Presentazione di PowerPoint

NUOVE E VECCHIE DIPENDENZE: ESSERE MEDICI
OGGI
Seminario
Medici di Medicina Generale
Legnago 5 giugno 2013
Cristina Biasin
Ambulatorio per Smettere di Fumare SER.D Zevio Az ULSS 21
1
LA DIPENDENZA DA FUMO
1. Disassuefazione da fumo: è gestibile dal
solo MMG o è sempre meglio inviare al
SER.D?
2. Il Champix è un farmaco
maneggevole per il MMG?
3. Per il fumo è sufficiente un approccio
farmacologico o è sempre meglio un
approccio multidisciplinare?
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9
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Delibera Regione Veneto N° 2488 del 6/08/2004
DISASSUEFAZIONE: ARTICOLAZIONE
DISASSUEFAZIONE
PRIMO LIVELLO
MEDICO .
MED. GEN.
OPERATORI
SANITARI
OSPEDALI E
SERVIZI SANITARI
SENZA FUMO
Programma antifumo
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SECONDO LIVELLO
AMBULATORIO
SPECIALISTICO
PROGETTO
RESPIRARE BENE
PER VIVERE SANI
(Protocollo di coordinamento
con MMG)
UTAP (Unità territoriale di assistenza primaria) ZEVIO
MdGA (Medicina di gruppo avanzata) BOVOLONE
Cure primarie Progetto MMG
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Linee Guida Antifumo
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MEDICI DI MEDICINA GENERALE (MMG)
fumatori senza altri fattori di rischio
CENTRI ANTIFUMO
fumatori con altri fattori di rischio
fumatori portatori di malattia legata o aggravata dal fumo
fumatori dopo il fallimento di un intervento breve
fumatori difficili (che non riescono a smettere o con varie
riprese, con dipendenza da sostanze o con patologie
psichiatriche)
fumatori conviventi con soggetti esposti a rischio passivo
(asmatici e bambini)
fumatrici gravide
Linee Guida Antifumo
14
STRATEGIE DELL’INTERVENTO
1. TECNICA DELLE 5 A:
ASK
ADVISE
ASSESS
ASSIST
ARRANGE-FOLLOW-UP
2.
MMG e PLS
soggetti al primo
tentativo di smettere
o con dipendenza lieve
3.
CTT
soggetti con
dipendenza grave,
ricadute, patologie
correlate e comorbilità
Linee Guida Antifumo
15
MMG e PLS
MMG e PLS
MMG e PLS
MMG e PLS o CTT
MMG e PLS o CTT
STRATEGIE DELL’INTERVENTO
TECNICA DELLE 5 A:
ASK chiedere dell’abitudine al fumo a tutti i soggetti
ADVISE informare e dare consigli sullo smettere
ASSESS identificare i soggetti motivati a smettere
ASSIST aiutare a smettere usando materiali, counseling e
supporto e incoraggiamenti alla terapia con NRT,
bupropione, vareniclina
ARRANGE-FOLLOW-UP pianificare un appropriato
piano di valutazione periodico, primo follow-up dopo una
settimana, secondo dopo un mese, successivamente
durante il primo anno
Linee Guida Antifumo
16
STRATEGIE DELL’INTERVENTO
VALUTAZIONE DELLA MOTIVAZIONE:
STADI DEL CAMBIAMENTO (precontemplazione,
contemplazione, determinazione, azione mantenimento ricaduta)
(Mondor & Paris, MAC T, Nardini)
VALUTAZUONE DELLA GRAVITA’ (Fagerström, criteri
DSMIV)
VALUTAZIONE DEL LIVELLO SOCIO-CULTURALE
(credenze, tradizioni preconcetti e aspetti cognitivi)
VALUTAZIONE DELLE CONDIZIONI GENERALI DI
SALUTE (patologie secondarie, CO, spirometria, radiografia
torace, emogasanalisi)
Linee Guida Antifumo
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STRATEGIE DELL’INTERVENTO
INTERVENTO MOTIVAZIONALE: avvio e continuazione della
prevenzione delle ricadute
TECNICHE MOTIVAZIONALI BASATE SU 5R:
rilevanza (ragioni rilevanti per smettere di fumare)
rischi (conseguenze negative del fumo a breve e a lungo termine )
ricompense (vantaggi e breve e lungo termine)
resistenze (ostacoli al cambiamento)
ripetizione (ripetere l’intervento motivazionale)
Linee Guida Antifumo
18
STRATEGIE DELL’INTERVENTO
COUNSELING INDIVIDUALE (circa 10 minuti):
Informazione (anche con materiale cartaceo, audio o video)
Sostegno
(valutazione del fumo, valutazione della motivazione a smettere,
identificazione delle situazioni esterne e interne che stimolano a
fumare, apprendimento di abilità per fronteggiare e gestire tali
situazioni, potenziamento di risorse personali per autostima, autoefficacia e percezione del controllo)
COUNSELING TELEFONICO (proattivo o reattivo)
INTERVENTI DI GRUPPO (coinvolgimento individuale, reciproca
solidarietà, confronto con altri su difficoltà e vantaggi)
GRUPPI DI AUTO-AIUTO e MATERIALE DI AUTO-AIUTO
INTERVENTO PSICOLOGICO
Linee Guida Antifumo
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STRATEGIE DELL’INTERVENTO
FOLLOW-UP:
Monitoraggio (almeno per 3 mesi)
Prevenzione della ricaduta
(rinforzo alla motivazione, formazione di abilità per evitare
situazioni stressanti a rischio di ricaduta e le boccate di assaggio,
informazioni per gestire situazioni di craving e ricompensa)
METODO ACUDETOX (agopuntura auricolare)
INTERVENTI DI RILASSAMENTO
SOSTEGNO E INCORAGGIAMENTO NELLA RECIDIVA (non
colpevolizzazione, aiuto a valutare il motivo della recidiva: stress,
aumento di peso, ansia, depressine, riduzione della motivazione,
fattori sociali, …; spronare il soggetto ponendo l’accento sui successi
ottenuti, spiegazione che ogni esperienza fornisce maggiori
conoscenze e aiuto a avvicinarsi al successo)
Linee Guida Antifumo
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STRATEGIE DELL’INTERVENTO
TERAPIA FARMACOLOGICA:
Sostituti per la nicotina (NRT) approvato per cessazione (adatta
per soggetti al primo tentativo, I scelta per soggetti che fumano più
di 15 sigarette e senza patologie associate, associato a counseling)
Bupropione approvato per cessazione (utilizzato da solo o in
associazione con NRT, soggetti con BPCO e patologie
cardiovascolari)
Vareniclina approvato per cessazione (conseguenze negative del fumo
a breve e a lungo termine )
Nortriptilina
(vantaggi e breve e lungo termine)
Clonidina
Linee Guida Antifumo
21
TRATTAMENTI DI DISASSUEFAZIONE DAL FUMO
Terapia farmacologica
Interventi psico-comportamentali
22
23
24
25
BUPROPIONE
Inibisce il riassorbimento di noradrenalina e dopamina:
Effetto anticraving (azione dopaminergica)
Effetto antiastinenziale (adrenergico)
Effetto anoressizzante, modico (azione adrenergica)
Effetto stimolante, previene il torpore dei primi giorni di astinenza
(effetto adrenergico)
Inibitore non competitivo dei recettori nicotinici dell’aceticolina
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BUPROPIONE
CONTOINDICAZIONI:
Diagnosi attuale o pregressa di convulsioni
Diagnosi attuale o pregressa di bulimia o anoressia nervosa
Anamnesi di disturbi bipolari
Cirrosi epatica scompensata, IRC
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BUPROPIONE
AVVERTENZE SPECIALI:
In pazienti normali l’incidenza di convulsioni è dello 0,1%. Attenzione ai
fattori predisponenti:
Tumore SNC
Traumi cranici
Abuso di alcol
Interruzione brusca di BDZ o alcool
Farmaci (antipsicotici, teofillina, antidepressivi…)
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BUPROPIONE
EFFETTI INDESIDERATI:
Comuni (>1/100)
Insonnia, tremore, cefalea, nausea, sudorazione, ansia, secchezza d.f., vertigini,
orticaria
Non comuni (>1/1000-<1/100)
Vampate, astenia, aumento grave PAO, anoressia, disturbi visivi, tinnito, confusione
Rari (<1/1000)
Convulsioni, broncospasmo, sincope, eritema multiforme
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Tabella per il confronto dei farmaci
Principio Attivo
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Nicotina
Bupropione
Vareniclina
Forma Farmaceutica
Compresse
Sublinguali
Gomme
Inalatori
Cerotti
Compresse
Compresse
Disponibilità
Da banco
Da banco
Da banco
Da banco
Solo su
prescrizione
Solo su
prescrizione
Durata minima del
trattamento
Almeno 12
settimane, poi
ridurre
gradualmente
Almeno 12
settimane, poi
continuare "al
bisogno"
Fino a 8 settimane,
poi ridurre la dose
alla metà per due
settimane
preferibilmente 8
settimane: almeno
4
dalle 7 alle 9
settimane
12 settimane
Costo indicativo per
trattamento standard
500-800 €
300-400 €
350-400 €
200 €
200 €
300 €
Dosi
16-24 compresse
al giorno per i forti
fumatori; da 8 a 12
per i fumatori
leggeri; dosaggio
massimo 30
compresse/die
1 gomma per 1
sigaretta. 4 mg
per i forti
fumatori; 2 mg
per quelli
"leggeri"; 10-15
gomme al giorno
il soggetto fa una o
più “tirate” tutte le
volte che lo
desidera. Dalle 6
alle 12 “cartucce” al
giorno
15 mg almeno per
i forti fumatori; 10
mg per i fumatori
leggeri; riservare il
cerotto da 24h a
chi soffre di notte
o al mattino di
sintomi da
astinenza.
1 compressa da
150 mg al dì per i
primi 6 giorni, poi 2
al giorno
distanziate di
almeno otto ore per
7-9 settimane
1 mg x 2 protocollo
posologico: 0.5 mg
x 1 x 0.5 x 2 x 3-7
1 mg x 2 a partire
dall’8° giorno per
un totale di 12
settimane (iniziare
1-2 settimane prima
dello stop)
31
32
33
34
35
36
37
38
40
41
TRATTAMENTI PSICOCOMPORTAMENTALI
TRATTAMENTI PSICOSOCIALI
Terapia cognitivo-comportamentale
(raccomandata con affidabilità
considerevole)
Intervento motivazionale (raccomandato
con affidabilità moderata)
TRATTAMENTO DEI DISTURBI
PSICHIATRICI ASSOCIATI
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STRATEGIE DELL’INTERVENTO
COUNSELING INDIVIDUALE (circa 10 minuti):
Informazione (anche con materiale cartaceo, audio o video)
Sostegno
(valutazione del fumo, valutazione della motivazione a smettere,
identificazione delle situazioni esterne e interne che stimolano a
fumare, apprendimento di abilità per fronteggiare e gestire tali
situazioni, potenziamento di risorse personali per autostima, autoefficacia e percezione del controllo)
COUNSELING TELEFONICO (proattivo o reattivo)
INTERVENTI DI GRUPPO (coinvolgimento individuale, reciproca
solidarietà, confronto con altri su difficoltà e vantaggi)
GRUPPI DI AUTO-AIUTO e MATERIALE DI AUTO-AIUTO
INTERVENTO PSICOTERAPEUTICO
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STRATEGIE DELL’INTERVENTO
FOLLOW-UP:
Monitoraggio (almeno per 3 mesi)
Prevenzione della ricaduta
(rinforzo alla motivazione, formazione di abilità per evitare
situazioni stressanti a rischio di ricaduta e le boccate di assaggio,
informazioni per gestire situazioni di craving e ricompensa)
METODO ACUDETOX (agopuntura auricolare)
INTERVENTI DI RILASSAMENTO
SOSTEGNO E INCORAGGIAMENTO NELLA RECIDIVA (non
colpevolizzazione, aiuto a valutare il motivo della recidiva: stress,
aumento di peso, ansia, depressine, riduzione della motivazione,
fattori sociali, …; spronare il soggetto ponendo l’accento sui successi
ottenuti, spiegazione che ogni esperienza fornisce maggiori
conoscenze e aiuto a avvicinarsi al successo)
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45
Linee Guida
Antifumo
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ESPOSIZIONE DI UN CASO CLINICO E PROCEDURE
DIAGNOSTICHE E TERAPEUTICHE
Cristina Biasin, Ezio Manzato
Ambulatorio per Smettere di Fumare - SER.D 1 AZ.ULSS 21 Legnago (VR) c/o Ospedale di
Zevio (VR)
FASI DEL TRATTAMENTO
1° Fase Accoglienza-Diagnosi (1° giorno)
2° Fase Trattamento intensivo (3 mesi)
3° Fase Prevenzione della ricadutaFollow-up (fino al 12° mese)
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VALUTAZIONE
Abitudine al fumo
Precedenti esperienze di cessazione del fumo
Motivazione al cambiamento
Dipendenza da nicotina
Tono dell’umore e ansia
Abuso/dipendenza da sostanze
Condizioni generali di salute (patologie secondarie, misurazione del
CO, spirometria, RX torace, emogasanalisi, ECG)
50
STRUMENTI
QUESTIONARI:
Autovalutazione dell’abitudine al fumo
Questionario della motivazione (Mondor, Paris)
VAS Craving (Scala analogica del craving)
Autovalutazione dell’ansia (Test di Zung)
Autovalutazione della depressione (Test di Zung)
Valutazione della dipendenza da nicotina (Test di
Fagerström)
Diario del fumatore
51
PROCEDURE
Visita medica
Misurazione monossido di
carbonio (CO)
52
TEST DI FAGERSTRÖM
53
SCALA VAS
CRAVING
54
QUESTIONARIO
H. MONDOR, PARIS
55
LA RUOTA DELLA
MOTIVAZIONE
La ruota rappresentata qui di
seguito serve a valutare il suo
atteggiamento nei confronti
dell’intenzione di smettere di
fumare.
Metta una crocetta nella
casella che meglio descrive il
suo stato attuale.
Non ci sto
pensando
Di recente ho
ripreso a fumare
Non fumo
da almeno 6
mesi
?
E’ già un mese
che non fumo
(meno di 6 mesi)
56
Sto prendendo in
considerazione
l’idea di smettere
di fumare (entro
6 mesi)
Sto pensando
seriamente di
smettere di fumare
nei prossimi
30 giorni
Ho smesso di
fumare da
almeno 24 ore
DIARIO DEL FUMATORE
57
La Bilancia Decisionale
I PRO DELL’USO
I CONTRO DEL CAMBIAMENTO
58
I CONTRO DELL’USO
I PRO DEL CAMBIAMENTO
TEST ZUNG
DEPRESSIONE
59
TEST ZUNG ANSIA
60
DATI SOCIO-DEMOGRAFICI E ANAMNESI MEDICA
Uomo di 69 anni, coniugato, vive con la moglie, pensionato
Recente intervento di by-pass iliaco femorale dx, stenosi femorale com.
sx con occlusione della f. profonda sx, claudicatio a circa 500 m
Ipercolesterolemia
In terapia con: ticlopidina 250 mg x 2 al dì, rosuvastatina 10 mg al dì
61
ANAMNESI TOSSICOLOGICA
età inizio fumo 8 anni
età fumo continuativo 14 anni
anni di fumo 55
sigarette fumate attualmente 20
sospensione del fumo in passato 2 volte per 2 mesi (da solo
senza alcun supporto)
ripresa del fumo perché si sentiva forte e ha provato una
sigaretta
62
VALUTAZIONE INIZIALE
QUESTIONARI
Test Zung D
36
Test di Zung A
32
Test di Fagerström
5
Questionario Mondor, Paris
14
Ruota della motivazione
non ci sto pensando
VAS Craving intensità
8
VAS Craving frequenza
9,8
STRUMENTI
63 Misurazione
CO
30
Fase di preparazione allo stop fumo
•Sedute quotidiane di Acudetox
•Counseling motivazionale
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TRATTAMENTO DI DISASSUEFAZIONE DAL FUMO
2° Fase Trattamento intensivo (3 mesi)
3° Fase Prevenzione della ricaduta
(fino al 12° mese)
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TRATTAMENTO DI DISASSUEFAZIONE DA NICOTINA
NRT 15 mg + inhaler al bisogno per 6 settimane, poi
NRT 10 mg per 3 settimane, quindi NRT 5 mg per 3
settimane
Acudetox 3-4 volte/sett per 6 mesi
counseling individuale
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ESITO DEL TRATTAMENTO
DATA STOP FUMO: 28 giorni dopo l’accoglienza
Follow up 1° mese: astinente
Follow up 3° mese: astinente
Follow up 6° mese: astinente
Follow up 12° mese: astinente
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MONITORAGGIO CLINICO-TRUMENTALE
Follow-up
Intake
1°
mese
3°
mese
6°
mese
12° mese
QUESTIONARI
Test Zung D
36
27
27
31
32
Test di Zung A
32
26
30
37
27
Test di Fagerström
Questionario Mondor, Paris
5
14
VAS Craving intensità
8,00
1,00
0,80
0,00
0,00
VAS Craving frequenza
9,80
0,90
0,20
0,00
0,00
30
2
1
1
1
STRUMENTI
Misurazione CO
68
Grazie per l’attenzione
69
Linee Guida Antifumo
70
Tabagismo e Dipendenza da Nicotina
PIACERE
ALLERTA
EUFORIA
SIGARETTA ‘OFFERTA’
FUMARE ~
NICOTINA
STIMOLI CONDIZIONATI
STRESS
ANSIA
MALUMORE
AGGRESSIVITA’
CRAVING
Linee Guida Antifumo
71