Presentazione di PowerPoint

UNIVERSITÀ DEGLI STUDI DI BARI «Aldo Moro»
FACOLTÀ DI MEDICINA E CHIRURGIA
Laurea di Primo Livello in Infermieristica
Polo Didattico Formativo
Pia Fondazione “Card. G. Panico” – Sede Tricase (LE)
CORSO DI GERIATRIA
Lezione 2
11/08/2016
Dott. Federico Vasquez - Giuliano
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DISIDRATAZIONE
Che cos’è l’osmolarità?
La osmolarità esprime la concentrazione di una soluzione,
sottolineando il numero di particelle in essa disciolte
indipendentemente dalla carica elettrica e dalle dimensioni.
L’osmolarità è espressa in osmoli per litro (osMol/L) o quando la
soluzione è particolarmente diluita in mOsM/L
Che cosa serve?
Esami di laboratorio (emocromo, proteine…)
Disidratazione: emocromo e proteine sieriche elevate (eccezione
emorragia)
Iperidratazione: ematocrito e proteine sieriche ridotte
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DEFINIZIONE
La disidratazione nel paziente anziano,
consegue a un ridotto apporto
o ad un’aumentata perdita di liquidi.
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VIE ELIMINAZIONE H2O CORPOREA
Urina (1000 – 1500 )
Feci (150)
Polmoni (500 -700)
Cute (200)
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ml /die
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SINTOMI
Si può manifestare con rapida perdita di peso, secchezza
delle mucose (lingua arida, secca), bulbi oculari infossati,
astenia, oliguria, confusione mentale o letargia, difficoltà
nell’eloquio, tachicardia e ipotensione ortostatica.
Va rilevato che una grave disidratazione aumenta il rischio
di ospedalizzazione e di mortalità e inoltre può causare
nell’anziano tromboembolie secondarie
all’emoconcentrazione, aritmie cardiache secondarie ad
alterazioni elettrolitiche, insufficienza renale acuta,
rabdomiolisi, deliri, aumentato rischio di infezioni urinarie e
polmonari, di cadute traumatiche, di ulcere da decubito e di
tossicità da farmaci.
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INTERVENTI DI PREVENZIONE
Gli interventi utili sono:
• definire il quantitativo giornaliero di liquidi da
assumere;
• documentare attraverso una scheda di rilevazione
l’ammontare dei liquidi introdotti quotidianamente;
• attuare strategie incentivanti l’idratazione;
• valutare lo stato di idratazione mediante il rilevo dei
segni clinici e di laboratorio;
• valutare e trattare i fattori modificabili di maggior
rischio per la disidratazione.
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Una adeguata idratazione orale giornaliera di norma
non dovrebbe essere inferiore a 1600 ml/24 ore per
l’anziano medio
La registrazione scritta delle quantità giornaliere di
liquidi assunte è il metodo migliore per controllare
l’adeguatezza dell’idratazione.
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Il momento di assunzione dei farmaci è un’occasione
importante per incoraggiare l’offerta di liquidi, come
pure per esempio il momento dei pasti, il momento di
uno spuntino a metà mattina
e a metà pomeriggio, il momento delle attività di
gruppo e il momento della visita dei familiari nelle
residenze protette.
È dimostrata l’utilità dell’assunzione regolare di 5-8 o
più bicchieri d’acqua al giorno, mentre va spiegato
che caffè, tè e alcol hanno effetti diuretici.
Il rischio di disidratazione e delle sue cause può
essere stimato anche attraverso la compilazione di
una specifica checklist (tabella 2).
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DIAGNOSI DI DISIDRATAZIONE
<
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Lieve una disidratazione che causa una perdita
del peso corporeo abituale del 3-5%, moderata
di circa il 10% e grave >15%.
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Il rapporto azotemia/creatininemia è l’indicatore laboratoristico più sensibile e
specifico per la diagnosi di disidratazione. Il rapporto si eleva perché in corso di
disidratazione il rallentamento del flusso urinario aumenta il riassorbimento renale
dell’urea, ma non della creatinina. Nella pratica clinica però un test accurato e allo
stesso tempo accessibile per valutare la disidratazione è la determinazione
del peso specifico delle urine, attendibile solo in presenza di una funzionalità renale
conservata. Secondo il National Guideline Claringhouse gli interventi diagnostici
sequenziali per riconoscere la disidratazione sono:
• rilevare i parametri vitali (frequenza cardiaca e respiratoria, pressione arteriosa,
stato di coscienza, temperatura corporea);
• rilevare peso corporeo, altezza e calcolare il BMI; confrontare il peso attuale con il
peso abituale;
• rilevare lo stato delle mucose (lingua arida e arrossata) e gli altri segni
di disidratazione;
• valutare il peso specifico urinario o almeno il colore delle urine;
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• valutare l’assunzione (quanto beve) e eliminazione (volume delle urine) di liquidi
nelle 24 ore, registrando le
quantità/24 ore rilevate;
• valutare la capacità individuale effettiva di bere e mangiare;
• valutare la necessità e l’effetto delle terapie in corso (diarrea da uso di antibiotici o di
lassativi, aumento
della diuresi da diuretici, ridotta assunzione di liquidi da farmaci ad azione sedativa,
eccetera);
• valutare lo stato cognitivo (Mini Mental State Examination);
• valutare il grado di autonomia (Katz Activities of Daily Living scale);
• valutare lo stato dell’umore (Geriatric Depression Scale);
• valutare patologie in atto e fattori di rischio presenti;
• determinare elettroliti sierici (sodiemia, potassiemia), glicemia, azotemia,
creatininemia, equilibrio acidobase,
esame urine;
• definire il tipo di disidratazione, il grado di severità e le cause riconoscibili e trattabili;
• documentare i dati rilevati in scheda/ cartella sanitaria;
• informare anziani capaci e familiari sul problema e sulle cure.
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TERAPIA E MONITORAGGIO
La terapia comprende una fase precoce di rapida correzione della
disidratazione e poi in una fase di gestione cronica richiedente la
costruzione di un piano di assistenza individuale (PAI)
multidisciplinare, preceduto da una valutazione multidimensionale
collegiale del caso da parte di tutte le figure professionali coinvolte
nell’assistenza, per garantire un’adeguata idratazione e nutrizione.
L’obiettivo del trattamento è la reintegrazione della carenza di liquidi e
di elettroliti preferibilmente per via orale, possibile quando l’anziano è
stabile ed è in grado di bere, oppure per via enterale mediante sondino
nasogastrico (SNG) o protesi endogastrica (PEG) o per ipodermoclisi o
per via endovenosa, per esempio in caso di vomito incoercibile,
alterazione dello stato di coscienza, disfagia grave, ileo paralitico,
necessità di rapida reintegrazione di liquidi per grave disidratazione.
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Negli anziani instabili con disidratazione severa è necessario eseguire
una rapida reidratazione per via venosa, infondendo circa un quarto del
fabbisogno stimato di liquidi entro le prime 12 ore, così da indurre una
ripresa della diuresi, e il successivo fabbisogno
entro 48-72 ore.
L’idratazione richiede un monitoraggio della risposta individuale
(esame mucose, parametri vitali, peso corporeo, diuresi, ecc) e verifiche
periodiche del piano terapeutico.
È utile monitorare l’anziano dal rischio di un’eccessiva
somministrazione di liquidi per via venosa, che può indurre uno
scompenso cardiaco con edema polmonare, in particolare negli
anziani che presentano edemi, turgore delle vene giugulari e dispnea.
Le patologie e i rischi individuali degli anziani condizionano la velocità
di reitegrazione dei liquidi, le vie di somministrazione e la scelta dei
liquidi da somministrare.
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CONSIGLI UTILI PER GLI ANZIANI
In alcuni periodi di caldo afoso e di umidità particolarmente accentuata un
numero rilevante di pazienti anziani veniva ricoverato con sintomi e segni di
una disidratazione intensa.
La normale idratazione di un paziente deriva da un equilibrio tra i liquidi
assunti e quelli persi nell'arco della giornata. Normalmente viene introdotto
circa 1 litro di acqua con i cibi solidi, un altro litro con le bevande e vengono
prodotti dal nostro organismo circa 300 ml di acqua metabolica. Sia la quantità
introdotta con i cibi sia quella assunta con le bevande possono variare
considerevolmente. Le perdite devono normalmente pareggiare l'assunzione di
liquidi. Esse sono costituite dall'evaporazione transcutanea e per via polmonare
(in condizioni normali 1 litro al dì), dall'eliminazione per via fecale (di solito
100-200 ml/die), dal sudore e dalle urine.
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Durante l'estate la necessità di termoregolazione accentua le perdite cutanee e polmonari e
quelle di sudore, mentre quelle renali diminuiscono e sono in grado, entro certi limiti, di
compensare un eventuale squilibrio tra introiti e perdite. Tuttavia se le perdite aumentano
sensibilmente (la quantità di sudore prodotto può essere anche di alcuni litri, dipendendo
dall'esercizio fisico, dalla ventilazione dell'ambiente, dal grado di umidità e dalla temperatura)
e se gli introiti non aumentano in modo proporzionale, il compenso da parte del rene che cerca
di trattenere liquidi è insufficiente e si può instaurare anche in modo rapido uno stato di
disidratazione.
Il riflesso della sete è ridotto nella età avanzata, e il vecchio è perciò meno pronto a
compensare la carenza idrica aumentando l'introito di liquidi. Inoltre gli anziani sono spesso
non autosufficienti e quindi non sono in grado di assumere in modo autonomo la quantità di
liquidi e di cibo necessaria. Non va dimenticato che essi sono frequentemente trattati con una
terapia diuretica per le loro condizioni cliniche (ad esempio per lo scompenso cardiaco o per
l’ipertensione arteriosa) e che spesso durante l'inverno e la primavera precedenti è stato loro
consigliato dal medico di ridurre per lo stesso motivo l'apporto di acqua e di sale. Questa
raccomandazione deve essere interpretata con minor rigore nella stagione di gran caldo.
L'abbondante sudorazione e l'uso dei diuretici provocano inoltre un’accentuazione della
perdita di sali di potassio che bisognerà cercare di reintegrare con l'alimentazione. Negli
ambienti molto ventilati e con l'uso dei ventilatori l'evaporazione cutanea può essere molto
accentuata.
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L'esercizio fisico, sempre raccomandato se eseguito con prudenza e
secondo le capacità di ciascuno, dovrà essere svolto preferibilmente
nelle ore più fresche della giornata e quindi soprattutto al mattino.
La terapia diuretica ed ipotensiva dovrà essere continuata, ma potrà
richiedere un aggiornamento posologico (che dovrà comunque essere
deciso e monitorato più
strettamente dal medico curante), anche alla luce dell’uso di altri
farmaci potenzialmente complicato da ipotensione arteriosa.
Particolare attenzione andrà inoltre posta nei confronti della
sorveglianza di pazienti con degrado cognitivo per contrastare
un ’ abitudine, che fa parte della fase dei disturbi cognitivocomportamentali di questi pazienti, che è quella della vestizione
incongrua od a strati attuata da molti di questi soggetti se lasciati
alle loro abitudini.
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Sarà utile un condizionamento ambientale moderato, evitando di creare
esagerati sbalzi termici tra l’ambiente interno e quello esterno, soprattutto
nei luoghi di cura.
Andrà quindi consigliata cautela nell ’ esporre gli anziani a brusche
variazioni di temperatura, come ad esempio l’esposizione solare diretta
nelle ore più calde.
L’uso dei ventilatori, di efficacia modesta o addirittura controindicati,
dovrà comunque essere indiretto, mai orientato direttamente verso i soggetti
o i pazienti.
Relativamente
all'alimentazione,
dovranno
essere
evitati
pasti
particolarmente abbondanti e "pesanti". Sarà consigliabile al contrario
frazionare i pasti, alleggerendo quelli principali e favorendo l'assunzione di
cibo anche negli orari intermedi (spuntini e merende leggere).
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Andrà invece favorita l'assunzione di frutta e di verdura. Durante i
pasti sarà opportuno aumentare il consumo di cibi liquidi (minestre e
frullati). Nella dieta andranno ridotti i grassi e i sughi in eccesso, e
usati con moderazione i formaggi secchi e fermentati e i salumi troppo
ricchi di grassi. L'uso di sale andrà moderatamente aumentato durante
questo periodo, a meno che non vi siano controindicazioni cliniche
certe e ribadite dal medico.
Se l'anziano non è pienamente autosufficiente, i liquidi e i cibi vanno
offerti attivamente, e non lasciati alla sua discrezione: in questo modo
sarà possibile prevenire la disidratazione, che una volta instauratasi
diventa un problema clinico del tutto rilevante. Un piccolo strappo alle
regole ed un altro piccolo consiglio relativamente al gelato, ottimo e
piacevolissimo nutriente.
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Malnutrizione
“Uno stato di alterazione funzionale, strutturale
e di sviluppo dell’organismo conseguente alla
discrepanza tra fabbisogni nutrizionali specifici
ed introito o utilizzazione dei nutrienti essenziali
e di calorie”
Council on Food and Nutrition dell’American Medical Association
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• Può essere il risultato di una nutrizione in
eccesso o in difetto: ipernutrizione o
iponutrizione sarebbero termini più appropriati.
• Nell’uso corrente il termine malnutrizione è
abitualmente impiegato nel senso di
iponutrizione
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La più comune forma di malnutrizione, che si
osserva in pazienti ospedalizzati e nei paesi industrializzati,
è quella proteico-energetica, cioè la carenza di calorie e di
proteine, che può comparire a causa di malattie acute e di
malattie croniche.
Questo tipo di malnutrizione è caratterizzato sia da
una perdita di tessuto grasso che da una riduzione della
massa muscolare.
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Epidemiologia
Gli studi epidemiologici mostrano che il rischio di
malnutrizione è piuttosto basso (0-6%) negli anziani
autosufficienti, diviene elevato (10-30%) tra i pazienti
istituzionalizzati e tra i pazienti che ricevono assistenza
domiciliare (fino al 50%), raggiunge proporzioni
epidemiche negli individui affetti da patologie acute.
(Finch et al., 1998; Guigoz et al., 2002; Ruiz-Lopez et al., 2003; Saletti et al., 2005).
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La presenza di malnutrizione ha conseguenze rilevanti non
solo sulla qualità di vita del soggetto (malessere,
depressione, irritabilità, apatia, perdita di concentrazione e
di capacità intellettuale), ma anche sull’incidenza di
complicanze e sulla prognosi a distanza della patologia di
base, aumentandone la mortalità.
Linee guida sulla nutrizione – Ministero della salute
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Conseguenze della
malnutrizione nell’anziano
malnutrizione
deplezione riserve tessutali
alterazioni funzionali e microstrutturali
alterazioni funzionali macroscopiche
segni e sintomi clinici
PRIMARIE
conseguenze
< tempo di guarigione
delle ferite
< funzionalità intestinale
< funzionalità muscolare
< risposta ventilatoria
< risposta immunitaria
> rischio di infezioni
SECONDARIE
 morbilità
 durata della degenza
 uso di farmaci
 durata della riabilitazione
 mortalità
 costi sanitari
da Bissoli et al. modif.. Gio. Ger. 2001; 49: 4-12
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DATI INCHIANTI STUDY
DIFFICOLTA’IN
ATTIVITA’
CORRELATE CON
L’ALIMENTAZIONE
AUMENTATO
RISCHIO di
MALNUTRIZIONE
SCARSO APPORTO
MICRONUTRIENTI
CONDIZIONE DI
FRAGILITA’
Bartali B, Frongillo EA, Bandinelli S, et al. “Low nutrient intake is a essential component of frailty in older
persons” Journal of gerontology 2006;
Bartali B, Salvini S, Turrini A, et al. “Age and disability affect dietary intake” J Nutr. 2003.
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CAUSE DI IPONUTRIZIONE PROTEICO-ENERGETICA NELL’ANZIANO
Morbo di Addison
Ipertiroidismo
Alcolismo
Paranoia tardiva
Anoressia nervosa, anoressia tardiva
Solitudine
Infezioni croniche (p. es., tubercolosi, diarrea da Clostridium
difficile, infezione da Helicobacter pylori)
Sindrome da malassorbimento (p. es., malattia
celiaca tardiva, insufficienza pancreatica)
Colelitiasi
Mania
Cancro
Feocromocitoma
Pneumopatia cronica ostruttiva
Inabilità fisica (p. es., tremori)
Demenza
Povertà
Problemi odontoiatrici
Ictus
Depressione
Diete terapeutiche
Astinenza da farmaci (p. es., ansiolitici e altri farmaci
psicoattivi)
Assunzione di farmaci (p. es., digossina, teofillina)
Riduzione del gusto e dell’olfatto
Ipercalcemia
Disfagia
Xerostomia
Difficoltà ad acquistare o a prepare il cibo
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Malnutrizione e demenza
 Negli stadi precoci della malattia il calo ponderale è correlato a modificazioni
della dieta e della condotta alimentare conseguenti alla ridotta autonomia (difficoltà
nel decidere riguardo all’acquisto e alla scelta degli alimenti e nella preparazione dei
cibi);
 negli stadi più avanzati possono presentarsi disturbi del comportamento
alimentare (comportamenti di resistenza, comportamenti selettivi) e incapacità a
mangiare senza aiuto (per aprassia, disfagia);
 nella demenza grave, reazioni di avversione al cibo possono impedire al soggetto
di alimentarsi.
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Valutazione Clinica
O. Bosello et al. Linee guida per la valutazione della malnutrizione nell’anziano. Giorn Geront 2001; 49: 4-12
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Albumina
•
< 3,5 g/dl
•
3 < > 2,5 g/dl malnutrizione certa
•
< 2,5
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malnutrizione
malnutrizione grave
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Prealbumina
• Range 10 – 40 mg/dl
• < 10 mg/dl malnutrizione
Transferrina sierica
• Range 180 – 380 mg/dl
< 150 mg/dl malnutrizione
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Body Mass Index (BMI)
<18.5
• Sottopeso
• Normopeso
• Sovrappeso
• Obesità lieve
25-29.9
(classe I) 30-34.9
(classe II) 35-39.9
• Obesità
moderata
• Obesità grave
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18.5-24.9
(classe III) >= 40
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Plicometria - tecnica
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Plicometria - sedi
Sottoscapolare: la plica viene presa in diagonale, all'angolo inferiore della
scapola;
Ascellare: la plica viene presa orizzontalmente al di sotto della zona ricoperta
di peli;
Soprailiaca: la plica viene presa in obliquo, appena sopra la cresta iliaca;
Addominale: la plica viene presa in verticale (od orizzontale a seconda degli
autori),2 cm lateralmente all'ombelico;
Tricipite: la plica viene presa in verticale, a metà del braccio misurato flesso;
Bicipite: la plica viene presa in verticale, a metà
del braccio misurato disteso;
Coscia: la plica viene presa in verticale, al centro della distanza tra la piega
inguinale e la rotula;
Polpaccio: la plica viene presa in verticale, nel punto di maggior sviluppo
della parte e nella sua porzione mediale;
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Mini Nutritional Assessment (MNA)
È lo strumento più utilizzato per la valutazione nutrizionale nel paziente geriatrico
(Guigoz et al., 1994; Guigoz et al., 1996; Rubenstein, 1998).
La metodica si caratterizza per la non-invasività, la semplicità d’uso e
l’economicità. Il protocollo è raccomandato dalla European Society of Parenteral
and Enteral Nutrition (Kondrup et al., 2003), dal Programme National Nutrition
Santé francese (Hasselmann e Alix, 2003), e in Italia dalle linee guida per la
valutazione della malnutrizione nell’anziano (Bissoli et al., 2001). Secondo
Nourhashemi et al. (1999) il MNA è un indicatore di malnutrizione più sensibile della
albuminemia. Il MNA è di semplice realizzazione e può essere completato in circa 10
minuti. Il test consiste nella compilazione di un questionario di 18 domande, ripartite
in tre ambiti: antropometria; alimentazione; stato cognitivo e disabilità.
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Il mini nutritional assessment nella malattia di Alzheimer
La malattia di Alzheimer (AD) è caratterizzata da variazioni dello stato
nutrizionale, che comportano significative riduzioni di peso (Gillette-Guyonnet
et al., 2000; Vellas et al., 2005; White et al., 1996, 1998).
L’analisi dello stato dell’arte mostra che i pazienti Alzheimer presentano
valori di MNA indicativi di rischio di malnutrizione o di malnutrizione
conclamata.
Balardy et al., (2003) trovano che il 77,2% dei pazienti presenta un MNA <
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McGrath et al. (2001) rilevano uno score ridotto in pazienti AD rispetto ai
controlli, anche in assenza di differenze significative per il BMI.
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ASSESSMENT ANTROPOMETRICO
1. BMI (peso/altezza2, in kg/m2)
2. Circonferenza media del braccio (MAC, in cm)
3. Circonferenza del polpaccio (CC, in cm)
4. Perdita di peso negli ultimi 3 mesi
BMI<19 (0); 19<BMI< 21 (1); 21<BMI<23 (2); BMI>23 (3)
MAC<21 (0); 21<MAC<22 (0,5); MAC>22 (1)
CC<31 (0); CC>31 (1)
perdita di peso>3 Kg (0); non sa (1); perdita di peso tra 1 e 3 Kg (2); non perdita di peso (3)
ASSESSMENT GLOBALE
5. Il paziente è ricoverato in una casa di riposo o casa protetta (nursing home)?
Sì (0)
No (1)
6. Assume più di 3 farmaci al giorno ?
Sì (0)
No (1)
7. Negli ultimi 3 mesi ha sofferto di stress psicologici o malattie acute ?
Sì (0)
No (2)
8. Mobilità
costretto a letto o su sedia (0); è capace di alzarsi dal letto/sedia ma non esce di casa (1); esce di casa (2)
9. Problemi neuropsicologici
10. Ulcere da decubito
MNA
demenza o depressione grave (0); lieve deficit cognitivo (1); non problemi psicologici (2)
Sì (0)
No (2)
ASSESSMENT DIETETICO
11. Numero di pasti al giorno
12. Consuma:
- almeno una volta al giorno prodotti caseari (latte, formaggio, yogurt)?
- due o più volte la settimana legumi o uova?
- carne, pesce o pollo ogni giorno?
se 0 o 1 si (0); se 2 si (0,5); se 3 si (1)
1 pasto (0); 2 pasti (1); 3 o più pasti (2)
Si
Si
No
No
Si
No
13. Consuma due o più volte al giorno frutta o verdura ?
(1)
No (0)
14. Negli ultimi 3 mesi ha assunto meno cibo per perdita di appetito, difficoltà di
digestione, masticazione o deglutizione?0: perdita marcata di appetito; 1: perdita moderata di appetito; 2: non perdita di appetito
15. Quanti bicchieri/tazze di bevande assume al giorno (acqua, succo di frutta, caffè,
tè, latte, vino, birra)?
meno di 3 bicchieri (0)
da 3 a 5 bicchieri (0,5)
più di 5 bicchieri (1)
16. Modo di mangiare
ha bisogno di assistenza (0); mangia da solo con qualche difficoltà (1); mangia da solo senza problemi (2)
ASSESSMENT SOGGETTIVO
17. Pensa di avere problemi di nutrizione ?malnutrizione grave (0); non sa (0,5); moderata malnutrizione (1); non problemi di nutrizione (2)
18. Rispetto ad altre persone della stessa età, come considera il suo stato di salute ?
peggiore o non risponde (0); non sa (0,5); uguale (1); migliore (2)
Punteggio totale
>24 punti: normonutrito
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da 17 a 23.5 punti: a rischio di malnutrizione
< 17: malnutrizione
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STRATEGIE DI ASSISTENZA PER I SOGGETTI CON IPONUTRIZIONE
PROTEICO-ENERGETICA
Nella iponutrizione lo scopo principale è fornire la maggiore quantità di calorie possibili in un volume
ristretto, mantenendo un rapporto sufficientemente equilibrato tra i vari nutrienti.
Bisogna:
 evitare alimenti che apportino poche calorie in un volume grande, come le verdure
che hanno poche calorie
 evitare pasti copiosi (frazionare in almeno 5 pasti nella giornata: colazione,
pranzo, cena e 2 spuntini)
 preparare piatti unici che garantiscano l'apporto di vari nutrienti e calorie in una
unica confezione ed in volumi ridotti
 frazionare l'acqua della giornata, cercando di bere prevalentemente fuori pasto.
 sostituire le bevande analcoliche (orzo, thè) o solo zuccherine (succhi di frutta,
coca cola, aranciata) con integrazioni nutrizionali
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Stipsi
E’ un disturbo diffusissimo che consiste nella
riduzione della evacuazione spontanea a due giorni la
settimana o meno; le persone che soffrono di stipsi
riferiscono inoltre di evacuare con difficoltà e con dolore
a causa di feci talora molto dure.
La stipsi può riguardare persone di ogni età ma è
più frequente in età avanzata e nel sesso femminile.
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Prevalenza della stipsi
 In Italia ne soffre il 20 % della popolazione
 7 soggetti su 10 sono donne
 Riferisce stipsi anche il 10 % dei soggetti con
transito intestinale normale
 il 15-20% nei pazienti ricoverati presso case di
cura soffre di stipsi
Study of the motile activity of the small intestine in constipated subjects.
Hepatogastroenterology. 2001 Nov-Dec;48(42):1665-8.
Frequency of bowel movements and the future risk of Parkinson's disease Neurology 2001 57: 456-462.
Constipation in children. N Engl J Med 1998; 339: 1155.
An Epidemiological Survey of Constipation in Canada: Definitions, Rates, Demographics, and Predictors of Health Care Seeking, The
American Journal of Gastroenterology 2001;96:3130-3137
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Prevalenza della stipsi in uomini e donne di diversa età.
(Da Sonnenberg A, Koch TR. Epidemiology of constipation in the United States 1989; 32; 1-8)
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Una persona si definisce affetta da stipsi se nell’ultimo anno per almeno 12
settimane, non necessariamente consecutive,
ha avuto meno di due evacuazioni a settimana o almeno due dei seguenti
disturbi (in assenza di assunzione di lassativi e con una frequenza di almeno un
quarto delle evacuazioni)
 Sforzo ad evacuare
 Feci dure e/o caprine
 Sensazione di evacuazione incompleta
 Sensazione di blocco / ostruzione retto-anale
 Utilizzo di manovre manuali
 Meno di tre evacuazioni a settimana
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Oltre alle evacuazioni molto diradate, in caso di
stipsi la massa fecale risulta diminuita, le feci
sono spesso dure, l'espulsione risulta difficoltosa
e si può avvertire un senso di svuotamento
incompleto del retto.
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Cause di stipsi
Inadeguato apporto di fibre e di acqua
Cause Funzionali: colon irritabile
Cause Endocrine: ipotiroidismo, iperparatiroidismo, diabete mellito
Fattori psicologici
Squilibrio idro-elettrolitico
Ostruzione meccanica: cancro, infiammazione cronica, ischemia cronica,
endometriosi, ernie, neoplasie dell’ovaio, dell’utero, volvolo cronico
Farmaci (abuso di lassativi, anticolinergici, oppiacei)
Mancanza di innervazione (malattia di Chagas, malattia di Hirschsprung's)
Neuromuscolari (paralisi, lesioni spinali o sacrali, sclerosi multipla)
Patologie anorettali (emorroidi, ragadi, cancro, ascessi, fistole)
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I nemici dell’intestino
Alimentazione scorretta
(troppe proteine animali, poca acqua, poche fibre vegetali)
Digiuno e dieta dimagrante
Cambiamenti improvvisi della dieta
Cattivo funzionamento del fegato
Scarsa motilità intestinale
Gravidanza
Abuso di lassativi
Alcuni farmaci
Stress e ansia
Cambiamenti climatici
Abitudine a ignorare lo stimolo
Prolungata permanenza a letto
Vita sedentaria
Vacanze e/o viaggi
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Cause di stipsi nell'anziano
 immobilità
 debolezza dei muscoli perineali
 alimentazione inappropriata
 politerapie
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Complicanze della stipsi nell'anziano
 diverticolosi e diverticolite semplice o complicata
da ascessi, fistole, peritonite
 fecalomi
 ragadi
 emorroidi con stillicidio ed anemia cronica
 ernia inguinale
 prolasso rettale
 incontinenza fecale
 confusione mentale e turbe comportamentali
 malnutrizione
 disidratazione
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Farmaci da limitare in caso di stipsi
Analgesici
(soprattutto stupefacenti)
Anestetici
Ansiolitici
Antiacidi
(contenenti alluminio)
Antibiotici
Alcuni antipertensivi
Antipsicotici
Antispastici
Antistaminici
Diuretici
Farmaci a base di bismuto
Lassativi (se usati in eccesso)
Oppiacei
Sedativi della tosse a base di codeina
Anticolinergici
Anticonvulsivanti
Antidepressivi
Antiparkinsoniani
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Lassativi
I lassativi sono farmaci atti a migliorare
il transito intestinale.
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Incontinenza Fecale
Definizione
L’incontinenza fecale (IF) è usualmente definita come
involontario o inappropriato passaggio di feci e gas e può
presentarsi come perdita passiva o conseguente
all’impellente bisogno di defecare (urgenza).
L’IF è un segno o un sintomo, non una diagnosi, pertanto
devono essere ricercate le cause che l’hanno determinato.
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Classificazione
IF nell’anziano è multifattoriale (a differenza del giovane).
Classificazione sulla base della causa primaria (eziologica) in una
modalità clinicamente significativa:
1. Overflow: incontinenza fecale da sovrafflusso (stipsi)
2. Incontinenza funzionale
3. Incontineza fecale associata a demenza
4. Incontinenza associata ad alvo diarroico: conseguente ad
abuso di lassativi, intolleranze alimentari, uso di antibiotici e
infezioni gastroenteriche
5. Incontinenza conseguente a comorbilità
6. Incontinenza conseguente a disfunzioni ano rettali
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1. Overflow: incontinenza fecale da
sovrafflusso secondaria a
stipsi
- 27% dei pazienti in ospedale
- 52% dei soggetti in casa di riposo
Principali cause di stipsi:
- Immobilità
- effetti secondari da farmaci
- malattia di Parkinson
- dieta povera di fibre
- scarsa idratazione.
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2. Incontinenza funzionale
La prevalenza dipende dal grado di dipendenza funzionale e dalla
scala di valutazione di disabilità usata.
L’incontinenza fecale funzionale si verifica nei soggetti che non
sono in grado di accedere al bagno in tempo per difficoltà nella
mobilità, nella destrezza, o nella visione.
3. Incontineza fecale associata a demenza
46% dei soggetti con IF in RSA
I pazienti con demenza avanzata possono avere una disibinizione
neurologica del retto, con una tendenza a svuotare l’ampolla rettale
una volta o due volte al giorno in conseguenza ai movimenti
peristaltici.
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4. Incontinenza associata ad alvo diarroico
Le feci liquide aumentano il rischio di incontinenza fecale negli
anziani normalmente continenti (44% dei pazienti in RSA).
Le più frequenti cause reversibili di feci liquide sono:
- Abuso di lassativi (oltre 30% della popolazione geriatrica)
- intolleranza al lattosio (50% degli ultra-60enni)
- diarrea conseguente all’utilizzo di farmaci antibiotici
- infezioni gastroenteriche.
5. Incontinenza conseguente a comorbilità
Patologie causa di incontinenza fecale:
-stroke (40% dei soggetti con stroke recente, 10% a 6 mesi),
-diabete mellito
-disfunzioni nell’innervazione sacrale.
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6. Incontinenza conseguente a disfunzioni ano rettali
riscontrato nel 34% delle donne ultra65enni con IF
La disfunzione correlata all'età dello sfintere anale può contribuire
all’aumentata prevalenza di IF negli ultraottantenni.
Vanno distinti i problemi fisiologici da quelli anatomici pregressi:
- Lesioni di tipo ostetrico: sono relative alla muscolatura dello
sfintere anale.
- Precedenti interventi chirurgici anorettali: emorroidi,
polipectomia transrettale, dilatazione anale terapeutica e iniezioni
di tossine di botulino possono danneggiare gli sfinteri e i nervi.
- Lesioni traumatiche: fratture pelviche.
- Prolasso rettale: un disordine predominante nelle donne.
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NUTRIZIONE ARTIFICIALE (NA)
Procedura terapeutica per nutrire pazienti che non
sono in grado di alimentarsi sufficientemente per via
naturale
Nutrizione artificiale
Nutrizione
parenterale
Nutrizione
enterale
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Quando usare la NA ?
•
•
•
•
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Presenza di malnutrizione
Rischio di malnutrizione
Situazioni che inducono ipercatabolismo
“riposo intestinale”
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NUTRIZIONE ENTERALE (NE)
Somministrazione
di
nutrienti
direttamente
all’interno del canale gastrointestinale tramite
l’ausilio di sonde posizionate a diversi livelli del
canale gastrointestinale stesso
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Scelta della via di somministrazione della NA
Indicazione alla NA
Funzione intestinale
adeguata
insufficiente
Nutrizione Enterale
Nutrizione Parenterale
La NE deve sempre rappresentare la prima scelta e deve sempre essere
preferita alla NP ogni qualvolta il tratto gastrointestinale sia funzionante
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NE vs NP
• Più fisiologica
• Mantiene integrità anatomo-funzionale
della mucosa intestinale
• Più facilmente gestibile
• Minori effetti collaterali
• Minori rischi
• Minori costi
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Controindicazioni all’uso della NE
 Mancanza
di adeguata funzione intestinale
assorbente
 Compromissione del transito intestinale
 Negato consenso da parte del paziente o del
tutore
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Condizioni cliniche nelle quali è
controindicata la NE
 Occlusione
o subocclusiuone intestinale
cronica di origine meccanica
 Grave ischemia intestinale
 Fistole digiunali o ileali ad alta portata
(>400ml/die)
 Grave alterazione della funzione
intestinale secondaria ad enteropatie o
insufficienza della superficie assorbente
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VIE DI ACCESSO PER LA NE
1.
2.
3.
4.
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Sondino naso-gastrico
Sondino naso digiunale
PEG - Gastrostomia chirurgica
PEJ - Digiunostomia
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Scelta della via di accesso
 Stato clinico del paziente
 Accessibilità e capacità di assorbimento
dell’apparato digerente
 Durata prevista del trattamento nutrizionale
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Vie di accesso: 1) sondino naso gastrico
Consigliabile l’uso di sondini morbidi, di piccolo calibro, di
materiale biocompatibile (silicone, poliuretano).
Metodica utilizzata per NE di breve durata (<30 gg).
Vantaggi:
Svantaggi:
•
•
•
•
•
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Facilità posizionamento
Basso costo
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Scarso comfort
Facile dislocamento
Maggiore facilità di reflusso
gastroesofageo e polmonite
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COMPLICANZE DELLA NE
A.
B.
C.
D.
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Le complicanze possono essere divise in 4
gruppi principali:
Complicanze meccaniche
Complicanze gastro-enteriche
Complicanze metaboliche
Complicanze infettive
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MONITORAGGIO DEL
PAZIENTE IN NE
Il monitoraggio è indispensabile per:
• prevenire e minimizzare le complicanze
• valutare l’efficacia della terapia nutrizionale,
adeguarla alle variazioni cliniche del paziente in
relazione alla patologia di base, al suo grado di
autonomia e al suo stato nutrizionale
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Parametri da monitorare
• Alvo (frequenza, consistenza delle feci, ecc.)
• Tollerabilità della miscela (dolori addominali,
nausea, ecc.)
• Ristagno gastrico
• Bilancio idrico
• Funzionamento e corretta gestione della via di
accesso
• Fabbisogni nutrizionali (rivalutazione periodica
dei fabbisogni calorici e di nutrienti)
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Parametri da monitorare
• Parametri nutrizionali:
–
–
–
–
–
–
–
–
–
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Peso corporeo
Impedenziometria
Bilancio azotato
Proteine plasmatiche- Prealbumina
Glicemia - Linfociti
Elettroliti plasmatici
Funzionalità renale
Ferritina/transferrina
Esame clinico
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CONCLUSIONI
La Nutrizione Enterale deve sempre essere preferita alla
Nutrizione Parenterale quando l’apparato gastro
enterico è funzionante
Gli effetti collaterali e le complicanze della NE sono rari e si
minimizzano con l’esperienza e con un attento
addestramento tecnico e gestionale del paziente e/o dei
familiari
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“In generale tutte le parti del corpo che hanno
una
funzione, se vengono usate con moderazione e
utilizzate nei lavori a cui sono abituate,
mediante
questa attività diventano sane, bene sviluppate
e
invecchiano lentamente, ma se non vengono
utilizzate
e vengono lasciate impigrire, sono soggette a
malattie,
non crescono ed invecchiano rapidamente”.
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