Glomerulonefriti

GLOMERULONEFRITI
GLOMERULONEFRITI PRIMITIVE
introduzione
Le glomerulonefriti sono un gruppo di malattie renali
caratterizzate da processi infiammatori che colpiscono, in
prima istanza i glomeruli.
Possono essere malattie renali primitive
(glomerulonefriti primitive)
oppure manifestazioni renali di malattie sistemiche
(glomerulonefrite secondarie).
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EZIOLOGIA
Dal punto di vista eziopatogenetico le glomerulonefriti
riconoscono fondamentalmente una genesi autoimmune
indotta da una noxa infettiva:
- infezioni batteriche
(stesso streptococco β-emolitico tipo A)
- virali (virus dell’epatite C),
- protozoarie (Malaria quartana)
possono
scatenare
una
risposta
immunologica
catatterizzata da:
• formazione di Immunocomplessi che si depositano nelle
anse glomerulari in sede sottoendoteliale e sottoepiteliale
• stimolazione di una risposta cellulo-mediata ad un
antigene infettivo.
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GLOMERULONEFRITI PRIMITIVE
quadri clinici principali
Clinicamente si possono presentare come:
a) Sindrome nefritica
- ematuria
- funzione renale normale o ridotta
- ipertensione arteriosa
- edemi da ritenzione di sodio e di acqua)
b) Sindrome nefrosica
- edema
- proteinuria > 3,5 g/24,
- ipoalbuminemia.
SINDROME NEFRITICA
E’ caratterizzata da ematuria associata a cilindri eritrocitari,
ipertensione arteriosa, oliguria ed edemi periferici.
L’ ematuria è legata a rottura dello strato endoteliale dei
capillari glomerulari in seguito al processo infiammatorio.
L’ipertensione arteriosa, l’oliguria e gli edemi periferici
sono legati:
- alla attivazione del sistema renina-angiotensinaaldosterone con ritenzione di acqua e sodio;
- alla riduzione del FGR con aumento della creatinina e
riduzione della clearance.
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GN PRIMITIVE
CON PREVALENTE SINDROME NEFRITICA
•
GN ACUTA POSTSTREPTOCOCCICA
• GN RAPIDAMENTE PROGRESSIVA
• GN CON DEPOSITI MESANGIALI DI IgA o MALATTIA DI
BERGER
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GN ACUTA POSTINFETTIVA
La glomerulonefrite acuta postinfettiva (poststreptococcica)
è un processo infiammatorio ACUTO su base immunologica
che colpisce prevalentemente i glomeruli.
Gli agenti eziologici responsabili del processo infettivo che
precede l’episodio di glomerulonefrite possono essere
- virus
- batteri
- parassiti.
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GN ACUTA POSTINFETTIVA
Esordio ed eziologia
La malattia esordisce con una sindrome nefritica che inizia
circa 2 settimane dopo il processo infettivo iniziale
L’agente infettivo più comune è lo streptococco β-emolitico
di gruppo A.
Possono entrare in gioco altri batteri (stafilococchi,
pneumococchi, salmonelle) e alcuni virus ( Epstein-Barr,
Epatite B, Haemophilus influenzae).
GN ACUTA POSTINFETTIVA
agenti nefritogeni e sedi di infezione
Gli antigeni nefritogeni dello streptococco β-emolitico sono
rappresentati da
- PROTEINA M
- ENDOSTREPTOSINA
- ESOTOSSINA B (una proteinasi)
Nei pazienti con malattia in atto ci sono alti livelli sierici di
ANTICORPI ANTISTREPTOSINA
ANTIPROTEINASI STREPTOCOCCICA
Le sedi più frequenti dell’infezione iniziale sono
- FARINGE
- CUTE ( derma).
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GN ACUTA POSTINFETTIVA
danno immunomediato
il
Dopo la risposta anticorpale iniziale si formano Immunocomplessi
circolanti che si vanno a depositare nei glomeruli in sede
sottoepiteliale e mesangiale.
In questi depositi sono stati trovati antigeni dello streptococco β emolitico
per cui si possono formare anche Immunocomplessi in situ.
Gli Immunocomplessi hanno un’azione chemiotattica e attivano la Via
Classica e la Via Alternativa del Complemento.
La produzione di citochine esalta la reazione infiammatoria.
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GN ACUTA POSTINFETTIVA
clinica
Colpisce prevalentemente i bambini ma può interessare tutte le
età.
Il periodo di latenza fra infezione streptococcica e la comparsa
dei sintomi va da 7-10 giorni a 3 settimane.
SINTOMI DELLA FASE ACUTA
- Ematuria
- Oliguria
- Ipertensione arteriosa
- Edemi periferici legati a riduzione del FGR e ad attivazione
del RAS.
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GN ACUTA POSTINFETTIVA
l’ematuria
Si ha ematuria macroscopica con urine color
lavatura di carne o “coca- cola”a cui segue
ematuria microscopica che può persistere per
settimane: questa è dovuta a lesioni dello strato
endoteliale dei capillari glomerulari.
E’ associata a cilindri granulosi eritrocitari.
.
GN ACUTA POSTINFETTIVA
altri sintomi
Oliguria
- Ipertensione arteriosa
- Edemi periferici legati a riduzione del
FGR e ad attivazione del sistema RAS
-
GN ACUTA POSTINFETTIVA
clinica
1) La riduzione del Filtrato Glomerulare è legata al
numero dei glomeruli Interessati
2) L’attivazione del Sistema RAA è legata:
• ad una alterata risposta natriuretica alle variazioni
•
di pressione presenti nella parte distale del
nefrone;
liberazione di sostanze vasoattive da parte
dell’infiltrato infiammatorio.
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GN ACUTA POSTINFETTIVA
laboratorio
•
Ematuria macroscopica o microscopica e cilindri
eritrocitari
• Proteinuria < 1 g/24 h
• Aumento dell’ Azotemia e Creatinina
• Ridotta Natriuria
• Ipocomplementemia con riduzione di CH50 e C3.
La persistenza di un C3 basso deve far pensare ad una
malattia in fase attiva.
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GN ACUTA POSTINFETTIVA
2 ed ecografia
laboratorio
- Immunocomplessi circolanti aumentati (nelle fasi
iniziali)
- Titolo antistreptolisinico elevato che non è indice
di attività di malattia (rimane elevato per 3-5
settimane, poi si riduce lentamente).
ECOGRAFIA RENALE
Mostra reni aumentati di volume con iperecogenicità
della corticale.
GN ACUTA POSTINFETTIVA
Istologia: microscopia ottica
La Biopsia si esegue difficilmente, perché la malattia ha un
decorso benigno.
Microscopia Ottica
• Glomeruli aumentati di volume con ipercellularità
•
endoteliale e mesangiale con occlusione del lume
dei capillari glomerulari.
Presenza di Polimorfonucleati, Monociti ed Eosinofili.
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GN ACUTA POSTINFETTIVA
Istologia: IF e microscopia elettronica
Immunofluorescenza
1) Aspetto a “cielo stellato” con depositi di IgG e/o C3
granulari, nelle anse capillari e mesangiali
2) Depositi di IgG e/o C3 nella parte assiale del glomerulo
3) Aspetto a ghirlanda con depositi di IgG e/o C3 nella parte
periferica del glomerulo
Microscopia elettronica
Depositi Elettrondensi in sede sottoepiteliale
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GN DI BERGER (a depositi mesangiali di IgA)
La GN di Berger è caratterizzata da:
•
•
•
•
Episodi ricorrenti di MACROEMATURIA
MICROEMATURIA negli intervalli
PROTEINURIA
DEPOSITI MESANGIALI DI IgA
Esiste una FORMA FAMILIARE ed una FORMA SPORADICA
Il sesso più colpito è quello maschile .
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GN DI BERGER
patogenesi
Antigeni di varia natura (infezioni, vaccini) determinano
Aumentata produzione di IgA polimeriche (IgA1)
Le IgA1 hanno un’alterazione strutturale che determina la
produzione di anticorpi tipo IgG anti-IgA1
Formazione di Immunocomplessi circolanti che si depositano
nel mesangio
Lisi delle cellule mesangiali
Accumulo di MATRICE mesangiale
SCLEROSI FIBROSA
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GN DI BERGER
clinica
• Episodio di MACROEMATURIA in concomitanza di un
processo infettivo delle alte vie respiratorie
• La MACROEMATURIA è di durata variabile e può
ripetersi nel tempo in rapporto alla carica antigenica
• MICROEMATURIA negli intervalli liberi da
macroematuria
• Nel 50-60 % dei casi MICROEMATURIA persistente
• Nel 3% casi può esordire con una Sindrome Nefritica
classica
• Nel 3-6% dei casi Sindrome Nefrosica
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GN DI BERGER
laboratorio
• Nel 30-50% dei casi aumento persistente delle IgA
• Immunocomplessi circolanti IgG-IgA1 e IgM-IgA1 che
aumentano nella fase acuta della malattia
• C3 e C4 normali
• Microematuria
• Proteinuria da LIEVE ( sotto 1 g/24h), a MODERATA (1-3
g/24h) a GRAVE (superiore a 3 g/24h)
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GN DI BERGER
istologia
Immunofluorescenza
Depositi mesangiali di IgA1
Microscopia Ottica
Aumento della matrice mesangiale e ipercellularità del
mesangio
Esistono vari gradi di lesione in rapporto a
• Entità della proliferazione mesangiale e della
glomerulosclerosi focale
• Formazione di Semilune per invasione della Capsula di Bowman da
parte di fibroblasti (forma di “rapidamente progressiva secondaria”
• Entità dell’ atrofia tubulare, infiltrazione interstiziale, fibrosi interstiziale
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GN DI BERGER
perché le semilune
Il processo infiammatorio può causare la rottura dei capillari
glomerulari: si ha, pertanto, il passaggio di cellule e
proteine plasmatiche nella capsula di Bowman.
Accumulo di Monociti
Proliferazione locale di cellule epiteliali viscerali e parietali
Formazione di semilune
Fibrosi e sclerosi
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GN DI BERGER
decorso e prognosi
- Decorso lento e graduale verso l’ Insufficienza Renale Cronica
- Dopo 15 anni dalla diagnosi il 40% dei pazienti è in dialisi
Fattori prognostici sfavorevoli
• Reperto bioptico di estesa glomerulosclerosi e fibrosi
interstiziale
• Proteinuria superiore a 1 g/24h
• Presenza di insufficienza renale (creatininemia > a 1,5 mg/dl
nell’uomo e > 1,3 mg/dl nella donna
• Presenza di Ipertensione Arteriosa
• Età adulta
• Sesso maschile
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GN RAPIDAMENTE PROGRESSIVA
E’ caratterizzata da un rapido deterioramento della
funzione renale e oliguria per l’accumulo di cellule
infiammatorie e materiale fibrinoide nello spazio di
Bowman con successiva formazione di semilune.
La malattia è caratterizzata da esteso interessamento
glomerulare.
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GN RAPIDAMENTE PROGRESSIVA
forme cliniche
Distinguiamo:
a) Forme primitive
- Forma da Anticorpi Antimembrana Basale
- Malattia da Immunocomplessi
- Forma associata a malattie sistemiche ANCA positive (
da anticorpi anti neutrofili)
b) Forme secondarie
- A glomerulonefriti primitive (membrano-proliferativa,
nefropatia da IgA, post-streptococcica)
LES
poliarterite
GN RAPIDAMENTE PROGRESSIVA
patogenesi
CAUSA SCATENANTE
(farmaci, infezioni)
AGGRESSIONE GLOMERULARE
Inizia con l’arrivo dei Linfociti CD4 e CD8 e dei Monociti/Macrofagi
nei glomeruli e nell’interstizio.
Produzione di citochine e fattori di
crescita che inducono una reazione infiammatoria con
proliferazione delle cellule epiteliali della Capsula di Bowman
FORMAZIONE DI SEMILUNE, FIBROSI, SCLEROSI
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GN RAPIDAMENTE PROGRESSIVA
forma da Ab anti-membrana basale: la clinica
Oliguria o Anuria
Febbre
Dolori muscolari
Anticorpi Anti Membrana Basale Glomerulare
Microematuria, proteinuria
Rapido deterioramento della funzione renale
L’assenza di emorragie polmonari differenzia questa forma
dalla SINDROME DI GOODPASTURE, legata alla reattività
crociata tra cellule degli alveoli polmonari e membrana basale glomerulare
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GN RAPIDAMENTE PROGRESSIVA
forma da immunocomplessi: la clinica
• Febbre
• Malessere generale
• Ipertensione arteriosa
• Crioglobuline ( Immunoglobuline che
precipitano quando il siero è esposto a basse
temperature)
Si depositano a livello glomerulare in sede
sottoendoteliale
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GN RAPIDAMENTE PROGRESSIVA
forma da immunocomplessi: la clinica 2
- Ipocomplementemia ( Bassi livelli di C4,
C3, CH50) da aumentato consumo per
attivazione della Via Classica
- Immunocomplessi circolanti
- Anticorpi Anti DNA
- Piastrinopenia
- Anemia Emolitica (aumento bilirubina
diretta, indiretta ed LDH; anemia e ridotti
livelli di Aptoglobina)
GN RAPIDAMENTE PROGRESSIVA
forma associata ad ANCA: la clinica
• Febbre
• Perdita di peso
• Malessere generale
• Artralgie diffuse
• Dolori addominali
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GN RAPIDAMENTE PROGRESSIVA
forma associata ad ANCA: la clinica
ECOGRAFICAMENTE:
• Reni aumentati di volume con iperecogenicità della corticale
• Talvolta reperto normale
DECORSO CLINICO
Rapido peggioramento della funzione renale
FATTORI PROGNOSTICI SFAVOREVOLI
• Semilune circonferenziali
• Infiltrati vascolari
• Atrofia tubulare
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GN RAPIDAMENTE PROGRESSIVA
istologia 1
MALATTIA DA ANTICORPI ANTI MEMBRANA BASALE
• Presenza di semilune con vario grado di evoluzione
fino
all’inglobamento delle anse glomerulari, fibrosi,
sclerosi
• Aree di infiltrati tubulo-interstiziali
Immunofluorescenza
Depositi sottoendoteliali e mesangiali di IgG e C3
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GN RAPIDAMENTE PROGRESSIVA
istologia 2
MALATTIA DA IMMUNOCOMPLESSI
- Al Microscopio Ottico lesioni simili alla forma da
Ab anti MB.
- Materiale elettrondenso in sede sottoendoteliale
e mesangiale al Microscopio Elettronico
Immunofluorescenza
Depositi granulari di IgG e C3 in sede
sottoendoteliale e
mesangiale.
GN RAPIDAMENTE PROGRESSIVA
istologia 3
Forma ANCA +
Necrosi della parete dei capillari glomerulari
Infiltrati perivascolari
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GN PRIMITIVE
CON PREVALENTE SINDROME NEFROSICA
• GN A LESIONI MINIME
• GLOMERULOSCLEROSI FOCALE E SEGMENTARIA
• GN MEMBRANOSA
• GN MEMBRANO-PROLIFERATIVA
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SINDROME NEFROSICA
Sindrome clinica caratterizzata principalmente da
•
•
•
•
Edemi (Volto, Mani, Piedi)
Proteinuria (superiore a 3 g/die)
Ipoalbuminemia
Alterazioni del metabolismo lipidico
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SINDROME NEFROSICA
Cause ed età
Nel bambino:
• Glomerulonefrite a Lesioni Minime
• Glomerulosclerosi Focale e Segmentaria
Nell’adulto:
• Glomerulonefrite Membranosa (33% dei casi)
• Glomerulosclerosi Focale e Segmentaria (12%)
• Glomerulonefrite a Lesioni Minime (12%)
SINDROME NEFROSICA
patogenesi
In condizioni normali:
Il setaccio glomerulare, formato da cellule endoteliali,
membrana basale e podociti, è costituito da pori che non
permettono il passaggio di proteine con peso molecolare
superiore a 150 Kd
Quelle con Peso Molecolare tra 70 e 150 Kd sono respinte dalle
cariche negative dei Glicosaminoglicani presenti nella
membrana basale.
40
SINDROME NEFROSICA
Patogenesi 2
La perdita di proteine può essere causata da:
- Alterata e ridotta distribuzione delle cariche
elettriche negative della barriera glomerulare
(meccanismo che interviene nella GN a lesioni minime)
- Alterazione anatomica dei pori
per cui si ha il passaggio di proteine di peso molecolare > 150
Kd (meccanismo che interviene nella GN membranosa)
- Nella Glomerulosclerosi Focale c’è un Fattore Plasmatico
che riduce la permeabilità selettiva all’ albumina
SINDROME NEFROSICA
clinica
Triade formata da
EDEMA
dovuto ad aumentato riassorbimento di sodio nel
tubulo distale legato a ridotta sensibilità della cellula tubulare
al peptide natriuretico atriale.
Compare agli arti inferiori, si estende poi al rachide, alla zona
periorbitaria e al volto. Si associa a versamento pleurico e
pericardico.
PROTEINURIA
- formata principalmente da Albumina e Transferrina ;
- >3 g/die
IPOALBUMINEMIA (< 2.5 g/L)
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SINDROME NEFROSICA
laboratorio
- Proteinuria > 3 g/die
- Protidemia totale < 5 g/dl con Ipoalbuminemia (< 2,5 g/L)
- aumento delle α2 globuline ed ipogammaglobulinemia
- VES elevata
- Ipocalcemia senza variazioni del calcio ionizzato (legata
all’ipoproteinemia)
- Alterazioni del metabolismo lipidico
(ipercolesterolemia,ipertrigliceridemia, aumento LDL e VLDL)
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SINDROME NEFROSICA
Proteinuria: altre conseguenze
La proteinuria cronica può anche determinare:
 Basse concentrazioni di Transferrina e IgG.
La perdita di Transferrina facilita l’ anemia, mentre la
diminuzione delle IgG e di alcuni fattori del Complemento come
la Properdina aumenta la sensibilità alle infezioni.
 Riduzione dell’ Antitrombina III, del Fibrinogeno e
alcuni fattori della coagulazione (IX e XII): si ha uno stato
di ipercoagulabilità e trombosi spontanea dei vasi.
 Carenza della Globulina che lega il Colecalciferolo
si ha alterazione del metabolismo della Vitamina D3 con
ridotto assorbimento intestinale di Calcio ed un
Iperparatiroidismo secondario
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SINDROME NEFROSICA
Terapia 1
• Dieta rigorosamente iposodica (meno di 3 g/die) ed equilibrato
apporto di liquidi
• Uso di diuretici dell’ansa (Furosemide) che si contrappongono
all’aumento del riassorbimento di sodio nel tubulo distale
• Utilizzo di Albumina che aumenta la massa circolante
• In presenza di Albuminemia < 2 g/L utile la profilassi
degli episodi tromboembolici a livello renale ed a livello periferico
con eparina e antiaggreganti piastrinici
• Farmaci ipolipemizzanti (pravastatina o sinvastatina che
inibiscono la sintesi di colesterolo LDL ed hanno azione di
protezione endoteliale)
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SINDROME NEFROSICA
Terapia 2
• Cortisonici e immunosoppressori con schemi di
terapia differenti in base alla diagnosi istologica
• ACE-inibitori che possono determinare riduzione e
rallentamento delle progressione verso l’uremia
• Utile dieta leggermente ipoproteica (0.8-0,9 g/Kg/die
+ proteine perdute nelle 24h) ed ipercalorica (35
cal/Kg/die).
La dieta ipoproteica riduce il carico di proteine nel
mesangio e riduce l’iperfiltrazione glomerulare.
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GN a lesioni minime
Malattia glomerulare caratterizzata da una
sindrome nefrosica pura e da lesioni evidenti
al ME caratterizzate dalla fusione dei pedicelli
dei podociti.
E’ la causa più frequente di sindrome nefrosica
del bambino.
Presente anche nell’adulto.
GN a lesioni minime
patogenesi
La principale alterazione consiste nella perdita delle
cariche negative sulla membrana basale e sull’epitelio.
Fattori scatenanti di tipo infettivo o allergico attivano i
linfociti T con produzione di citochine ed azione tossica
sui pedicelli dei podociti.
Si ha la perdita delle proteine con carica negativa,
presenti a livello della membrana basale ed a livello
epiteliale, con conseguente aumento della permeabilità
alle proteine con proteinuria.
GN a lesioni minime
istologia
MO
assenza di lesioni glomerulari e tubulari
ME
fusione dei pedicelli dei podociti
IF
negativa
GN a lesioni minime
laboratorio
- Proteinuria > 3 g/die, selettiva, costituita da
albumina e transferrina
- Presenti cilindri ialini
- Possibile ipoalbuminemia
- Talvolta microematuria
- Funzione renale normale tranne che in condizioni di
ipovolemia
- Aumento del colesterolo e trigliceridi (Aumento
LDL e VLDL)
- Normali livelli di C3 e C4
- Ridotti valori di IgG
GN a lesioni minime
clinica e complicanze
Quadro di sindrome nefrosica.
Complicanze
- trombosi della vena renale
- possibile viraggio verso una forma di
glomerulosclerosi focale e segmentaria.
GN a lesioni minime
terapia
a) trattamento sintomatico della sindrome nefrosica
b) Trattamento specifico
Terapia iniziale: prednisone 1 mg/Kg/die per 4 settimane e poi 0,5
mg/Kg/die.
Se risposta positiva
sospensione dopo 4 settimane
In caso di mancata risposta
continuare per 12 mesi
In caso di mancata risposta dopo 12 mesi di corticosteroidi:
immunosoppressori
Glomerulosclerosi focale e segmentaria
Sindrome caratterizzata da proteinuria di tipo
nefrosico con ipertensione arteriosa ed
insufficienza renale progressiva.
Il termine “focale” indica che un numero limitato
di glomeruli è interessato dalla sclerosi.
Il termine “segmentaria” indica che in tutti i
glomeruli colpiti solo una porzione della matassa
glomerulare è interessata.
Glomerulosclerosi focale e segmentaria
patogenesi
Vi è una riduzione delle cariche negative della membrana
basale glomerulare con fusione dei pedicelli dei podociti e
fenomeni di necrosi.
Il podocita non risponde al danno, si stacca dalla membrana
basale che, denudata, aderisce allo strato epiteliale della
capsula di Bowman. Segue il collasso della matassa
glomerulare con trombosi capillare.
I microtrombi sono dovuti alla adesione piastrinica.
Evidente reazione infiammatoria esaltata dalla presenza di
citochine.
Glomerulosclerosi focale e segmentaria
istologia
MO
Aree di sclerosi nelle porzioni periferiche dei glomeruli.
Alterazioni delle cellule epiteliali ed endoteliali.
ME
- Alterazioni delle cellule epiteliali
- Scomparsa dei pedicelli e distacco dalla membrana
basale.
IF
Depositi granulari di IgM e C3 nelle aree di sclerosi.
Glomerulosclerosi focale e segmentaria
quadro clinico e laboratorio
Quadro clinico
Quadro di sindrome nefrosica; talvolta proteinuria lieve
con microematuria ed ipertensione.
IRC terminale nel 60 % dei casi entro 10-15 anni.
Laboratorio
proteinuria da lieve (1 g/die) a massiva (10-20 g/die)
creatinina normale od aumentati
I-C circolanti.
Glomerulosclerosi focale e segmentaria
complicanze
A) legate alla sindrome nefrosica
- trombosi della vena renale
- maggiore incidenza di IMA per accelerazione
dell’aterosclerosi legata alle alterazioni del metabolismo
dei lipidi
- infezioni legata ad ipogammaglobulinemia
B) legate ai farmaci
- CCS ed immunosoppressori
Glomerulosclerosi focale e segmentaria
decorso e prognosi
Progressiva riduzione della funzione renale.
Fattori prognostici negativi:
- presenza di SN ed entità della proteinuria
- presenza di insufficienza renale all’esordio
- scleroialinosi glomerulare ed infiltrati interstiziali
- razza nera
- ipertensione
- dislipidemia
- lesioni vascolari
Glomerulosclerosi focale e segmentaria
terapia
a) terapia sintomatica
b) immunosoppressori
prednisone 1 mg/Kg/die per 12 mesi,
ciclofosfamide.
GN Membranosa
Nefropatia caratterizzata clinicamente da sindrome
nefrosica e da un deposito di materiale elettrondenso
sul versante epiteliale della membrana basale.
Si ha un ispessimento della parete dei capillari
glomerulari con formazione di estroflessioni della
membrana basale che si interpongono tra tra i depositi
elettrondensi.
GN Membranosa
patogenesi
Il legame tra antigeni esterni (virus di epatite B
e C, parassiti, autoanticorpi, antigeni neoplastici,
farmaci) ed anticorpi IgG determina la
formazione di immunocomplessi circolanti
che si depositano in sede sottoepiteliale.
Si possono formate anche immunocomplessi
in situ.
La risposta all’immunocomplesso è una ipertrofia
ed una distruzione delle cellule epiteliali con
sclerosi glomerulare.
GN Membranosa
Istologia
Caratterizzata da depositi in sede sottoepiteliale che invadono
successivamente la membrana basale.
Vengono descritti 4 stadi:
I stadio
In fase iniziale nessun reperto di rilievo al microscopio ottico.
Al ME depositi elettrondensi sul versante epiteliale della
membrana basale.
Alla IF depositi granulari di IgG e C3.
GN Membranosa
Istologia 2
II stadio
Ispessimento diffuso ed uniforme delle pareti dei
capillari glomerulari.
III-IV stadio
Si ha un maggior numero di focolai di sclerosi
segmentaria, infiltrati tubulo-interstiziali ed atrofia
tubulare.
GN Membranosa
Clinica, laboratorio e decorso
Nella maggior parte dei casi si ha sindrome nefrosica.
Può esserci: microematuria, ipertensione ed IRC cronica lieve.
Il decorso clinico è imprevedibile; talvolta remissioni
spontanee, talvolta deterioramento più o meno rapido della
funzione renale.
Esami di laboratorio
proteinuria nefrosica non selettiva, microematuria, C normale,
talvolta I-C
Complicanze
trombosi della vena renale
GN Membranosa
fattori prognostici negativi
- entità della glomerulosclerosi e del danno
tubulo-interstiziale
- proteinuria elevata persistente
- segni iniziali di insufficienza renale
- sesso maschile, età avanzata,
ipertensione arteriosa.
GN membrano-proliferativa
Nefropatia caratterizzata da proteinuria in
range nefrosico e da una proliferazione
mesangiale associata ad aumento dello
spessore della membrana basale.
GN membrano-proliferativa
patogenesi
Dal punto di vista patogenetico distinguiamo due
forme principali: tipo I e tipo II.
Tipo I
In seguito all’interazione tra Ig ed antigeni ambientali
od infettivi, si formano I-C circolanti che si depositano
in sede sottoendoteliale. Possibile anche la formazione
di I-C in situ.
Nei depositi sottoendoteliali il complemento determina
una risposta infiammatoria con richiamo di neutrofili e
linfociti. Le cellule infiammatorie producono citochine
che amplificano la reazione flogistica.
GN membrano-proliferativa
patogenesi 2
Tipo II
Un anticorpo, il fattore nefritico, determina una
continua attivazione della via alternativa del
complemento con bassi livelli di C3.
Si hanno depositi densi sottoendoteliali, ma NON
immunocomplessi.
GN membrano-proliferativa
istologia
Tipo I
MO
- proliferazione delle cellule mesangiali
- aumento della matrice mesangiale
- ispessimento della membrana basale glomerulare
con aspetto a “doppio contorno”.
IF
depositi granulari sotto-endoteliali di IgG/IgM, C3,
C4, C1q.
GN membrano-proliferativa
istologia 2
Tipo II
MO
depositi a livello di membrana basale e mesangio.
ME
depositi densi a livello della membrana basale
glomerulare
IF
C3 nelle anse capillari e nel mesangio.
GN membrano-proliferativa
clinica
- sindrome nefrosica nel 50 % dei casi
- proteinuria asintomatica nel 30 %
- sindrome nefritica nel 20 %
- ipertensione
- anemia
- insufficienza renale
GN membrano-proliferativa
laboratorio
-proteinuria (in genere > 1 g, fino al range
nefrosico)
- microematuria
- funzione renale normale o ridotta
- ipocomplementemia
- immunocomplessi nella forma I
- fattore nefritico nella forma II
GN membrano-proliferativa
decorso e prognosi
Il decorso clinico è caratterizzato da:
- riduzione progressiva della funzione renale
- IRC terminale
Fattori prognostici sfavorevoli sono:
- ipertensione arteriosa
- sindrome nefrosica
- presenza di semilune
- lesioni tubulo-interstiziali.