Cattedra di Cardiochirurgia UNIVERSITA` DEGLI STUDI - E

TERAPIA CHIRURGICA in
EMERGENZA/URGENZA DELLE
COMPLICANZE DELL’INFARTO
MIOCARDICO
ADE ID 86
Emergenze - Urgenze in
Cardiochirurgia
Cattedra di Cardiochirurgia
UNIVERSITA’ DEGLI STUDI DI FIRENZE
IMA
Strategie terapeutiche
a) RIPERFUSIONE
CONTROLLATA
b) TROMBOLISI
c) PTCA
d) CABG
–
–
–
–
–
Primaria
Di salvataggio
Immediata
Ritardata
elettiva
Cattedra di Cardiochirurgia
UNIVERSITA’ DEGLI STUDI DI FIRENZE
– Intervento precoce
• Pro
• Contro
– Shock cardiogeno
• IABP + CABG
IMA
Indicazioni d’urgenza al CABG in base al
quadro sintomatologico
• Infarto miocardico acuto
evolvente o complicato
• Shock cardiogeno
• Angina instabile
• Failed PTCA
Cattedra di Cardiochirurgia
UNIVERSITA’ DEGLI STUDI DI FIRENZE
Complicanze dell’IMA
FUNZIONALI
• Turbe del ritmo
• Turbe della
conduzione
• Insufficienza
ventricolare sn
• Shock cardiogeno
Cattedra di Cardiochirurgia
UNIVERSITA’ DEGLI STUDI DI FIRENZE
ORGANICHE
ANATOMICHE
• Pericardite
• Endocardite
parietale
• Complicanze
anatomiche
Complicanze dell’ IMA
PRECOCI
ROTTURA SETTO
INTERVENTRICOLARE
ROTTURA DI
PARETE LIBERA
PAPILLARE
ISCHEMICO
(insuff. Mitralica)
TARDIVE
ANEURISMA DEL
VENTRICOLO SX
PSEUDOANEURISMA
Cattedra di Cardiochirurgia
UNIVERSITA’ DEGLI STUDI DI FIRENZE
ISCHEMIA
PAPILLARE
CRONICA
DIFETTO VENTRICOLO-SETTALE
POST-INFARTUALE
EPIDEMIOLOGIA
• Complica il 1-2% degli IMA
• Responsabile del 5% delle morti precoci
• TEMPO
– Max 48-96 h
– Poche ore/2 settimane e più
• M:F=3:2
• Patologia occlusiva vs stenosante
• Localizzazione
– 60% setto antero-apicale
– 20-40% porzione posteriore del setto
Cattedra di Cardiochirurgia
UNIVERSITA’ DEGLI STUDI DI FIRENZE
MONOVASALE
64%
BIVASALE
7%
TRIVASALE
29%
DIFETTO VENTRICOLO
-
POST
-
INFART
Patogenesi e Anatomia Patologica
• Indebolimento miocitario dell’area
infartuata
• Pressione sanguigna provoca una
dislocazione delle fibre malaciche
e porta alla rottura
TIPI DI ROTTURA
•SEMPLICE
Cattedra
di Cardiochirurgia
UNIVERSITA’ DEGLI STUDI DI FIRENZE
DIFETTO VENTRICOLO-SETTALE
POST-INFARTUALE
Fisiopatologia
• Compromissione
emodinamica variabile
– Estensione dell’infarto
• Insufficienza destra
• Insufficienza sinistra
• Insufficienza globale
– Grado di shunt sinistrodestro
Cattedra di Cardiochirurgia
UNIVERSITA’ DEGLI STUDI DI FIRENZE
DIFETTO VENTRICOLO-SETTALE
POST-INFARTUALE
• CLINICA
DIAGNOSTICA
– SOFFIO DI RECENTE INSORGENZA
– DD CON INSUFF. MITRALI
• NB: IRRADIAZIONE!!!
– ASSOCIAZIONE CON DOLORE TORACICO
– BRUSCO DETERIORAMENTO EMODINAMICO
• STRUMENTALE
–
–
–
–
–
ECG
RX (PA e LL)
Catererismo polmonare (Swan-Ganz) (Qp/Qs)
ECOdopplergrafia
Cateterismo sinistro preoperatorio
Cattedra di Cardiochirurgia
UNIVERSITA’ DEGLI STUDI DI FIRENZE
TRATTAMENTO
CHIRURGICO
Cattedra di Cardiochirurgia
UNIVERSITA’ DEGLI STUDI DI FIRENZE
Principles of repair of
postinfarction ventricular septal
defects
1. Expeditious establishment of total cardiopulmonary bypass with moderate hypothermia and
meticulous attention to myocardial protection.
2. Transinfarct approach to ventricular septal defect with the site of ventriculotomy determined
by the location of the transmural infarction.
3. Thorough trimming of the left ventricular margins of the infarct back to viable muscle to
prevent delayed rupture of the closure.
4. Conservative trimming of the right ventricular muscle as required for complete visualization
of the margins of the defect.
5. Inspection of the left ventricular papillary muscles and concomitant replacement of the mitral
valve only if there is frank papillary muscular rupture.
6. Closure of the septal defect without tension, which in most instances will require the use of
prosthetic material.
7. Closure of the infarctectomy without tension with generous use of prosthetic material as
indicated, and epicardial placement of the patch to the free wall to avoid strain on the friable
endocardial tissue.
8. Buttressing of the suture lines with pledgets or strips of Teflon felt or similar material to
prevent sutures from cutting through friable muscle.
Cattedra di Cardiochirurgia
UNIVERSITA’ DEGLI STUDI DI FIRENZE
ROTTURA DI SETTO
APICALE
Daggett WM, Burwell LR, Lawson DW, Austen WG: Resection of acute ventricular aneurysm and ruptured i
terventricular septum after myocardial infarction. N Engl J Med 1970; 283:1507
Cattedra di Cardiochirurgia
UNIVERSITA’ DEGLI STUDI DI FIRENZE
ROTTURA DI SETTO
ANTERIORE
Cattedra di Cardiochirurgia
UNIVERSITA’ DEGLI STUDI DI FIRENZE
Guyton SW, Daggett WM: Surgical repair of post-infarction
ventricular septal rupture, in Cohn LH (ed):
Modern Techniques in Surgery: Cardiac/Thoracic Surgery.
Mt. Kisco, NY, Futura, 1983
ROTTUR
A DI
SETTO
POSTERIO
RE
Daggett WM: Surgical
technique for early repair of
posterior septal rupture.
J Thorac Cardiovasc Surg
1982; 84:306
Cattedra di Cardiochirurgia
UNIVERSITA’ DEGLI STUDI DI FIRENZE
ROTTURA DI SETTO
POSTERIORE
ENDOCARDIAL PATCH REPAIR WITH INFARCT EXCLUSION
Cooley DA: Repair of postinfarction ventricular septal defect. J Card Surg 1994; 9:427
Cattedra di Cardiochirurgia
UNIVERSITA’ DEGLI STUDI DI FIRENZE
MORTALITA’ OPERATORIA
E FATTORI DI RISCHIO
(A) Time-related survival after repair of postinfarction
ventricular septal defect at the Massachusetts General Hospital
(MGH, n = 114). Note that the horizontal axis extends to 20
years. Circles represent each death, positioned on the
horizontal axis at the interval from operation to death, and
actuarially (Kaplan-Meier method) along the vertical axis. The
vertical bars represent 70% confidence limits (± 1 SD). The solid
line represents the parametrically estimated freedom from
death, and the dashed lines enclose the 70% confidence limits
of that estimate. The table shows the nonparametric estimates
at specified intervals.
Cattedra di Cardiochirurgia
UNIVERSITA’ DEGLI STUDI DI FIRENZE
Hazard function for death after repair of postinfarction
ventricular septal defect (MGH; n = 114). The horizontal axis is
expanded for better visualization of early risk. The hazard
function has two phases, consisting of an early, rapidly
declining phase, which gives way to a slowly rising phase at
about 6 months. The estimate is shown with 70% confidence
limits
MORTALITA’ OPERATORIA
E FATTORI DI RISCHIO
Nomograms (specific solutions of the multivariate equation) depicting the predicted survival in three
hypothetical 65-year-old patients who present with VSD. Each solution is for a patient who has no
history of myocardial infarction and without left main coronary artery disease, normal BUN, and Cr of
20 and 0.8, respectively. The "low-risk" patient is nonemergent, not on inotropes, with right atrial
pressure of 8. The "intermediate risk" patient is emergent, not on inotropes, with right atrial pressure of
12. The "high-risk patient" is emergent, on inotropes, with right atrial pressure of 20. Confidence limits
UNIVERSITA’
DEGLI
STUDIclarity.
DI FIRENZE
have
been eliminated
to improve
Cattedra di Cardiochirurgia
DIV RECIDIVO
•
10–25% dei pazienti sottoposti ad
intervento
• Precoce (entro 30 gg) 75%
• Tardivo
•
•
25%
Diagnosi con Ecocolor doppler
Cause:
• Nuove perforazioni nell’immediato
postoperatorio
• Leaks periprotesici
• Difetti “satelliti” non individuati durante il
1° intervento
•
Indicazione al re-intervento:
• Sintomatici
• Compromissione emodinamica *Shunt
calcolato Qp:Qs > 2.0.
•
Quando il DIV è piccolo (Qp:Qs < 2.0),
asintomatico o controllato con minima
terapia diuretica, è ragionevole mantenerlo
in terapia medica ed è possibile una
chiusura spontanea nel tempo
Cattedra di Cardiochirurgia
UNIVERSITA’ DEGLI STUDI DI FIRENZE
DIV
CRONICO
RISULTATI A LUNGO
TERMINE
Sopravvivenza ad 1-5-10 anni
100%
80%
60%
40%
20%
NYHA 1
NYHA 2
NYHA 3-4
0%
1 anno
Cattedra di Cardiochirurgia
UNIVERSITA’ DEGLI STUDI DI FIRENZE
5 anni
10 anni
Rottura post-IMA di parete
libera
•William Harvey (1647).
•Morgagni (1765) descrive 11 casi
autoptici. (Ironicamente, Morgagni
morì per questa complicanza!)
•Hatcher e coll. (1970) all’Emory
University riportano la prima
riparazione chirurgica di rottura
ventricolo destro
•Fitz Gibbon e coll (1971) descrivono
la prima riparazione chirurgica di
rottura post IMA del ventricolo
sinistro
Rottura post IMA della parete
anteriore VTC sx. Decesso per
tamponamento cardiaco acuto
Cattedra di Cardiochirurgia
UNIVERSITA’ DEGLI STUDI DI FIRENZE
Rottura post-IMA di parete libera
Epidemiologia
• Incidenza dell’ 11% (dati autoptici) Più comune nelle donne con età
media di 63 anni con primo IMA.
• Timing:
picco incidenza limite
– In epoca pre-trombolisi
– Con trombolisi (entro le 7h
riduce incidenza, dopo le 17 h
ne aumenta l’incidenza):
V° giornata
entro 15 gg (90%)
8h
entro 3 gg (95%)
• Sede:
– Parete anteriore
– Parete laterale 35%
– Altre
10%
•
55%
Morfologia:
– Semplice (tragitto perpendicolare transparietale)
45%
– Complessa (più tragitti serpiginosi, spesso obliqui) 55%
Cattedra di Cardiochirurgia
UNIVERSITA’ DEGLI STUDI DI
IMA della parete posteo-laterale del Vsx
La freccia indica il tratto di rottura: ematoma sottoepicardico e versamento
pericardico –tamponante di 200-250 cc.
(Una fuoriuscita di 2 gocce/sec determina un versamento di 360 cc in una ora).
Cattedra di Cardiochirurgia
UNIVERSITA’ DEGLI STUDI DI FIRENZE
ROTTURA DI CUORE
Storia Naturale
• Acuta: Morte improvvisa preceduta da crisi anginosa.
Tamponamento e DEM (entro pochi minuti dall’esordio)
• Subacuta: Breccia piccola temporaneamente chiusa da
coagulo o adesione pericardica con lento filtraggio. Segni
di tamponamento progressivo e poi shock cardiogeno.
(D/d con estensione di IMA o IMA destro) Può essere
compatibile con la vita per giorni.
• Cronica: chiusura spontanea per adesione tra epicardio e
pericardio o formazione di Pseudoaneurisma
Cattedra di Cardiochirurgia
UNIVERSITA’ DEGLI STUDI DI FIRENZE
ROTTURA DI CUORE
Diagnosi
• Acuta
– Sintomi e Segni di tamponamento cardiaco
•
•
•
•
•
Polso paradosso
Distensione giugulari
Ipotensione
↑ pressione atrio dx e WP (>20 mmHg)
Shock cardiogeno
– Ecocardiografia
• TTE
• TEE
– Pericardiocentesi
Cattedra di Cardiochirurgia
UNIVERSITA’ DEGLI STUDI DI FIRENZE
ROTTURA DI CUORE
Diagnosi
• Subacuta: Breccia piccola temporaneamente
chiusa da coagulo o adesione pericardica con
lento filtraggio. Segni di tamponamento
progressivo e poi shock cardiogeno. (D/d con
estensione di IMA o IMA destro) Può essere
compatibile con la vita per giorni.
• Cronica: chiusura spontanea per adesione tra
epicardio e pericardio o formazione di
Pseudoaneurisma
Cattedra di Cardiochirurgia
UNIVERSITA’ DEGLI STUDI DI FIRENZE
ROTTURA DI CUORE
Trattamento pre-operatorio
• Rottura ACUTA
– Spesso non c’è tempo per intervenire chirurgicamente
• Nuovo approccio tramite infusione intrapericardica post-pericardiocentesi di
colla fibrinica
• Rottura SUBACUTA
–
–
–
–
–
–
Traggono il max vantaggio dalla chirurgia
Preparazione della sala
Infusione di farmaci inotropi e fluidi
Non perdere tempo con l’angiografia!
Pericardiocentesi
IABP
• PSEUDOANURISMA
– Trattamento chirurgico dopo la diagnosi
Cattedra di Cardiochirurgia
UNIVERSITA’ DEGLI STUDI DI FIRENZE
ROTTURA DI CUORE
Trattamento chirurgico
Technique to repair rupture of the free wall of the left ventricle. A. Left ventricular free wall rupture. B. A limited
infarctectomy is closed with horizontal mattress sutures buttressed with two strips of felt. C. Then the whole area is covered with
a Teflon patch sutured to healthy epicardium with a continuous propylene suture. Alternatively, the Teflon patch can be glued to
the ventricular tear and the infarcted area using a biocompatible glue. (Adapted from David TE: Surgery for postinfarction rupture
of the free wall of the ventricle. In David TE [ed]: Mechanical Complications of Myocardial Infarction. Austin, TX, R.G. Landes
Cattedra di Cardiochirurgia
DEGLI STUDI DI FIRENZE
Company, UNIVERSITA’
1993, pp 142–151.)
ROTTURA DI CUORE
Risultati
POCHI LAVORI IN LETTERATURA
ESPERIENZA CLINICA IN GRAN PARTE ANEDDOTICA!
Padró JM, Mesa J, Silvestre J, et al: Subacute cardiac rupture: repair with a
sutureless technique. Ann Thorac Surg 1993; 55:20
Núñez L, de la Llana R, López Sendón J, et al: Diagnosis and treatment of subacute free
wall ventricular rupture after infarction. Ann Thorac Surg 1982; 35:525
Lachapelle K, deVarennes B, Ergina PL: Sutureless patch technique for
postinfarction left ventricular rupture. Ann Thorac Surg 2002; 74:96
SENZA CHIRURGIA TUTTI I PAZIENTI
SAREBBERO DECEDUTI!!!
Pifarré R, Sullivan HJ, Grieco J, et al: Management of left ventricular rupture
complicating myocardial infarction. J Thorac Cardiovasc Surg 1983; 86:441
Pappas PJ, Cernaianu AC, Baldino WA, et al: Ventricular free-wall rupture after mycardial
infarction: treatment and outcome. Chest 1991; 4:892
Cattedra di Cardiochirurgia
UNIVERSITA’ DEGLI STUDI DI FIRENZE
INSUFFICIENZA MITRALICA
ISCHEMICA
• Acuta (30-50% durante IMA)
–
–
da rottura MP (0,5-1,5%)
Funzionale (“stunned heart”)
•
•
•
Recupero
Malattia coronarica spesso Monovasale (25%)
MP Posteriore vs Anteriore: 3-6/1
Compare nella prima settimana
• Cronica (10-15%) da disfunzione MP (reversibile “miocardio ibernato” od irreversibile)
o da dilatazione Ventricolare (da dislocamento di MP).
– Post IMA inferiore
3-5%
– Post IMA anteriore
6-8%
– Malattia coronarica spesso Trivasale
– Compare fino a tre mesi post IM
• Recidivante (2-5%) da “Claudicatio” di MP
Cattedra di Cardiochirurgia
UNIVERSITA’ DEGLI STUDI DI FIRENZE
INSUFFICIENZA MITRALICA
ISCHEMICA
Papillary muscle rupture and
mitral valve insufficiency.
This patient developed
profound breathing problems
(congestive heart failure)
about one month before
surgery.
Cattedra di Cardiochirurgia
UNIVERSITA’ DEGLI STUDI DI FIRENZE
The congestive heart failure
was a result of a ruptured
mitral papillary muscle
(caused by a heart attack), and
fixed it by replacing the mitral
valve. The papillary muscle
and chordae typically knot
themselves up in a very
distinctive manner as seen
here.
Insuff. Mitralica senza rottura di MP
Infarction produces segmental dyskinesis of the papillary muscle base and
some degree of ventricular dilatation at that level. Although the infarcted
muscle may elongate acutely a small amount, healing by atrophy and fibrosis
shortens the papillary muscle and displaces the base away from the mitral
annulus
to cause
incomplete mitral valve closure.
Cattedra
di Cardiochirurgia
UNIVERSITA’ DEGLI STUDI DI FIRENZE
INSUFFICIENZA MITRALICA
ISCHEMICA
• Acuta
Storia Naturale
– Rottura completa di MP: sopravvivenza media 3-4 gg
– Rottura parziale di MP: sopravvivenza media 1-2 mesi
• Cronica
– 3 and 4+
– 2+
– 1+
1-year mortality of approximately 40 %
1-year mortality of approximately 17 %
1-year mortality of approximately 10 %
• Overall 3/4+ IMR has a 30-day mortality of 24% and a 1year mortality of 52%.
• The onset of cardiogenic shock reduces survival to a few
days.
Cattedra di Cardiochirurgia
UNIVERSITA’ DEGLI STUDI DI FIRENZE
INSUFFICIENZA MITRALICA
ISCHEMICA
•
•
•
•
Valutazione strumentale
ECG
Coronarografia – Ventricolografia
TTE e/o TEE
Test di Vitalità – Test Provocativi
– Eco-dobutamina
– Eco-dipiridamolo
– Scintigrafia Tl da sforzo
– PET
Cattedra di Cardiochirurgia
UNIVERSITA’ DEGLI STUDI DI FIRENZE
INSUFFICIENZA MITRALICA ISCHEMICA
Terapia
• PTCA
– Entro le 6 h dall’IMA
– Trattamento di IM ischemica da disfunzione reversibile di MP
• Chirurgica (associata a CABG):
– Urgenza (shock non trattabile farmacologicamente)
• Plastica Vavolare: (difficile da effettuare in acuto!) Mortalità 20%
• SVM con conservazione, se possibile, dell’apparato sottovalvolare: riduce la
mortalità dal 60% al 35%.
– Elezione: Insufficienze mitraliche 3-4+ da alterazione anatomica dei MP
(fibrosi o dislocazione per rimodellamento VS)
• Plastica Valvolare
(mortalità 15%)
• Apparato Sottovalvolare (corde tendinee, muscoli papillari)
• Lembi
• Anulus
• Sostituzione Valvolare con “chordal sparing techniques” (mortalità 30%)
Cattedra di Cardiochirurgia
UNIVERSITA’ DEGLI STUDI DI FIRENZE
INSUFFICIENZA MITRALICA
ISCHEMICA
Risultati
Estimated survival curves for 381
patients with moderate or severe
MR treated
•medically (solid line),
•By surgical myocardial
revascularization only (dotted line),
and
•by revascularization and mitral
valve repair or replacement (dotdashed line).
Hickey MStJ, Smith LR, Muhlbaier LH, et al:
“Current prognosis of ischemic mitral
regurgitation”. Circulation 1998; 78: 51.
Cattedra di Cardiochirurgia
UNIVERSITA’ DEGLI STUDI DI FIRENZE
INSUFFICIENZA MITRALICA
ISCHEMICA
Risultati (5 years follow-up)
• CABG + Plastica della Mitrale
91 ± 5 %
• CABG + Sostituzione Valvolare
Mitralica
43 ± 13 %
Cohn LH, Rizzo RJ, Adams DH, et al: “The effect of pathophysiology on the surgical treatment of ischemic
mitral regurgitation: Operative and late risks of repair versus replacement.” Eur J Cardiothorac Surg
1995; 9: 568.
Cattedra di Cardiochirurgia
UNIVERSITA’ DEGLI STUDI DI FIRENZE
TRATTAMENTO IN
EMERGENZA-URGENZA
DELLE ENDOCARDITI
VALVOLARI
ADE ID 86
Emergenze - Urgenze in
Cardiochirurgia
Cattedra
CattedradidiCardiochirurgia
Cardiochirurgia
UNIVERSITA’
UNIVERSITA’DEGLI
DEGLISTUDI
STUDIDI
DIFIRENZE
FIRENZE
ENDOCARDITE AORTICA
EPIDEMIOLOGIA
• 1,7-6,2/100000/anno
• 0,2-1,4/100 anni-paziente (nei portatori di protesi)
• 1,4% nei pazienti sostituiti nel 1 anno
FATTORI DI RISCHIO
• Condizioni predisponenti la lesione dell’endocardio valvolare
– BICUSPIDIA AORTICA
• Procedure medico-chirurgiche
–
–
–
–
–
ESTRAZIONI DENTARIE
PROCEDURE ENDOSCOPICHE
TOSSICODIPENDENZA
EMODIALISI
…
Cattedra di Cardiochirurgia
UNIVERSITA’ DEGLI STUDI DI FIRENZE
ENDOCARDITE
•
AORTICA
Dipendenza tra fattori di virulenza e
resistenza dell’ospite
• Endocardite infettiva
FISIOPATOLOGIA
Vegetazioni endacarditiche su valvola
Aortica bicuspide
–
–
–
–
Distruzione delle cuspidi aortiche
Ascesso paravalvolare
Fistole cardiache
Embolizzazione delle vegetazioni
• Infarto cerebrale (ischemico,
embolico)
• Ascesso (milza, fegato, reni, arti
inferiori)
– Coinvolgimento secondario del lembo
anteriore della valvola mitrale
– VALVOLA MECCANICA
• Coinvolgimento dell’anello di
supporto
– VALVOLA BIOLOGICA
• Xenograft
– Cuspidi
– Anello di sostegno
– entrambi
• Homograft/Autograft
Cattedra di Cardiochirurgia
UNIVERSITA’ DEGLI STUDI DI FIRENZE
– Patologia simile a quella della valvola
nativa
– Può estendersi alle strutture adiacenti
ENDOCARDITE
• ENDOCARDITE SU VALVOLA NATIVA
– S. aureus e S. Viridans
– GRAM –
• Poco comune
AORTICA
MICROBIOLOGIA
– Agenti eziologici
• Haemophilus, Actinobacillus, Cardiobacterium,
Eikenella, Kingella (HACEK)
– FUNGINE
• Candida Albicans, Aspergillus Fumigatus
• ENDOACARDITE SU VALVOLA
PROTESICA
– PRECOCI (entro 2 mesi dall’intervento)
• Contratta durante l’impianto
– S. epidermidis, S. aureus, Enterococcus faecalis
– TARDIVE (>2 mesi dall’intervento)
– Gruppo HACEK
• ENDOCARDITI COLTURA-NEGATIVE
Cattedra di Cardiochirurgia
UNIVERSITA’ DEGLI STUDI DI FIRENZE
CLINICA E DIAGNOSI -1
•
ENDOCARDITE SU VALVOLA NATIVA e PROTESICA
– SUBACUTA (S. Viridans)
• Presentazione subdola, febbre, malessere, quadro “simil-influenzale”
• Soffio valvolare (da preesistente patologia valvolare),
• Clubbing delle dita di mani e piedi, petecchie, aree emorragiche nel fundus in pz con storia clinica di
lunga durata
• Noduli di Osler
• Laboratorio: anemia (forme sottotrattate, incremento dei bianchi)
• Complicanze:
–
–
Emobolizzazione: IMA, Stroke, infarti epatici e/o splenici
Distruzione delle cuspidi aortiche: insufficienza valvolare e cardiaca
– ACUTA (S. aureus)
•
•
•
•
Decorso fulminante
Sintomi e segni come nelle forme subacute, ma più acute e con segni di maggior impegno clinico
Precoce metastatizzazione infettiva
Lesioni tipiche delle forme acute
–
–
Lesioni di Janeway
Macchie di Roth
• Precoce compromissione del quadro clinico dovuto all’instaurarsi di insufficienza aortica
• Presenza di ascessi paravalvolari (diagnosi ECG)
• Laboratorio: esami ematici tipici del quadro settico, spesso possibilità di isolamento del patogeno
Cattedra di Cardiochirurgia
UNIVERSITA’ DEGLI STUDI DI FIRENZE
CLINICA E DIAGNOSI - 2
• DIAGNOSI
– Ecocardiografia doppler
• TEE migliore di TTE
• Migliore risoluzione per vegetazioni di
piccole dimensioni (1-2 mm)
• Migliore visualizzazione nelle valvole
biologiche
• Estrema accuratezza nella diagnosi di
ascessi paravalvolari
Cattedra di Cardiochirurgia
UNIVERSITA’ DEGLI STUDI DI FIRENZE
Cattedra di Cardiochirurgia
UNIVERSITA’
• MEDICA
ENDOCARDITE AORTICA
– Eziologica
TERAPIA
• Antibioticoterapia
• Evitare anticoagulazione
– Sorveglianza ECG ed ECO
• CHIRURGICA
– Timing
•
•
•
•
•
Sintomi/segni di CHF
Disfunzione valvolare acuta
Ascesso paravalvolare o fistolizzazione
Embolizzazioni sistemiche ricorrenti con presenza documentata di vegetazioni
Quadro settico persistente nonostante adeguata antibioticoterapia
– Beneficiano di intervento chirurgico precoce:
• Pz con valvole protesiche e pz con endocardite acuta da S. aureus
– Valutazione preoperatoria
• Pz con deficit neurologico: TC scan o RM
– Valutazione del tipo di danno
• Aneurisma micotico: trattamento chirurgico dopo terapia
• AVR: 2 settimane dopo stroke ischemico e 4 settimane dopo stroke emorragico
Cattedra di Cardiochirurgia
UNIVERSITA’ DEGLI STUDI DI FIRENZE
TRATTAMENTO
CHIRURGICO
Cattedra di Cardiochirurgia
UNIVERSITA’ DEGLI STUDI DI FIRENZE
Repair of a localized aortic root
abscess. One patch is used to
reconstruct the dome of the left
atrium and one for the aortic
root. (Reproduced from David
TE: Aortic valve surgery. Curr
Probl Surg 1999; 336:421, with
permission from Mosby.)
Repair of aortic annular abscess after aortic
root replacement. One patch is used to
reconstruct the dome of the left atrium and one
to reconstruct the left ventricular outflow tract
before a new valved conduit is implanted.
(Reproduced from David TE: Aortic valve
surgery. Curr Probl Surg 1999;336:421, with
permission from Mosby.)
Cattedra di Cardiochirurgia
UNIVERSITA’ DEGLI STUDI DI FIRENZE
Cattedra di Cardiochirurgia
UNIVERSITA’ DEGLI STUDI DI FIRENZE
ENDOCARDITE AORTICA
POST-OPERATORIO
• COMPLICAZIONI COMUNI
– Sanguinamento
– Blocco AV di grado avanzato o
completo
– MOF
– Deterioramento neurologico
– Complicanze d’organo
Cattedra di Cardiochirurgia
UNIVERSITA’ DEGLI STUDI DI FIRENZE
ENDOCARDITE AORTICA
RISULTATI
• Fattori prognostici
– Virulenza
– Tempestività di trattamento
• Complicanze maggiori nei pz con valvole
protesiche
• Mortalità operatoria
– Valvola nativa 10%
– Valvola protesica 20-30%
• Sopravvivenza a 10 anni 60%
• Libertà da reintervento 79%
Cattedra di Cardiochirurgia
UNIVERSITA’ DEGLI STUDI DI FIRENZE
ENDOCARDITE MITRALICA
EPIDEMIOLOGIA
• Frequenza sovrapponibile
all’endocardite su valvola aortica
• Incidenza in continuo aumento
nonostante la terapia antibiotica
• Preesistente condizione di patologia
valvolare (malattia reumatica,
degenerazione mitralica)
• Alto rischio nella fase post-chirurgica
Cattedra di Cardiochirurgia
UNIVERSITA’ DEGLI STUDI DI FIRENZE
ENDOCARDITE MITRALICA
MICROBIOLOGIA
• S. viridans, S. bovis
• Staphilococcus Aureus (nei diabetici e nei
tossicodipendenti)
• S. epidermidis (nei pazienti con patologia
degenerativa e nei portatori di valvola protesica)
• HACEK group e miceti (infezioni protesiche
tardive)
Cattedra di Cardiochirurgia
UNIVERSITA’ DEGLI STUDI DI FIRENZE
ENDOCARDITE MITRALICA
ANATOMIA PATOLOGICA
• VALVOLA NATIVA
– ISOLATA
•
•
•
•
Inizia e rimane localizzato alla valvola
Coinvolgimento prevalente del lembo anteriore
Dimensioni delle vegetazioni dipendono dal patogeno
Problemi correlati
– SECONDARIA
• Estensione di malattia valvolare aortica
• VALVOLA PROTESICA
• Lesioni
– Vegetazioni
– Deiscenza
– Ascesso paravalvolare
• Differente presentazione anatomo-patologica a seconda del “timing”
– “early prosthetic valve endocarditis”
– “late prosthetic valve endocrditis”
Cattedra di Cardiochirurgia
UNIVERSITA’ DEGLI STUDI DI FIRENZE
ENDOCARDITE MITRALICA
ANATOMIA PATOLOGICA
Endocardite su valvola protesica
Endocardite su valvola nativa
Aneurysm of the body of the
anterior leaflet, complicated by
leaflet perforation
UNIVERSITA’ DEGLI STUDI DI FIRENZE
Cattedra di Cardiochirurgia
ENDOCARDITE MITRALICA
•
INDICAZIONI E “TIMING”
CHIRURGICO
INDICAZIONI
1. Significant mitral regurgitation, with or without symptoms of congestive heart
failure
2. Uncontrolled sepsis despite proper antibiotic therapy
3. Presence of an antibiotic-resistant organism
4. Endocarditis caused by fungus, Staphylococcus aureus, or gram-negative
bacteria
5. Evidence of mitral annular abscess, extension of infection to intervalvular
fibrous body, or formation of intracardiac fistulas
6. Onset of a new conduction disturbance
7. Large vegetations (> 1 cm), particularly those that are mobile and located on
the anterior leaflet, and thus at high risk for embolic complications
8. Multiple emboli after appropriate antibiotic therapy
• “TIMING”
– L’intervento chirurgico è da attuarsi nel tempo più breve possibile
– Procrastinare l’intervento se il paziente presenta all’anamnesi un recente danno
neurologico
Cattedra di Cardiochirurgia
UNIVERSITA’ DEGLI STUDI DI FIRENZE
ENDOCARDITE MITRALICA
VALUTAZIONE PRE-OPERATORIA
• ECHO
– TEE
– TTE
• INQUADRAMENTO CLINICO
– Classificazione di Carpentier
Type I: normal leaflet motion.
Type II: increased leaflet motion (leaflet
prolapse).
Type III: restricted leaflet motion;
IIIa, restriction in diastole and systole;
IIIb, restriction in systole.
Types I and II valvular dysfunctions are due to leaflet
perforation and chordal rupture, respectively, in the setting of
mitral endocarditis.
UNIVERSITA’ DEGLI STUDI DI FIRENZE
Cattedra di Cardiochirurgia
ENDOCARDITE MITRALICA
TECNICHE OPERATORIE
LEAFLET PERFORATION OR DETACHMENT
Leaflet perforation (anterior
leaflet) treated by autologous
pericardial patch
Cattedra di Cardiochirurgia
UNIVERSITA’ DEGLI STUDI DI FIRENZE
Mitral detachment from the fibrous skeleton
treated by resuspension using interrupted
sutures.
ENDOCARDITE MITRALICA
TECNICHE OPERATORIE
POSTERIOR LEAFLET PROLAPSE
(A) Posterior leaflet endocarditis with P2 segment prolapse. (B) P2 segment is resected. (C)
Compression sutures are placed along the posterior annulus. (D) Sliding plasty of segments P1
and P3 is performed.
Cattedra di Cardiochirurgia
UNIVERSITA’ DEGLI STUDI DI FIRENZE
ENDOCARDITE MITRALICA
TECNICHE OPERATORIE
COMMISSURAL PROLAPSE
(A) Anterior commissure endocarditis with
prolapse. (B) Infected area is resected and
compression sutures are placed. (C) Sliding
commissuroplasty in the paracommissural area
is performed
Cattedra di Cardiochirurgia
UNIVERSITA’ DEGLI STUDI DI FIRENZE
ENDOCARDITE MITRALICA
TECNICHE OPERATORIE
ENDOCARDITE SU VALVOLA PROTESICA
• Ricostruzione annulare mitralica con pericardio
autologo o di bovino (David technique)
–
–
David TE, Feindel CM: Reconstruction of the mitral annulus. Circulation 1987; 76(suppl III):III-102
David TE, Feindel CM, Armstrong S, et al: Reconstruction of the mitral annulus: a ten year experience. J
Thorac Cardiovasc Surg 1995; 110:1323
• Ricostruzione annulare mitralica con suture atrioventricolari ad “8” (Carpentier technique)
–
Carpentier AF, Pellerin M, Fuzellier JF, et al: Extensive calcification of the mitral valve annulus: pathology
and surgical management. J Thorac Cardiovasc Surg 1996; 111:718
Cattedra di Cardiochirurgia
UNIVERSITA’ DEGLI STUDI DI FIRENZE
ENDOCARDITE MITRALICA
RISULTATI
Aranki SF, Adams DH,
Rizzo RJ, et al:
Determinants of early
mortality and late survival
in mitral valve
endocarditis. Circulation
1995; 92(suppl II):II-143.)
Cattedra di Cardiochirurgia
UNIVERSITA’ DEGLI STUDI DI FIRENZE
Muehrcke DD, Cosgrove
DM III, Lytle BW, et al: Is
there an advantage to
repairing infected mitral
valves? Ann Thorac Surg
1997;63:1718.)
REOPERATIVE VALVE
SURGERY
ADE ID 86
Emergenze - Urgenze in
Cardiochirurgia
Cattedra
CattedradidiCardiochirurgia
Cardiochirurgia
UNIVERSITA’
UNIVERSITA’DEGLI
DEGLISTUDI
STUDIDI
DIFIRENZE
FIRENZE
REOPERATIVE VALVE
SURGERY
DETERMINANTI
•
•
•
•
•
“Failed repair”
Disfunzione protesica
“Leak” periprotesico
Trombosi valvolare
Endocardite su valvola protesica
Cattedra di Cardiochirurgia
UNIVERSITA’ DEGLI STUDI DI FIRENZE
REOPERATIVE VALVE
SURGERY
DETERMINANTI
“FAILED REPAIR”
• Basso rischio operatorio 3.0%
• Compromissione generale minore rispetto ai pz che
richiedono reintervento per disfunzione di valvola
protesica
• Principalmente interventi su valvola mitralica
• La riparazione presenta migliore outcome rispetto alla
sostituzione valvolare
Cattedra di Cardiochirurgia
UNIVERSITA’ DEGLI STUDI DI FIRENZE
REOPERATIVE VALVE SURGERY
DETERMINANTI
DISFUNZIONE PROTESICA
• STENTLESS
• Il deterioramento strutturale comincia ad essere apprezzabile a medio e
lungo termine
• STENTED
– BIOLOGICHE
• Rappresenta la complicanza valvola-correlata più frequente
• Diversa incidenza a seconda delle generazioni di valvole impiantate (II
generazione < I generazione)
• Più frequente nei pazienti giovani (<40 aa) per fattori emodinamici
– MECCANICHE
• Maggiore resistenza delle nuove generazioni alla fatica dei materiali
• Virtualmente libere da eventi disfunzionali
Cattedra di Cardiochirurgia
UNIVERSITA’ DEGLI STUDI DI FIRENZE
REOPERATIVE VALVE SURGERY
DETERMINANTI
“LEAKS” PERIPROTESICI
• Evento non comune al di fuori di un quadro
endocarditico
• Dovuto ad errori tecnici: larghi gap, porzioni
valvolari non adese all’annulus
• Se determinano emolisi si impone la correzione
chirurgica
Cattedra di Cardiochirurgia
UNIVERSITA’ DEGLI STUDI DI FIRENZE
REOPERATIVE VALVE SURGERY
DETERMINANTI
TROMBOEMBOLIA / TROMBOSI VALVOLARE
• STENTLESS
– Bassa incidenza (anticoag. orale solo se patologia aritmica sopraventricolare)
– Libertà da evento: 78-87% a 7 aa
• STENTED
– MECCANICHE
• 1-2% per anno
• Rischio tempo-correlato: elevato fino al 1° mese (endotelizzazione del “ring” completa) poi
decremento
• Target INR diverso a seconda del rischio del paziente
– BIOLOGICHE
• Non richidono anticoagulazione dopo 3 mesi (a meno di patologia aritmica SV)
• Rischio 0,5-1% per anno
TROMBOSI DI VALVOLA
– Evento raro, ma devastante <0,2%, più frequente con le valvole meccaniche
– Terapia: trombolitica, chirurgica
Cattedra di Cardiochirurgia
UNIVERSITA’ DEGLI STUDI DI FIRENZE
REOPERATIVE VALVE
SURGERY
DETERMINANTI
ENDOCARDITE SU VALVOLA PROTESICA
• STENTLESS
– Libertà da evento >95% a 7 anni
• STENTED
– Precoci/tardive
– Meccaniche maggiore incidenza di endocardite
tardiva, ma non precoce
Cattedra di Cardiochirurgia
UNIVERSITA’ DEGLI STUDI DI FIRENZE