza
GUIDA
- Linee guida regionali
ACCREDITAMENTO: CHECK LIST AUTOVALUTAZIONE “Area Critica”
Requisito
M15
Presenza di un sistema per la prevenzione del
rischio di caduta
Indicatori
Sì
1. % di pazienti anziani valutati
2. Presenza di un piano di riduzione dei fattori
di rischio di caduta connessi con ambienti e
presidi
3. Rapporto tra le cadute segnalate con il
sistema incident reporting e le cadute che
esitano in un sinistro
4. Rapporto tra le cadute con danno segnalate
con il sistema di incident reporting e gli audit
effettuati
Da fare
1.
2.
Vedi Report AUDIT INTERNO
Aumentare il numero di audit clinici sulle cadute
Responsabilità
1.
2.
Resp. Gruppo di lavoro BP assistenziali
Vedi Report AUDIT Interno
Guida
PA.GRC.09 “Valutazione e prevenzione del rischio di
cadute in Ospedale “
Standard
1.
2.
3.
4.
80%
Presenza
>1
90%
NOTA:
INDICATORE 1: Monitoraggio in corso di revisione delle cartelle cliniche
ACCREDITAMENTO: CHECK LIST AUTOVALUTAZIONE “Area Critica”
Requisito
M16
I collegamenti funzionali con i servizi/fornitori
interni (es: farmacia, servizi di diagnostica,
servizi di riabilitazione...) sono regolati
attraverso protocolli condivisi
Indicatori
Per ogni servizio/fornitore individuato è
presente un protocollo condiviso
Standard
90%
Sì
Da completare e condividere
1. PR.FO.01 Procedura az. per la gestione dei farmaci
2. PR.LAB.01 Gestione esami per interni
3. PR.RAD.02 Gestione esami per interni
Responsabilità
1. Dir. UO Farmaceutica Ospedaliera
2. Dir. AF Attività di laboratorio
3. Dir. UO Radiodiagnostica
Guida
Bozze e Format Sez. accreditamento e Sicurezza del Pz
ACCREDITAMENTO: CHECK LIST AUTOVALUTAZIONE “Area Critica”
Requisito
M17
La continuità assistenziale è garantita con
protocolli terapeutici e/o percorsi assistenziali
integrati e condivisi con le macrostrutture
organizzative interne (es: medicina , chirurgia,
lungodegenza, altro....).
Indicatori
Per ogni percorso assistenziale individuato
come critico (indicare elenco aziendale) è
presente un protocollo condiviso con le altre
macrostrutture organizzative interne
interessate
Sì
Da fare e/o completare
1.
PDTA sulle patologie rilevanti
Responsabilità
1.
Dir. PP.OO. e Dir. Aree Funzionali
Guida
Bozze e Format Sez. accreditamento e Sicurezza del Pz
Standard
90%
NOTE:
1.
2.
3.
4.
AF Medica PO Pescia: 3 PDTA (ICTUS, EMORRAGIA DIGESTIVA, IINSUFFICIENZA RESPIRATORIA)
certificati ISO9001
AF Materno-Infantile: 2 percorsi completi (parto a basso rischio e TCe) e 3 da completare (gravidanza
ad alto rischio, assistenza neonato sano e patologico)
AF Medica PO Pistoia: 2 percorsi da completare: TIA e Scompenso cardiaco
ecc..
“REQUISITI SPECIFICI AREA CRITICA”
Requisito
Accesso al sistema
IC 1.1
Sono applicate le procedure per il
turn over rapido del letto "sala
rossa"
NP*
Indicatore
% pazienti stazionati in “sala rossa”
per max 90 minuti
NUMERATORE: Numero di
pazienti stazionati in “sala rossa”
per max 90 minuti
DENOMINATORE: Numero di
pazienti stazionati in “sala rossa”
Da fare
Raccogliere i dati
DATO(Monitoraggio interno)
1.
….
Responsabile
Direttori strutture organizzative
STANDARD BASE: 80%
* LA SALA ROSSA E’ IN PRONTO SOCCORSO E FA PARTE DELL’AREA
EMERGENZA - URGENZA
ACCREDITAMENTO: CHECK LIST AUTOVALUTAZIONE “Area Critica”
Requisito
M18
Applicazione di una procedura per la corretta
identificazione del paziente
Indicatori
% di pazienti ricoverati con braccialetto con
layout coerente con le indicazioni della buona
pratica regionale
Standard
90%
NO*
Da Fare
Implementazione della Buona Pratica regionale
Responsabilità
Direzioni di Presidio
ATTENZIONE
DS: da implementare
Guida
Buona Pratica Regionale
NOTE:
1.
Presente nell’AF Chirurgica del PO di Pescia. Vedi REPORT AUDIT INTERNO
* IN VIA DI IMPLEMENTAZIONE
ACCREDITAMENTO: CHECK LIST AUTOVALUTAZIONE “Area Critica”
Requisito
M19
L'organizzazione ha predisposto
all'ammissione una modalità informativa
finalizzata a condividere con il paziente l'intero
processo di cura compresa la fase di
dimissione
Sì
Da fare
1.
2.
Indicatori
Richiedere report al MES
Analizzare i dati e compilare la lista di
autovalutazione
Responsabilità
% pazienti che dichiarano che il loro percorso
di cura compresa la fase di dimissione è stato
condiviso
1.
2.
Standard
- Potenziale criticità
Dir. UO Program. e controllo di Gestione
Direttori Area Funzionale
ATTENZIONE
Raccolta del dato
NOTE:
•
•
Il condividere va inteso come coinvolgere
l’indagine ai pazienti ricoverati fa riferimento ai dimessi in regime di ricovero ordinario nei
mesi di gennaio-aprile 2011, esclusi i reparti di rianimazione, terapia intensiva, nido,
riabilitazione e lungodegenze.
* Dato non disponibile … lo standard è comunque “raccolta del dato”
ACCREDITAMENTO: CHECK LIST AUTOVALUTAZIONE “Area Oncologica”
NO
Requisito
M20
E' prevista una gestione tempestiva di accesso
alle prestazioni (per esterni)
Indicatori
Tempi di attesa delle visite specialistiche
ambulatoriali
Tempi di attesa esami diagnostici
Standard
70%
Modificato con circolare giugno 2011
1.
Da fare
Analizzare i dati
1.
Visite specialistiche
Responsabilità
Direttori Area Funzionale
% entro 15 gg
Cardiologica
50,71
Chirurgica gen
84,44
Dermatologica
67,82
Oculistica
71,89
Ortopedica
99,27
ORL
69,51
Urologica
40,30
Ginecologica
97,17
Neurologica
65,71
TOTALE
70,76
Indagini diagnostiche
% entro 30 gg
RM SENZA CONTRASTO
25,58
RM CON CONTRASTO
22,15
ANGIO RM
20,25
TC SENZA CONTRASTO
83,74
TC CON CONTRASTO
51,39
TOTALE
53,77
Il requisito è da intendersi a livello aziendale
Indicatore 1: % prima disponibilità delle prenotazioni delle 9 visite specialistiche entro 15 giorni
Indicatori 2: % prima disponibilità delle prenotazioni di TAC e RM entro 30 giorni
Fonte dati: TAT
“REQUISITI SPECIFICI AREA CRITICA”
Requisito
IC 1.1.1
Accettazione e valutazione criticità
L'organizzazione attiva la consulenza
del rianimatore per ogni paziente con
valutazione MEWS >3
NO*
Indicatore
% pazienti MEWS > 3 accertati per
cui viene attivato il rianimatore
NUMERATORE: Numero pazienti
MEWS > 3 accertati per cui è stato
attivato il rianimatore
Da fare
Implementare il MEWS
Valutare la sua corretta applicazione tramite la
revisione delle cartelle cliniche
Responsabile
Direzioni di Presidio
Direttori strutture organizzative
DENOMINATORE: Numero pazienti
MEWS > 3 accertati”
STANDARD BASE: 90%
NOTE:
Esclusi i pazienti non eligibili per il MEWS
FONTE DATI: revisione cartelle cliniche 27 maggio
Vedi anche requisito comune M38 * In via di implementazione
* IN VIA DI IMPLEMENTAZIONE
“REQUISITI SPECIFICI AREA CRITICA”
Accettazione e valutazione criticità
Requisito
IC 1.1.2
Sì
Esiste un sistema di attivazione condiviso ed efficace del
team (minimo un rianimatore e un medico non dedicati) che
gestisce il paziente critico
Indicatore 1
Esistenza di una procedura condivisa e diffusa che indichi
modalità e tempi di attivazione del team
STANDARD BASE: Presenza procedura
Indicatore 2
% deceduti per arresto cardiaco
NUMERATORE: Numero di deceduti per arresto cardiaco
Da fare
Rendere disponibile la procedura
Raccogliere i dati. Rev. CC
DATI
1.
2.
(Monitoraggio interno)
….
….
Responsabile
Direzioni di Presidio
Direttori strutture organizzative
DENOMINATORE: Numero di deceduti totali
STANDARD BASE: miglioramento rispetto a sé stessi e
riferimenti letteratura internazionale
NOTA:
FONTE DATI: monitoraggio interno registri di mortalità . Revisione cartelle cliniche 27 maggio, la % di
deceduti per arresto cardiaco è da intendersi arresto cardiaco inatteso
ACCREDITAMENTO: CHECK LIST AUTOVALUTAZIONE “Area Critica”
Requisito
M21
Si garantisce l'espressione delle differenze
culturali, religiose e etniche
Indicatori
Presenza di programmi e azioni per ridurre le
differenze culturali
Standard
Presenza
Sì
Da fare
1.
2.
Programmare azioni per ridurre le differenze culturali
Implementare le azioni e gli strumenti per ridurre le
differenze culturali
Responsabilità
1.
2.
Direzioni di Presidio e UO Ass. Qualità e RP
Direttori Area Funzionale
GUIDA
- Linee guida regionali
NOTA:
è opzionale inserire come indicatore aggiuntivo il numero di mediatori culturali in attività per
struttura organizzativa funzionale.
ACCREDITAMENTO: CHECK LIST AUTOVALUTAZIONE “Area Critica”
Requisito
M22
Sì
E' garantita la tutela delle persone
appartenenti alle categorie a rischio
Da fare
1.
Indicatori
Presenza di programmi e azioni per garantire
la tutela delle persone appartenenti alle
categorie a rischio psico-fisico (es. ipovedenti,
sordo-muti...)
Standard
Presenza
2.
Programmare azioni per garantire la tutela delle
persone appartenenti alle categorie a rischio
Implementare le azioni e gli strumenti per ridurre le
differenze culturali
Responsabilità
1.
2.
Direzioni di Presidio e Ass. Qualità e RP
Direttori Area Funzionale
GUIDA
- Linee guida regionali
ACCREDITAMENTO: CHECK LIST AUTOVALUTAZIONE “Area Critica”
Requisito
M23
SI
Sono previste delle attività ricreative e si è
sviluppato il comfort ambientale al fine di
migliorare la qualità della permanenza
Indicatori
1. Presenza di attività e ambienti che
rispondono al requisito
1.
2.
3.
4.
2. % di pazienti che dichiarano di essere
soddisfatti del comfort ambientale
Standard
1. Presenza
2. Raccolta del dato
Da fare
Programmare attività ricreative e servizi appositi
Implementare le attività ricreative
Richiedere report al MES
Analizzare i dati e compilare la lista
autovalutazione
di
Responsabilità
1.
2.
3.
4.
Direzioni di Presidio e UO Ass. Qualità e RP
Direttori Area Funzionale
Dir. UO Progr. e controllo di gestione
Direttori Area Funzionale
NOTA:
INDICATORE 1: i documenti aziendali possono fare riferimento all’esistenza di servizi appositi, alla
comunicazione e diffusione di tali servizi ai pazienti, alla carta dei servizi, alla planimetria, …
2. INDICATORE 2: l’indagine ai pazienti ricoverati fa riferimento ai dimessi in regime di ricovero ordinario
nei mesi di gennaio-aprile 2011, esclusi i reparti di rianimazione, terapia intensiva, nido, riabilitazione e
lungodegenze. Per il percorso di emergenza-urgenza fare riferimento all’indagine 2009 ai pazienti del
pronto soccorsodato
e in particolare
al comfort
ambientale
della sala
d’attesa.
INDICATORE:
non disponibile,
il dato
sarà fornito
a luglio.
Considerato lo standard =
1.
“raccolta del dato”, il requisito si può comunque considerare soddisfatto.
ACCREDITAMENTO: CHECK LIST AUTOVALUTAZIONE “Area Critica”
Requisito
M24
E' attivato un percorso di educazione sanitaria
per il paziente finalizzato alla buona gestione
della dimissione
SI
1.
2.
Indicatori
Presenza di procedura per la messa in atto del
percorso
Standard
Presenza
3.
Garantire
Presenza percorsi StDop e di autocura
Presenza di una procedura sulla gestione delle
dimissioni e dei trasferimenti integrata ospedale
Territorio
Implementare le azioni e gli strumenti di educazione
sanitaria previsti dalla procedura
Responsabilità
Direzioni di Presidio e di Zona Distretto
Direttori Strutture organizzative
NOTA:
PO di Pescia: PP.01 “ Gestione delle dimissioni e dei trasferimenti” (rendere aziendale oppure farne simile
anche nel PO di Pistoia
“REQUISITI SPECIFICI AREA CRITICA”
Requisito
Presa in carico e trattamento
IC 2.1
E' applicata una politica di opening visiting hours (orario di
apertura al pubblico libero o più ampio possibile)
Sì
Indicatore 1
Da fare
Soddisfazione dei pazienti e dei familiari
NUMERATORE: Numero ore di apertura per le visite
DENOMINATORE:
STANDARD BASE:
Rilevare i dati relativi all’INDICATORE 1.
DATI
24 h
12 h
50%
1.
2.
….
….
Indicatore 2
% ore di apertura per le visite sulle 24 h
NUMERATORE: Numero degli intervistati che dichiarano di
essere soddisfatti
Responsabili
Direzioni di Presidio
Direttori strutture organizzative
DENOMINATORE: Totale intervistati
STANDARD BASE: raccolta dato (baseline)
NOTE:
Ind. 1: Fonte: documento aziendale; Ind. 2: MES
NOTA: Ind. 1 Errata corrige: standard base 50%.
Ind. 2 I pazienti di terapia intensiva non rientrano nell’indagine ai ricoverati.
“REQUISITI SPECIFICI AREA CRITICA”
Requisito
Presa in carico e trattamento
IC 2.2
L'organizzazione attua una gestione
appropriata delle dimissioni
Sì
Indicatore
% riammissioni dei pazienti dimessi
dalla terapia intensiva entro 48 ore
NUMERATORE: Numero
riammissioni dei pazienti dimessi
dalla terapia intensiva entro 48 ore
DENOMINATORE: Numero pazienti
dimessi dalla terapia intensiva
STANDARD BASE: raccolta dato
(baseline)
Da fare
Raccogliere i dati
DATO
1.
2.
(Monitoraggio interno)
….
….
Responsabile
Direzioni di Presidio
Direttori strutture organizzative
“REQUISITI SPECIFICI AREA CRITICA”
Requisito
IC 2.3
Presa in carico e trattamento
Il dipartimento si dota di strumenti per la gestione appropriata
del paziente con danno cerebrale acuto
Sì
Indicatore 1
% di lesioni cerebrali acute in PS per cui si effettua un
consulto spoke-hub attraverso RISPACS
Da fare
Rilevare i dati
NUMERATORE: Numero di consulti spoke-hub attraverso
RISPACS
DENOMINATORE: Numero lesioni cerebrali acute in PS
STANDARD BASE: raccolta dato (baseline)
Indicatore 2
% pazienti trasferiti da spoke a hub con documentazione
completa (scheda 118 o cartella PS)
DATI
1.
2.
3.
….
….
….
Responsabili
Direttori strutture organizzative
NUMERATORE: Numero pazienti trasferiti da spoke a hub
con documentazione completa (scheda 118 o cartella PS)
DENOMINATORE: Numero pazienti trasferiti da spoke a hub
raccolta dato: numero assoluto
STANDARD BASE: 80%
NOTA:
Ind. 1: Fonte: sistemi informativi aziendali RISPACS e software DEA; Ind. 2: monitoraggio interno
La struttura deve specificare i suoi percorsi di rete per valutare appropriatamente gli indicatori proposti
ACCREDITAMENTO: CHECK LIST AUTOVALUTAZIONE “Area Critica”
Essenziale
Requisito
M25
Il paziente riceve informazioni adeguate sulle
proprie condizioni di salute, sulla propria
terapia e sui professionisti sanitari finalizzate
anche alla sua partecipazione attiva
ND
Da fare
1.
2.
Indicatori
Richiedere report al MES
Analizzare i dati e compilare la lista di
autovalutazione
Responsabilità
% pazienti che dichiarano che durante il
ricovero hanno ricevuto informazioni adeguate
sulle proprie condizioni di salute o sui
trattamenti cui sono stati sottoposti
1.
2.
Standard
- Potenziale criticità
Dir. UO Program. e controllo di Gestione
Direttori Area Funzionale
ATTENZIONE
80%
NOTA:
1. l’indagine ai pazienti ricoverati fa riferimento ai dimessi in regime di ricovero ordinario nei
mesi di gennaio-aprile 2011, esclusi i reparti di rianimazione, terapia intensiva, nido,
riabilitazione e lungodegenze.
ACCREDITAMENTO: CHECK LIST AUTOVALUTAZIONE “Area Critica”
Essenziale
Requisito
M26
ND
I colloqui tra il personale sanitario e il paziente
sul suo stato di salute si svolgono nel rispetto
della riservatezza
Indicatore
% pazienti che dichiarano che durante il
ricovero i colloqui sul proprio stato di salute
con il personale sanitario si sono svolti nel
rispetto della riservatezza
Standard
Da fare
1.
2.
Richiedere report al MES
Analizzare i dati e compilare la lista di
autovalutazione
Responsabilità
1.
2.
Dir. UO Program. e controllo di Gestione
Direttori Area Funzionale
ATTENZIONE
- Potenziale criticità
85%
NOTA:
1. l’indagine ai pazienti ricoverati fa riferimento ai dimessi in regime di ricovero ordinario nei
mesi di gennaio-aprile 2011, esclusi i reparti di rianimazione, terapia intensiva, nido,
riabilitazione e lungodegenze. Per il percorso di emergenza-urgenza fare riferimento
all’indagine 2009 ai pazienti del pronto soccorso e in particolare al comfort ambientale
della sala d’attesa
ACCREDITAMENTO: CHECK LIST AUTOVALUTAZIONE “Area Critica”
Sì
Da Fare
Requisito
M27
E' adottata una procedura per la gestione della
comunicazione difficile con il Pz. (eventi
avversi con e senza danno, reclami, denunce)
condivisa con le altre strutture organizzative di
competenza
Indicatori
Attestazione della buona pratica regionale del
Centro GRC per la gestione della
comunicazione difficile
Standard
Presenza
1. Predisporre la procedura aziendale di recepimento
(gestione della comunicazione in caso di evento senza
danno, ES, reclami post-dimissioni, denunce per
lesioni personali, decessi e lesione di diritti)
2. Programmare eventi formativi sulla comunicazione diff.
3. Implementare la procedura (attivazione della
procedura in tutti i casi previsti, far partecipare i medici
agli eventi formativi, ecc.)
4. Programmare audit interni per la valutazione del livello
di adesione agli standard reg
Responsabilità
1.
2.
3.
4.
Dir. UO Medicina Legale e Resp. Sez. Accred. e Pz
Dir. UO Assicurazione Qualità e RP
Resp.li AF, Dir. UU.OO., Facilitatori GRC
Dir. UO Medicina Legale e Resp. Sez. Accred. Pz
Guida
Buona Pratica Regionale
NOTE:
La buona pratica è attualmente in via di deliberazione, ma è già stata approvata dal CSR.
ACCREDITAMENTO: CHECK LIST AUTOVALUTAZIONE “Area Critica”
Requisito
M28
SI
Viene promosso un linguaggio adeguato e
comprensibile con il paziente ed i familiari
Indicatori
1. % di medici che hanno partecipato ad un
corso di formazione sulla comunicazione al
paziente
2. % di pazienti che dichiarano che le
informazioni ricevute erano comprensibili
Standard
1. 40%
2. Raccolta del dato
1.
2.
3.
4.
Da fare
Progr.re eventi formativi sulla comunicazione al pz
Far partecipare agli eventi almeno il 40% dei medici
Richiedere report al MES
Analizzare i dati e compilare la lista di
autovalutazione
Responsabilità
1.
2.
3.
4.
UO Assicurazione Qualità e RP
Direttori Strutture organizzative
Dir. UO Progr. e controllo di gestione
Direttori Area Funzionale
NOTA:
INDICATORE 1: è necessario che i piani formativi aziendali in corso di redazione o da redigere includano
corsi sulla comunicazione al pz, TEMPO DI RIFERIMENTO (corsi realizzati e da realizzare): 2008-2012
INDICATORE 2: l’indagine ai pazienti ricoverati fa riferimento ai dimessi in regime di ricovero ordinario nei
mesi di gennaio-aprile 2011, esclusi i reparti di rianimazione, terapia intensiva, nido, riabilitazione e
lungodegenze. Per il percorso di emergenza-urgenza fare riferimento all’indagine 2009 ai pazienti del pronto
INDICATORE:
datoalnon
disponibile,
il dato
fornito a luglio. Considerato lo standard =
soccorso
e in particolare
comfort
ambientale
della sarà
sala d’attesa
“raccolta del dato”, il requisito si può comunque considerare soddisfatto.
ACCREDITAMENTO: CHECK LIST AUTOVALUTAZIONE “Area Critica”
Requisito
M29
La strategia di comunicazione con i pazienti e
parenti è condivisa con tutto il personale
sanitario coinvolto nella gestione del caso e
coordinata dal medico di riferimento
nd
Da fare
1.
2.
Indicatore
% pazienti che dichiarano di avere avuto
informazioni concordanti da operatori sanitari
differenti
Standard
Richiedere report al MES
Analizzare i dati e compilare la lista di
autovalutazione
Responsabilità
1.
2.
Dir. UO Program. e controllo di Gestione
Direttori Area Funzionale
ATTENZIONE
- Potenziale criticità
90%
NOTA:
1. l’indagine ai pazienti ricoverati fa riferimento ai dimessi in regime di ricovero ordinario nei
mesi di gennaio-aprile 2011, esclusi i reparti di rianimazione, terapia intensiva, nido,
riabilitazione e lungodegenze. Per il percorso di emergenza-urgenza fare riferimento
all’indagine 2009 ai pazienti del pronto soccorso e in particolare al comfort ambientale
della sala d’attesa
ACCREDITAMENTO: CHECK LIST AUTOVALUTAZIONE “Area Critica”
Requisito
M30
L'organizzazione prevede operatori sanitari di
riferimento nel processo di cura per ciascun
paziente
Indicatore
nd
Da fare
1.
2.
% di pazienti che dichiarano che è stato loro
assegnato un medico di riferimento
% pazienti che dichiarano che è stato loro
assegnato un infermiere di riferimento
Standard
Richiedere report al MES
Analizzare i dati e compilare la lista di
autovalutazione
Responsabilità
1.
2.
Dir. UO Program. e controllo di Gestione
Direttori Area Funzionale
ATTENZIONE
- Potenziale criticità
1. 30%
2. Raccolta del dato
NOTA:
1. l’indagine ai pazienti ricoverati fa riferimento ai dimessi in regime di ricovero ordinario nei
mesi di gennaio-aprile 2011, esclusi i reparti di rianimazione, terapia intensiva, nido,
riabilitazione e lungodegenze.
ACCREDITAMENTO: CHECK LIST AUTOVALUTAZIONE “Area Critica”
Requisito
M31*
Essenziale
Sono in uso strumenti di identificazione, analisi,
valutazione e prevenzione del rischio clinico, coerenti
con gli indirizzi forniti dal Centro regionale per il rischio
clinico e la sicurezza del paziente
Indicatori
1. N° medio di audit svolti per struttura in un anno
2. N° medio di M&M svolte per struttura in un anno
3. % di azioni di miglioramento realizzate in un anno
4. % di eventi sentinella segnalati entro 48 ore
5. % di segnalazioni o pre analisi inserite nel sistema
di segnalazione volontaria degli eventi avversi
SI
Da fare
1. Realizzare per il 2011 tutti gli audit clinici
pianificati
2. Rendere sistematica la pratica degli M&M
Responsabilità
Dir. strutture organizzative
Standard
1. 1
2. 2
3. Almeno una per ogni audit, 90% ES
4. 90%
5. Raccolta del dato
NOTE: Ind. 1 e ind. 2 il denominatore è Numero di strutture complesse o strutture semplici dipartimentali. Se
più di 2 strutture sono coinvolte nello stesso audit, questo è da considerare per un massimo di 2 strutture.
Ind. 3 Lo standard relativo alle azioni di miglioramento è valido solo per gli audit e non per le M&M.
ACCREDITAMENTO: CHECK LIST AUTOVALUTAZIONE “Area Critica”
Requisito
M32
Il personale è formato adeguatamente sulle
problematiche relative alla sicurezza del
paziente
Indicatori
% di operatori formati adeguatamente rispetto
al piano di formazione regionale
Standard
- 90% per formazione CRM, facilitatori, gruppi
di lavoro;
- 70% per formazione di base a tutti gli
operatori
SI
ACCREDITAMENTO: CHECK LIST AUTOVALUTAZIONE “Area Critica”
Requisito
M33
Il sistema informativo, deve garantire: la raccolta e la
diffusione delle informazioni relative alla prevenzione
degli eventi avversi; la rilevazione sistematica e
informatizzata dei dati relativi ai sinistri e al contenzioso;
l’utilizzo di un database per la gestione ed il monitoraggio
dei dati relativi ai sinistri
Indicatori
Presenza report periodici sulle informazioni raccolte in
coerenza con gli indirizzi regionali del Centro GRC
Standard
Presenza
SI
ACCREDITAMENTO: CHECK LIST AUTOVALUTAZIONE “Area Critica”
Requisito
M34
E' garantita la qualità delle prestazioni erogate
Indicatori
% ricoveri ripetuti entro 30 giorni con stessa
MDC in una qualunque struttura pubblica
regionale
Sì
DATI
- AF Terapie Intensive:
3,80
Standard
Raccolta del dato
NOTE:
sono esclusi i ricoveri relativi ai dimessi per radioterapia e chemioterapia (DRG 409,410,492) e
i pazienti con reparto di ammissione in psichiatria
ACCREDITAMENTO: CHECK LIST AUTOVALUTAZIONE “Area Critica”
Requisito
M35
I cittadini / pazienti valutano positivamente il
servizio erogato
Indicatore
% pazienti che dichiarano ottima o buona
l'assistenza ricevuta
% pazienti che raccomanderebbero ad amici e
parenti il servizio per farsi curare
Standard
1. 80% per Ricoveri;
2. 80% per Ricoveri;
nd
Da fare
1. Richiedere report al MES
2. Analizzare i dati e compilare la lista di
autovalutazione
Responsabilità
1. Dir. UO Program. e controllo di Gestione
2. Direttori Area Funzionale
ATTENZIONE
- Potenziale criticità
NOTA:
INDICATORE 1: l’indagine ai pz ricoverati fa riferimento ai dimessi in regime di ricovero ord. nei mesi di
gen.-apr. 2011, esclusi i reparti di rianimazione, terapia intensiva, nido, riabilitazione e lungodegenze.
ACCREDITAMENTO: CHECK LIST AUTOVALUTAZIONE “Area Critica”
Sì
Essenziale
Requisito
M36
Gli strumenti di indirizzo clinico-terapeutico e
assistenziale (linee guida, protocolli terapeutici
assistenziali, procedure) sono utilizzati da tutti
gli operatori
Indicatore
% di report realizzati per gli strumenti di
indirizzo clinico-terapeutico con utilizzo di
indicatori di perfomance clinica
Standard
1. 70% , revisione cartelle cliniche
Da fare
1. Individuare in ciascuna AF i PDTA, i protocolli
terapeutici e/o assistenziali e le procedure su cui
redigere un report (comprese le racc. ministeriali)
2. Verificare quanti di questi sono ricompresi nel piano
annuale degli audit predisposto dalla Sez.
Accreditamento e SP e dalla UO Med. Legale
3. Richiedere la programmazione eventuale di nuove
verifiche su percorsi e/o procedure
4. Partecipare attivamente a tutti gli audit programmati
Responsabilità
Direttori strutture Organizzative
N.B.
I Direttori delle strutture organizzative possono contare
per la verifica e revisione della qualità delle prestazioni
sanitarie su un gruppo di 40 auditor del SGQ e 130
esperti tecnici che, opportunamente formati, sono in
grado di pianificare e condurre gli audit clinici. Per
attivare i Gruppi di verifica contattare Miria Lucchesi e/o
Lorella Fedeli.
NOTA:
Il requisito è soddisfatto se vengono redatti report per almeno il 70% degli strumenti clinico-terapeutici in uso.
Il numero minimo di protocolli da monitorare è 3, devono essere protocolli condivisi fra tutti i
professionisti dell’organizzazione e i report devono essere redatti almeno 2 volte l’anno.
ACCREDITAMENTO: CHECK LIST AUTOVALUTAZIONE “Area Critica”
Requisito
I protocolli clinico terapeutici adottati e le
procedure sono periodicamente aggiornati
Indicatori
Presenza di protocolli e procedure che
indichino la periodicità dell'aggiornamento
Standard
Presenza
Sì
M37
Da Fare
Aggiornare le procedure in base all’evolversi delle
evidenze scientifiche e/o delle normative di riferimento e
comunque almeno una volta ogni tre anni
Responsabilità
Referenti del documento
Guida
PA.AQ.01 “Procedura aziendale per la gestione della
documentazione”
ACCREDITAMENTO: CHECK LIST AUTOVALUTAZIONE “Area Critica”
Requisito
M38
Viene effettuata una valutazione del paziente
per individuare e gestire in maniera tempestiva
eventuali deterioramenti delle condizioni
cliniche
Indicatore
% di schede MEWS correttamente compilate
% di registrazioni in cartella clinica di eventuale
ordine di non rianimare
% di morti inaspettate per Arresto Cardiaco
Respiratorio
Standard
1. 70%
2. Raccolta del dato
3. Raccolta del dato
NOTE:
1.
2.
3.
4.
NO*
Da fare
Implementare il MEWS
Valutare la sua corretta applicazione tramite la revisione
delle cartelle cliniche
Responsabilità
1.
2.
Dir. Strutture organizzative
Direzioni PP.OO., UO Med.Legale, Sez. Accred. SP
N.B.: giorni indice per la revisione delle CC
27 maggio 2011 per le strutture che presentano domanda di
accreditamento entro giugno
29 luglio 2011 per le strutture che presentano domanda
diaccreditamento entro settembre
7 ottobre 2011 per le strutture che presentano domanda di
accreditamento entro dicembre
Il giorno indice è identificato nella stessa data per tutto il
sistema sanitario regionale pubblico
* IN VIA DI IMPLEMENTAZIONE
INDICATORE 1: esclusi i pazienti non eligibili per il MEWS. INDICATORE 2: indicatore sospeso
Tempi di monitoraggio: non devono essere superiori alle 8 ore per punteggi MEWS inferiori a 3 e non
superiori alle 6 ore per punteggi MEWS superiori a 3
La scheda MEWS deve essere parte integrante della cartella clinica
Applicazione: in tutti gli ambiti di ricovero (ordinaria e degenza breve) in cui non sia previsto un
* In via di implementazione
monitoraggio strumentale
ACCREDITAMENTO: CHECK LIST AUTOVALUTAZIONE “Area Critica”
Requisito
M39
Sì
Esiste un sistema di gestione del dolore efficace e condiviso
Indicatori
Da fare
1. Presenza nella documentazione sanitaria delle corrette
registrazioni della valutazione del dolore al giorno e del
trattamento effettuato quando la soglia stabilita è superata
2. % di personale a cui è stato diffuso il protocollo aderente a
quanto indicato dalla buona pratica regionale
3. % di strumenti informativi aderenti a quanto indicato dalla
buona pratica regionale nelle aree di degenza e negli spazi
comuni
4. % di personale che ha partecipato ad almeno un'iniziativa sul
dolore
5. % pazienti che dichiarano che è stato fatto il possibile per il
controllo del dolore
Standard
1. Corretta gestione degli strumenti della BP (Compilare
la CC con la registrazione di almeno 3 valutazioni al
giorno; registrare in CC il trattamento del dolore quando
viene superata la soglia stabilita; Adozione di protocolli
sul trattamento del dolore che prevedano l’intervento
automatico dell’ infermiere nella somministrazione dei
farmaci analgesici , utilizzare scale validate (VAS).
2. Diffusione e condivisione delle procedure
3. Diffusione strumenti informativi (Presenza di cartelloni
informativi e brochure sulla misura del dolore destinati
agli utenti)
4. Eventi formativi (corrette modalità di misurazione, ecc..)
5. Revisione delle CC per rilevazioni dati
6. Richiesta dati MES
Responsabilità
1. Almeno 3 registrazioni e compliance 80% per le registrazioni
e 100% per i trattamenti
2. 80%
3. 80%
4. 70%
5. 90% e 70% per il PS
1. e 2
3.
4.
5.
6.
Dir. strutture organizzative
Dir. di Presidio e UO Ass. Qualità e RP
Direzioni infermieristiche
Direzioni PP.OO., UO Med.Legale, Sez. Accred. SP
Dir. UO Progr. e controllo do gestione
NOTE: Ind. 1 revisione delle cartelle cliniche (per i Pz in PS che permangono meno di 12 ore si consideri come standard
base 2 registrazioni). Ind. 5 L’indagine ai Pz ricoverati fa riferimento ai dimessi in regime di ricovero ordinario nei mesi di
DATO NON DISPONIBILE
gennaio-aprile 2011, esclusi i reparti di rianimazione, terapia intensiva, nido, riabilitazione e lungodegenze. Per il percorso di
emergenza-urgenza fare riferimento all’indagine 2009 ai pazienti del pronto soccorso
ACCREDITAMENTO: CHECK LIST AUTOVALUTAZIONE “Area Critica”
Essenziale
Requisito
M40
Il personale infermieristico valuta in maniera
multidimensionale il grado di dipendenza del
paziente attraverso strumenti di valutazione ad
hoc
Indicatore
% di ricoveri in cui è stata effettuata la
valutazione multidimensionale
Standard
1. 70%
NOTE:
Sì
Da fare
1. Compilare gli strumenti di valutazione (schede
ASGO,ecc..) sul grado di autosufficienza del pz
2. Revisione delle cartelle cliniche per rilevazione dati
Responsabilità
1. Coordinatori inf.
2. Direzioni PP.OO., UO Med.Legale, Se. Accred. e SP
N.B.: giorni indice per la revisione delle CC
27 maggio 2011 per le strutture che presentano
domanda di accreditamento entro giugno
29 luglio 2011 per le strutture che presentano domanda
di accreditamento entro settembre
7 ottobre 2011 per le strutture che presentano domanda
di accreditamento entro dicembre
Il giorno indice è identificato nella stessa data per
tutto il sistema sanitario regionale pubblico
1. è necessario che la scheda di valutazione multidimensionale sia considerata parte
integrante della cartella clinica;
2. misurazione indicatore numero di schede di valutazione multidimensionale su numero di
cartelle revisionate
ACCREDITAMENTO: CHECK LIST AUTOVALUTAZIONE “Area Critica”
Requisito
M41
Esiste un processo di informazione dei pazienti
sul rischio clinico, finalizzato anche alla loro
partecipazione attiva, e coerente con lo
specifico percorso di cura
Indicatore
% di pazienti che dichiarano che gli sono stati
spiegati gli effetti (rischi e benefici) sulla salute
dei trattamenti (terapie, interventi, medicazioni,
…) a cui sono stati sottoposti
Standard
Si
Da fare
1.
2.
Richiedere report al MES
Analizzare i dati e compilare la lista di
autovalutazione
Responsabilità
1.
2.
Dir. UO Program. e controllo di Gestione
Direttori Area Funzionale
ATTENZIONE
- Potenziale criticità
1. Raccolta del dato
NOTA:
1. l’indagine ai pazienti ricoverati fa riferimento ai dimessi in regime di ricovero ordinario nei
mesi di gennaio-aprile 2011, esclusi i reparti di rianimazione, terapia intensiva, nido,
riabilitazione e lungodegenze.
INDICATORE: dato non disponibile, il dato sarà fornito a luglio. Considerato lo standard =
“raccolta del dato”, il requisito si può comunque considerare soddisfatto.
ACCREDITAMENTO: CHECK LIST AUTOVALUTAZIONE “Area Critica”
Requisito
M42
Essenziale
L'attività di sorveglianza e controllo delle
infezioni è documentata e diffusa con rapporti
periodici e indicatori specifici
Indicatore
1. Evidenza della diffusione del report
2. % diffusione delle infezioni correlate
all'assistenza (urinarie, ventilazione assistita
polmonare, sito chirurgico, sepsi,
cateterismo)
Standard
1.
2.
Presenza
% segnalata coerente con la letteratura
internazionale
Sì
Da fare
1. Revisione delle cartelle cliniche per rilevazione le
possibili infezioni contratte dal pz durante il ricovero
2. Predisporre report e rapporti periodici e loro diffusione
alle strutture organizzative
Responsabilità
1. Direzioni PP.OO.
2. Dir. PO e CCIO
N.B.: giorni indice per la revisione delle CC
27 maggio 2011 per le strutture che presentano domanda di accreditamento
entro giugno
29 luglio 2011 per le strutture che presentano domanda di accreditamento
entro settembre
7 ottobre 2011 per le strutture che presentano domanda di accreditamento
entro dicembre
Il giorno indice è identificato nella stessa data per tutto il sistema
sanitario regionale pubblico
Indicazioni
1. Considerando l’alta possibilità di under reporting delle infezioni, cercare di identificare anche i potenziali
episodi di infezione.
2. Includere qui le infezioni sul clostridium difficile e fare riferimento alle indicazioni di letteratura
internazionale fornite dal National Nosocomial InfectionsSurveillance (NNIS)del CDC
3. Dove non già esistente, istituire un registro per le infezioni ospedaliere
4. Misurazione indicatore numero infezioni identificate su numero di cartelle revisionate
ACCREDITAMENTO: CHECK LIST AUTOVALUTAZIONE “Area Critica”
Requisito
M43
L'organizzazione adotta un sistema di gestione del
CVC
SI
Indicatore 1, per ogni CVC posizionato:
esiste una scheda specifica per la gestione e il
monitoraggio o uno spazio dedicato in cartella clinica
(medica e infermieristica);
esiste una procedura condivisa con gli operatori
(medici e infermieri) e periodicamente rivalutata e
aggiornata (ogni anno) per l’applicazione delle
principali raccomandazioni
scheda e procedura sono coerenti con la BP regionale
Indicatore 2
Tasso di infezioni da CVC per 1.000 giornate pz con
CVC
Da fare
1.
2.
3.
Corretta gestione degli strumenti della BP
Condividere la procedura*
Monitorare internamente il Tasso di Infezioni da
CVC
Responsabilità
1. Dir. strutture organizzative
Guida
PA.GRC.22 “Procedura aziendale per la gestione
del CVC”
Standard
1. presenza
2. coerente con dati di letteratura internazionale
* è presente una procedura aziendale di recepimento della BP e una Procedura applicativa del PO di Pescia. Predisporre
anche una procedura applicativa nel PO di Pistoia o condividere e rendere aziendale quella di Pescia.
ACCREDITAMENTO: CHECK LIST AUTOVALUTAZIONE “Area Critica”
Requisito
Sì
M44
Esistono modalità per il miglioramento della
sicurezza dei pazienti in Terapia Anticoagulante
Orale (TAO)
Indicatori
1. L’organizzazione ha adottato un modello
organizzativo per la gestione della TAO
coerente con quanto previsto dalla buona
pratica regionale
2. % di pazienti che dichiarano che
l'organizzazione ha attuato le misure
preventive per garantire la sicurezza nell'uso
dei farmaci per TAO
Standard
1. Documento aziendale
2. 50%
Da fare
1. Regolamento su prescrizione TAO
2. Corsi formazione su gestione TAO ai medici curanti
3. Procedura scritta per la valutazione dell’impatto sulla continuità
delle cure (indicatori e standard clinici)
4. Opuscoli informativi e tesserini personali
5. Poster informativi
6. Procedura per gestione esami per test INR
7. Richiesta dati al MES
8. Analisi dati e compilazione liste
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Responsabilità
Resp. Az. progetto “Farmacomemo”: D. Rafanelli
G. Panigada e R. Torselli
D. Rafanelli, G. Pettinà e G. Panigada
S. Cantini
Direttori Macrolivelli
Dir. Macrolivelllo e Dir. Laboratorio analisi
Dir. UO Program. E controllo di gestione
Direttori AF
Guida
All. A delibera GRT n.48/2008
NOTE:
1.
2.
mettere in atto le azioni concordate nel corso della riunione del 6 luglio 2010 (verbale Prot. 447/AQRP/ACC)
l’indagine ai pazienti ricoverati fa riferimento ai dimessi in regime di ricovero ordinario nei mesi di gennaio-aprile 2011,
DATO NON DISPONIBILE
esclusi i reparti di rianimazione, terapia intensiva, nido, riabilitazione e lungodegenze.
ACCREDITAMENTO: CHECK LIST AUTOVALUTAZIONE “Area Critica”
Sì
Requisito
M45
Presenza di un sistema di valutazione,
prevenzione e trattamento dei pazienti a
rischio di ulcere da pressione
Indicatore
% di pazienti a rischio valutati per ulcere da
decubito
Standard
1. 80%
Da fare
1. Compilare gli strumenti di valutazione
2. Revisione delle cartelle cliniche per rilevazione dati
Responsabilità
1. Coordinatori inf.
2. Direzioni PP.OO., UO Med. Legale, Sez.Accred.e SP
N.B.: giorni indice per la revisione delle CC
27 maggio 2011 per le strutture che presentano domanda di accreditamento
entro giugno
29 luglio 2011 per le strutture che presentano domanda di accreditamento
entro settembre
7 ottobre 2011 per le strutture che presentano domanda di accreditamento
entro dicembre
Il giorno indice è identificato nella stessa data per tutto il sistema
sanitario regionale pubblico
Indicazioni
1. Valutare i pazienti a rischio di ulcere da pressione utilizzando una scheda di screening
2. Nei pz a rischio effettuare una valutazione per la gestione e trattamento delle ulcere con
una scheda ad hoc
3. Includere la scheda di screening e quella di valutazione nella cartella clinica
4. Seguire i requisiti definiti nella buona pratica
5. Misurazione indicatore numero di schede di valutazione su numero di cartelle revisionate
relative ai pazienti che sono stati identificati come a rischio
ACCREDITAMENTO: CHECK LIST AUTOVALUTAZIONE “Area Critica”
Requisito
M46
Presenza di un sistema di gestione del rischio
nutrizionale
Indicatore
% di pazienti valutati per rischio nutrizionale
(gli strumenti adottati devono avere i requisiti
coerenti con quelli indicati dalla buona pratica
regionale)
Standard
1. 80%
No*
Da fare
1. Valutare l’opportunità o meno di implementare la BP
2. Revisione delle cartelle cliniche per rilevazione dati
Responsabilità
1. Direzioni di Presdio
2. Direzioni PP.OO., UO Med. Legale, Sez.accred.e SP
N.B.: giorni indice per la revisione delle CC
27 maggio 2011 per le strutture che presentano domanda di accreditamento
entro giugno
29 luglio 2011 per le strutture che presentano domanda di accreditamento
entro settembre
7 ottobre 2011 per le strutture che presentano domanda di accreditamento
entro dicembre
Il giorno indice è identificato nella stessa data per tutto il sistema
sanitario regionale pubblico
Indicazioni
1. Valutare i pazienti a rischio nutrizionale utilizzando una scheda di screening
2. Nei pz a rischio effettuare una valutazione per la gestione del rischio nutrizionale con una
scheda ad hoc
3. Includere la scheda di screening e quella di valutazione nella cartella clinica
4. Seguire i requisiti definiti nella buona pratica
* Si prevede
la costituzione
un gruppo
di lavorosumuti
professionale
per
5. Misurazione
indicatore
numero di di
schede
di valutazione
numero
di cartelle revisionate
relative ai pazienti che l’implementazione
sono stati identificati della
come buona
a rischiopratica
ACCREDITAMENTO: CHECK LIST AUTOVALUTAZIONE “Area Critica”
Requisito
M47
Essenziale
Esiste un sistema di gestione del rischio
correlato a uso dei farmaci, dei dispositivi
medici e degli impiantabili
Indicatore
Presenza di una procedura coerente con gli
indirizzi nazionali e regionali del Centro GRC
per la gestione del rischio correlato ai
dispositivi medici e agli impiantabili
% di STU correttamente compilate secondo le
indicazioni della buona pratica regionale
Presenza di un registro per tracciare l'utilizzo
degli impiantabili
Standard
1. Presenza procedura
2. 80% , revisione cartelle cliniche
3. Presenza registro
Sì
Da fare
1. Rendere disponibili le procedure e il registro
2. Corretta compilazione della STU
3. Revisione delle cartelle cliniche per rilevazione dati
Responsabilità
1.
2.
3.
Direzioni di Presidio e Dir. Strutture Organizzative
Direttori strutture organizzative e Coordinatori inf.
Direzioni PP.OO
N.B.: giorni indice per la revisione delle CC
27 maggio 2011 per le strutture che presentano
domanda di accreditamento entro giugno
29 luglio 2011 per le strutture che presentano domanda
di accreditamento entro settembre
7 ottobre 2011 per le strutture che presentano domanda
di accreditamento entro dicembre
Il giorno indice è identificato nella stessa data per
tutto il sistema sanitario regionale pubblico
Implementare una STU conforme agli standard della BP regionale
“REQUISITI SPECIFICI AREA CRITICA”
Requisito
Intensiva
IC 2.1
L'organizzazione applica procedure
di intervento per MEWS > 2
NO*
Indicatore
Da fare
% pazienti con MEWS > 2 trattati con
programma assistenziale ad hoc
NUMERATORE: Numero pazienti
con MEWS > 2 trattati con
programma assistenziale ad hoc
Implementare il MEWS
Valutare la sua corretta applicazione tramite la
revisione delle cartelle cliniche
Responsabile
Direzioni di Presidio
Direttori strutture organizzative
DENOMINATORE: Numero pazienti
con MEWS > 2
STANDARD BASE: 80%
* In via di implementazione
* IN VIA DI IMPLEMENTAZIONE
“REQUISITI SPECIFICI AREA CRITICA”
Requisito
Presa in carico e trattamento
IC 2.2
L'organizzazione attua una gestione
appropriata delle dimissioni
Sì
Indicatore
% riammissioni dei pazienti dimessi
dalla terapia intensiva entro 48 ore
NUMERATORE: Numero
riammissioni dei pazienti dimessi
dalla terapia intensiva entro 48 ore
DENOMINATORE: Numero pazienti
dimessi dalla terapia intensiva
STANDARD BASE: raccolta dato
(baseline)
Da fare
Raccogliere i dati
DATO
1.
2.
(Monitoraggio interno)
….
….
Responsabile
Direzioni di Presidio
Direttori strutture organizzative
ACCREDITAMENTO: CHECK LIST AUTOVALUTAZIONE “Area Critica”
Requisito
M48
Si
Prima delle dimissioni è garantito un colloquio
con i professionisti di riferimento
Indicatore
% pazienti che dichiarano che le informazioni
relative alla dimissione le hanno avute dal
medico e/o infermiere di riferimento
Standard
Da fare
1.
2.
Richiedere report al MES
Analizzare i dati e compilare la lista di
autovalutazione
Responsabilità
1.
2.
Dir. UO Program. e controllo di Gestione
Direttori Area Funzionale
ATTENZIONE
1. Raccolta del dato
- Potenziale criticità
NOTA:
1. l’indagine ai pazienti ricoverati fa riferimento ai dimessi in regime di ricovero ordinario nei
mesi di gennaio-aprile 2011, esclusi i reparti di rianimazione, terapia intensiva, nido,
riabilitazione e lungodegenze.
INDICATORE: dato non disponibile, il dato sarà fornito a luglio. Considerato lo standard =
“raccolta del dato”, il requisito si può comunque considerare soddisfatto.
ACCREDITAMENTO: CHECK LIST AUTOVALUTAZIONE “Area Critica”
Requisito
M49
Essenziale
La continuità assistenziale è garantita con
protocolli terapeutici e/o percorsi assistenziali
integrati e condivisi (con medici di medicina
genera-le, pediatri di libera scelta, strutture
residenziali, ecc.)
Indicatori
1. Esistenza di protocollo condiviso per i
pazienti con bisogni complessi
2. % ricoveri maggiori di 30 giorni
3. Tasso di dimissioni con attivazione di
assistenza domiciliare integrata per 100.000
abitanti
Sì*
FATTO
1.
2.
Presenza dei Protocolli (procedure StDop)
Richiesti report al MES
DATI INDICATORE 2
- AF terapie intensive
0,43
DATI INDICATORE 3
- AF Terapie Intensive
-
Standard
1.
2.
3.
Presenza
< 1,5%
Raccolta del dato
NOTA:
Ind. 33L’indicatore
è da interpretarsi
comedelle
segue:
% di dimissioni
con attivazione
ADI,
il numeratore
di
Indic.
dato disponibile
dai report
strutture
territoriali
di ADI ma
non
da flussoN.SDO
dimissioni con attivazione ADI e il denominatore N. dimissioni. E’ necessario indicare in cartella
poiché
al momento non viene compilato lo spazio apposito; sono già in atto azioni
l’attivazione di Assistenza domiciliare integrata come modalità di dimissione.
correttive per ovviare a tale non conformità
ACCREDITAMENTO: CHECK LIST AUTOVALUTAZIONE “Area Critica”
Requisito
M50
Al momento della dimissione sono fornite
informazioni chiare
nd
Indicatore
% pazienti che dichiarano che al momento
delle dimissioni gli sono state date per iscritto
informazioni chiare sulle medicine da prendere
a casa
Da fare
1.
2.
Richiedere report al MES
Analizzare i dati e compilare la lista di
autovalutazione
Responsabilità
% pazienti che dichiarano che al momento
delle dimissioni gli e' stato spiegato cosa
tenere sotto controllo una volta rientrati a
domicilio
1.
2.
Standard
- Potenziale criticità
Dir. UO Program. e controllo di Gestione
Direttori Area Funzionale
ATTENZIONE
1. 90%
2. 90%
NOTA:
1. l’indagine ai pazienti ricoverati fa riferimento ai dimessi in regime di ricovero ordinario nei
mesi di gennaio-aprile 2011, esclusi i reparti di rianimazione, terapia intensiva, nido,
riabilitazione e lungodegenze.
ACCREDITAMENTO: CHECK LIST AUTOVALUTAZIONE “Critica”
Essenziale
Requisito
M51
Esiste una procedura per la gestione delle
dimissioni in cui sono definiti : le informazioni
sulle modalità di accesso alla rete dei servizi
( es. PUA) e le informa-zioni base contenute
nella lettera di dimissioni
Indicatore
% di lettere di dimissioni compilate
correttamente
Standard
70%
Sì
Da fare
Revisione delle cartelle cliniche per rilevazione dati
Responsabilità
Direzioni PP.OO., Med.Legale, Sez. Accred. e SP
N.B.: giorni indice per la revisione delle CC
27 maggio 2011 per le strutture che presentano
domanda di accreditamento entro giugno
29 luglio 2011 per le strutture che presentano domanda
di accreditamento entro settembre
7 ottobre 2011 per le strutture che presentano domanda
di accreditamento entro dicembre
Il giorno indice è identificato nella stessa data per
tutto il sistema sanitario regionale pubblico
ACCREDITAMENTO: CHECK LIST AUTOVALUTAZIONE “Area Critica”
Requisito
M52
La continuità terapeutica è garantita con la
prescrizione/ fornitura di farmaci/ presidi alla
dimissione
Indicatore
% di pazienti che dichiarano di aver avuto
prescrizione/fornitura di farmaci/ presidi alla
dimissione
% di pazienti che avevano bisogno di un
presidio che dichiarano che questo gli è stato
consegnato alla dimissione
Standard
Si
Da fare
1.
2.
Richiedere report al MES
Analizzare i dati e compilare la lista di
autovalutazione
Responsabilità
1.
2.
Dir. UO Program. e controllo di Gestione
Direttori Area Funzionale
ATTENZIONE
- Potenziale criticità
1. Raccolta del dato
2. Raccolta del dato
NOTE:
1.
2.
l’indagine ai pazienti ricoverati fa riferimento ai dimessi in regime di ricovero ordinario nei mesi di
gennaio-aprile 2011, esclusi i reparti di rianimazione, terapia intensiva, nido, riabilitazione e
lungodegenze
Ind. 1 Il denominatore è da intendersi con il numero dei pazienti intervistati e non il totale dei pazienti
INDICATORI: dato non disponibile, il dato sarà fornito a luglio. Considerato lo standard = “raccolta
del dato”, il requisito si può comunque considerare soddisfatto.
“REQUISITI SPECIFICI AREA CRITICA”
Decesso
Requisito
IC 3.4
L'organizzazione ha attivato un sistema efficace di donazione
degli organi
Indicatore 1
% morti encefaliche eleggibili individuate
NUMERATORE: Numero morti encefaliche eleggibili
DENOMINATORE: Numero decessi con lesioni cerebrali
nelle UTI
STANDARD BASE: >50%
Indicatore 2
NO
2010: standard non raggiunto
Responsabilità
Direttori strutture organizzative
% donatori effettivi di organi
NUMERATORE: Numero donatori effettivi
DENOMINATORE: Numero morti encefaliche eleggibili
STANDARD BASE: >49%
NOTA:
Ind. : Fonte: dati OTT - sistema di valutazione delle performance (B6.1.2)