Corea e Distonia

‘Chorea’
Movimenti involontari, aritmici, per lo più rapidi e di
breve durata.
• imprevedibilità e irregolarità:
- assenza di un pattern stereotipato
- variabile distribuzione spazio-temporale
(atetosi distale - ballismo prossimale)
- aspetto fluente da una parte all’altra del corpo
- coesistenza di small twitches e large jerks
- incorporazione in movimenti semi-volontari
Corea degenerativa o major
Malattia di Huntington
•
Malattia ereditaria a trasmissione
autosomico dominante
•
Gene identificato sul braccio corto del
cromosoma 4p16.3
•
Espansione di una sequenza
trinucleotidica CAG ripetuta > 36 volte
•
Disponibilità del test genetico
Corea degenerativa o major
Malattia di Huntington
• Prevalenza: 4-7/100.000
• Esordio: infanzia - 80 a.
– Forma infantile: variante rigida
• Durata: 15 - 20 anni
Corea degenerativa o major
Malattia di Huntington
Altreazioni anatomiche a
carico delllo striato con
atrofia del n. caudato
piccoli neuroni spinosi
GABAergici
Malattia di Huntington
Quadro Clinico
• COREA : distribuz. ubiquitaria (m. respiratori, laringei, faringei)
- paracinesie
- impersistenza motoria
- ‘moving mask’
- andatura ‘clownesca’
• ALTERAZIONI OCULO-MOTORIE (movimenti saccadici)
• PARKINSONISMO* (bradicinesia, rigidità), DISTONIA*, TICS
Incoordinazione motoria ed instabilità posturale
Disartria, Disfagia, Segni piramidali*
Mioclono*, Epilessia*
* sopratttto frequenti nella variante ‘giovanile’
Malattia di Huntington
Quadro Clinico
• TURBE PSICHICHE
- alterazioni personalità e comportamento
(irritabilità, apatia, impulsività, antisocialità, tossicofilia)
- depressione e psicosi (delusioni, allucinazioni)
- alterazioni sessuali, comportamento ossessivo-compulsivo
• DETERIORAMENTO COGNITIVO
- funzioni esecutive
- attenzione, memoria recente, capacità di giudizio
- fluenza verbale, aprassia
Corea reumatica o minor
Malattia di Sidenham
• Complicanza (1-6 mesi) di infezione streptococcica A
Infanzia (5-15 a.) con F/M 2:1
Spontaneamente migliorativa con possibili recidive
Possibili alterazioni funzionali dello striato (studi PET)
• Corea:maggior durata e più fluente
spesso asimmetrica (unilaterale nel 20%)
- Ipostenia-ipotonia muscolare, Disartria
- Alterazioni comportamentali (labilità emotiva, irritabilità,
deficit attenzionale, sintomi ossessivi-compulsivi)
Altre Coree: sintomatiche
• Lesioni vascolari
- prevalente distribuzione unilaterale
- esordio improvviso
- caratteristiche di tipo parossistico o ballico
- evoluzione spontaneamente migliorativa
•
•
•
•
Ipertiroidismo
Policitemia
Dismetabolismo (ipo-iperglicemia, etc.)
Immunologiche (Gravidanza, Contracettivi orali, SLE / PAPS)
Distonia
La distonia è una sindrome caratterizzata da contrazioni
muscolari involontarie, protratte che causano , movimenti
ripetitivi a carattere torsionale e posture anomale.
Fahn, Bressman & Marsden, 1998
Dystonia Muscolorum Deformans
Dysbasia Lordotica Progressiva
Oppenheim 1911
Basi Fisiopatologiche
• Reperti neuropatologici normali
• Assenza di sicure alterazioni dei sistemi dopaminergico,
colinergico e noradrenergico
• Assenza di specifiche alterazioni in ‘neuroimaging’
• Assenza di validi modelli sperimentali
Analogia con le manifestazioni distoniche osservabili nei
pazienti con lesioni focali dei gangli della base
Caratteristiche Cliniche
• Mobile - Fissa
• A riposo o durante il movimento
- Esacerbata dal movimento volontario (Distonia d’azione)
- Durante attività specifica (Distonia compito-dipendente)
- A distanza (Overflow)
• Le contrazioni possono essere ‘lente’ o ‘rapide’, ma presentano un
aspetto direzionale ed organizzato e sono in qualche modo
prevedibili
Classificazione Eziologica
1. Primaria o idiopatica: la distonia è l’unica
manifestazione clinica (può coesistere tremore)
2. Distonia-plus: la distonia è assocata ad altri disturbi del
movimento (mioclono, parkinsonismo)
3. Secondaria o sintomatica: risultante da fattori
ambientali (farmaci, tossici, ipossia) o da lesioni focali
4. In corso di malattie eredo-degenerative:
Parkinson, Huntington, Wilson, Hallervorden-Spatz,
Degenerazione corticobasale, Machado-Joseph, DRPLA,
neuroacantocitosi, gangliosidosi, encefalopatie mitocondriali
Classificazione Topografica
• Topografia:
• Età d’esordio:
- early onset (< 21 anni): esordio in un arto (inferiore) con frequente
progressione ad altre parti del corpo. Frequentemente ‘genetica’.
- late-onset (> 21 anni): esordio in uno specifico distretto muscolare con
tendenza a rimanere localizzata. Per lo più ‘sporadica’.
Genetica
Locus
Clinical Features
Inheritance
Location
Gene Product
DYT1
Early-onset
Generalized
Early-onset Segmental
(Generalized)
Generalized-Segmental
+ Parkinsonism
Dysphonia
Dopa Responsive
AD
9q34
Torsin A
AR
?
---
XR
Xq13.1
---
AD
AD
-14q22.1-2
Dystonia-Parkinsonism
AR
11p15.5
Adolescent Segmental
Adult Focal
Paroxysmal choreoathetosis
Paroxysmal choreoathetosis
+ ataxia, spasticity
Paroxysmal kinesigenic
choreoathetosis
Myoclonus-dystonia +
parkinsonism
Rapid-onset dystonia +
parkinsonism
Juvenile or early adult
Segmental (Cranio-cervical)
AD
AD
AD
AD
8p21-22
18p
2q33-35
16p11.2
--GTP
cyclohydrolase1
TyrosinHydroxilase
---------
AD
16p11.2
---
AD
11q23
AD
19q
ε-sarcoglycan
(D2 receptor)
---
AD
1p36
--
DYT2
DYT3
DYT4
DYT5
DYT6
DYT7
DYT8
DYT9
DYT10
DYT11
DYT12
DYT13
Distonia Primaria Generalizzata
 Rappresenta 1/9 delle forme primarie con prevalenza 1-4/100.000
(5 volte > in Ashkenazi)
 Esordio in infanzia o adolescenza solitamente con interessamento arto
inferiore/tronco
 Progressione frequente entro 5 anni
 Ereditarietà autosomico-dominante
con ridotta penetranza (30-40 %) ed espressività variabile
 DYT1 su 9q34: delezione GAG nella regione codificante la proteina ‘torsinA’
Distonie Primarie Focali-Segmentali
Costituiscono la grande maggioranza (8/9) delle forme primarie con
prevalenza stimata pari a 29.5/100.000
Distonia cervicale
Blefarospasmo
Distonia assiale
Crampo
Scrivano
Distonia Dopa-Responsiva (DRD)
• Distonia ad esordio infantile con iniziale localizzazione
agli AAII (compromissione della marcia), tipiche
fluttuazioni diurne e drammatica risposta a LD (basse
dosi). Possibile comparsa di manifestazioni focali e
parkinsonismo. Sono possibili anche presentazioni
atipiche (ipotonia-ipostenia)
• La forma più comune (autosomico dominante con
ridotta penetranza, 30-40%) prevale (4:1) nel sesso
femminile ed è legata ad una mutazione (DYT5: 14q22)
del gene della GTP-CH1 (enzima limitante formazione
di tetraidrobiopterina, cofattore biosintesi DA)
Distonia
Trattamento
• Farmaci orali:
- LD in DRD
- Anticolinergici, DA-bloccanti (tetrabenazina, neurolettici atipici)
• Trattamento locale con BTX
• Baclofen intratecale
• Terapia chirurgica:
- rizotomia selettiva
- pallidotomia, DBS pallidale